急性冠脉综合征室性心律失常培训课件.ppt

1、急性冠脉综合征室性急性冠脉综合征室性心律失常心律失常心律失常风暴心律失常风暴定定 义义电风暴：电风暴：24h内心律失常发作内心律失常发作三次三次(室性心律失常室性心律失常 风暴如室速或室颤风暴如室速或室颤)在二级预防试验中显示电风暴发生率在二级预防试验中显示电风暴发生率10-20 Europace 2005:7:184-192 Heart Rhythm 2007:4:1395-1402急性冠脉综合征室性心律失常2室性心律失常风暴可能原因室性心律失常风暴可能原因 心律失常基质心律失常基质(缺血、通道病、低缺血、通道病、低K+、结构异常等结构异常等)高交感活性高交感活性(交感风暴交感风暴)急性冠脉

2、综合征室性心律失常3高交感活性在电风暴中作用高交感活性在电风暴中作用 不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与不论何种心律失常基质，电风暴中都有高交感活性参与 高交感活性诱发高交感活性诱发AMI、HF 高交感活性诱发通道疾病、低血钾、高交感活性诱发通道疾病、低血钾、类类AAD所致电风暴所致电风暴 ，因此电风暴又称交感风暴，因此电风暴又称交感风暴急性冠脉综合征室性心律失常4高交感活性促发电风暴机制高交感活性促发电风暴机制 加重病态心肌复极离散加重病态心肌复极离散 加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散加重细胞外钾转移，造成低钾反应，加重复极离散 增加增加ICa-L和细胞内钙超载和细

3、胞内钙超载,诱发触发活性诱发触发活性急性冠脉综合征室性心律失常5交感激活的电生理作用交感激活的电生理作用(对正常心肌细胞对正常心肌细胞)增加增加ICa-L电流电流 增加增加Ikr电流电流Iks电流电流 增加增加ICl(Ca)电流电流 产生电生理效应产生电生理效应 增加增加Ik 缩短缩短APD，增加增加ICa-L 延长延长APD 综合效应综合效应APD缩短，不应期离散降低缩短，不应期离散降低 对正常心肌为非致心律失常源性对正常心肌为非致心律失常源性急性冠脉综合征室性心律失常6交感激活的电生理作用交感激活的电生理作用(对对MI/缺血性心肌细胞缺血性心肌细胞)心肌缺血心肌缺血Iks下调下调(分布外膜

4、、内膜下分布外膜、内膜下)、Iks电流电流 交感刺激逆转交感刺激逆转Iks下调，使下调，使Iks电流加大，电流加大，APD90缩短，缩短，但对但对M细胞细胞Ikr无影响，造成不应期离散加大无影响，造成不应期离散加大,促心律促心律 失常效应失常效应 交感刺激对交感刺激对MI促心律失常效应与促心律失常效应与LQT1相似，相似，LQT1者先者先 天性天性Iks下调，交感激活诱发下调，交感激活诱发TdP，MI者后天性者后天性Iks下调，下调，交感也激发交感也激发TdP，二者二者阻滞剂都有良好预防效应阻滞剂都有良好预防效应急性冠脉综合征室性心律失常7 交感活性促心律失常实验依据交感活性促心律失常实验依据

5、 正常心脏正常心脏(狗狗)应用应用Chromanol 293 B灌注灌注(选择性选择性Iks阻阻 滞剂滞剂)，所有心室肌，所有心室肌APD90都延长，都延长，QT间期延长，不表间期延长，不表 现宽大现宽大T波，不诱发波，不诱发TdP 在在Chromanol 293 B灌注过程中滴加异丙肾素，内膜灌注过程中滴加异丙肾素，内膜 外膜下心肌外膜下心肌ADP90缩短，中层缩短，中层M细胞细胞APD90不变，不变，造成宽大造成宽大T波，复极离散加大波，复极离散加大,自发出现自发出现TdP 高交感活性、异丙肾上素对病态高交感活性、异丙肾上素对病态 心肌可致心律失常心肌可致心律失常急性冠脉综合征室性心律失常

6、8 交感激活对交感激活对Iks阻滞反向调节阻滞反向调节(1)交感激活对交感激活对LQT1的的QT间期反向调节，随间期反向调节，随HR增加，增加，QT 间期延长，复极离散加大间期延长，复极离散加大(2)交感激活对三种钾通道阻滞反应不同交感激活对三种钾通道阻滞反应不同DofetilideAmbasilideChromanol 293B纯纯Ikr阻滞剂阻滞剂非选择性非选择性Ik阻滞阻滞选择性选择性Iks阻滞剂阻滞剂QT(APD)延长延长异丙肾素异丙肾素APD缩短缩短APD缩短缩短APD延长延长复极离散复极离散缩小缩小缩小缩小加大加大急性冠脉综合征室性心律失常9ACS所致电风暴所致电风暴 STEMI

