急性心功能不全和急性冠脉综合征剖析课件.ppt

1、 l ICU常见的重症心血管病有多种，心血管急症疾病谱常见的重症心血管病有多种，心血管急症疾病谱前几位分别是急性心力衰竭（前几位分别是急性心力衰竭（332）、心律失常）、心律失常（216）、高血压急症（）、高血压急症（163）、急性冠状）、急性冠状动脉综合征、心肌梗死等。动脉综合征、心肌梗死等。l 今天主要学习急性心力衰竭和急性冠状动脉综合征的今天主要学习急性心力衰竭和急性冠状动脉综合征的诊断和治疗，这既是重症医学科常见急危重症，也是诊断和治疗，这既是重症医学科常见急危重症，也是卫生部三级综合医院评审对综合医院医疗质量与安全卫生部三级综合医院评审对综合医院医疗质量与安全指标进行监测与追踪评价的

2、两个重要的必须掌握的单指标进行监测与追踪评价的两个重要的必须掌握的单病种。病种。l只有重视和加强只有重视和加强ICU医护人员对重症患者医护人员对重症患者心血管急症的诊断水平和处理能力，才能心血管急症的诊断水平和处理能力，才能更好地提高更好地提高ICU救治水平、提高重症患者救治水平、提高重症患者抢救的成功率。抢救的成功率。急性心力衰竭 急性心力衰竭（急性心衰 Acute Heart Failure）是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。心脏病变：冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、心肌病、高血压心

3、脏病、心脏瓣膜病、心包炎、急性心包填塞、室间隔穿孔急性乳头肌功能不全、肺心病、各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、心脏外伤及修补术后 非心脏病变：急进型高血压病高血压危象慢性严重性贫血甲状腺机能亢进症急性坏死性胰腺炎 各种原因所致的感染；激烈的体力活动或劳动；过度的情绪激动或紧张；输血、输液速度过快或过量；急性大失血或严重贫血；妊娠或分娩；急性冠血管供血不足；严重心律失常，尤其为突发性快速型者；某些药物使用不当，特别是洋地黄类及抑制心肌收缩力和增加血管阻力的药物；严重的电解质紊乱与酸碱平衡失调。（一）询问相关病史以确定病因。（二）除外其他原因引起的活动后呼吸困难或平卧时出现气急是IC

4、U患者急性左心衰最早期的表现；（三）感染是原有心脏病患者发生急性心衰最常 见诱因。（四）对手术科室转入ICU的患者要询问入ICU前有否创伤抢救、麻醉、大手术及过量或快速输液史。（五）ICU住院患者出现阵发性夜间呼吸困难或平卧性呼吸困难，应注意到急性左心衰的可能。抢救与治疗措施抢救与治疗措施抢救程序抢救程序半卧位或坐位半卧位或坐位高流量吸氧高流量吸氧镇静剂镇静剂有肺水肿有肺水肿吗啡肌注吗啡肌注无肺水肿无肺水肿安定肌注安定肌注快速利尿剂快速利尿剂血管扩张剂血管扩张剂强强 心心 剂剂无禁忌症者无禁忌症者有洋地黄禁忌症者有洋地黄禁忌症者选用洋地黄类选用洋地黄类选用选用-肾上腺能肾上腺能受体兴奋剂受体兴

5、奋剂选用选用磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制抑制剂剂30-50%酒精加入湿化瓶酒精加入湿化瓶急性左心衰竭急性左心衰竭其他辅助用其他辅助用药药抢救措施抢救措施（一）体位：（一）体位：迅速将患者头侧位置升高，采取端坐位或45以上角度半卧位，如患者病情允许时可将 发生急性肺水肿的患者两腿摆成自然下垂状，以减少回心血量。（二）吸氧：（二）吸氧：迅速调整吸氧浓度和吸氧量，给予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧湿化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡气雾剂、1%硅酮以缓解呼吸困难。乏氧严重患者可给予人工机械辅助通气，已经采用人工机械通气的患者可加大氧气浓度或调整呼吸模式。（三

6、）镇静剂：（三）镇静剂：1安定：10mg，肌肉注射；或5-10mg，静脉注射。2吗啡：3-5mg，静脉注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。3哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射。4注意事项：（1）安定静脉注射不宜过快或剂量过大，有呼吸中枢受抑制（未给予机械通气）的患者或昏迷者不宜使用。（2）吗啡适用于急性肺水肿伴烦躁不安者，对同时伴有休克、昏迷、呼吸抑制、严重肺部疾患和老龄患者应慎用或禁用。（3）哌替啶适用于吗啡禁忌者或不能耐受者，特别适于伴有心动过缓者。（四）快速利尿剂：（四）快速利尿剂：1呋喃苯氨酸（速尿）：2060mg加入5%葡萄

