急性冠脉综合征的急诊处理课件.ppt

1、2007年年 美国美国 和和 欧洲欧洲 分别发表多项关于分别发表多项关于心血管病的治疗指南：心血管病的治疗指南：2007年年6月月European Heart Journal发表发表“ESC 关于关于NSTE-ACS 的处理的处理指南指南”2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA 关于关于 UA/NSTEMI的处理指的处理指南南”2007年年12月月 AHA/ACC 在线发布在线发布 “STEMI的处理指南更新的处理指南更新”和和“PCI 的处理指南更新的处理指南更新”急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无 ST抬高抬高ST 抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗死急性心

2、肌梗死非非 Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.稳定斑块稳定斑块不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块Chen L et al.J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.斑块的类型斑块的类型Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Supp

3、l II):II38,II46脂质池脂质池巨噬细胞巨噬细胞内部内部 张力张力外部切变力外部切变力 Mural Mural 血栓血栓(UA/NSTEMIUA/NSTEMI)阻塞性血栓阻塞性血栓(STEMI STEMI)斑块斑块破裂破裂血栓血栓动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成Spectrum of Acute Coronary SyndromesCannon CP.1999欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义月联合颁布了全

4、球心肌梗死的统一定义急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义临床上具有与心肌缺血相一致的心临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时肌坏死证据时,应被称为应被称为“心肌梗死心肌梗死”心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型(1(1类类)与主要冠脉事件与主要冠脉事件(如斑块破裂如斑块破裂)相关的心肌缺血相关的心肌缺血(2(2类类)继发于氧供需失衡继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心的心肌缺血肌缺血(3(3类类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发STST段抬高或左段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓束支传导阻滞、或经冠脉造

5、影尸解等证实存在冠脉血栓(4a(4a类类)接受接受PCIPCI的、的、(4b(4b类类)支架血栓形成的支架血栓形成的 (5(5类类)与与CABGCABG相关的心梗相关的心梗 急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断心脏生化标志物心脏生化标志物(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超过参考值上降低超过参考值上限限(URL)99百分位值百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状缺血症状;ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞 ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;影像学证据提示新发

6、局部室壁运动异常或存活心肌丢失。影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状通常伴有心肌缺血症状,伴随新发伴随新发ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。基线基线cTn水平正常者接受水平正常者接受 PCI后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过心脏标志物水平超过URL99百分位百分位值

7、的值的3倍被定义为与倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。基线基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后后,如心脏标志物水平升如心脏标志物水平升高超过高超过URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同时合并下述同时合并下述一项一项:新发病理性新发病理性Q波波;新发新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。新出现的

8、存活心肌丢失的影像学证据。与与PCI与与CABG有关的有关的AMI 必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：（1）缺血性胸痛的临床病史）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变浓度的动态改变AMI的诊断标准的诊断标准表表1AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间项目项目肌红肌红心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST蛋白蛋白CtnICtnT出现时间（出现时间（h）122424634612100敏感时间（敏感时间（h）48812812812峰值时间（峰

9、值时间（h）48102410242410242448持续时间（持续时间（d）0.51510514342435注：注：应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），），AST ALT方有意义；方有意义；CK：肌酸激肌酸激 酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶血清心肌标志物的测定血清心肌标志物的测定肌钙蛋白（肌钙蛋白（CTn）：特异性与敏感性最好特异性与敏感性最好心肌酶学心肌酶学：假阳性高：假阳性高，CKMB和总和总CK作为作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的值的2倍倍肌红蛋白肌红蛋白：出

10、现早，但特异性较：出现早，但特异性较CTn及及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性差，骨骼肌损伤可能影响特异性血清心肌标志物的特异性血清心肌标志物的特异性1.心电图表现可诊断心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理前即可开始紧急处理2.如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测志物监测AMI。推荐于入院即刻、推荐于入院即刻、24小时、小时、69小小时、时、1224小时采血小时采血3.如临床疑有再

