急性呼吸困难鉴别诊断与处理林佩仪课件.ppt

1、诊断依据诊断依据症状症状 自觉呼吸费力自觉呼吸费力 空气不足空气不足 有窒息感有窒息感体征体征 呼吸频率、深度、节律异常呼吸频率、深度、节律异常 喘息喘息 发绀发绀 鼻翼扇动鼻翼扇动 张口呼吸张口呼吸 耸肩呼吸耸肩呼吸 端坐呼吸端坐呼吸 点头呼吸点头呼吸肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难心源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难血液性呼吸困难血液性呼吸困难神经精神性与肌病性呼吸困难神经精神性与肌病性呼吸困难其他其他病病 因因病因：肺源性呼吸困难病因：肺源性呼吸困难肺部疾病：肺部疾病：肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺水肿、肺梗死、弥漫性肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺水肿、肺梗死、弥漫性间质性肺疾病

2、、急性肺损伤（间质性肺疾病、急性肺损伤（ALI），），ARDS呼吸道梗阻：呼吸道梗阻：喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞的狭窄或阻塞过敏性疾病：过敏性疾病：支气管哮喘、过敏性肺炎支气管哮喘、过敏性肺炎胸廓活动障碍：胸廓活动障碍：胸廓畸形、自发性气胸，大量胸腔积液胸廓畸形、自发性气胸，大量胸腔积液膈肌运动受限：膈肌运动受限：高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖病病 因因心源性呼吸困难：心源性呼吸困难：急性左心衰、急性左心衰、高血压性心脏病、心肌病、高血压性心脏病、心肌病、急性冠脉综急

3、性冠脉综合征合征、心脏瓣膜病、心包积液等。、心脏瓣膜病、心包积液等。中毒性呼吸困难：中毒性呼吸困难：酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒、酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒、毒蛇咬伤毒蛇咬伤血源性呼吸困难：血源性呼吸困难：重度贫血、白血病、大出血或休克等。重度贫血、白血病、大出血或休克等。神经精神性与肌病性呼吸困难：神经精神性与肌病性呼吸困难：重症肌无力危象、脊髓灰质炎、格林巴利综合征、重症肌无力危象、脊髓灰质炎、格林巴利综合征、癔症、急性脑血管病、高通气综合征等。癔症、急性脑血管病、高通气综合征等。肺源性呼吸困难的类型肺源性呼吸困难的类型 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 混合性呼吸困难混合性呼吸困难 呼

4、气性呼吸困难呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 原因：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞特点：特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及 高调吸气性喉鸣高调吸气性喉鸣 “三凹征三凹征”常见疾病：常见疾病：喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎气管疾病：如气气管疾病：如气?管肿瘤、气管异物或气管受压管肿瘤、气管异物或气管受压呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难原因：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。塞。特点：特点：呼气费力，呼气时间延长，常有呼气费力，呼气时间

5、延长，常有哮鸣音。哮鸣音。常见疾病：常见疾病：支气管哮喘支气管哮喘喘息型慢支喘息型慢支慢性阻塞性肺气肿慢性阻塞性肺气肿混合性呼吸困难混合性呼吸困难原因：原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。换气功能障碍。特点：特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常常 伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。常见疾病：常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。胸。心源性呼吸困难鉴别心源性呼吸困难鉴别 左心衰竭左心衰竭?右心衰竭右心衰竭原因

6、原因 肺瘀血肺瘀血,肺泡弹性肺泡弹性 体循环瘀血体循环瘀血机制机制 肺瘀血肺瘀血,气体弥散功能气体弥散功能 上腔上腔V、右房压力、右房压力 肺泡张力肺泡张力迷走迷走N 血氧血氧酸性产物酸性产物 肺泡弹性肺泡弹性：VC 肝大、胸腹水：膈运动肝大、胸腹水：膈运动 肺循环压力肺循环压力：呼中：呼中特点特点 活动后加重活动后加重 活动后加重活动后加重 端坐呼吸（体位）端坐呼吸（体位）能平卧能平卧 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 持续时间长、感染时加重持续时间长、感染时加重 强心、利尿、扩血管有效强心、利尿、扩血管有效见于见于 高心、冠心、风心、心肌病高心、冠心、风心、心肌病 肺心病肺心病、心包炎