7、糖20ml静脉注射。2注意事项：（1）禁用或慎用：低钾血症、低血压或休克、急性心肌梗死、主动脉狭窄、严重糖尿病、氮质血症、高尿酸血症。（2）使用过程中应注意监测电解质（五）血管扩张剂：（五）血管扩张剂：1硝酸甘油：（1）0.30.6mg舌下含服，510min后可重复使用。（2）525mg加入葡萄糖中静脉滴注或泵入，由0.30.6g/kgmin逐渐加量至0.5-0.8g/kgmin。2硝酸异山梨醇酯（消心痛）：30mg加入葡萄糖溶液中，适用于冠心病心绞痛伴急性心衰。3硝普钠：2550mg加入葡萄糖中静脉滴注或泵入，0.50.8g/kgmin。4酚妥拉明：530mg加入葡萄糖中静脉滴注或泵入，0.

8、10.2mg/min。（六）强心剂：（六）强心剂：1洋地黄类：（1）毒毛旋花子甙 K：0.1250.25mg加入葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射。（2）毛花甙丙（西地兰）：0.20.4mg加入葡萄糖溶液20ml中缓慢静脉注射。用药前应注意询问本次给药前有否用过此类药物及剂量，是否目前正在口服地高辛制剂。原则上重复给药应间隔46小时，但首次给药使用半量者，可根据病情需要缩短给药时间。急性心肌梗死引起的急性心衰24小时内禁用洋地黄类药物。老年人、严重缺氧、低钾、高钙、休克者应慎用或减量用药。急性心包填塞者不宜应用洋地黄类药物。高度二尖瓣狭窄、梗阻性心肌病、预激综合征者要慎用或禁用洋地黄类药物。2非

9、洋地黄类强心剂：非洋地黄类强心剂：（1）胺吡酮（氨力农）：首次负荷0.751.0mg/kg，1015分钟内静脉注射，然后以510g/min静脉滴注维持。（2）米力酮（米力农）：首次负荷2550ug/kg，1015分钟缓慢静脉推注，维持量0.250.75g/kgmin。（3）多巴酚丁胺：20200mg加入250ml液体中稀释后以220g/kgmin静脉滴注。（4）左孟西旦：首次负荷612ug/kg，1015分钟缓慢静脉推注，维持量0.050.2g/kgmin，持续滴注24小时。（2010年中国急性心衰诊疗指南最新推荐）（5）注意问题：依病情采用间断、短程、小剂量原则。加强使用过程中的心电监测。（

10、七）氨茶碱：（七）氨茶碱：1用剂量：0.250.5加入2040ml液体稀释后缓慢静脉注射。2用药注意事项：不做为急性心衰的首选用药，多用于心源性或支气管哮喘不易区分时。可做为辅助药物用于急性心衰伴有明显哮喘时。静脉注射给药时不宜过快（15分钟）或浓度过高（25g/ml）。急性心肌梗死伴血压降低者忌用。（八）肾上腺皮质激素类：（八）肾上腺皮质激素类：（1）地塞米松：1020mg，静脉注射。（2）甲基强的松龙：80160mg，静脉注射。（3）注意事项：不要做为必选药物，可依引发急性心衰的原发病情使用。使用中应注意激素副作用。要注意或预防应激性溃疡出血。急性心力衰竭(ICD-10 I05-I09，I

11、11-I13，I20-I25，伴I50)。标准住院日为7-14天 1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。到达急诊科30分钟内。2.到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)的时间，(到达医院后即刻)，(有适应证，无禁忌症者)。3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)ACEI/ARBs。急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS）是指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。ACS的临床类型主要包括不稳定性心绞痛（unstable angina pe

12、ctoris，UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。一、病史与问诊病史与问诊一）常见症状：一）常见症状：1胸痛：急性冠状动脉综合征最常见的首发症状为胸 痛，胸痛常表现为胸骨后中上段、手掌大小范围、短时间的压榨性或窒息性疼痛，常可由于使用扩冠药物而缓解。2胸闷、胸闷，伴有明显气短症状可能是急性冠状动脉综合征仅次于胸痛的一种主诉。3呼吸困难：阵发性或持续性呼吸困难也是急性冠状动脉综合征常有的主诉之一，问诊时应注意其特征及伴随症状，并同气管或肺部疾病相鉴别。急性冠状动脉综合征在发生前大多有引发的诱因，但部分患者也可能诱因不清，ICU患者较常见的诱因