11、梗，应连续测定肌红蛋白、如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CKMB等等，以确定再梗的诊断和发生时间，以确定再梗的诊断和发生时间紧急处理依据紧急处理依据ACS的高危病人心绞痛的类型和发作方式心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，规范治疗休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者小时仍有发作者胸痛持续时间胸痛持续时间 持续胸痛持续胸痛20分钟分钟发作时硝酸甘油缓解情况发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解含硝酸甘油后短期胸痛不缓解发作时的心电图发作时的心电图 发作时动态性的发作时动态性的ST段压低段压低 1mmACS的高危病人的高危病人 心脏射血分数心脏射血分数75岁岁)糖尿病糖尿病 CR

12、P等炎性标志物等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变主干病变AMI的的院前急救院前急救1.AMI死亡的患者中约死亡的患者中约50在在发病后发病后1小时内小时内于院于院外猝死，死因主要是可救治的致命性外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常心律失常2.一旦发病立即采取以下急救措施：一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片，每每5分钟可重复使用分钟可重复使用 若含服硝酸甘油若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话片仍无效则应拨打急救电话q 力争在力争在1020分钟内完成病

13、史采集、临床检查分钟内完成病史采集、临床检查 和记录和记录18导联心电图以明确诊断导联心电图以明确诊断q 对对ST段抬高的段抬高的AMI患者，应在患者，应在30分钟内收住冠分钟内收住冠 心病监护病房（心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在开始溶栓，或在90分钟分钟 内开始行急诊内开始行急诊PCI治疗治疗急诊室处理急诊室处理q在典型临床表现和心电图在典型临床表现和心电图ST段抬高已段抬高已能确诊为能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间 缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查入院时作常规血液检

14、查 血脂血脂 血糖血糖 凝血时间凝血时间 电解质电解质鉴别诊断并测基础血清心肌鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度标志物浓度10min内完成内完成评价初始评价初始18导联心电图导联心电图 心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（ST段下移，段下移，T波倒置）波倒置）入入 院院开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗ST段抬高或新发段抬高或新发左束支传导阻滞左束支传导阻滞评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症开始再灌注治疗开始再灌注治疗目标：目标：30min内开始溶栓或内开始溶栓或90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA 正常或非特正常或非特 征性心电图征性心电图有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据在急诊科继续观察、

15、评价在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测：和治疗、床旁监测：血清心肌标志物浓度血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图考虑做二维超声心动图有有入院入院无无出院出院观察观察12-24h若出现若出现ST段抬高、段抬高、则开始再灌注治疗则开始再灌注治疗一一、一般治疗一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，与时发现监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，与时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的流动力学稳定且无并发症的A

16、MI患者一般卧床休息患者一般卧床休息1 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长3建立静脉通道：保持给药途径畅通建立静脉通道：保持给药途径畅通v 剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高剧烈胸痛使交感神经过度兴奋，心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室和心肌收缩功能增强，增加心肌耗氧量，诱发快速性室性心律失常。性心律失常。v 吗啡吗啡35 mg静注静注（I,C），必要时每，必要时每5分钟重复分钟重复1次，次，总量不宜超过总量不宜超过15 mg。发生发生STEMISTEMI后的后的7天内使用天内使用NSAIDNS

17、AID将将增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险增加死亡、再梗、高血压、心衰和心脏破裂的风险v 副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮分钟静脉注射纳洛酮0.4 mg（最多最多3次）以拮抗次）以拮抗4镇镇 痛痛 AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气血流比例失调所致的中度缺氧比例失调所致的中度缺氧 在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，伴有严重

18、低氧血症，需面罩加压症的患者，伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气给氧或气管插管并机械通气 5吸氧吸氧AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。所有食。所有AMI患者均应使用缓泻剂，以患者均应使用缓泻剂，以防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引防止便秘时排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。起心律失常、心力衰竭。6饮食和通便饮食和通便硝酸甘油：硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注脉滴注2448小时，后改用口服硝酸酯制剂小时，后

