呼吸科危重患者评估与管理课件.ppt

1、呼吸科危重患者评估与管理呼吸科危重患者评估与管理呼吸科呼吸科 李瑞瑞李瑞瑞 短号短号 6680666806 心若阳光心若阳光 无谓悲伤无谓悲伤提提 纲纲危重患者评估危重患者管理危重患者评估危重患者评估早期预防、早期发现早期预防、早期发现 采取简单的治疗措施采取简单的治疗措施 进行较容易的处理进行较容易的处理 预防病情进一步恶化预防病情进一步恶化 为诊断和治疗记得时间为诊断和治疗记得时间评估评估一般情况一般情况生命体征生命体征危急值危急值评估量表使用评估量表使用评估评估一般情况一般情况生命体征生命体征危急值危急值评估量表使用评估量表使用一般情况评估神志轻度缺氧轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退

2、注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重缺氧加重烦躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷烦躁、神志恍惚、嗜睡及昏迷CO2CO2潴留早期潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，神志瞻妄）兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，神志瞻妄）CO2CO2潴留加重潴留加重抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷抑制（表情淡漠、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由于缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精等，这种由于缺氧和二氧化碳潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病神障碍症候群称为肺性脑病神志反应中枢系统的灌注及氧和神志反应中枢系统的灌注及氧和缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意识的改变缺氧和二氧化碳潴留患者神志和意识的改变一般情况评估皮肤皮肤反应外周

3、灌注情况皮肤反应外周灌注情况2022-10-23 缺氧缺氧-皮肤粘膜出现缺氧症状，皮肤粘膜出现缺氧症状，表现为面色、口唇、甲床紫绀表现为面色、口唇、甲床紫绀二氧化碳潴留二氧化碳潴留-表现为皮肤温暖、表现为皮肤温暖、面色口唇潮红、球结膜充血水肿面色口唇潮红、球结膜充血水肿一般情况评估尿量尿量反应肾脏灌注尿量反应肾脏灌注2022-10-23 l 轻度缺氧：轻度缺氧：l 轻度缺氧时肾脏血液流量增加，肾小球滤过率增轻度缺氧时肾脏血液流量增加，肾小球滤过率增加，尿量增加加，尿量增加l 中重度缺氧：中重度缺氧：肾血流灌注减少，肾功能损伤，尿量减少肾血流灌注减少，肾功能损伤，尿量减少评估评估一般情况一般情况

4、生命体征生命体征危急值危急值评估量表使用评估量表使用生命体征评估体温2022-10-23 正常体温：口温正常体温：口温36.3-37.236.3-37.2 腋温腋温36.0-37.036.0-37.0 肛温肛温36.5-37.536.5-37.5昼夜由波动，一般不超过昼夜由波动，一般不超过11皮肤温度反应外周灌注的改变，缺氧皮肤温度反应外周灌注的改变，缺氧时外周灌注减少，皮肤温度低，二氧时外周灌注减少，皮肤温度低，二氧化碳潴留时皮肤潮红，皮肤温度偏高化碳潴留时皮肤潮红，皮肤温度偏高生命体征评估心率心肌是缺氧敏感的器官心肌是缺氧敏感的器官2022-10-23 轻中度缺氧：心率加快、血压升高轻中度

5、缺氧：心率加快、血压升高缺氧加重：心肌收缩力下降、心率缺氧加重：心肌收缩力下降、心率减慢、血压下降、新排出量减少，减慢、血压下降、新排出量减少，甚至可致甚至可致心律失常、心脏骤停心律失常、心脏骤停生命体征评估呼吸呼吸急促是病情重症的独立指标，呼吸急促是病情重症的独立指标，反应肺、全身及代谢异常反应肺、全身及代谢异常2022-10-23 轻度缺氧：中轻度缺氧：中枢神经兴奋，枢神经兴奋，呼吸加快呼吸加快重度缺氧：呼重度缺氧：呼吸中枢抑制，吸中枢抑制，表现为呼吸减表现为呼吸减慢，叹息样呼慢，叹息样呼吸，甚至呼吸吸，甚至呼吸停止停止端坐呼吸端坐呼吸潮式呼吸潮式呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼

