小儿腹泻教学课件-2.ppt

1、腹泻病1腹泻病的定义n腹泻病（diarrhea），是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。n6个月2岁婴幼儿发病率高。1岁以内占一半。n造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要病因之一。2儿童正常粪便n新生儿（34天内）胎便（墨绿色）n母乳喂养金黄色软膏样，酸味，24次/天n牛乳喂养淡黄（土黄）色、硬膏状、较臭、偏碱，可见皂块样物.n人工喂养介于人、牛乳之间3易感因素：消化系统发育不健全n胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。婴儿饮食质和量变化较快。n婴幼儿水代谢旺盛，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2，而成人仅为1/7，对缺水的耐受力差，一旦失水

2、容易发生体液紊乱。n婴儿时期神经、内分泌、循环、肝、肾功能发育不成熟，容易发生消化道功能紊乱。4易感因素：发育快n婴儿生长发育较快，所需营养物质较多，胃肠负担较重，易发生消化不良。5易感因素：机体防御功能差n婴儿胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱n血清免疫球蛋白（IgM、IgA）和胃肠道分泌型IgA（SIgA）均较低。n肠粘膜的免疫防御反应及口服耐受机制均不完善。6免疫系统发育不成熟：免疫系统发育不成熟：消化道有三个防御系统消化道有三个防御系统肠道菌群肠道菌群肠道黏膜上皮肠道黏膜上皮肠道免疫系统肠道免疫系统7肠道屏障的分类、组成及功能肠道屏障的分类、组成及功能8易感因素：肠道菌

3、群失调正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用。菌群失调易患肠道感染。容易菌群失调：新生儿、改变饮食、滥用广谱抗生素。参与维生素K合成。可以调节肠道先天性和获得性免疫。9病因：感染因素n病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻中的80%。n轮状病毒（RV），呼肠病毒科。n诺如病毒和扎如病毒，杯状病毒科。n星状病毒n肠腺病毒n其他：柯萨奇病毒、埃可病毒、冠状病毒等10轮状病毒11诺如病毒12细菌n不包括法定传染病n甲类传染病 霍乱 n乙类传染病 伤寒、副伤寒，细菌性痢疾、阿米巴性痢疾n丙类传染病 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病13致腹泻大肠埃希菌n致病性大肠埃希菌n产毒性大肠埃希

4、菌：n不耐热性肠毒素和耐热性肠毒素n侵袭性大肠埃希菌n出血性大肠埃希菌：nO157n粘附-集聚性大肠埃希菌14其他细菌n空肠弯曲菌n耶尔森菌n沙门菌n嗜水气单胞菌n难辨梭状芽孢杆菌n金黄色葡萄球菌n铜绿假单胞菌n变形杆菌15真菌n念珠菌：白色念珠菌性肠炎n曲霉菌n毛霉菌16寄生虫n蓝氏贾第鞭毛虫n阿米巴原虫n隐孢子虫17肠道外感染症状性腹泻n发热、感染原释放的毒素n抗生素治疗n直肠局部激惹n病原体（主要是病毒）同时感染肠道18抗生素相关性腹泻（AAD）n可以降低碳水化合物的转运和乳糖酶水平n引起肠道菌群紊乱，正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠

5、菌等可大量繁殖，引起难以控制的肠炎19非感染因素：饮食因素n食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。n过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏n原发性或继发性双糖酶，主要是乳糖酶缺乏或活性降低。20非感染因素：气候因素n冷-肠蠕动增强。n热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。21发病机制n渗透性腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质n分泌性腹泻：肠腔内电解质分泌过多n渗出性腹泻：炎症所致的液体大量渗出n肠道功能异常性腹泻：肠道运动功能异常n不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的22病毒性肠炎：以轮状病毒为例n1973年澳大利亚 Bishop RF 电

6、镜发现人类轮状病毒(RV)属呼肠病毒科RV属。n电镜下：65-75nm的20面体，核心45-50nm，周围包绕二层壳体，内壳有22-24个辐射状结构亚单位，伸出与外壳汇合成车轮状，故称轮状病毒。n常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏，20C可长期保存。232425RVRV由由1111个个基因片断组成，基因片断组成，分别编码分别编码6 6个结个结构蛋白和构蛋白和6 6个非个非结构蛋白，结构蛋白，NSP4NSP4（非结构（非结构蛋白蛋白4 4）与发病）与发病机制关系密切。机制关系密切。RVRV引起腹泻的机制（研究进展）引起腹泻的机制（研究进展）26NSP4NSP4是具有多种功能的液体分泌诱导剂。