19、改用口服硝酸酯制剂阿司匹林：阿司匹林：所有所有AMI患者只要无禁忌证均应立即口服水患者只要无禁忌证均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150300 mg 纠正水、电解质与酸碱平衡失调纠正水、电解质与酸碱平衡失调阿托品：阿托品：主要用于主要用于AMI特别是下壁特别是下壁AMI伴有窦性心动过伴有窦性心动过缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品缓心室停搏和房、室传导阻滞。阿托品0.51.0 mg静注，必要时静注，必要时35分钟可重复使用，总量分钟可重复使用，总量 2.5 mg7药物治疗药物治疗Adapted from ESC Guidelines for PCI:E

20、uropean Heart Journal 2005,26,804-847 直接进入导管室溶拴溶拴 3-12 hCABGPCIMTCABG直接直接 PCIMTPCI缺血症状出缺血症状出现后行现后行PCIMT 冠脉造影冠脉造影MT溶拴后溶拴后PCI补救补救 PCI非侵入性负荷试验非侵入性负荷试验 成功成功失败失败药物治疗药物治疗(MT)立即立即(2.5h)或早或早期期(48h)冠脉造影冠脉造影患者到达不能实施患者到达不能实施PCI的医院的医院患者达到患者达到可以实施可以实施PCI的医的医院院初步计划保守治疗初步计划保守治疗(中危患者中危患者)初步计划介入治疗初步计划介入治疗(高危患者高危患者)S

21、TEMI(症状发作症状发作12小时内小时内)NSTE-ACS 不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的不管采用哪种再灌注方案，最重要的是要尽量缩短患者的总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔总体缺血时间（自出现症状到开始再灌注治疗的时间间隔，应，应120min,最好最好60min）1、STEMI患者应在首次医疗接触后的患者应在首次医疗接触后的90分钟分钟内接受急诊内接受急诊PCI治疗（治疗（I，A），），2、无条件、无条件PCI（无法转诊或转诊后难于无法转诊或转诊后难于90分钟内行急诊分钟内行急诊PCI），应在到达医院后），应在到达医院后30分钟分钟内开始溶栓治疗（内开始

22、溶栓治疗（I，B）二、再灌注治疗二、再灌注治疗适应证：适应证：、2个或个或2个以上相邻导联个以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联肢体导联0.1 mV），），或提示或提示AMI病史伴左束病史伴左束支传导阻滞（影响支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间段分析），起病时间 12小时小时，年龄，年龄 75岁岁（ACCAHA指南列为指南列为 类适应证）类适应证）。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。次分钟）患者治疗意义更大。溶栓治疗溶栓治疗、ST段抬高，年龄段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶岁。对这类患者，无

23、论是否溶栓治疗，栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。死亡的危险性均很大。（ACCAHA指指南列为南列为a类适应证）类适应证）、ST段抬高，发病时间段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗（ACCAHA指南指南列为列为b类适应证）类适应证）溶栓治疗适应证（续）溶栓治疗适应证（续）、高危心梗，就诊时收缩压高危心梗，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒和（或）舒张压张压110 mmHg，颅内出血的危险性较大，对这些患者颅内出血的危

24、险性较大，对这些患者首先应镇痛，将血压降至首先应镇痛，将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术或支架置入术（ACCAHA指南列为指南列为b类适应证）类适应证）、虽有虽有ST段抬高，但起病时间段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛小时，缺血性胸痛已消失者或仅有已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗段压低者不主张溶栓治疗（ACCAHA指南列为指南列为类适应证）类适应证）溶栓治疗适应证（续）溶栓治疗适应证（续）：既往任何时

25、间发生过出血性脑卒中，：既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺年内发生过缺 血性脑卒中或脑血管事件。血性脑卒中或脑血管事件。：颅内肿瘤。：颅内肿瘤。：近期（：近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。周）活动性内脏出血（月经除外）。：可疑主动脉夹层。：可疑主动脉夹层。：入院时严重且未控制的高血压（：入院时严重且未控制的高血压（180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。或慢性严重高血压病史。溶栓治疗溶栓治疗禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项:：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比：目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比 率率23），已知有出血倾向。），已知有出血倾向。：近期（

