急性冠脉综合征诊治质量控制标准ACS诊治解读课件.pptx

1、第一页，共六十二页。急性冠脉综合征诊治质量(z h l i n g)控制标准A C诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防NSTE-ACS第二页，共六十二页。诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防N S T E-A C S 第二页急性冠脉综合征（ACS）临床(ln chun)分类Anderson JL,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-e157.Hamm CW,et al.Eur Heart J.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完

2、全闭塞完全闭塞正常或不确定UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗第三页，共六十二页。急性冠脉综合征（A C S）临床(l n c h u n )分类A nUA诊断(zhndun)标准1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解2.心电图表现：心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一过性ST 压低0.1mV，或T 波倒置0.2mV）3.心脏损伤标志物心肌损伤标志物不升高注：心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉

3、综合征诊断，一定要动态观察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。参照卫生部2013年卫生行业标准：冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准第四页，共六十二页。U A 诊断(z h n d u n)标准1.临床发作特点：表现为运动NSTE-MI诊断(zhndun)标准心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：1缺血症状（缺血性胸痛大于15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）2心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T动态演变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV）NSTE

4、MI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长；也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状；与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等 动态变化第五页，共六十二页。N S T E-MI 诊断(z h n d u n)标准心肌损伤标志物增高诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防第六页，共六十二页。诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防第六页，共六十二页。治疗(zhlio)方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负

5、荷试验，择期冠脉造影和血运重建第七页，共六十二页。治疗(z h l i o)方案选择及依据危险分层药物治疗冠脉血运5.1.1NSTE-ACS的危险分层：（1）所有NSTE-ACS患者(hunzh)均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估5.2NSTE-ACS治疗的质量控制标准 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。NSTE-ACS危险分层第八页，共六十二页。5.1.1 N S T E-A C S 的危险分层：5.2 N S T E-A C SNSTE-ACS危险分层有效(yuxio)指导临床决策临床情况动态演变，因此NSTE-A

6、CS危险分层是一个连续的过程;随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择合适的二级预防。“To provide more accurate prognostic information,and to target treatment more appropriately,more precise yet user friendly risk stratific

7、ation is required.”临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具Fox KA,et al.BMJ.2006;333:1091.AT Yan,et al.AM Heart J.2004;148:10201007.第九页，共六十二页。N S T E-A C S 危险分层有效(y u x i o)指导临床决策临项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征但具备下列任一条）低风险（无高、中度风险特征但具备下列任一条）病史48h内缺血症状恶化既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用阿司匹林 胸痛特点长时间（20min）静息时胸痛长时间（20min）静息时胸痛但目前缓解

8、，有高或中度冠心病可能；静息时胸痛（20min）静息时胸痛，有中或高度冠心病可能临床表现缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重，第三心音或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁年龄心电图静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1mV，新出现束支传导阻滞或持续性心动过速T波倒置0.2mV，病理性Q波胸痛时心电图正常或无变化心脏损伤标志物明显增高（即cTnT0.1ug/L）轻度增高（即cTnT0.01ug/L，但0.1ug/L）正常NSTE-ACS早期(zoq)危险分层第十页，共六十二页。项目高风险（至少具备下列一条）中度风险（无高风险特征

9、但具备下NSTE-ACS常用(chn yn)风险积分系统TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分CRUSADE出血积分系统 根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标进行分析，权重后总结而成。第十一页，共六十二页。N S T E-A C S 常用(c h n y n )风险积分系统T ITIMI危险(wixin)积分 采用的预测变量因子为7项，包括：65岁以上 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸烟、冠心

10、病家族史）既往已知冠心病 7天内已服阿司匹林 24小时内发作2次以上心绞痛 心电图ST段变化 血心肌标志物升高（CKMB、CRP）每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。 第十二页，共六十二页。T I MI 危险(w i x i n)积分 采用的预测变量因BM J.2006;online,38985.646481.55危险级别GRACE 评分院内死亡风险(%)低危108 1403危险级别GRACE 评分出院后6个月死亡风险(%)低危88 1188GRACE评分(png fn)模型http:/www.outcomes-umassmed.org/grace/GRACE危险评分是多

11、指标、多级分值的评分系统入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏骤停、肌酐值等相关危险因素出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰第十三页，共六十二页。B M J.2 0 0 6;o n l i n e,3 8 9 8 5.6 4 6 4 8 1NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分(jfn)系统危险因素积分危险因素积分基线血细胞容积（%）性别 120011112010收缩压（mmHg）121119010心力衰竭体征 911008