13、见于：（1）情绪激动或紧张；（2）用力排便；（3）气温骤变或过度寒冷；（4）血压突发性过高或降低；（5）突发性快速型或严重过缓型心律失常；（6）创伤或剧烈疼痛；（7）严重的低血糖；（8）休息与睡眠不足；（9）某些药物影响；（10）急性冠脉缺血或进行性贫血；（11）严重感染；（12）甲状腺机能亢进；（13）手术或麻醉影响。（一）不稳定性心绞痛：（一）不稳定性心绞痛：不稳定性心绞痛的概念是针对着稳定性心绞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若没有诊断心肌梗死的明确心电图和心肌酶变化外，可按不稳定性心绞痛来处理。是心肌急性缺血性坏死，也是急性冠状动脉综合征中的重症类型，并发症多，死亡率高，50%的死

14、亡发生在发病后的1小时之内，最常见的原因是室颤。AMI的典型胸痛与心绞痛的区别在于：疼痛时间更长，疼痛程度较心绞痛更严重；服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能缓解；常伴恶心、呕吐等消化系统症状。典型AMI的诊断要点为：演进性或特征性心电图改变：心电图上可见有病理性Q波，弓背向上型S-T段上移；序列性心肌酶学变化：典型者心肌酶学变化顺序一般为，肌红蛋白、CK-MB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。是急性冠状动脉综合征中最危险的类型，急性冠状动脉综合征辅助检查在ICU病房常受到一定限制，但对临床有一定鉴别意义的检查仍是必须的，故应把握检查的时机或做紧急床旁检查。1心电图检查：对心肌急性缺血、损

15、伤、坏死及心律失常定性有重要的鉴别意义，是必查项目。典型患者心电图变化的特点为，以R波为主的导联S-T段呈水平或下垂形下移0.1mv，T波低平、双向或倒置，心绞痛缓解后可恢复正常。原有慢性冠状血管供血不足的患者，S-T、T改变在原有改变的基础上变化上更明显，发作后恢复至原来水平。急性发作前后心电图进行对比有利于做出诊断。部分患者即使有心绞痛急性发作心电图也可能表现正常。部分患者也可表现为S-T段上抬；如果发作持续时间较长，缓解后S-T段虽然可以恢复正常，但可以出现T波倒置；如T波倒置过深持续24小时未恢复正常时，需做心肌酶学检查，以除外急性心肌梗死。对疑诊急性心肌梗死的患者应迅速描记18导联心

16、电图（常规12导联加V7-V9，V3R-V5R），以便为进一步治疗争取时间。典型心电图改变，表现为定位的导联出现坏死型Q波，损伤型S-T段抬高和缺血型T波倒置。定位性诊断方法见表5-7。部部 位位导导 联联病变血管病变血管前壁前间壁V3-V5V1-V3前降支前降支前侧壁V5-V7、I、AVL广泛前壁V1-V5、I、AVL左冠脉主干下壁II、III、AVF下间壁II、III、AVF、V1-V3下侧壁II、III、AVF、V5-V7高侧壁I、AVL后壁V7-V9右室V3R-V5R 超急期心电改变：AMI极早期，心电尚无典型改变，易漏诊。此期电生理不稳定，原发性室颤发生率高，易发生猝死，必须予以重视

17、并加强床旁心电图监测。此期心电图主要特点表现为：（1）T波高耸：定位导联出现巨大直立的T波，此种T波变化较S-T段改变出现更早；（2）S-T段损伤型抬高：定位导联S-T段变直，斜行向上偏移与T波的前肢融合，背向梗死区的导联S-T段呈现为“对称性”下移。（3）急性损伤阻滞：定位导联R波上升速度略有减慢，室壁激动时间0.045s，QRS波幅增高，时限延长至0.12s以上。心内膜下心肌梗死心电改变：无Q波性AMI的类型之一，心电图无异常Q波，但可显示S-T段普遍或在梗死导联出现明显压低0.2mv，继而T波倒置呈梗死性演变过程，由于此种情况有时不易与严重心肌缺血鉴别，故在处置时需结合临床症状、心肌酶学