26、：近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性周）创伤史，包括头部外伤、创伤性 心肺复苏或较长时间（心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。的心肺复苏。：近期（：近期（3周）外科大手术。周）外科大手术。：近期（：近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。周）在不能压迫部位的大血管穿刺。禁忌证与注意事项禁忌证与注意事项:：曾使用链激酶（尤其：曾使用链激酶（尤其5天天2年内使用者）年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶：妊娠。：妊娠。：活动性消化性溃疡：活动性消化性溃疡、尿激酶尿激酶：根据我国的几项大规模临床试验结果，目：根据我国的几项大规模临床试验

27、结果，目前建议剂量为前建议剂量为150万万U左右，于左右，于30分钟内静脉滴注分钟内静脉滴注，配合，配合肝素皮下注射肝素皮下注射750010000 U，每每12小时小时1次，或低分子次，或低分子量肝素皮下注射，每日量肝素皮下注射，每日2次。次。、链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规链激酶或重组链激酶：根据国际上进行的几组大规模临床试验与国内的研究，建议模临床试验与国内的研究，建议150万万U于于1小时内静脉小时内静脉滴注，配合肝素皮下注射滴注，配合肝素皮下注射750010000 U，每每12小时小时1次次，或低分子量肝素皮下注射，每日，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。次。使用方法：使

28、用方法：、重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）:我国进行的我国进行的TUCC临床试验证实，应用临床试验证实，应用50 mg rtPA（8 mg静脉注射，静脉注射，42 mg在在90 分钟内静脉滴注，配合肝分钟内静脉滴注，配合肝素静脉应用，给药前静脉注射肝素素静脉应用，给药前静脉注射肝素5000 U,继之以继之以1000 Uh的速率静脉滴注，以的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在维持在6080秒方法同上），取得较好疗效，出血秒方法同上），取得较好疗效，出血需要输血与脑出血发生率与尿激酶无显著差异。需要输血与脑出血发生率

29、与尿激酶无显著差异。（1）直接）直接PTCA（2）支架植入术）支架植入术（3）斑块消融术）斑块消融术（4）激光心肌血运重建术）激光心肌血运重建术2、介入治疗介入治疗 大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（PTCA）试验提示试验提示，急诊，急诊PCI能降低能降低AMI病人的病死率，对介入时间病人的病死率，对介入时间延迟的转诊病人，延迟的转诊病人，PTCA组死亡率仍然低于溶栓治疗组死亡率仍然低于溶栓治疗组。此外，几乎所有的急诊组。此外，几乎所有的急诊PTCA研究均表明，与溶研究均表明，与溶栓治疗相比，栓治疗相比，PCI能减少冠脉再闭塞的发生。能减少冠脉再闭塞的发生。在患者被送

30、到急诊室的在患者被送到急诊室的10分钟内分钟内,就应作出病情评价和危险就应作出病情评价和危险分层分层 为每例患者做出诊断为每例患者做出诊断,并提供合适的治疗方案并提供合适的治疗方案 根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者根据指南推荐溶栓评估表和早期介入治疗评估表决定患者是否需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入是否需接受溶栓治疗或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗治疗 具备具备PCI能力的医院能力的医院,对有心源性休克和充血性心力衰竭的对有心源性休克和充血性心力衰竭的ACS患者患者,应首选应首选PCI;对于心肌梗死对于心肌梗死36小时内发生休克者小时内发生休克者,也首选也首选PCI 无无PC

31、I设施设施,对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血对于溶栓治疗后仍有低心排综合征或心肌缺血症状持续存在的患者症状持续存在的患者,则应在则应在30分钟内将其转运至能够进行分钟内将其转运至能够进行补救性补救性PCI的医疗单位的医疗单位补救性补救性PTCA、对溶栓治疗未再通的患者使用对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流恢复前向血流即为补救性即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。，挽救缺血但仍存活的心肌，改善生存率和心功能。、建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显段抬