7、VT/VF发生率发生率10，NSTEMI VT/VF发生率发生率2，电风暴发生在电风暴发生在AMI 48h内内 STEMI外膜下和周围存活心肌：外膜下和周围存活心肌：ICa-L峰流下降峰流下降 INa降低，降低，AP振幅、上升速率下降振幅、上升速率下降 Ito降低降低 肌细胞间裂隙传导障碍肌细胞间裂隙传导障碍 ADP延长，复极均质性延长，复极均质性，各异向传导紊乱，各异向传导紊乱急性冠脉综合征室性心律失常10急性心梗合并室性心律失常风暴急性心梗合并室性心律失常风暴 20%的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死的急性心肌梗死患者可能有室性心律失常，其死亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡

8、率更高。亡率很高，如同时合并有心功能不全，则死亡率更高。但近但近20年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改年急性心肌梗死患者住院和远期生存率明显改善，死亡率大大地降低：善，死亡率大大地降低：大约大约16%(1970s末末-1980s初初)8%-10%(1990s初初)急性冠脉综合征室性心律失常11急性心梗合并心律失常急性心梗合并心律失常 有研究表明有研究表明:AMI 在在24小时内小时内,大约大约90%有心律失常有心律失常 大约大约25%有传导障碍有传导障碍 AMI 在第一小时内在第一小时内,VF发生率为发生率为4.5%Emerge Med Clin North Am.2005;23(4)急

9、性冠脉综合征室性心律失常12急性心梗合并室性心律失常急性心梗合并室性心律失常 AMI患者室性心律失常患者室性心律失常 室性心律失常在急性心梗患者中最常见，包括：室早、室性心律失常在急性心梗患者中最常见，包括：室早、室速、室扑和室颤室速、室扑和室颤，后者最易发生电风暴现象后者最易发生电风暴现象急性冠脉综合征室性心律失常13急性心梗合并室性心律失常风暴急性心梗合并室性心律失常风暴非持续性室性心动过速非持续性室性心动过速 AMI患者易发生患者易发生nSVT(6-40%)，发病后发病后24-48h内不增内不增加猝死的死亡率，有报道加猝死的死亡率，有报道3年的总死亡率在有年的总死亡率在有nSVT患患者和

10、无者和无nSVT患者中分别为患者中分别为33%和和15%；前壁和下壁；前壁和下壁AMI的发生率相当的发生率相当 急性冠脉综合征室性心律失常14急性心梗合并室性心律失常风暴急性心梗合并室性心律失常风暴持续性室性心动过速持续性室性心动过速 AMI后后48h内发生率较低，多见于广泛前壁心梗内发生率较低，多见于广泛前壁心梗 单形性单形性VT在在AMI中发生率为中发生率为 0.3-2.8%,头头48h内发生者在以后的随内发生者在以后的随访中常有复发；在慢性访中常有复发；在慢性CHD中十分常见，梗死后中十分常见，梗死后1年发生年发生率可达率可达3-5%伴心功能不全者伴心功能不全者(室壁瘤室壁瘤)发生率更高

11、发生率更高 多形性多形性VT多见于多见于ACS和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉和再灌注损伤，少数有报道可见于冠状动脉痉挛，有时可表现为痉挛，有时可表现为TDP急性冠脉综合征室性心律失常15急性心梗合并室性心律失常风暴急性心梗合并室性心律失常风暴心室扑动和心室颤动心室扑动和心室颤动(VF)CCU监护中监护中4-8%的的AMI患者可出现患者可出现VF，在，在前壁和下壁前壁和下壁AMI患者发生率相当，患者发生率相当，但在非但在非Q波患者中罕见，波患者中罕见，60%发发生在生在AMI 4h内，内，80%发生在发病发生在发病12h内；继发性内；继发性VF 多多伴发在左心衰和心源性休克患者中伴发在左

12、心衰和心源性休克患者中急性冠脉综合征室性心律失常16A：心梗前心电图；：心梗前心电图；B：心梗后两天心电图；：心梗后两天心电图；C：心梗后第二天心电图显示：心梗后第二天心电图显示RBBB；D：心梗后出现室性心律失常风暴：心梗后出现室性心律失常风暴 急性冠脉综合征室性心律失常17Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from GUSTO-III trialBackground:In many patients,ventricul