12、否01011205是71211801外周血管疾病或卒中 1812003否02015是6ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。第十四页，共六十二页。N S T E-A C S 出血风险评估：C R U S A D E 出血积分(j fNSTE-ACS出血风险(fngxin)评估：CRUSADE出血积分系统风险积分出血发生率（%）很低1203.1低21305.5中度31408.6高415011.9很高519119.5第十五页，共六十二页。N S T E-A C S 出血风险(f n g x i n)评估：C R U S A到达(dod)医院后立即

13、使用药物缓解症状：无禁忌证的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。抗血小板：n入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板GP IIb/IIIa受体拮抗剂。n根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。抗凝药物：n无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性选择抗凝剂。n如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药物。第十六页，共六十二页。

14、到达(d o d )医院后立即使用药物缓解症状：无禁忌证的患者到达医院(yyun)后立即使用药物他汀类药物：nNSTE-ACS患者均应给予强化他汀类药物治疗n准备行PCI的NSTE-ACS患者，推荐在PCI前使用大剂量负荷他汀治疗 阿托伐他汀4080mg 或 瑞舒伐他汀20mg阻滞剂：除非不能耐受或有禁忌证，常规使用受体阻滞剂ACEI：除非不能耐受或有禁忌证，所有NSTE-ACS患者应接受ACEI治疗，对于不能耐受ACEI的患者，可考虑应用ARB第十七页，共六十二页。到达医院(y y u n)后立即使用药物他汀类药物：第十七页，冠脉血运重建治疗(zhlio)根据临床情况、危险分层、合并症和冠状

15、动脉病变的程度和严重性选择血运重建的最佳时间以及优先采用的方法（PCI或CABG）。在强化药物治疗的基础上，中高危患者应根据临床情况尽早行冠状动脉造影检查，以决定是否进行血运重建治疗及血运重建方式。低危患者经临床评估后再行决定是否行侵入性检查。对所有进行冠脉造影和/或PCI的患者术前评估对比剂肾损害风险，根据评估结果采取预防措施。第十八页，共六十二页。冠脉血运重建治疗(z h l i o)根据临床情况、危险分层、合冠脉血运重建治疗(zhlio)PCI有下列情况时，可于2 小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI 者，实施PCI 治疗：在强化药物治疗的基础上，静息或小

16、运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；心肌标志物升高（cTnT 或cTnI）；新出现的ST 段明显压低；心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣反流；血流动力学不稳定；持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于入院后1248 小时内进行早期有创治疗第十九页，共六十二页。冠脉血运重建治疗(z h l i o)P C I 有下列情况时，可冠脉血运重建治疗(zhlio)CABG对于左主干病变、3 支血管病变或累及前降支的2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者首选；对于早期冠脉造影提示病变不需要或不适合实施PCI干预的患者，如狭窄程度小于50%，仅小面积可能受累，病变或患者自身条件不允许，应积

17、极药物治疗。第二十页，共六十二页。冠脉血运重建治疗(z h l i o)C A B G 对于左主干病变治疗方案选择(xunz)及依据在强化药物治疗后仍有心肌缺血复发，在完成冠脉造影和血运重建前血流动力学不稳定的患者，可应用主动脉内球囊反搏术危险分层药物治疗冠脉血运重建治疗主动脉内球囊反博术保守治疗在强化药物治疗的基础上，中高危患者优先选择PCI或CABG对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建第二十一页，共六十二页。治疗方案选择(x u n z )及依据在强化药物治疗后仍有心肌缺保守(boshu)治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗，包括抗缺血，抗凝

18、和抗血小板治疗等但对于存在再发心血管事件的危险者，或住院期间再发胸痛、心电图有缺血改变，心肌损伤标志物再次升高者应尽早或择期冠脉造影及PCI 治疗第二十二页，共六十二页。保守(b o s h u)治疗对于低危的患者可先进行单纯药物治疗诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防第二十三页，共六十二页。诊断治疗方案选择及依据选择用药二级预防第二十三页，共六十二页急性期ACS的病理(bngl)生理基础周玉杰,葛均波,韩雅玲.防栓抗栓现代治疗策略.人民卫生出版社.2006.Pollack CV Jr,Goldberg AD.J Emerg Med.2008;34(4):417-28.非ST段抬高ACS是粥