6、吸鼾声呼吸鼾声呼吸呼吸频率的增快或减慢均提示发生呼吸功能障碍呼吸频率的增快或减慢均提示发生呼吸功能障碍生命体征评估血压血氧饱和度血氧饱和度-是血管内流动的血液对血管壁的侧压力是血管内流动的血液对血管壁的侧压力2022-10-23 正常值：正常值：60-89mmHg/90-139mmHg高血压分级高血压分级血压低：血压低：有明显血流量不足的表现如脉搏细速、心悸、有明显血流量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕见于大量失血、休克、心力衰竭头晕见于大量失血、休克、心力衰竭脉压增大：脉压增大：见于主动脉硬化、主动脉关闭不全、动静脉见于主动脉硬化、主动脉关闭不全、动静脉瘘、甲亢瘘、甲亢脉压减小：脉压减小：见

7、于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭竭生命体征评估血氧饱和度血氧饱和度血氧饱和度-是血液中被氧结合的氧和血红蛋白的容量占全部可是血液中被氧结合的氧和血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比结合的血红蛋白容量的百分比2022-10-23 正常值：正常值：96%-100%低氧血症诊断标准低氧血症诊断标准动脉氧分压：动脉氧分压：轻度：轻度：60-80mmHg60-80mmHg中度：中度：40-60mmHg40-60mmHg重度：小于重度：小于40mmHg40mmHgSpO2SpO2与与PO2PO2关系对照关系对照项目项目数数 值值SpO2(%)6080

8、9091959699PO2(mmHg)314457617481159PaO2PaO2小于小于80mmHg80mmHg提示肺交换功能障碍和低氧血症提示肺交换功能障碍和低氧血症 小于小于60mmHg60mmHg提示存在呼吸衰竭提示存在呼吸衰竭 小于小于30mmHg30mmHg心脏随时可能骤停，脑细胞出现不可逆损伤心脏随时可能骤停，脑细胞出现不可逆损伤评估评估一般情况一般情况生命体征生命体征危急值危急值评估量表使用评估量表使用危急值氧分压正常：正常：80-100mmHg2022-10-23 小于小于60mmHg呼吸衰竭呼吸衰竭危急值Ph值正常：正常：7.35-7.452022-10-23 反应集体酸

9、碱状态反应集体酸碱状态小于小于7.35提示机体存在酸中毒提示机体存在酸中毒pH越低提示酸中毒越重越低提示酸中毒越重小于小于6.9存在生命危险存在生命危险危急：小于危急：小于7.0 大于大于7.6危急值血钾正常：正常：3.5-5.5mmol/L2022-10-23 危急：小于危急：小于2.6 大于大于6.5低钾：低钾：低于低于2.5mmol/L2.5mmol/L时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱时，可出现软瘫，以四肢肌肉最为突出，腱反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起反射迟钝或消失。当呼吸肌受累时则可引起呼吸困难呼吸困难。中枢神经系统中枢神经系统表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神

10、志不清、甚至昏迷表现症状为精神抑郁、倦怠、神志淡漠、嗜睡、神志不清、甚至昏迷等。等。高钾：高钾：高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和心高钾使心肌受抑，心肌张力减低，故有心动徐缓和心脏扩大，心音减弱，易发生脏扩大，心音减弱，易发生心律失常，心脏骤停心律失常，心脏骤停。血钾浓度达。血钾浓度达7mmol/L7mmol/L时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，时四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼最后影响到呼吸肌，发生窒息。吸肌，发生窒息。危急值血清钙正常：正常：血清离子钙：血清离子钙：2.03-2.54mmol/L2022-10-23 危急：小于危急：小于1.75 大于大于3.35mmo

11、l/L血钙增高：血钙增高：A.甲状旁腺功能亢进症甲状旁腺功能亢进症B.维生素维生素D过多症过多症C.多发性骨髓瘤血钙增高：多发性骨髓瘤血钙增高：D.肿瘤广泛骨转移：肿瘤广泛骨转移：E.阿狄森病阿狄森病F.结节病：结节病：血钙降低：血钙降低：血钙减低可引起神经肌肉应激性增强而使手足搐搦血钙减低可引起神经肌肉应激性增强而使手足搐搦A.甲状旁腺功能减退甲状旁腺功能减退B.慢性肾炎尿毒症：慢性肾炎尿毒症：C.佝偻病与软骨病：佝偻病与软骨病：D.吸收不良性低血钙：吸收不良性低血钙：E.大量输入柠檬酸盐抗凝血后：大量输入柠檬酸盐抗凝血后：危急值葡萄糖正常：正常：3.9-6.1mmo/L2022-10-23