7、、心包炎伴随症状伴随症状伴发热伴发热肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿伴一侧胸痛伴一侧胸痛大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等伴昏迷伴昏迷见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等肺性脑病、急性中毒等伴随症状伴随症状发作性呼吸困难伴有哮鸣音发作性呼吸困难伴有哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘支气管哮喘、心源性哮喘骤发：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自骤发：

8、见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸发性气胸伴咳嗽、咳脓痰伴咳嗽、咳脓痰慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，伴大量浆液性泡沫样痰伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰竭、有机磷杀虫药中毒急性左心衰竭、有机磷杀虫药中毒辅助检查辅助检查血常规、生化检查血常规、生化检查动脉血气分析动脉血气分析胸片胸片?X线线心电图、超声心动图心电图、超声心动图肺功能检查、纤支镜检查肺功能检查、纤支镜检查胸部、头部胸部、头部CT问诊要点问诊要点发病急缓、以往有无类似发作、与季节的发病急缓、以

9、往有无类似发作、与季节的关系、发作持续时间。关系、发作持续时间。有否咽痛、咳嗽、咯血，是否发热、胸痛有否咽痛、咳嗽、咯血，是否发热、胸痛或心悸。或心悸。有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史，有无过敏及吸烟史。等病史，有无过敏及吸烟史。以往治疗缓解的方法。以往治疗缓解的方法。快速评估要点快速评估要点 主要是生命体征的评估主要是生命体征的评估 快速判断有否生命危险快速判断有否生命危险 及时采取急救措施及时采取急救措施神志神志气道：气道是否通畅气道：气道是否通畅呼吸：呼吸频率、深度、节律呼吸：呼吸频率、深度、节律循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环循环：脉

10、搏、心率、心律、血压、末梢循环指端血氧饱和度指端血氧饱和度血糖血糖 治疗原则治疗原则根本方法：病因治疗根本方法：病因治疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅吸氧：吸氧：COPD 1COPD 12L/min2L/min，心衰，心衰 5 510L/min10L/min平喘平喘兴奋呼吸中枢兴奋呼吸中枢控制感染控制感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调院前急救院前急救 取坐位取坐位,保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 氧疗氧疗 严密监测神志、呼吸、血氧饱和度、血压、心率严密监测神志、呼吸、血氧饱和度、血压、心率现场评估现场评估 生命体征的评估生命体征的评估 严重程度评估严重程度评估符合呼吸困难

11、的诊断依据符合呼吸困难的诊断依据对因处理对因处理血源性血源性?：输血、扩容：输血、扩容中毒性中毒性?：针对中毒原因处理：针对中毒原因处理心源性心源性?：吸氧、强心、利尿、扩血：吸氧、强心、利尿、扩血管管肺源性肺源性?：吸氧、气管切开、平喘、：吸氧、气管切开、平喘、?解痉解痉神经精神性与肌病性：脱水、降颅压神经精神性与肌病性：脱水、降颅压?激素、新斯的明激素、新斯的明呼吸呼吸1212次次/min/min且气道通且气道通畅畅 给氧、呼吸囊辅助通气给氧、呼吸囊辅助通气 呼吸兴奋剂治疗呼吸兴奋剂治疗根据呼吸困难分类，判断病因根据呼吸困难分类，判断病因病因未明确者病因未明确者病因明确者病因明确者排痰困难

12、或窒息、呼吸衰竭排痰困难或窒息、呼吸衰竭 保持气道通畅保持气道通畅 气管插管或气管切开气管插管或气管切开必要时建立人工气道，机械辅助通气必要时建立人工气道，机械辅助通气护送至医院，进一步查找病因护送至医院，进一步查找病因,专科治疗专科治疗自发性气胸自发性气胸发病机理：发病机理：无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内体进入胸膜腔内分类分类开放性气胸开放性气胸闭合性气胸闭合性气胸张力性气胸张力性气胸诊断要点诊断要点既往既往X线胸片检查无明显病变或有线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结、肺结核、肺大泡、哮喘病史核、肺大泡、哮喘病史突发一侧胸痛伴不同程

13、度胸闷、呼吸困难突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，肝浊音界消失消失，肝浊音界消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失危重时不能立即危重时不能立即X线检查可线检查可诊断性穿刺诊断性穿刺 有诱发因素：持重物、屏气、剧烈运动等有诱发因素：持重物、屏气、剧烈运动等 症状：突发症状：突发一侧胸痛、气急、憋气、一侧胸痛、气急、憋气、呼吸困难呼吸困难 体查：体查：气管移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈气管移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈 过过