7、通过以下方式是具有多种功能的液体分泌诱导剂。通过以下方式发挥作用：发挥作用：作用于固有层细胞，激活作用于固有层细胞，激活ClCl分泌和水的外流。分泌和水的外流。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。改变上皮细胞的完整性，从而影响细胞膜的通透性。本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的本身可能形成一个通道或是激活一种潜在的CaCa2 2激活激活通道，导致分泌增加。通道，导致分泌增加。通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染通过旁分泌效应作用于未感染的细胞，扩大了被感染的粘膜上皮细胞的感染效应。的粘膜上皮细胞的感染效应。直接作用于肠道神经系统（直接作用于肠道神经系统（ENSENS），类

8、似于霍乱毒素），类似于霍乱毒素引起的腹泻。引起的腹泻。27 28 侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制侵袭性细菌侵袭性细菌在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）炎症改变充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡）水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收腹泻腹泻便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加严重中毒症状严重中毒症状29 感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）病原体病原体 毒素毒素,发热发热 肠道内感染肠道内感染 消化功能紊乱消化功能紊乱 腹泻腹泻肠道外感染肠道外感染30肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌

9、上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发酵、腐败发酵、腐败 31临床表现n根据病程分类n急性腹泻 2周n迁延性腹泻 2周-2月n慢性腹泻 2月n根据病情分类n轻型腹泻：无明显脱水及全身中毒症状 n重型腹泻：有较明显的脱水，电解质紊乱，全身中毒症状32轻型腹泻n常由饮食因素和肠道外感染所致。n消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。n全身中毒症状：无。n脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。33重型腹泻n消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 n消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。n全身中毒症状：

10、精神萎靡，烦躁不安,意识朦胧甚至昏迷。n明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。34 轻轻 重重病因病因 饮食饮食/因素肠道外感染因素肠道外感染 肠道内感染多见肠道内感染多见起病起病 急急/缓缓 急急胃肠道症状胃肠道症状 为主为主 较重较重大便次数大便次数 多多10次次/天天 多多10次次/天天 脱水脱水 无无 明显明显电解质紊乱电解质紊乱 无无 明显明显全身中毒症状全身中毒症状 无无 明显明显急急 性性 腹腹 泻泻35脱水n呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。n腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。n按脱水程度分：轻、

11、中、重度脱水n按脱水性质分：低渗、等渗、高渗性脱水。36脱脱 水水吐泻吐泻 胃肠道液丢失胃肠道液丢失摄入量摄入量不足不足体液总量体液总量(细胞外液为主细胞外液为主)减少减少(低渗性脱水低渗性脱水 等渗性脱水等渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水)3738口唇干燥、皲裂口唇干燥、皲裂39代谢性酸中毒n吐泻时丢失大量碱性肠液n进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体n血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积n脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积40代谢性酸中毒代谢性酸中毒吐泻吐泻 摄入不足摄入不足肠道液体肠道液体(碱性碱性)丢失丢失热卡不足热卡不足脱水脱水

12、血容量血容量 肾血流量肾血流量组织缺氧组织缺氧脂肪分解脂肪分解酸性产物酸性产物排泄排泄酮体生成酮体生成乳酸堆积乳酸堆积41低钾血症n 血清K+3.5mmol/L。n 正常血清钾：3.55.5 mmol/Ln 原因：n呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液n进食少，入量不足n肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾42低钾血症吐泻吐泻 摄入不足摄入不足 肾继续排钾肾继续排钾含钾胃肠含钾胃肠液丢失液丢失缺钾缺钾(钾总量减少钾总量减少)纠酸后纠酸后43低钙和低镁血症n正常Ca2+2.2-2.7mmol/Ln正常Mg2+0.8-1.2mmol/LnCa2+1.75mmol/L低钙血症nMg2+0.6mmol/L

13、 低镁血症n原因：n进食少，小肠吸收不良n腹泻丢失较多n活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿44低钙、低镁血症大便丢失钙镁大便丢失钙镁 摄入少摄入少 吸收不良吸收不良体内钙镁减少体内钙镁减少脱水、酸中脱水、酸中毒纠正后毒纠正后45几种常见类型肠炎的临床特点几种常见类型肠炎的临床特点46轮状病毒性肠炎(秋冬季腹泻)n多发生在624个月婴幼儿n起病急，伴发热，上呼吸道感染症状，无中毒症状n病初即有呕吐，可先于腹泻发生n大便次数多、水分多，黄色水样或蛋花样便，带少量黏液，无腥臭味。n常并发脱水、酸中毒及电解质紊乱。47n可侵犯多个脏器，导致全身（神经、呼吸、心脏、肝胆、血液等多系统病变。n出现无热惊