12、 危急：小于危急：小于2.5 mmol/L 大于大于33mmol/L低血糖低血糖：危害极大，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、危害极大，轻者引起记忆力减退、反应迟钝、痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外痴呆、昏迷，直至危及生命。部分患者诱发脑血管意外，心律失常及心肌梗塞。，心律失常及心肌梗塞。高血糖：高血糖：高血糖还会引起大血管病变，糖尿病酮症酸中高血糖还会引起大血管病变，糖尿病酮症酸中毒。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基毒。糖尿病性大血管病变是指主动脉、冠状动脉、脑基底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。约底动脉、肾动脉及周围动脉等动脉粥样硬化。约70%80%糖尿病患者

13、死于糖尿病性大血管病变。糖尿病患者死于糖尿病性大血管病变。危急值肌钙蛋白正常：正常：0-0.15ng/L2022-10-23 危急：大于危急：大于0.5ng/L对心肌损伤的诊断在诸多诊断对心肌损伤的诊断在诸多诊断急性心肌梗死急性心肌梗死(AMI）的临床生）的临床生化指标中，化指标中，CTn-T被认为是目前被认为是目前最好的确定标志物，最好的确定标志物，AMI的的诊诊断断“金标准金标准”危急值白细胞正常：正常：4-10*109/L2022-10-23 增多增多：常见于急性细菌性感染、严重组：常见于急性细菌性感染、严重组织损伤、大出血、中毒和白血病等。织损伤、大出血、中毒和白血病等。减少减少：镇痛

14、药、磺胺类药的服用；病毒：镇痛药、磺胺类药的服用；病毒感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响感染；免疫系统衰弱；放化疗的影响危急：小于危急：小于1.5*109/L 大于：大于：30*109/L危急值血红蛋白正常：正常：成年男性：成年男性：120160g/L成年女性：成年女性：110150g/L2022-10-23 危急：小于危急：小于50/L 大于大于230/L减少：减少：（1）红细胞生成减少所致的贫血：）红细胞生成减少所致的贫血：1）骨髓造血功能衰竭。）骨髓造血功能衰竭。2）因造血物质缺乏或利用障碍引起的贫血）因造血物质缺乏或利用障碍引起的贫血（2）因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破

15、）因红细胞膜、酶遗传性的缺陷或外来因素造成红细胞破 坏过多导致的贫血坏过多导致的贫血（3）失血）失血增多：增多：见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形见于严重的先天性及后天性心肺疾病和血管畸形危急值血小板正常：正常：100-300*109/L2022-10-23（100300）109个个/L（100300）109个个/L（100300）109个个/L危急：小于危急：小于30*109/L 大于大于1000*109/L小于小于50*109/L:有出血危险有出血危险小于小于30*109/L：出血危险加大：出血危险加大小于小于30*109/L：易出现严重的中枢系统出血、：易出现严重的中枢系统出血、

16、消化道出血，危急生命消化道出血，危急生命危急值D-二聚体正常：小于正常：小于0.5mg/L2022-10-23 危急：大于危急：大于5mg/L纤维蛋白降解产物纤维蛋白降解产物D D的水平升高，表的水平升高，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。因此，纤维程。因此，纤维D-D-二聚体是深静脉血二聚体是深静脉血栓（栓（DVTDVT），肺栓塞（），肺栓塞（PEPE），弥漫性），弥漫性血管内凝血（血管内凝血（DICDIC）的关键指标）的关键指标评估评估一般情况一般情况生命体征生命体征危急值危急值评估量表使用评估量表使用危重患者管理危重患者管理危重患者需求自我自我实现实现

17、自尊自尊社会需要社会需要安全需要安全需要生理需要生理需要归属归属归属归属归属归属 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理体位与营养体位与营养-体位体位 半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺半卧位显著降低坠积性肺炎和呼吸机相关性肺炎发生率炎发生率 有利于增加潮气量有利于增加潮气量 防止反流引起的误吸防止反流引起的误吸床头抬高30-45度半卧位可减少吸入性肺炎发生半卧位可减少吸入性肺炎发生体位与营养体位与营养-营养营养 对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食对于吞咽功能障碍者采用鼻饲饮食 坠积性肺炎者采用营养袋缓慢滴注坠积性肺炎者采用