19、样硬化斑块破裂或侵蚀，激活血小板、凝血系统，导致血栓形成第二十四页，共六十二页。急性期A C S 的病理(b n g l )生理基础周玉杰,葛均波,急性期后斑块愈合(yh)缓慢，ACS病理基础长期存在Naghavi M,Libby P,Falk E,et al.Circulation.2003;108(14):1664-72.Vizioli L,Muscari S,Muscari A.Int J Clin Pract.2009;63(10):1509-15.*罪犯病变：指引起某次症状发作的冠状动脉狭窄性病变 罪犯病变/斑块非罪犯病变/罪犯病变外斑块 斑块愈合缓慢 血栓残留 内皮功能长期受损支架

20、术后溶栓后PTCA后血小板激活、聚集血栓形成ACS患者常伴有多个冠状动脉粥样硬化易损斑块，急性期后该病理基础仍持续存在，有较高的再发风险第二十五页，共六十二页。急性期后斑块愈合(y h )缓慢，A C S 病理基础长期存在N aNSTE-ACS患者(hunzh)急性期和长期药物规范化治疗Anderson JL,Adams CD,Antman EM,et al.J Am Coll Cardiol.2007;50(7):e1-157.急性期长期二级预防抗缺血和其它治疗n硝酸酯类、受体阻滞剂、ACEI/ARB、CCB、他汀等非药物干预n戒烟、控制体重、适度运动等抗血小板治疗n阿司匹林、替格瑞洛、氯吡

21、格雷、血小板GP IIb/a受体抑制剂等控制心血管危险因素 降压、调脂、血糖管理抗凝治疗n肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠等药物治疗n抗血小板：阿司匹林、替格瑞洛、氯吡格雷等nACEI/ARB，受体阻滞剂等第二十六页，共六十二页。N S T E-A C S 患者(h u n z h )急性期和长期药物规范化选择(xunz)用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证据水平硝酸酯类有胸痛或心肌缺血表现的患者无禁忌症患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复1次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭患者；起始剂量5-10g/min，每3-5min以5-10g/min递

22、增，一般不超过200g/min，收缩压一般应不低于110mmHg，稳定后尽快转口服I;AI;C钙通道阻滞剂应用受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压可加用长效的二氢吡啶类CCB；如患者不能耐受受体阻滞剂，应将非二氢吡啶类CCB（例如维拉帕米或地尔硫卓）与硝酸酯合用；短效CCB易引起血压波动和交感神经激活，因此禁用于NSTE-ACS患者；非二氢吡啶类CCB尽量避免与受体阻滞剂合用I;CI;B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南第二十七页，共六十二页。选择(x u n z )用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证据水平选择(xunz)用药抗心肌缺血治疗剂量

23、推荐推荐及证据水平受体阻滞剂如无明确的禁忌症（例如急性收缩性心力衰竭时）或对受体阻滞剂不能耐受，NSTE-ACS患者应该常规使用对心绞痛基本缓解、血液动力学稳定的患者，发病后24h内开始治疗；常用阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等；对心绞痛发作频繁、心动过速、血压较高的患者，可先采用静脉受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔等）；静脉艾司洛尔0.5mg/kg/min 约1分钟，随后以0.05mg/kg/min维持；如疗效不佳，4min后可重复给予负荷剂量并将维持剂量增加，最大至0.2mg/kg/min；静脉美托洛尔2.5-5mg（溶于生理盐水后缓慢静脉注射至少5min），30min后可根据患者的

24、心率、血压和心绞痛症状酌情重复给药，总量不超过10mg；病情稳定后改口服I;B2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南第二十八页，共六十二页。选择(x u n z )用药抗心肌缺血治疗剂量推荐推荐及证据水平选择(xunz)用药抗血小板治疗保守治疗患者剂量推荐阿司匹林所有NSTE-ACS患者长期二级预防尽早给予阿司匹林负荷剂量150-300mg，随后75-100mg/d应终身服用阿司匹林75-100mg/dP2Y12受体抑制剂不准备早期（5天内）诊断性冠状动脉造影或CABG的NSTE-ACS长期二级预防立即替格瑞洛180mg，继以90mg bid 或氯吡格雷负荷剂量300mg，继以

