急性心肌梗死监护课件.ppt

1、急性心肌梗死监护n概述概述n临床表现（症状、体征、心电图、化验）临床表现（症状、体征、心电图、化验）n诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n治疗治疗n并发症并发症急性心肌梗死监护概述n定义：急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应心肌细胞发生严重定义：急性心肌梗死是由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。而持久的急性缺血性坏死。n一般将发病一般将发病48周以内的急性心肌缺血称为急性心肌梗死周以内的急性心肌缺血称为急性心肌梗死n表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。表现：胸痛、急性循环障碍、心律失常、心电图变化、心肌酶释放。n段

2、抬高和非段抬高心肌梗死（段抬高和非段抬高心肌梗死（Q波和非波和非Q波）波）病因和发病机制病因和发病机制一、基本病因：一、基本病因：冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。严重狭窄。斑块破裂、血栓形成并扩展斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔进入管腔外膜 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜破裂的斑块破裂的斑块动脉粥样硬化:一个血管疾病的全身性及进展性过程高危患者高危患者二二 诱因诱因l 6 612 12 交感活性增加时交感活性增加时l 饱餐饱餐l 重体力活动，情绪激动或用力大便时重

3、体力活动，情绪激动或用力大便时l 休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等l 可发生在无心绞痛病史的患者可发生在无心绞痛病史的患者n冠状动脉病变冠状动脉病变 +闭塞性血栓（闭塞性血栓（96%96%）病病 理理 病理演变病理演变心肌病变：心肌病变：2030 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（或愈合性心梗瘢痕愈合（或愈合性心梗）先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 症状症状 1.疼痛：疼痛：程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝

4、酸甘油无效 2.全身症状全身症状:发热、心动过速发热、心动过速 3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4 心律失常心律失常 最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要主要 为心肌广泛坏死为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致，心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现急性心肌梗死监护体征n体征：n1.一般表现：轻重各不相同n2

5、.发病急性期：前壁心肌梗死多为交感神经亢奋，但心排血量下降明显者则血压降低；下壁梗死多为副交感神经兴奋，心率减慢，血压降低；非特异反应如发病4-8小时体温升高，一般在38度以上，可持续5-6天。急性心肌梗死监护体征n一般情况：急性心肌梗死者多处于痛苦和恐惧状态，伴有心功能不全者呈半卧位一般情况：急性心肌梗死者多处于痛苦和恐惧状态，伴有心功能不全者呈半卧位n和：增快，发病早期增高后期降低和：增快，发病早期增高后期降低n心脏体征：心包摩擦音（心脏体征：心包摩擦音（2-5天）心包炎；（天）心包炎；（10天后）梗死后综合征；天后）梗死后综合征；n胸部检查：肺部湿罗音，严重左心衰者可闻及弥漫性哮鸣音胸部

6、检查：肺部湿罗音，严重左心衰者可闻及弥漫性哮鸣音急性心肌梗死监护化验n实验室检查：n1.组织坏死和炎症的非特异指标：白细胞上升在1-2天，中性粒细胞升高，数天后恢复。血沉增快，2-3周恢复n2.血清酶增加（由于心肌细胞不可逆的损害，释放大量酶入血液循环，使血清酶活性大大增加）和生化指标n肌酸激酶（）和肌酸激酶同工酶（)n其它正常心电图急性心肌梗死监护心电图n心电图检查：n1段抬高是急性心肌梗死典型心电图改变T波倒置 超声心动图 了解室壁活动（节段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤 /乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 其他检查其他检查 超声心动图心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表

7、现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛n特征性心电图特征性心电图n心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变化心绞痛与的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1 1、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后 可稍低或上腹部可稍低或上腹部 2 2、性质、性质 压榨样或窒息性压榨样或窒息性 更剧烈更剧烈 3 3、诱因、诱因 劳力、情绪激动劳力、情绪激动 不常有不常有 4 4、时限、时限 短、短、1515分内分内 长、数小时或长、数小时或1-21-2天天 5 5、频率、频率 频繁发作频繁发作 不频繁不频繁 6 6、疗效、疗效 显著显著 无效无效

8、急性心肌梗死监护治疗n一般处理和治疗：一般处理和治疗：n死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停（大部分死亡发生于发病后死亡原因：心室颤动，泵衰竭、心脏破裂或心脏骤停（大部分死亡发生于发病后12小时以内）严密心电监护小时以内）严密心电监护n一般治疗：吸氧（轻度低氧血症者可鼻导管或是面罩吸氧），一般治疗：吸氧（轻度低氧血症者可鼻导管或是面罩吸氧），2-4升升/分钟；缓解疼痛和分钟；缓解疼痛和精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出精神恐惧，硝酸甘油、吗啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出现血肿；卧床休息现血肿；卧床休息3天，护理非常重要；饮