18、营养袋缓慢滴注 防止反流引起的误吸防止反流引起的误吸 避免空气进入，防止腹胀避免空气进入，防止腹胀 高于床头高于床头60cm60cm以上以上 定时检查胃内容物，防止因潴留引起的反流误定时检查胃内容物，防止因潴留引起的反流误吸吸床头抬高30-45度 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理皮肤与管道皮肤与管道-皮肤皮肤皮肤与管道皮肤与管道-皮肤皮肤使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保护、床单元使用气垫床、受压部位点软枕、美皮康及溃疡贴保护、床单元清洁平整、各导联线勿受压清洁平整、各导联线勿受压压疮的分期压疮的分期压疮评分压疮评分1212分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压疮上

19、报表，报予李瑞瑞，护士长，胡红梅分填写压疮与报表，带入压疮填写吸入压疮上报表，报予李瑞瑞，护士长，胡红梅不同分期压疮的处理不同分期压疮的处理皮肤与管道皮肤与管道-管道管道皮肤与管道皮肤与管道-管道管道皮肤与管道皮肤与管道-管道管道妥善固定妥善固定保持通畅保持通畅标识清晰标识清晰防止受压防止受压 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理液体管理液体管理普通病人液体治疗多数是临床普通病人液体治疗多数是临床用药的载体用药的载体重重症病人因丧失水平衡调节能力，症病人因丧失水平衡调节能力，液体治疗是为了维持内环境稳定液体治疗是为了维持内环境稳定液体治疗可补充水份及营养支液体治疗可补充水份及营

20、养支持持液体管理液体管理准确记录出入量准确记录出入量量出为入保持液体平衡量出为入保持液体平衡严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据严密监测心肺功能，心肺功能尚可者可根据病情给予正平衡，必要时与医生沟通病情给予正平衡，必要时与医生沟通补液以晶体为主补液以晶体为主使用胶体后利尿观察尿量使用胶体后利尿观察尿量 体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理2022-10-23听诊听诊（锁骨中、腋前、腋中）线，上、中、锁骨中、腋前、腋中）线，上、中、下三个部位下三个部位 左右对称共左右对称共1818个个背部：肩背部：肩胛胛间区脊柱上下左右四个部位，间区脊柱上下左右四个部位，腋后线、肩胛线上下左右

21、，共腋后线、肩胛线上下左右，共1212个个122022-10-23 听诊听诊胸骨上窝胸骨上窝锁骨上窝锁骨上窝锁骨中线第四肋间锁骨中线第四肋间肩胛线下缘肩胛线下缘（左右对称）（左右对称）呼吸科呼吸科听诊选听诊选择择锁骨上窝锁骨上窝肺尖处肺尖处锁骨中线第锁骨中线第四肋间肺中四肋间肺中 肩胛线下肩胛线下缘肺底部缘肺底部胸骨上窝胸骨上窝主气管主气管翻身拍背翻身拍背方法：手指合拢呈方法：手指合拢呈杯状杯状，依靠手腕的力量从第一腰椎开始，由下向依靠手腕的力量从第一腰椎开始，由下向上，沿腋中线与肋弓交点右外向内上，沿腋中线与肋弓交点右外向内频率：拍打频率频率：拍打频率6060次次/分分 每次叩击时间每次叩击

22、时间10-1510-15minmin2022-10-23 吸痰时机吸痰时机1.1.呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊呼吸音粗，明显痰鸣音或听诊双肺痰鸣音，患者无力咳痰双肺痰鸣音，患者无力咳痰2.2.机械通气患者血氧分压，血氧饱和机械通气患者血氧分压，血氧饱和度降低或呼吸机气道高压报警度降低或呼吸机气道高压报警3.3.气管切开者气管内明显分泌物，气管切开者气管内明显分泌物，呼吸频率加快，有自觉症状呼吸频率加快，有自觉症状按需按需吸痰吸痰成功吸痰标准呼吸音改善峰值吸气压力降低呼吸道阻力降低或动力顺应性增加潮气量增加血氧饱和度改善吸痰方法吸痰方法轻插旋转停留快退吸痰方法：吸痰方法：1.1.阻断负压阻断负压