25、75mg替格瑞洛90mg bid或氯吡格雷75mg/d最好使用一年联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 中高危NSTE ACS 患者（尤其是肌钙蛋白升高、ST段压低或糖尿病）口服抗血小板药物的基础上，加替罗非班作为初始治疗出血危险较高患者慎用或禁忌2009年急性冠状动脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识第二十九页，共六十二页。选择(x u n z )用药抗血小板治疗保守治疗患者剂量推荐选择(xunz)用药抗凝治疗剂量推荐推荐及证据水平所有NSTE-ACS患者在无明确禁忌症时均推荐接受抗凝治疗I;A保守治疗不准备24h内行血运重建的患者单纯保守治疗且出血风险增高的患者建议低分子肝

26、素抗凝；磺达肝癸钠或依诺肝素优于普通肝素选择磺达肝癸钠优于依诺肝素或普通肝素；抗凝应维持至出院IIa;AIIa;BI;BI;A准备行PCI准备行PCI的患者建议开始选择依诺肝素（1mg/kg，皮下注射2次/天）或普通肝素、磺达肝癸钠；使用磺达肝癸钠时，需静脉推注普通肝素（50-85U/kg，根据ACT调整）I;AI;A不主张肝素（普通肝素/低分子肝素）交换使用IIIB2012年非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南第三十页，共六十二页。选择(x u n z )用药抗凝治疗剂量推荐推荐及证据水平所有N选择(xunz)用药抗血小板治疗行PCI患者剂量推荐推荐及证据水平阿司匹林术前已长期服用的

27、患者以往未服用的患者应在PCI前服用100-300mg；应在PCI术前至少2h，最好24h前服用300mg术后100mg长期维持I;CI;CP2Y12受体抑制剂替格瑞洛氯吡格雷以往未服用者以往已服用者180mg负荷剂量，其后90mgbid维持600mg负荷剂量，其后75mg/d维持有研究表明，术后150mg，维持7天后改为75mg/d维持，可减少心血管不良事件而不明显增加出血；300-600mg负荷剂量双联抗血小板治疗至少12个月I;BI;AI;AI;B联用糖蛋白ba受体拮抗剂，不推荐提前应用 III;B高血栓负荷证据患者术中用替罗非班 IIa;B中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）第

28、三十一页，共六十二页。选择(x u n z )用药抗血小板治疗行P C I 患者剂量推荐选择(xunz)用药其它药物剂量推荐推荐及证据水平ACEI/ARB除非不能耐受，所有患者对于不能耐受ACEI的患者应接受ACEI治疗可考虑应用ARB治疗I;C他汀类所有患者如无禁忌症，无论基线LDL-C水平如何，所有患者（包括PCI术后）应在入院24h内测定空腹血脂水平；均应给予他汀类药物治疗，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl),进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)；LDL-C达标后，长期维持治疗，有利于冠心病二级预防I;CI;AI;AIIa;A控制冠心病危险因素，如降脂、

29、降压、控制血糖，以及控制心律失常，改善心功能的药物应依据患者病情合理使用中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012(简本）第三十二页，共六十二页。选择(x u n z )用药其它药物剂量推荐推荐及证据水平A C E诊断治疗方案选择及依据治疗流程选择用药二级预防第三十三页，共六十二页。诊断治疗方案选择及依据治疗流程选择用药二级预防第三十三页，共健康(jinkng)教育在住院期间，有条件者进行健康教育，重视复发风险二级预防阿司匹林100mg长期使用；替格瑞洛/氯吡格雷使用12个月；无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB健康教育生活方式治疗：绝对戒烟；减轻体重，强

30、调控制饮食和适量运动；指导心脏康复控制危险因素如降脂、降压、控制血糖的相关治疗；积极治疗高血压，降血压控制130mmHg；积极治疗糖尿病，使HbA1C6.5%；长期使用他汀类药物，使LDL-C达到2.6mmol/L(100mg/dl)，进一步降低至1.82mmol/L(70mg/dl)第三十四页，共六十二页。健康(j i n k n g)教育在住院期间，有条件者进行健康教育分型及诊断STEMI溶栓治疗选择用药STE-ACS第三十五页，共六十二页。分型及诊断S T E MI 溶栓治疗选择用药S T E-A C S 第三十五页 STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF”心肌梗死(xn j