18、及治疗后心电图变化区分，尤其心电变化过程需有一定时间的观察，ICU医务人员应加强床旁心电监测。无Q波心肌梗死：与心内膜下AMI心电相似，也是在QRS波群中不出现异常Q波，而相应的定位导联中R波电压呈进行性下降，S-T段轻度抬高，并有典型的T波衍变过程，此种心肌梗死需要结合临床表现和血清心肌酶学改变来综合鉴别。对不稳定性心绞痛或疑为AMI患者应及时进行心肌酶学检查，必要时应适时跟踪检查。1CK及CK-MB：CK水平升高同时伴CK-MB升高有肯定的AMI诊断意义。一般在AMI后46小时开始升高，峰值大多出现在1824小时，溶栓治疗者峰值提前（峰值大多为正常的210倍），72小时左右恢复正常。2AS

19、T及mAST：AST广泛存在于各种细胞中，单纯升高缺乏对AMI的诊断价值，m-AST有一定的特异性，同时升高时对诊断有一定参考价值，AMI时多在812小时开始升高，2448小时达峰值，36天恢复正常。3TnI及TnT：特异性与敏感性较CK-MB更强，出现时间早，持续时间长，对溶栓早期再通有较好的提示，多在36小时开始升高，1824小时达峰值，714天恢复正常。4Mb（肌红蛋白）：4小时即可升高，24小时左右恢复正常。5LDH及LDH1：与AST及m-AST的意义相似，大多在AMI后1224小时开始升高，峰值多出现在34天，约714天恢复正常。一、抢救原则 减少氧耗，改善氧供，扩张冠脉，降低心脏

20、负荷，及时再灌注，促进冠脉再通。二、抢救程序紧急建立静脉通紧急建立静脉通路路急性冠脉综合征急性冠脉综合征心电图检查心电图检查即刻吸氧即刻吸氧心肌酶学检查心肌酶学检查硝酸酯类药物含服硝酸酯类药物含服急性心肌梗塞急性心肌梗塞不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛镇痛、镇静剂镇痛、镇静剂常规用药常规用药血压正常者静点硝血压正常者静点硝酸酯类药物酸酯类药物血压低或休克血压低或休克静点多巴胺类药物静点多巴胺类药物病情稳定病情稳定病情稳定病情稳定常规心电及生命体征监测常规心电及生命体征监测心肌酶学监测心肌酶学监测无禁忌者溶栓治疗有条件者可行紧急PTCA继续扩冠药物继续扩冠药物治疗治疗肝素类抗凝治疗肝素类抗凝治疗（一

21、）一般性处置：适用于所有冠血管急症（一）一般性处置：适用于所有冠血管急症1对疑诊患者即刻给予中、高流吸氧。2建立静脉通路，保证有效治疗的具体实施。3镇静与镇痛（1）首选：安定10mg 肌注；罂粟碱30 60mg 肌注。（2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：吗啡 35mg静脉注射或 510mg 皮下注射；哌替啶（杜冷丁）50100mg 肌注。曲吗多 50-100mg 肌注。（3）吗啡使用的禁忌为：低血压症或休克；老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心动过缓、房室传导阻滞应慎用。应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正。1硝酸酯类药物：（1）硝酸甘油：舌下含服：0.30.6mg，咀嚼后含化，急

22、救时最方便的方式。静脉注射一般多以510mg 加入250ml溶液中，510ug/min，每隔510分钟渐加量至10ug/min，直至临床症状缓解或出现头痛及收缩压较治疗前下降30mmHg等限制性副作用的发生，待心绞痛消失24小时后，可改为口服制剂、皮肤贴敷剂或气雾剂。（2）硝酸异山梨醇酯（消心痛）：舌下含服：5mg，咀嚼后含化。静脉滴注：（异舒吉、鲁南欣康）10 20mg 加入250ml的溶液中，27mg/min。口腔喷雾：1.25mg喷于口腔颊部粘膜。下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明显血压偏低（收缩压 90mmHg）尤其合并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。小剂量硝酸酯类药物也可能产生突发