14、厥、心肌损害、肺部炎症、肝胆损害等。n自限性疾病，自然病程约38天，少数较长。n粪便镜检少量白细胞，排毒最长可达6天n电镜、PCR及核酸探针技术。ELISA法或胶体金法检测病毒抗原。48诺如病毒性肠炎n全年散发，爆发高峰为11月次年2月。n潜伏期1236小时，急性起病。n首发症状多为阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻。全身症状有畏寒、发热、头痛、乏力和肌痛。可有呼吸道症状。n可以发生脱水及酸中毒、低钾。n自限性，以散发为主，在人群聚集地可爆发流行。症状持续1272小时。粪便及血象无特殊。49产毒性细菌引起的肠炎n多发生在夏季。n细菌产生肠毒素，引起水样便或蛋花样混有黏液，镜检无白细胞。n临床表现有发

15、热，呕吐。常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。n确诊需要依据粪便培养及血清学鉴定。自限性疾病，自然病程 37天，亦可较长。50侵袭性细菌n包括侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌n全年发病，多见于夏季。潜伏期长短不一。n起病急，高热可发生高热惊厥n腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭。51n常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。n可有严重的中毒症状如意识改变及休克n大便有大量WBC及数量不等的RBC，大便培养可找到相应的致病菌。n空肠弯曲菌易误诊为阑尾炎，可并发严重的小肠结肠炎、败血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎和心包炎。与格林巴利综合征有关52出血性大肠杆菌肠炎n为小儿肠道的出血性炎症，大

16、便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味；大便镜检有大量RBC，常无WBC。n 伴痉挛性腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜，确诊需依据粪便培养做特异血凝试验，现多用PCR法检测。53抗生素诱发的肠炎n长期应用广谱抗生素：可使肠道菌群失调，肠道 内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌大量繁殖而引起肠炎。n营养不良、免疫功能低下，长期应用肾上腺皮质激素者更易发病。n婴幼儿病情多较重。54金黄色葡萄球菌肠炎n多继发于使用大量抗生素后n病程和症状与菌群失调的程度有关n发热、呕吐、腹泻、不同程度中毒症状、脱水和电解质紊乱，甚至发生休克n大便暗绿色

17、，量多带粘液，少数为血便n大便镜检有大量脓细胞和成簇的G+球菌，培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性.55假膜性小肠结肠炎n难辨梭状芽胞杆菌引起。n用药1周内或迟至停药后46周发病。n可见于外科手术后，或患有肠梗阻、肠套叠、巨结肠等病的体弱患者。n肠毒素和细胞毒素致病，表现为轻重不等的腹泻。n有假膜排出，为坏死毒素致肠黏膜坏死所形成的假膜。56n大便带血，脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和全身中毒症状，甚至休克。n结肠镜检查。大便厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素。57真菌性肠炎n多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见n常并发于其他感染，或肠道菌群失调时n病程迁延，常伴鹅口疮n大便次数增多，黄

18、色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣细块（菌落）n大便镜检有真菌孢子和菌丝58迁延性、慢性腹泻 n病因复杂:感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等均可引起。n以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高，其原因为：59n胃粘膜萎缩，胃液酸度降低，使胃杀菌屏障 作用明显减弱，细菌和酵母菌大量繁殖。n肠粘膜变薄、绒毛萎缩、变性，细胞脱落增加，双糖酶活性降低，吸收面积减少，引起各种营养物质的消化吸收不良n肠动力的改变。60n 小肠上段细菌显著增多，厌氧菌和酵母菌过度繁殖，对胆酸的降解作用使游离胆酸浓度增高，损害小肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。n 长

19、期滥用抗生素引起肠道菌群失调。n 免疫功能缺陷，增加了对病原的易感性，同时降低了对食物蛋白抗原的口服耐受。61如果腹泻+营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率是营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：正常营养儿童的：4 倍62病因诊断n粪便、肠道菌群分析、酸度、还原糖试验和培养；n十二指肠液检查：pH值、胰蛋白酶、糜蛋白酶、肠激酶、血清胰蛋白酶原；酯酶、胆盐浓度；细菌培养和寄生虫卵的检测；n小肠粘膜活检n必要时做蛋白质、碳水化合物和脂肪的吸收功能试验、X线、纤维结肠镜等检查 63诊断和鉴别诊断n临床诊断：n诊断依据：发病季节、病史（包括喂养史和流行 病学资料）、临床表现和大便性状.n根据病