31、n s)全球统一定义”分型1型:与缺血相关的自发性MI2型:继发于缺血的MI3型:心脏性猝死4a型:伴发于PCI的MI4b型:伴发于支架血栓形成的MI5型:伴发于CABG的MI第三十六页，共六十二页。S T E MI 分型采用A C C/A H A/E S C/STEMI诊断(zhndun)疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min内ECGTn I or T&CK-MB而非CPK或LDH超声有助于鉴别诊断，但并非必需 原则:STEMI的早期诊断主要依据临床症状和心电图，不应因等待生化或影像测定结果而延误治疗Chin J Cardiol 2010;38:675第三十七页，共六十二页。S T E

32、MI 诊断(z h n d u n)疑似S T E MI 胸痛患者，F 急诊(jzhn)流程应尽可能在最短的时间内把患者送到有能力行再灌注治疗（溶栓/PCI）的医院能够实施直接PCI的医院提供全天候服务无直接PCI条件的医院应立即启动溶栓治疗并考虑转运去行直接PCI或补救性PCI术转运时应配有有合适的监测设备、除颤仪和医务人员建立依托胸痛中心的区域性STEMI诊治网络，尽可能传输院前心电图给心内科医师第三十八页，共六十二页。急诊(j z h n)流程应尽可能在最短的时间内把 STEMI溶栓适应(shyng)证症状发生60min，且FMC至PCI90min发病120分钟）、无溶栓禁忌，应溶栓12

33、-24h如仍持续缺血症状或ST段抬高，无直接PCI条件，选择性溶栓仍有效第三十九页，共六十二页。S T E MI 溶栓适应(s h y n g)证症状溶栓治疗(zhlio)的质量控制标准争取首诊至实施溶栓的时间 30 分钟首选特异性纤溶酶原激活剂溶栓后3-24小时行冠状动脉造影溶栓失败后应行补救性PCI排除溶栓禁忌证第四十页，共六十二页。溶栓治疗(z h l i o)的质量控制标准争取首诊至实施溶栓的 溶栓治疗(zhlio)禁忌证(1)以往脑出血/脑血管结构异常/颅内肿瘤6月内缺血性脑卒中/TIA(3h除外)可疑主动脉夹层活动性出血(不包括月经来潮)3月内严重头部闭合伤或面部外伤慢性严重/未控

34、制高血压(180/110mmHg)第四十一页，共六十二页。溶栓治疗(z h l i o)禁忌证(1)以往脑出血 溶栓治疗(zhlio)禁忌证(2)痴呆/已知颅内病变外伤/大手术(10min)内脏出血(4周)不能压迫部位大血管穿刺(2周)感染性心内膜炎妊娠活动性消化性溃疡75岁者，优先直接PCI第四十二页，共六十二页。溶栓治疗(z h l i o)禁忌证(2)痴呆/已知开展直接(zhji)PCI的医院争取首诊至实施直接PCI的时间90 分钟 尽可能实行绕行急诊（救护车入院）、绕行CCU（自行来院者）直接送入导管室 建立先救治、后收费机制 导管室启动时间应3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治疗

35、同时，尽快将病人转运至可行直接PCI的医院。也可尽快请有资质的医生到有PCI条件的医院行直接PCI。转诊患者应争取在首诊后120分钟内实施直接PCIACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013第四十四页，共六十二页。转运(z h u n y n)P C I 高危S T E M关于抽吸(chu x)血栓对于直接PCI患者实施手动血栓抽吸是合理的(IIa,B)，推荐用于血栓负荷重的患者 改善微循环和心肌灌注 对临床预后的影响尚不确定ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013第四十五页，共六十二页。关于抽吸(c h u x )血栓对于

36、直接P C I 患者实施手动血栓抗血小板治疗(zhlio)直接PCI前或溶栓后，给予负荷剂量阿司匹林(300mg)，替格瑞洛(180mg)或氯吡格雷(300-600mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，联合一种P2Y12受体抑制剂联合治疗12个月CABG前替格瑞洛或氯吡格雷应停5-7天2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated第四十六页，共六十二页。抗血小板治疗(z h l i o)直接P C I 前或溶栓后，给予负荷关于(guny)IIb/IIIa受体拮抗剂不再主张在冠状动脉造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西单抗(IIa,A)、替罗非