23、2.2.勿上下提插吸痰管勿上下提插吸痰管 3.3.痰液聚集的地方适当停留，接触有手感；停声音判断痰液性痰液聚集的地方适当停留，接触有手感；停声音判断痰液性 状，看面色和吸出痰液性状、颜色状，看面色和吸出痰液性状、颜色 4.4.吸痰时间小于吸痰时间小于1515秒，迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间秒，迅速退出吸痰管，缩短缺氧时间2012AARC美国呼吸治疗协会临床2017-05-27 实践指南-有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化推荐意见推荐意见1 1有创通气患者均应进行气道湿化有创通气患者均应进行气道湿化 1A1A推荐意见推荐意见2 2主动湿化可增加无创通气患者的依从性和舒适度主动湿化可增加无创通

24、气患者的依从性和舒适度 2B2B推荐意见推荐意见3 3有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在有创通气患者进行主动湿化时，建议湿度水平在33-44mgH20/L33-44mgH20/L之间，之间，Y Y型型接头处气体湿度在接头处气体湿度在34-4134-41之间，相对湿度之间，相对湿度100%2B100%2B推荐意见推荐意见4 4有创通气患者进行必定湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达有创通气患者进行必定湿化时，建议热湿交换器提供的吸入气湿度至少达到到30mgH2O/L30mgH2O/L 2B2B推荐意见推荐意见5 5不主张有创通气患者进行被动湿化不主张有创通气患者进行被动湿化 2C

25、2C推荐意见推荐意见6 6对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用湿热交换器进对于小潮气量患者，例如应用肺保护性策略时，不推荐使用湿热交换器进行气道湿化，这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及行气道湿化，这样会导致额外死腔的产生，增加通气需求及PaCO2 2BPaCO2 2B推荐意见推荐意见7 7建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生建议应用热湿交换器以预防呼吸机相关性肺炎的发生 2B2B气道湿化效果判断气道湿化效果判断湿化满意湿化满意1.1.痰液稀薄，容易析出或咳出痰液稀薄，容易析出或咳出2.2.听诊气管内无干鸣音听诊气管内无干鸣音3.3.呼吸道通畅，病人安静呼吸道通畅

26、，病人安静湿化不足湿化不足1.1.痰液粘稠，不易吸出或咳出痰液粘稠，不易吸出或咳出2.2.听诊气道内有干鸣音听诊气道内有干鸣音3.3.导管内可形成痰痂导管内可形成痰痂4.4.病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和病人可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及血氧饱和度下降度下降湿化过度湿化过度1.1.痰液稀薄，需要不断吸引痰液稀薄，需要不断吸引2.2.听诊气道内痰鸣音多听诊气道内痰鸣音多3.3.病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗病人频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗4.4.可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率、血压改变可出现缺氧性紫绀，血氧饱和度下降及心率、血压改变痰液粘稠度评估 痰液粘

27、痰液粘 稠度稠度区别区别度（稀痰）度（稀痰）度（中度粘痰）度（中度粘痰）度（重度粘痰）度（重度粘痰）痰液性状稀痰较度粘稠明显粘稠痰液颜色米汤或白色泡沫状白色或黄白色粘痰黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳不易咳出吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况无易被冲洗大量滞留，不易冲净吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液时间及量2ml/23h 4ml/1h48ml/0.5h备注（湿化程度）1湿化不足：痰痂形成2湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上参考文献：东南大学附属南京同仁医院常用护理评估量表手册（第二版）2014 2014 成人气道分泌物的吸引专家共识成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）（草

28、案）推荐意见推荐意见1 1：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：不宜定时吸痰，应实施按需吸痰（推荐级别：B B级）。级）。推荐意见推荐意见2 2：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：吸痰前注入生理盐水可使患者的氧合降低，不宜常规使用（推荐级别：C C级级)。患。患者痰液黏稠且常规治疗手段有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别者痰液黏稠且常规治疗手段有限时，可在吸痰时注入生理盐水以促进痰液排除（推荐级别：E E级）。级）。推荐意见推荐意见3 3：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的：选择吸痰管时，其管径不宜超过人工气道内径的50%50%，有侧孔