14、 清音或鼓音，清音或鼓音，呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失。闭合性（单纯性）气胸闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸交通性（开放性）气胸 胸壁可见开放性伤口胸壁可见开放性伤口 呼吸困难、烦躁不安、血压下降呼吸困难、烦躁不安、血压下降 伤侧呼吸音消失，叩诊伤侧呼吸音消失，叩诊过清音或浊音过清音或浊音 气管移向健侧气管移向健侧 低血容量性休克低血容量性休克 极度呼吸困难、烦躁不安极度呼吸困难、烦躁不安发绀、三凹征明显、皮下气肿发绀、三凹征明显、皮下气肿 纵膈气肿纵膈气肿 气管移向健侧气管移向健侧、叩诊过清音、叩诊过清音、伤侧呼吸音消失伤侧呼吸音消失 低血

15、压低血压突发突发一侧胸痛、气急、憋气、一侧胸痛、气急、憋气、呼吸困难呼吸困难 气管移向健侧气管移向健侧 呼吸运动和语颤减弱呼吸运动和语颤减弱 叩诊呈过清音或鼓音叩诊呈过清音或鼓音 呼吸音减弱或消失呼吸音减弱或消失 就地取材，用无菌敷料封闭伤口就地取材，用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流胸腔闭式引流 抗休克治疗抗休克治疗 手术准备手术准备患侧胸部第患侧胸部第2-3肋间与锁骨中肋间与锁骨中 线交点处用粗针头（线交点处用粗针头（16-18号）号）穿刺减压穿刺减压 胸腔闭式引流胸腔闭式引流胸腔穿刺抽气胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流胸腔闭式引流尽快送院治疗尽快送院治疗 半卧位半卧位 保持呼吸道通畅、吸氧，必要时

16、机械通气保持呼吸道通畅、吸氧，必要时机械通气 迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 心电监测心电监测 观察病情：观察病情：T、P、R、BP、SPO2 镇静止痛药物使用及观察镇静止痛药物使用及观察气胸抢救流程气胸抢救流程支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作喘鸣喘鸣呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位病情加重则喜坐位或前倾位哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘支气管哮喘 心源性哮喘心源性哮喘 发病年龄发病年龄病史病史发作时间发作时间

17、肺部体征肺部体征心脏体征心脏体征X X线检查线检查药物疗效药物疗效 BNPBNP儿童或青少年儿童或青少年家族史和过敏史、哮家族史和过敏史、哮喘发病史喘发病史多见于深秋或冬春时节多见于深秋或冬春时节双肺弥漫性干啰音双肺弥漫性干啰音正常或正常或P2P2亢进亢进肺野清晰或肺气肿征肺野清晰或肺气肿征解痉药（氨茶碱、解痉药（氨茶碱、受受体激动剂）有效体激动剂）有效不高不高 多见于老年人多见于老年人高血压、冠心病、风湿高血压、冠心病、风湿性心脏病史，一般无过性心脏病史，一般无过敏史敏史常于夜间或劳累后发作常于夜间或劳累后发作双肺底湿啰音双肺底湿啰音有心脏病体征（心率有心脏病体征（心率奔马奔马律、律、杂音、

18、心律不齐等）杂音、心律不齐等）肺淤血、左心增大肺淤血、左心增大洋地黄、吗啡、利尿药、扩洋地黄、吗啡、利尿药、扩管药有效管药有效明显升高明显升高 治疗治疗呼吸道通畅呼吸道通畅给给 氧氧解除支气管痉挛（糖皮质激素、氨茶碱、解除支气管痉挛（糖皮质激素、氨茶碱、22受体激动剂，抗胆碱能药物）受体激动剂，抗胆碱能药物）兴奋呼吸中枢（可拉明、洛贝林）兴奋呼吸中枢（可拉明、洛贝林）控制感染控制感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调纠正水、电解质及酸碱平衡失调急性肺栓塞急性肺栓塞存在危险因素：高龄、血栓性静脉炎、创存在危险因素：高龄、血栓性静脉炎、创伤、孕产妇等伤、孕产妇等突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥血浆血浆D-二聚体：二聚体：?低于低于500g/L则排除诊则排除诊断断肺动脉造影肺动脉造影“金标准金标准”谢谢！