32、高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若血流缓慢，应立即行补救性，若血流缓慢，应立即行补救性PCI，使梗死相关动脉使梗死相关动脉再通。尤其对发病再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死与血流动力学不稳定的高危患者意义更大。梗死与血流动力学不稳定的高危患者意义更大。（一）、硝酸甘油：（一）、硝酸甘油：适应症：适应症：使用硝酸酯可轻度降低病死率，对使用硝酸酯可轻度降低病死率，对AMI伴再伴再 发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患发性心肌缺血、充血性心力衰竭或需处理的高血压患 者更

33、为适宜者更为适宜 副作用：副作用：有头痛和反射性心动过速，严重时可产生有头痛和反射性心动过速，严重时可产生 低血压和心动过缓低血压和心动过缓 禁忌证：禁忌证：有低血压（收缩压低于有低血压（收缩压低于 90 mm Hg）、）、严严 重心动过缓（少于重心动过缓（少于 50次分钟）或心动过速（多于次分钟）或心动过速（多于 100次分钟）次分钟）三三、药物治疗药物治疗 从从10g/min开始开始 ivgtt，每每510 min增加增加510 g，直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低直至症状控制、血压正常者动脉收缩压降低10 mmHg或高血压患者动脉收缩压降低或高血压患者动脉收缩压降低30 mmHg为

34、有为有效治疗剂量效治疗剂量 硝酸甘油持续静滴的时限为硝酸甘油持续静滴的时限为2448小时，开始小时，开始24小时一般不会产生耐药性，后小时一般不会产生耐药性，后24小时若硝酸甘油的小时若硝酸甘油的疗效减弱或消失可增加滴注剂量疗效减弱或消失可增加滴注剂量用法与用量用法与用量抗血栓治疗 抗血小板药物抗血小板药物环氧化酶抑制剂：阿司匹林（环氧化酶抑制剂：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制剂：磷酸二酯酶抑制剂：潘生丁潘生丁ADP受体拮抗剂：抵克力得、受体拮抗剂：抵克力得、氯吡格雷（氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂 抗凝（血酶）药物抗凝（血酶）药物间接凝血酶

35、抑制剂：肝素类间接凝血酶抑制剂：肝素类(包括包括LMWHs，如速碧林如速碧林)直接凝血酶抑制剂：水蛭素与其衍生物直接凝血酶抑制剂：水蛭素与其衍生物因子因子Xa抑制剂：抑制剂：Arixtra口服抗凝药：口服抗凝药：华法林华法林（二）、抗血小板治疗（二）、抗血小板治疗COX(环氧合酶环氧合酶)ADP(腺苷二磷酸腺苷二磷酸)TXA2(血栓素血栓素 A2)波立维、抵克力得波立维、抵克力得ASACOXADPADPCGPllb/llla(纤维蛋白原受体纤维蛋白原受体)胶原凝血酶胶原凝血酶TXA2激活激活TXA21.Schafer AI.Am J Med 1996;101:199209.1.Antithro

36、mbotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.*血管事件=心肌梗死、脑卒中或者血管性死亡类别类别%比值下降比值下降急性心肌梗死急性脑卒中 先前的心肌梗死 先前的脑卒中/短暂脑缺血发作其他高度危险冠状动脉疾病(如不稳定性心绞痛、心衰)外周动脉疾病(如间歇跛行)栓塞高度危险(如房颤)其他(如糖尿病)所有试验 22%21.00.50.01.52.0对照更好对照更好抗血小板更好抗血小板更好 阿司匹林阿司匹林 新型新型ADP受体拮抗剂：受体拮抗剂：波立维（氯吡格雷）波立维（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（静脉、口服）受体拮抗剂（静脉、口服）L

37、ewis et al,N Engl J Med 1983;309:396-403Theroux et al,N Engl J Med 1988;319:1105-11 Cairns et al,N Engl J Med 1985;313:1369-75 RISC Group,Lancet 1990;336:827-30Death or MI0510150481205101505101520PlaceboASANo ASAASAPlaceboASAPlaceboASAN=641625279276118121397399*P=0.0005*P=0.008*P=0.012*P0.000110.15.