29、的吸痰管优于无侧，有侧孔的吸痰管优于无侧孔的（推荐级别：孔的（推荐级别：D D级）。级）。推荐意见推荐意见4 4：吸痰时负压控制在：吸痰时负压控制在-80-120mmHg-80-120mmHg，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：，痰液黏稠者可适当增加负压（推荐级别：C C级级）推荐意见推荐意见5 5：吸痰前后应常规给予纯氧吸入：吸痰前后应常规给予纯氧吸入3060s3060s（推荐级别：（推荐级别：C C级）级）推荐意见推荐意见6 6：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：采用简易呼吸器做肺复张操作不良反应较多，不宜使用（推荐级别：D D级级 ）。对）。对于急性呼吸窘迫综

30、合征于急性呼吸窘迫综合征/急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰急性肺损伤患者，吸痰前后采用呼吸机做肺复张操作，可减少吸痰过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：过程中氧合降低的程度和肺塌陷的发生（推荐级别：C C级）。级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识J J中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014,37:809-811推荐意见推荐意见7 7：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失：吸痰过程中，封闭式吸痰可降低肺塌陷和低氧的程度，降低吸痰所致心律失常的发生

31、率（推荐级别：常的发生率（推荐级别：A A级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间。但对级）。封闭式吸痰可缩短机械通气时间。但对VAPVAP的发生率的发生率无影响（推荐级别：无影响（推荐级别：A A级）。封闭式吸痰管无需每天更换，当出现可见污染时应及时更级）。封闭式吸痰管无需每天更换，当出现可见污染时应及时更换（推荐级别：换（推荐级别：B B级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可级）。封闭式吸痰管每次使用后应及时冲洗，最长可7 7天更换（推荐天更换（推荐级别：级别：D D级）级）推荐意见推荐意见8:8:吸痰时，吸引时间控制在吸痰时，吸引时间控制在15s15s内（推荐级别：内（推荐级别：D D

32、级）级）推荐意见推荐意见9:9:声门下吸引可减少声门下吸引可减少VAPVAP的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：的发生率，缩短机械通气时间（推荐级别：A A级）。级）。推荐意见推荐意见1010：持续口腔吸引可减少：持续口腔吸引可减少VAPVAP的发生率和延长的发生率和延长VAPVAP的发生时间（推荐级别：的发生时间（推荐级别：C C级）级）。翻身前口腔吸引，可减少。翻身前口腔吸引，可减少VAPVAP的发生率（推荐级别：的发生率（推荐级别：D D级）。级）。推荐意见推荐意见1111：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级别：未建立人工气道的患者，经鼻气管吸痰可降低插管率（推荐级

33、别：D D级）级）推荐意见推荐意见1212：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物清除，可用于：支气管镜不宜常规应用于气道分泌物清除，可用于常规吸痰效果不佳常规吸痰效果不佳的患者的患者（推荐级别：（推荐级别：D D级）。级）。参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识参考文献：成人气道分泌物的吸引专家共识J J中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2014,37:809-8112014,37:809-8112014 2014 成人气道分泌物的吸引专家共识成人气道分泌物的吸引专家共识（草案）（草案）体位与营养 液体管理 皮肤与管道 气道管理 用药管理用药管理用药管理 严格执行给药制度 药物现配现用 合理

34、掌握给药时间 注意药物配伍禁忌 注意药物不良反应 根据药物性质、病人年龄、病情合理掌握给药速度用药管理用药管理-抗生素抗生素 易致敏药：详细询问药物过敏史，皮试结果阴性使用，初次使用益慢，详细询问药物过敏史，皮试结果阴性使用，初次使用益慢，注意过敏反应，如发生过敏反应应立即停止给药，汇报医生注意过敏反应，如发生过敏反应应立即停止给药，汇报医生做好处理，严重者立即给予抢救，注意药物迟发过敏。做好处理，严重者立即给予抢救，注意药物迟发过敏。掌握各种药物的作用及不良反应：如如-内酰胺类过敏反应，喹诺酮类、大环内酯类胃肠道反应内酰胺类过敏反应，喹诺酮类、大环内酯类胃肠道反应及血管反应，氨基糖苷类耳毒性