13、ar arrhythmias will develop early after AMI.To study the incidence,timing,and outcomes of the patients in the international Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries(GUSTO)-III trial Methods To identify independent predictors of inhospital VF and VT To compare 30-day

14、 and 1-year mortality rates of patients with(n=1121:VT=519;VF=410;VT+VF=192)and without(n=13921)arrhymias Al-Khatib et al.Am Heart J,2003;145:515-21急性冠脉综合征室性心律失常18Sustained ventricular arrhythmias and mortality among patients with acute myocardial infarction:Results from GUSTO-III trialResults:The 3

15、0-day mortality rate was 31%in patients with VF The 30-day mortality rate was 24%in patients with VTThe 30-day mortality rate was 44%in patients with VT+VFThe 30-day mortality rate was 6%in patients with neither(p=.001)The 1-year mortality rates were 34%,29%,49%,and 9%(p=.001)The 30-day and 1-year m

16、ortality rates were higher for patients with late versus early arrhythmiasConclusions:Despite thrombolysis,VT/VF are associated with higher 30-day and 1-year mortality rates after AMI,particularly when occurring later during the initial hospitalization Al-Khatib et al.Am Heart J,2003;145:515-21急性冠脉综

17、合征室性心律失常19Reperfusion arrhythmias Despite early recanalization of an occluded infarct-related artery,myocardial reperfusion may remain impaired due to microvascu-lar injury.Reperfusion arrhythmias may indicate successful mi-crovascular reperfusion in patients with AMI receiving PCIReperfusion arrhyt

18、hmias include:Accelerated idioventricular rhythm,Multifocal ventricular premature beats Ventricular tachycardia(VT)Ventricular fibrillation(VF)Reuben Ilia,et al.Coron Aetery Dis 2003;14;439-441急性冠脉综合征室性心律失常20Reperfusion arrhythmias Many trials of intravenous thrombolytic agents have not demons-trate

19、d any increase in life-threatening ventricular arrhythmias-Arrhythmias do not appear to be valid marker of successful re-perfusion in patients with AMI receiving thrombolysis HD McKenna et al.Int J Cardiol 1990;29:205-213 Multicenter trails:European Cooperative trail,ISIS-2,and GISSI reported signif

20、icant decreases in the occurrence of ventricular fib-rillation during the hospital period in those patients receiving thrombolytic therapy RA Kloner.J Am Coll Cardiol 1993;21:537-545 急性冠脉综合征室性心律失常21冠脉痉挛致室性心律失常风暴冠脉痉挛致室性心律失常风暴 发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室发生在冠脉正常、轻度或重度狭窄的冠脉痉挛可致室性心律失常风暴：性心律失常风暴：室性心律失常多数为室性心律

21、失常多数为VF 室性心律失常少数为多形性室速室性心律失常少数为多形性室速 或建立在或建立在AV-B基础上的基础上的TdP 冠脉痉挛极少导致单形性室速冠脉痉挛极少导致单形性室速急性冠脉综合征室性心律失常22冠脉痉挛致室性心律失常风暴冠脉痉挛致室性心律失常风暴长间歇依赖性长间歇依赖性TDP急性冠脉综合征室性心律失常23冠脉痉挛致室性心律失常风暴冠脉痉挛致室性心律失常风暴16例伴有心律失常的例伴有心律失常的CAS患者患者(南医大一附院南医大一附院)6例有缓慢性心律失常例有缓慢性心律失常12例有快速性室性心律失常例有快速性室性心律失常(4例例VF，2例例sVT)5例出现电风暴，其中例出现电风暴，其中1

22、例死亡，其中例死亡，其中2例例TdP风暴是在风暴是在III度度AV-B基础上基础上王萌等，中华心律失常学杂志，王萌等，中华心律失常学杂志，13卷：卷：258-261急性冠脉综合征室性心律失常24急性冠脉综合征室性心律失常25急性冠脉综合征室性心律失常26急性冠脉综合征室性心律失常27室性心律失常的风暴治疗室性心律失常的风暴治疗电风暴者都应补钾、补镁电风暴者都应补钾、补镁 血钾应维持在血钾应维持在4.5mM/L 血镁即使正常者，补镁也能获得好反应血镁即使正常者，补镁也能获得好反应应用应用受体阻滞剂受体阻滞剂 只要没有只要没有阻滞剂禁忌症，电风暴首选阻滞剂禁忌症，电风暴首选阻滞剂治疗阻滞剂治疗急性