37、班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013第四十七页，共六十二页。关于(g u n y )I I b/I I I a 受体拮抗剂不再主张在冠状4.2.4.3抗凝药物 所有无禁忌证的患者均应接受抗凝治疗。根据患者个体化选择抗凝药物并决定(judng)治疗时间。抗凝治疗第四十八页，共六十二页。4.2.4.3 抗凝药物抗凝治疗第四十八页，共六十二页。抗凝治疗(zhlio)低分子肝素与普通肝素(ESC 2010)磺达肝癸钠（安卓）不用于直接PCI 时比伐罗定用于直接PCI，出血风险高时推荐应用若需用GPIIb/IIIa抑

38、制剂，则肝素减量 2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated第四十九页，共六十二页。抗凝治疗(z h l i o)低分子肝素与普通肝素(E S C 2长期(chngq)抗凝治疗超声发现心内新鲜血栓形成时，给予华法令治疗3-6个月(INR 2-3)如合并使用 Aspirin/氯吡格雷,则INR 2.0-2.5（注意出血并发症）(IIa，B)第五十页，共六十二页。长期(c h n g q )抗凝治疗超声发现心内新鲜血栓形成时，给直接PCI时支架(zhji)的选择直接PCI时,应用BMS或DES均是合理的(I,A)对于有出血高危风险、不能坚持1年抗血小板治疗或未来1年内

39、有外科手术可能者应使用BMS(I,C)质量控制标准中对支架选择并没有特殊规定ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013第五十一页，共六十二页。直接P C I 时支架(z h j i )的选择直接P C I 时,应用BSTEMI并发症处理(chl)心力衰竭(心源性休克)机械性并发症 室间隔穿孔 乳头肌断裂（功能异常）游离壁破裂(心包压塞)尽可能早期使用IABP，必要时ECMO各种心律失常(及时纠正)第五十二页，共六十二页。S T E MI 并发症处理(c h l )心力衰竭(心源性休克)第4.2.2 住院后初始处理 STEMI患者来院后应立即开始初始处理，重点(

40、zhngdin)是监测和防治STEMI的不良事件或并发症，并进行出血风险评估。STEMI住院后初始处理第五十三页，共六十二页。4.2.2 住院后初始处理S T E MI 住院后初始处理第五十三 抗心肌缺血治疗(zhlio)阻滞剂(24 h)-最初24h禁忌证者,应重新评估后尽量 应用 -STEMI合并房颤(房扑)和心绞痛 -STEMI合并顽固性多形室速伴电风暴 (阻滞剂应用需个体化)第五十四页，共六十二页。抗心肌缺血治疗(z h l i o)阻滞剂(2 4抗心肌缺血治疗(zhlio)硝酸酯类:STEMI48 h，缓解心绞痛、控制高血压、减轻肺水肿 STEMI48h后，控制心绞痛/心功能不全，低

41、血压/右心梗塞时不用第五十五页，共六十二页。抗心肌缺血治疗(z h l i o)硝酸酯类:第五十五页，共 STEMI其他(qt)治疗ACEI(24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀类：所有无禁忌证患者强化他汀类药物治疗醛固酮拮抗剂 长效钙拮抗剂 CABG(并发症时)第五十六页，共六十二页。S T E MI 其他(q t )治疗A C E I出院(ch yun)前评价临床症状左心室功能(超声多普勒)心肌缺血估价心肌存活性心律失常第五十七页，共六十二页。出院(c h y u n)前评价临床症状第五十七页，共六十二页二级预防(yfng)非药物:严格戒烟；减轻体重；控制其他危险因素；有氧运动(康复治

42、疗)药物治疗:抗血小板；阻滞剂;ACEI/ARB；抗高血压；调脂治疗(他汀)；控制血糖和糖尿病治疗ICD；多支血管病变的PCI策略第五十八页，共六十二页。二级预防(y f n g)非药物:严格戒烟；减轻体重；控制院前急救(jji)与院内救治的无缝衔接绿色通道强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLEAS SOON AS POSSIBLE总缺血时间出现症状急救系统医院患者相关延迟快速启动EMS人员在FMC后做12导联ECG并尽可能传输到心血管内科医生尽快给予抗血小板治疗救护车应尽可能绕行非PCI医院，直接将患者转运至PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟已就诊于非PCI医院者，应快速将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间0.2mV，病理性Q波。 i r n g)总结急性冠脉综合征诊治质量控制标准