9、食以流质、半流质、软食为主，注意大便情天，护理非常重要；饮食以流质、半流质、软食为主，注意大便情况，不能用力况，不能用力急性心肌梗死监护治疗n药物治疗：药物治疗：n硝酸脂类；硝酸甘油、硝酸异山梨酯（扩张小静脉或动脉，增加心排量）硝酸脂类；硝酸甘油、硝酸异山梨酯（扩张小静脉或动脉，增加心排量）n抗血小板治疗；阿司匹林、氯吡格雷；抗血小板治疗；阿司匹林、氯吡格雷；n抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；抗凝治疗包括肝素和低分子量肝素；nB受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂受体阻滞剂；血管紧张素转换酶抑制剂；钙离子拮抗剂；他汀类；镁剂急性心肌梗死监护治疗n溶栓治疗：将药物注入冠

10、状动脉或是静脉内，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，通过溶解溶栓治疗：将药物注入冠状动脉或是静脉内，激活纤溶酶原转变为纤溶酶，通过溶解纤维蛋白使血栓溶解的方法纤维蛋白使血栓溶解的方法n禁忌症：脑血管意外、近期有活动性出血或外科手术、出血倾向、严重高血压、高龄禁忌症：脑血管意外、近期有活动性出血或外科手术、出血倾向、严重高血压、高龄等等n适应于无禁忌症的发病适应于无禁忌症的发病6h以内的急性心肌梗死患者以内的急性心肌梗死患者急性心肌梗死监护治疗n尿激酶：150万单位30分钟直接激活纤维酶原成为纤维酶，从而使纤维蛋白溶解，溶解血栓n链激酶：150万单位60分钟促使血栓内部崩解和血栓表面溶解n不良反应：出血

11、、发热、过敏反应等n溶栓成功征象:冠状动脉造影显示再通、胸痛迅速缓解、心电图表现心肌缺血改善急性心肌梗死监护治疗n介入治疗：n：是治疗冠状动脉粥样硬化性冠状动脉狭窄最基本和最主要的介入下技术急性心肌梗死监护抢救n心脏骤停的急救心脏骤停的急救n定义：冠心病患者在发病定义：冠心病患者在发病1小时内心脏停搏，为心脏骤停小时内心脏停搏，为心脏骤停n急救措施急救措施n1心肺复苏心肺复苏n2药物治疗药物治疗n 一线包括肾上腺素、利多卡因，阿托品，一线包括肾上腺素、利多卡因，阿托品，n 二线包括多巴胺、多巴酚丁胺二线包括多巴胺、多巴酚丁胺n并发症：充气性胃扩张，气胸，内脏损伤并发症：充气性胃扩张，气胸，内脏

12、损伤n复苏成功指标：瞳孔变小，对光反射；脑组织开始恢复，病人开始挣扎；心电图出现交复苏成功指标：瞳孔变小，对光反射；脑组织开始恢复，病人开始挣扎；心电图出现交界区、房性或窦性心律界区、房性或窦性心律护理诊断n主要护理诊断主要护理诊断n1、疼痛、疼痛:急性心肌梗死心肌缺血坏死引起。急性心肌梗死心肌缺血坏死引起。n2、心输出量减少、心输出量减少:由于心肌收缩力减弱或心律失常心搏出量减少有关。由于心肌收缩力减弱或心律失常心搏出量减少有关。n3、组织灌流量的改变：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，与心肌广泛坏死，心排血量减、组织灌流量的改变：面色苍白、脉搏细弱、血压下降，与心肌广泛坏死，心排血量减少有关。

13、少有关。n4、恐惧：患者烦躁不安、冷汗、有濒死感与患者怀疑自己生存危机有关。、恐惧：患者烦躁不安、冷汗、有濒死感与患者怀疑自己生存危机有关。n5、便秘、便秘:与急性期不习惯床上排便、疼痛有关。与急性期不习惯床上排便、疼痛有关。n6、活动无奈力；与心肌氧的供需失调有关。、活动无奈力；与心肌氧的供需失调有关。n7、知识缺乏：患者对疾病恐惧、与对冠心病的病程、预后、预防和却反自我护理知识有、知识缺乏：患者对疾病恐惧、与对冠心病的病程、预后、预防和却反自我护理知识有关关 n8、潜在并发症：心律失常心衰、潜在并发症：心律失常心衰 心源性休克心源性休克n 乳头肌功能不全、心室室壁瘤乳头肌功能不全、心室室壁

14、瘤 n 急性心肌梗死监护并发症n并发症：一：心律失常（最常见）n1.窦性心动过缓n2.窦房传导阻滞n3.室早n4.室速n5.室颤 （发生室颤立即心肺复苏）n治疗：阿托品，654-2，临时起搏器急性心肌梗死监护并发症n二：心力衰竭心源性休克二：心力衰竭心源性休克n处理方法：处理方法：n 1补充血容量补充血容量n 2升压药或是血管扩张剂应用升压药或是血管扩张剂应用n 3纠正酸中毒纠正酸中毒n 4糖皮质激素的应用糖皮质激素的应用n 上述治疗无效选择冠状动脉造影明确心肌梗死范围实施手术上述治疗无效选择冠状动脉造影明确心肌梗死范围实施手术急性心肌梗死监护并发症n乳头肌功能不全：死亡率乳头肌功能不全：死亡