23、期静注艾司洛尔急性期静注艾司洛尔0.5mg/kg/1min静注，静注，0.05-0.2mg/kg/min静滴，或美托洛尔静滴，或美托洛尔2.5-5mg/2min静注静注“”急性冠脉综合征室性心律失常29室性心律失常风暴的室性心律失常风暴的风暴治疗风暴治疗 他汀强化治疗，阿托伐他汀他汀强化治疗，阿托伐他汀80mg/d ICD植入者降低植入者降低VT/VF复发风险复发风险40从从38降为降为21 Curr Proll Cardiol 2007;32:501-46急性冠脉综合征室性心律失常30室性心律失常风暴的治疗室性心律失常风暴的治疗 缺血性心脏病室速推荐使用的药物：缺血性心脏病室速推荐使用的药物

24、：胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 -blocker联合治疗：联合治疗：amiodaron+-blocker 不推荐使用不推荐使用Ic类抗心律失常药类抗心律失常药 ICD最为有效最为有效急性冠脉综合征室性心律失常31冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗冠脉痉挛致室性心律失常风暴治疗 主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身主要治疗是针对冠状动脉痉挛本身 非二氢吡啶类钙拮抗剂：合心爽非二氢吡啶类钙拮抗剂：合心爽-最大耐受剂量最大耐受剂量 硝酸脂类药物硝酸脂类药物 针对室性心律失常治疗针对室性心律失常治疗电复律或抗心律失常药物电复律或抗心律失常药物针对管状动脉病变的治疗针对管状动脉病变的治疗不主张应用不主张应用 -

25、blocker急性冠脉综合征室性心律失常32AMI时冠脉内注射时冠脉内注射Verapamil治疗再灌注性治疗再灌注性心律失常心律失常 Intracoronary administration of verapamil can safely terminate reperfusion induced ventricular tachyarrhythmias in a rapid manner.However,this effect was not seen for reperfusion induced VF Chest.2004;126(3):702-708急性冠脉综合征室性心律失常33冠心病

26、室颤风暴的导管消融冠心病室颤风暴的导管消融德国德国Bnsch等报道等报道4例急性心梗后例急性心梗后VT/VF成功导管消融成功导管消融：Patients Pat.1:pVT/VF at day 7 after AMI and emergency bypass Pat.2:pVT/inces.VF 3 days after AMI and 1 day after PTCA Pat.3:pVT/inces.VF after AMI and after PTCA/CABG Pat.4:VF day 5 after AMI and 1 day after PTCAAll Ventricular pVT/

27、VF triggered by VPBs with RBBB morphology LV mapping Activation mapping(earliest activation,low-amplitude potentials and Purkinje potential)in 3 pats;pace mapping in 1 pat.Bnsch D et al.Circulation 2003;108:3011-3016急性冠脉综合征室性心律失常34冠心病室颤风暴的导管消融冠心病室颤风暴的导管消融Radiofrequency ablation RF ablation of the tr

28、iggering VPBs was performed in left ventricle.No episode of ventricular tachycardia/fibrillation for 33,14,6,and 5 months in patients 1,2,3,and 4,respectivelyConclusion RF ablation of the triggering VPBs feasible and can prevent drug-resistant electrical storm,even after acute MI Bnsch D et al.Succe

29、ssful catheter ablation of electrical storm after myocardial infarction.Circulation 2003;108:3011-3016急性冠脉综合征室性心律失常35AHA2008 CPR强调持续胸外按压，不建议口对口呼吸强调持续胸外按压，不建议口对口呼吸Circulation 2008;117;2162-2167急性冠脉综合征室性心律失常36CC=chest compression;CPR=cardiopulmonary resuscitation;RB=rescue breathing.多研究显示胸外按压提高生存率多研究显

30、示胸外按压提高生存率急性冠脉综合征室性心律失常37与传统心肺复苏相比，心脑复苏后脑神经存活率与传统心肺复苏相比，心脑复苏后脑神经存活率Ann Emerg Med 2008;52:244-52急性冠脉综合征室性心律失常38JAMA 2008;229:1158-65与传统心肺复苏相比，心脑复苏者存活率与传统心肺复苏相比，心脑复苏者存活率急性冠脉综合征室性心律失常39急性急性STEMI发生院外心脏骤停者预后差发生院外心脏骤停者预后差Am Heart J 2009;157:569-575急性冠脉综合征室性心律失常40急性急性STEMI发生发生心脏骤停被成功复苏后行急诊心脏骤停被成功复苏后行急诊PCI，6个月后生存率达个月后生存率达54%Circulation 2007;115:1354-1362急性冠脉综合征室性心律失常41 NoImageThank You!急性冠脉综合征室性心律失常42