38、0*12.96.2*11.93.3*6.5*17.11.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.ASA dose%比值下降比值下降5001500 mg/天天160325 mg/天天75150 mg/天天 75 mg/天天任何阿司匹林剂量任何阿司匹林剂量23%2(p 0.0001)1.00.50.01.52.0对照更好对照更好阿司匹林更好阿司匹林更好2007年年ESC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议如无禁忌，所有患者都应服用阿司匹林，起始负荷剂起始负荷剂量量160-325 mg(非肠溶非肠溶)，长

39、期维持剂量为75100 mgA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS指南对阿司匹林的建议指南对阿司匹林的建议A A患者应尽早服用阿司匹林75-162mg/天，如无禁忌，应长期服用 所有接受所有接受PCI的的STEMI患者，如果没有阿司匹林抵抗、患者，如果没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林过敏或出血风险增加的情况，应每日口服阿司匹林162325 mg。置入金属裸支架（置入金属裸支架（BMS）后至少后至少1个月个月，置入雷帕霉素洗，置入雷帕霉素洗脱支架（脱支架（SES）后至少后至少3个月个月，置入紫杉醇支架（，置入紫杉醇支架（PES）后至少后至少6个月个月，此

40、后应长期每日口服阿司匹林，此后应长期每日口服阿司匹林75 162 mg 如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开如果医生认为患者出血风险较大，可在支架置入后的开始阶段每天口服阿司匹林始阶段每天口服阿司匹林75 162 mg。阿司匹林阿司匹林 新型新型ADP受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）受体拮抗剂：氯吡格雷（波立维）GPIIb/IIIa受体拮抗剂（静脉、口服）受体拮抗剂（静脉、口服）氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患氯吡格雷应用于不稳定心绞痛患者以预防缺血事件的再发者以预防缺血事件的再发CURE 试验目的试验目的观察在包括阿司匹林在内的标准治疗基础上观察在包括阿司匹林在内的标准治疗基础上加用加

41、用波立维（氯吡格雷）波立维（氯吡格雷）治疗治疗UA/NSTEMI的临床疗效与安全性的临床疗效与安全性 目的目的:评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯评价在标准治疗（包括阿司匹林）的基础上氯吡格雷吡格雷(300/75 mg)的早期和长期效果与安全性的早期和长期效果与安全性 双盲、随机、前瞻性试验双盲、随机、前瞻性试验 多中心多中心(28 个国家，个国家，482个中心个中心)12,562例急性冠状动脉综合征病人（非例急性冠状动脉综合征病人（非ST段抬高）段抬高）随访随访 3个月至个月至1年年 主要终点主要终点:第一次出现以下任何一项第一次出现以下任何一项:心血管死亡心血管死亡 心肌梗死心肌梗死

42、 脑卒中脑卒中(缺血性缺血性,出血性出血性,或者未定性或者未定性)1.The CURE Trial Investigators.N Engl J Med 2001;345:494502.安慰剂安慰剂1 片每日一次(6250例患者)9月随访月随访12 月或最后随访月或最后随访3月随访月随访出院随访出院随访1 月随访月随访无无ST段抬高的急段抬高的急性冠脉综合征性冠脉综合征RN N 12,50012,50028 28 个国家个国家双盲治疗双盲治疗312个月个月阿司匹林阿司匹林 75325 mg波立维波立维75 mg每日一次(6250例患者)阿司匹林阿司匹林 75325 mg第一天第一天6月随访月随

43、访波立维波立维 300 mg 负荷剂量负荷剂量R安慰剂负荷剂量安慰剂负荷剂量R=随机分组 CURE Study Investigators Eur Heart J 2000;21:20332041Months of Follow-upCumulative Hazard Rates0.00.020.040.060.080.100.120.14036912P=0.00005ClopidogrelPlaceboCumulative Hazard Rates0369126303625957785864466047803599364023782414PlacClopNo of Pts11.4%9.3%2

