急性冠脉综合征第八版教材同步课件.ppt
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- 急性 综合征 第八 教材 同步 课件
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1、临床上,临床上,ACSACS包括包括:不稳定型心绞痛非ST段抬高型AMIST段抬高型AMI急性冠状动脉综合征(ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括UA、NSTEMI、STEMI,动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内血栓形成,被认为是大多数ACS发病的主要病例基础。血小板激活在其发病过程中起着非常重要的作用。临床分型临床分型一、不稳定型心绞痛和非一、不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合症,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。UA/
2、NSTEMI的病因和临床表象相似但程度不同,主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。三种临床表现的不稳定型心绞痛三种临床表现的不稳定型心绞痛静息型心绞痛 发作于休息时,持续时间通常20分钟初发型心绞痛 通常在首发症状1-2个月内、很轻的体力活动可诱发恶化型心绞痛 在相对稳定的劳力性心绞痛基础上逐渐增强(疼痛更剧烈,时间更长或更频繁)病因和发病机制病因和发病机制UA/NSTEMI病例特点为不稳定粥样硬化斑块破裂、糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动脉痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发,但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。其中,NSTEM
3、I常因心肌严重的持续性缺血导致心肌坏死,病理上出现灶性或心内膜下心肌坏死。一。症状UA患者胸痛不适的性质与典型的稳定性心绞痛相似,通常程度更严重,持续时间更长,可达数十分钟,休息时也可发作,如:心绞痛发生频率、严重程度和持续时间增加;出现静息或夜间心绞痛;胸痛放射至附近或新的部位;发作时伴有新的相关症状,如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难;常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解。但症状不典型者也不少见,尤其在老年女性和糖尿病患者中多见。二。体征体检时发现一过性第三心音或第四心音,以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音,这些非特异性体征也可出现在稳定性心绞痛和心肌梗死患者中,但详细
4、的体格检查和发现潜在的家中心肌缺血的因素,并成为判断预后非常重要的依据。心电图连续心电监护冠脉造影心脏标志物检查其他:胸部X线、心脏超声、放射性核素检查心电图心电图大多数患者胸痛发作时有一过性ST段(抬高或压低)和T波(地平或倒置)改变,其中ST段的动态改变(0.1mV收的抬高或压低)是严重冠状动脉疾病的表现,可能会发生急性心肌梗死或猝死。不常规的心电图表现为U波的倒置。通常心电图的动态改变可随着心绞痛的缓解而完全或部分消失。若心电图改变持续12消失以上,测提示NSTMI的可能。若患者具有稳定性心绞痛的典型病史或冠心病的诊断明确,即使没有心电图改变,也可以根据临床表现作出UA的诊断。危险分层危
5、险分层危险分层危险分层 STEMI是指急性心肌缺血性坏死,大多是在冠脉病变的基础上,发生冠脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠脉血管持续、完全闭塞急性ST段抬高型心肌梗死病因和发病机理病因和发病机理一、冠状动脉粥样硬化造成一支或多支官腔狭窄和心肌血供不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供急剧减少或中断,使心肌严重持久的急性缺血达20-30分钟以上,即可发生急性心肌梗死。促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动,情绪激动或用力大便时l休克
6、、脱水、出血等AMI可发生在无心绞痛病史的患者。促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因一、冠状动脉病变 左冠脉主干:左前降之:前壁、心尖、下侧壁、前间膈 左回旋支:高侧壁、膈面(左优型)、左心房 右冠状动脉(RCA):膈面(右优型)、后间隔、右心 室、窦房结和房室结。二、心肌病变冠状动脉闭塞后:20-30分被供血的心肌少数坏死1-2小时大部分心肌凝固性坏死;间质充血、水肿、炎症细胞浸润等以后坏死心肌逐渐溶解,形成肌溶灶,肉芽组织形成1-2周开始吸收,逐渐纤维化6-8周形成瘢痕,称为陈旧性心梗临床表现临床表现先兆:先兆:以新发生心绞痛,或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛,或
7、原有心绞痛加重为最突出 症状:症状:1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2.全身症状全身症状:发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快 3.胃肠道症状胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常心律失常:最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞最多见,尤其室性早搏;房室传导阻滞 5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%,心排血量急剧下降所致心排血量急剧下降所致 6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心
8、衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发。严重者可发 生肺水肿生肺水肿心力衰竭按血流动力学分级法分为:心力衰竭按血流动力学分级法分为:级 无明显心衰 级 左心衰,肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿,全肺大、小、干、湿罗音 级 有心源性休克体征:1.心率增快、心脏正常或扩大2.心尖区S1低钝,出现S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音;二尖瓣乳头肌功能失调心尖部粗糙收缩期杂音4.血压降低心电图及实验室检查(一)特征性改变1.ST段增高呈弓背向上型2.宽而深的病理性Q波:面向心肌坏死区导联3.T波倒置心电图及实验室检查(二)、动态性改变1.超急性期:起病后数小时内;无
9、异常/高尖T波。2.急性期:数小时后,ST段明显提高,弓背向上,成单向曲线;R波降低,出现病理性Q波。3.亚急性期:数日至2周。ST回到基线,T平坦或倒置。4.陈旧期:数周至数月后。T波对称倒置。心电图及实验室检查二、实验室检查1.WBC,ESR增快2.血清酶升高3.心肌坏死标记物增高心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间持续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk诊断诊断心肌损伤标记物显著增高(CK-M
10、B、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断 1)新出现的病理性Q波 2)ST-T动态改变 3)典型胸痛症状 4)心脏冠脉介入治疗后鉴别诊断一、心绞痛二、主动脉夹层三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、急性非特异性心包炎心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更剧烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、硝酸甘油疗效显著无效气喘、肺水肿气喘、肺水肿极少可有血压血压升高或无改变常降低,甚至休克心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目
11、鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死心包摩擦音心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现坏死物质吸收表现 1、发热无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞减少)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变心电图改变无,或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变心肌梗死并发症心肌梗死并发症乳头肌功能失调或断裂 高达50%,导致二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂 起病后1周内出现,少见 心包填塞心室游离壁 室间隔缺损室间隔破裂栓塞 发生率 1%-6%起病后1-2周心室壁瘤 5%20%,主要见于左心室 可致心力衰竭、栓塞和室性心律失常心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎一、治疗原
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