23、性低血压或心动过缓而危及生命，应注意早期血流动力学监测。钙离子拮抗剂能有效地减轻不稳定性心绞痛的症状，但不能预防急性心肌梗死的发生或降低病死率，除外有明确的适应证，否则不作为首选药物，一般应做为次选药物使用。（1）硝苯地平（心痛定）：舌下含服：510mg，主要适用于伴有高血压的心绞痛发作。（2）地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬尔心）：适用于心绞痛急性发作伴阵发性室上性心动过速或阵发性快速型房颤。首次用0.25mg/kg，稀释后缓慢静脉推注，未能达到治疗效果后者，15分钟后可重复给药0.35mg/kg，静脉推注。（3）维拉帕米（异搏定）：适用于心绞痛急性发作伴多发房性早搏或阵发性快速型房颤、室上性

24、心动过速，510mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射。-受体阻滞剂可用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛，特别适用于心绞痛伴发精神因素所致的窦性心动过速、血压偏高、房性早搏、阵发性室上性心动过速或阵发性快速房颤。如与硝酸酯类合用可减少心肌缺血反复发作，减少心肌梗死的发生，有较好的临床疗效。常用药物：美托洛尔2550mg，12次/日，口服。阿替洛尔2550mg，每日一次口服。普萘洛尔1020mg，3次/日，口服。1阿斯匹林：无禁忌症提倡早期用药，300mg 嚼后服用，以后每天服药一次。2-受体阻滞剂：早期用药效果受到肯定，可减少或控制梗死面积，降低严重心律失常发生率，预防猝死。用药剂量应采用递增方

25、法，逐渐达到有效的治疗量。禁忌症：心率60次/min；收缩压100mmHg；中、重度急性左心衰；房室传导阻滞；支气管哮喘；胰岛素依赖性糖尿病。3.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：早期用药可预防梗死面积扩展，减少再灌注心律失常，改善AMI后的生存率，常用药物：卡托普利：首次6.25mg口服，2小时后加服12.5mg，1012小时后再给50mg，随后以50mg二次/日口服；伊那普利：2.5mg 1次/日 口服；赖诺普利：2.5-5.0mg 1次/日 口服；雷米普利：1.25mg 1次/日 口服。对无并发症的心肌梗死患者可连续用药46周。4.抗凝治疗用药：肝素，可以降低AMI患者的病死率和再梗死

26、发生率，50007500u皮下注射，2次/天，连续2448小时。低分子肝素：5000u皮下注射，每12小时一次，连续57天。5硝酸酯类：AMI发生后的前2448小时可静脉输注硝酸甘油，特别对大面积前壁梗死，伴发高血压、肺水肿或心肌缺血者有较好效果，用药注意事项同不稳定性心绞痛。6静脉溶栓再灌注：（1）尿激酶：100-150万u，一小时内快速滴注。（2）链激酶：100-150万u，一小时内快速滴注。（3）rt-PA（组织型纤溶酶原激活剂）：负荷量：10mg 2分钟内静脉推注；然后以50mg静脉滴注一小时，再减至20mg/h静脉滴注二小时，三小时用药总量100mg。此药常需与肝素合用，用药前先以肝

27、素5000IU静脉推注，继以800-1000IU/h续点。AMI溶栓治疗指标溶栓治疗指标 见表AMI溶栓治疗指标溶栓治疗指标适应证适应证1胸痛符合AMI特点，持续时间30分钟2心电图至少有2个相邻导联或多个导联ST段抬高 0.2 mv3距症状发作时间6小时4年龄65岁绝对禁忌证绝对禁忌证1心肺复苏术后2血压200/120mmHg3可疑主动脉夹层4近期有活动性出血，特别是有脑出血史者52周内曾有大手术或外伤史6妊娠者7房颤同时疑为心腔血栓者8有严重肝肾功能损害者相对禁忌证相对禁忌证1有活动性消化性溃疡2糖尿病伴严重视网膜病变3血小板计数 10*109/L急性心肌梗死急性心肌梗死(ICD-10 I

28、21.0-I21.3，I21.9)。标准住院日为7-14天 1.到达医院后用阿司匹林(有禁忌者应予氯吡格雷)时间。到达急诊科(010分钟)2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。到达急诊科（030分钟）3.实施再灌注治疗(仅适用于STEMI)：到院后实施溶栓治疗的时间，到达急诊科030分钟内）;到院后实施（经皮冠状动脉介入）PCI治疗的时间,到达急诊科（090分钟）;需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，应即刻转院。4.到达医院后使用首剂-受体阻滞剂(无禁忌症者)的时间。(到达医院后即刻)5.住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、他汀类药物(有适应证，无禁忌症者)。6.住院期间血脂评价(24小时内)。谢谢谢谢