44、1%35%RRR20%3d 3 6 9 1230 dMonths20%RRRp=0.00009n=12,562获益在用药数小时内即可出获益在用药数小时内即可出现，并在现，并在12月内持续增加月内持续增加0123456789101112随访月数随访月数复发缺血事件的病例复发缺血事件的病例%*01014124862标准治疗标准治疗波立维波立维+标准治疗标准治疗The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001Data on file包括阿斯匹林包括阿斯匹林*心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中心血管死亡，心肌梗死，或脑卒中RRR20%安慰剂安慰剂氯吡格雷氯吡格雷

45、RRpCABG前前5天内停药或继续用药天内停药或继续用药N=565N=519大出血大出血/危及生命出血危及生命出血5.7%8.5%1.500.07CABG前前5天以上停药天以上停药N=454N=456大出血大出血/危及生命出血危及生命出血5.3%4.4%0.830.532007年年ESC NSTE-ACS指南对氯吡格雷的推荐指南对氯吡格雷的推荐I IIa IIb III所有患者立即给予所有患者立即给予300mg负荷剂量负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。除非有极高出血风险，否则应维持使用应维持使用1212个月个月阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用可采用

46、600600mgmg负荷剂量以更快负荷剂量以更快达到抑制血小板功能达到抑制血小板功能B BA AA A2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对指南对氯吡格雷氯吡格雷的建议的建议I IIa IIb IIIB BA AA A如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）采用介入治疗的患者在冠脉造影诊断之前在冠脉造影诊断之前应在阿司匹林的基础上联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）或静脉GP IIb/IIIa受体抑制剂。采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合尽早联合使用氯吡格雷（负荷剂量300600mg，维持剂

47、量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至至少持续少持续1个月，最好持续个月，最好持续1年年A A2007年年ESC NSTE-ACS 指南对中止抗血小板治疗的建议指南对中止抗血小板治疗的建议不主张症状初现后不主张症状初现后12个月个月内暂停双重抗血小板治疗内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、氯吡格雷或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/植入何种支架、以与计

48、划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量C CC CC C2007年年AHA/ACC NSTE-ACS 指南对支架患者的建议指南对支架患者的建议I IIa IIb III置入BMS的患者，阿司匹林162325mg应至少持续1个月，然后维持剂量75162mg.氯吡格雷75mg/天应至少使用至少使用1个月，最好持续个月，最好持续1年。年。所有置入DES的PCI患者，氯吡格雷75mg/天应至至少持续使用少持续使用12个月。个月。B BB B 适应症适应症：ST段抬高的段抬高的AMI，肝素作为溶栓治肝素作为溶栓治疗的辅助用药；非疗的辅助用药；非ST段抬高的段抬高的AMI，静脉滴注静脉滴注

49、肝素为常规治疗肝素为常规治疗若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血若有体循环血栓形成的倾向，如左室附壁血栓形成房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素栓形成房颤或有静脉血栓栓塞史，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物（三）（三）、抗凝治疗抗凝治疗1、普通肝素、普通肝素 普通肝素先快速静脉注射普通肝素先快速静脉注射60 U/kg，最多最多4000 U，继之开始以继之开始以12 U/kgh静脉滴注（最多静脉滴注（最多1000 U/h），），将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对将活化部分凝血活酶时间调整并保持至对照的照的1.52.0倍之间（倍之间（5070 s）静脉肝

50、素一般使用时间为静脉肝素一般使用时间为4872小时，以后小时，以后可改用皮下注射可改用皮下注射7500 U每每12小时小时1次，注射次，注射23天天用法与用量用法与用量AMI的抗凝治疗的抗凝治疗-普通肝素普通肝素l由于与血浆蛋白的结合和通过网状由于与血浆蛋白的结合和通过网状内皮系统来清除，生物利用度差内皮系统来清除，生物利用度差(除除大剂量大剂量)l不能抑制结合于血栓的凝血酶不能抑制结合于血栓的凝血酶l抗凝效果不确定，剂量响应差抗凝效果不确定，剂量响应差l有天然抑制剂有天然抑制剂(PF4)l需需 aPTT 监测监测l疗效反跳，停药后缺血事件增加疗效反跳，停药后缺血事件增加l血小板减少症血小板减