20、程：急性、慢性及迁延性.n根据病情：轻型与重型.64实验室检查n白细胞：病毒降低 细菌升高n便常规、便培养n血气：Na+K+Cl-Mg2+Ca2+n病毒分离、病毒抗体检测65大便无或偶见少量白细胞者n为侵袭性细菌以外的病因(如病毒、非侵袭性细菌、寄生虫等肠道内、外感染或喂养不当)引起的腹泻，多为水泻，有时伴脱水症状，应与下列疾病鉴别n生理性腹泻n导致小肠消化吸收功能障碍的疾病66生理性腹泻n多见于6个月以内婴儿n外观虚胖，常有湿疹n生后不久即出现腹泻，食欲好，不影响生长发育n近年来发现:可能为乳糖不耐受的一种特殊类型n添加辅食后大便即逐渐转为正常。67导致小肠消化吸收功能障碍的疾病n乳糖酶缺乏

21、 n葡萄糖-半乳糖吸收不良，n失氯性腹泻 n原发性胆酸吸收不良 n过敏性腹泻等.n可根据各病特点进行粪便酸度、还原糖试验等检查方法加以鉴别。68大便有较多的白细胞者n表明结肠和回肠末端有侵袭性炎症病变，常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养，细菌血清型和毒性检测，尚需与下列疾病鉴别。n细菌性痢疾n坏死性肠炎69细菌性痢疾n常有流行病学接触史n起病急，全身症状重。可以感染性休克。n便次多，量少，排脓血便伴里急后重n大便镜检有较多脓细胞、RBC和吞噬细胞n大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊70坏死性肠炎n中毒症状较严重n腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热n大便呈暗红色

22、，赤豆汤样血便，有腥臭味 n常伴休克。n腹部X线片：小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。71治疗原则n调整饮食n预防和纠正水、电解质及酸碱平衡失衡n合理用药n加强护理n预防并发症72不同时期的腹泻病治疗重点n急性腹泻：多注意维持水、电解质平衡及抗感染 n 迁延及慢性腹泻：则应注意肠道菌群失调问题及饮食疗法问题。n治疗不当往往会得到事倍功半、或适得其反的结果。73急性腹泻的治疗急性腹泻的治疗74饮食疗法n营养需要量增加n腹泻时进食和吸收减少n肠粘膜损伤的恢复 n发热时代谢旺盛n侵袭性肠炎丢失蛋白等n如限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，以致病情迁延不愈影响生长发育n应强调继

23、续饮食。但应惯进行合理调整。75n应强调继续饮食.但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行合理调整。n母乳喂养儿继续哺乳，暂停辅食n人工喂养儿可喂以等量米汤或稀释的牛奶或其他代乳品，由米汤、粥、面条等逐渐过渡到正常饮食。n有严重呕吐者可暂时禁食46小时(不禁水)，待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。n病毒性肠炎多有继发性双糖酶缺乏，去乳糖饮食以减轻腹泻，缩短病程。腹泻停止后继续给予营养丰富的饮食，并每日加餐1次，共2周。76纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡（液体疗法）n合理的液体疗法是降低腹泻病死率的关键n口服补液（ORS）n静脉补液。77合理用药-控制感染n水样便腹

24、泻患者多为病毒(约占70)及非侵袭性细菌所致，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和粘膜保护剂。n如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿(免疫功能低下)应选用抗生素治疗。78粘液、脓血便患者(约占30)n针对病原选用抗菌药物，再根据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。n大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒沙门感染常选用抗革兰氏阴性杆菌的以及大环内酯类抗生素等。n金葡肠炎、伪膜性肠炎、真菌性肠炎应立即停用原使用的抗生素。可选用苯唑西林钠、万古霉素、利福平、甲硝唑或抗真菌药物治疗。79抗生素的选用原则n侵袭性肠炎、肠毒素性肠炎宜选用有效抗菌素n

25、病毒性肠炎不用抗生素n抗生素诱发的肠炎：停用原使用的抗生素，针对病原重新选用有效抗生素80微生态疗法n有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。n常用双岐杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌、需氧芽胞杆菌、蜡样芽胞杆菌制剂。81n肠粘膜保护剂 n能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能；与肠道粘液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉（思密达）。n避免用止泻剂n如洛哌丁胺(易蒙停)，因为它抑制胃肠动力的作用，增加细菌繁殖和毒素的吸收，对于感染性腹泻有时是很危险的。n补锌治疗：n对于急性腹泻患儿，每日补锌20mg（6个月）疗程10-14天，6个

26、月每日补锌20mg82迁延性和慢性腹泻治疗n因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。n积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。n预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。83预防n合理喂养 提倡母乳喂养，及时添加辅食品，避免夏季断奶。人工喂养者应根据具体情况选样合适的代乳品。n对于生理性腹泻的婴儿不应给予不适当的药物治疗，或者由于小儿便次多而怀疑其消化能力，不按时添加辅食。n养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器、玩具和设备的定期消毒。84n食欲不振和发热初期应减少奶或其他食品摄人量。n气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风n感染性腹泻患儿:集体机构如有流行，应积极治疗患儿，做好消毒隔离工作，防止交叉感染85