15、率1%；主要表现是急性心力衰竭，心尖部收缩期杂音；主要表现是急性心力衰竭，心尖部收缩期杂音n治疗：外科手术是唯一有效的治疗措施，治疗：外科手术是唯一有效的治疗措施，急性心肌梗死监护并发症n心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤心室室壁瘤：真性室壁瘤包括解剖室壁瘤和功能性室壁瘤；假性室壁瘤n治疗：药物或手术治疗：药物或手术n血栓形成与栓塞：多见于室壁瘤患者，可以引发各部位栓塞，包括肢体动脉、脑、肾血栓形成与栓塞：多见于室壁瘤患者，可以引发各部位栓塞，包括肢体动脉、脑、肾脏、肠系膜动脉；下肢静脉血栓形成和肺栓塞脏、肠系膜动脉；下肢静脉血栓形成和肺栓塞n治疗：抗凝，溶栓，手术

16、治疗：抗凝，溶栓，手术护理措施n一、解除疼痛一、解除疼痛n1、加强监护，必要时血液动力学监测，注意观察绝对卧床休息。、加强监护，必要时血液动力学监测，注意观察绝对卧床休息。n2、遵医嘱给予吗啡进，尽快解除疼痛。、遵医嘱给予吗啡进，尽快解除疼痛。n3、溶栓护理，必要时，配合等治疗，抽血准时、正确，及时将检验报告汇报医生，、溶栓护理，必要时，配合等治疗，抽血准时、正确，及时将检验报告汇报医生，遵医嘱进行心电图观察，观察变化情况。遵医嘱进行心电图观察，观察变化情况。n4、心理护理、心理护理 疼痛时专人陪伴，允许表达感受给予心理支持疼痛时专人陪伴，允许表达感受给予心理支持n二、减轻心脏负荷二、减轻心脏

17、负荷控制心力衰竭控制心力衰竭n1、吸氧；、吸氧；2-4升升/分持续给氧，有助于减轻心脏缺血，减轻疼痛，使心输出量增加。分持续给氧，有助于减轻心脏缺血，减轻疼痛，使心输出量增加。n2、饮食排便护理：宜进食清淡低盐、产气少、无刺激性食物，进餐不宜过饱，发病、饮食排便护理：宜进食清淡低盐、产气少、无刺激性食物，进餐不宜过饱，发病第一周摄流质食物，第二周半流质，第三周软饭，一个月后普通饮食，严禁烟酒。保第一周摄流质食物，第二周半流质，第三周软饭，一个月后普通饮食，严禁烟酒。保持大便通畅。若有便秘，用开塞露，液体石蜡油，缓泻药灌肠，切不可用力大便。持大便通畅。若有便秘，用开塞露，液体石蜡油，缓泻药灌肠，

18、切不可用力大便。n三、改善灌流不足三、改善灌流不足n1、补充血容量，迅速建立静脉通路，按医嘱给予低分子右旋糖酐。、补充血容量，迅速建立静脉通路，按医嘱给予低分子右旋糖酐。n2、抗休克药物的应用；升压药及血管扩张剂。、抗休克药物的应用；升压药及血管扩张剂。n3、其他措施：包括纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能，必要时按医嘱应用糖皮、其他措施：包括纠正酸中毒，避免脑缺血，保护肾功能，必要时按医嘱应用糖皮质激素、主动脉内气囊反搏术辅助循环。质激素、主动脉内气囊反搏术辅助循环。护理措施n四、用药观察n密切观察硝酸甘油、吗啡、抗心律失常药等抢救药品的作用、疗效和不良反应。n五、心理护理n1、稳定患者的情

19、绪，胸痛剧烈时，陪伴在旁边，有针对性的解释，并采取止痛措施，消除恐惧感。n2、介绍治疗成功病例，树立战胜疾病的信心n六、提供生活照顾，促进身心休息。n1、制定休息及活动计划：急性期、绝对卧床一周，限制探视，第二三周，床上做四肢活动，第四五周逐步离床，室内缓步走动。若患者有严重的心律失常或心力衰竭，应延长卧床休息时间。n2、绝对卧床期间，协助患者床上排便、排尿，并嘱咐患者排便不要用力。健康教育健康教育（一）注意劳逸结合，根据心功能进行适当的康复锻炼。第1周应绝对卧床休息，进食、排便、翻身、洗漱等一切日常生活有护理人员帮助照料。避免不必要的翻动，并限制亲友探视。（二）避免紧张、劳累、情绪激动、饱餐、便秘等诱发因素。（三）节制饱食，禁忌烟酒、咖啡、酸辣刺激性食物，多吃蔬菜、蛋白质类食物，少食动物脂肪、胆固醇含量较高的食物。（四）积极治疗高血压、高血脂、糖尿病等疾病（五）按医嘱服药，随身备硝酸甘油药物，定期门诊随访，并掌握病情变化是应采取的简易应急措施。