35、、肾毒性。及血管反应，氨基糖苷类耳毒性、肾毒性。根据药物半衰期合理掌握给药时间常用药物半衰期常用药物半衰期药物药物半衰期半衰期h h青霉素青霉素0.5头孢硫脒1.380.21 头孢唑林1.5-2头孢呋辛钠1.4头孢曲松8头孢他啶1.8头孢吡肟2.00.3阿莫西林克拉维阿1.3；克1.0哌拉西林他唑巴坦0.7-1.2头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮1.7；舒1氨曲南1.5-2亚胺培南西司他丁1美罗培南1依替米星1.5阿奇霉素（注射)2.5-4.8万古霉素4.29-5.23替考拉宁7-10莫西沙星12左氧氟沙星6-8伏立康唑（注射）6甲硝唑6-8用药管理用药管理-止咳、化痰、平喘止咳、化痰、平喘 中枢镇咳药

36、可抑制呼吸，慎用 外周性镇咳药有轻度呼吸兴奋作用 祛痰药不予镇咳药通用，痰液溶解后及时咳出或吸出，做好标本收集。平喘药：2 2受体激动剂、受体激动剂、M-M-受体阻断药可出现震颤受体阻断药可出现震颤、心悸，黄嘌呤类如氨茶碱速度应慢，出现恶心、惊、心悸，黄嘌呤类如氨茶碱速度应慢，出现恶心、惊厥、心律失常等应汇报医生。厥、心律失常等应汇报医生。用药管理用药管理-糖皮质激素糖皮质激素1.医源性肾上腺皮质功能亢进:向心型肥胖、低钾、高糖2.免疫抑制：诱发感染做好口腔护理3.消化道:诱发溃疡、出血4.心血管：高血压、动脉硬化5.其他：骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合延缓用药管理用药管理-其他其他改善循环抗凝

37、抗聚营养支持互帮互助互帮互助 共同进步共同进步谢谢 谢谢!1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 6.计算字数、段落计算字数、段落7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片8.放映时进到下一张幻灯片放映时进到下一张幻灯片9.放映时退到上一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片10.终止幻灯片放映终止幻灯片放映 11.放映时鼠标指针的隐藏与显现放映时鼠标指针的隐藏与显现12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记中

38、使用画笔标记13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏14.窗口播放模式窗口播放模式15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中检查切换方式中检查切换方式16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记18.利用利用PowerPoint上网上网19.播放多种音视频文件播放多种音视频文件20.插入插入Flash影片影片21.将将Word文件快速转换为文件快速转换为Powerpoint文稿文稿22.让让PowerPoint文档中的数据图表动起来文档中的数据图表动起来1.保护你的保护你的PowerPoint演示文稿演示文稿 在在“工具工具”菜单上，单击

39、菜单上，单击“选项选项”，再单击，再单击“安全性安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码打开权限密码”或或“修改权限密码修改权限密码 框中，单击框中，单击 确定确定。例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下文字，按一下F4F4键，这些字也变成了粗体。键，这些字也变成了粗体。2.重复上一动作（重复上一动作（F4键）键）3.更改更改 Undo 的次数的次数 一般一般 PowerPoint 可以撤消的操作数的默认值是可以撤消的操作数的默

40、认值是 20 次。次。点击菜单点击菜单“工具工具”/“选项选项”/“编辑编辑”/“最多可取消操最多可取消操作数作数”，即可更改。，即可更改。注：最高限制次数为注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越次。此数值越大占用系统资源越多多,这是很简单的道理。这是很简单的道理。4.幻灯片自动更新日期与时间幻灯片自动更新日期与时间 如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作述操作:单击单击“视图视图页眉与页脚页眉与页脚”命令，在打开的对命令，在打开的对话框中选择话框中选择幻灯片幻灯片，选中，选中日期与时间日期与时间，选择，选择“自动更新自动更新“，则

41、每次打开文件，系统会自动更新日，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。期与时间。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入插入日期和时间日期和时间”，系统弹出，系统弹出“日期和时间日期和时间”对话框，对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定确定”就可以了。就可以了。5.让文字闪烁不停让文字闪烁不停 在在PowerPoint中可以利用中可以利用“自定义动画自

42、定义动画”来制来制作闪烁文字，但无论选择作闪烁文字，但无论选择“慢速慢速”、“中速中速”还是还是“快速快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。烁。其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁以实现连续闪烁:选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画自定义动画（M）”命令，在出现的命令，在出现的“自定义动画自定义动画”中单击中单击“添加效果添加效果”命令，如下图所示：命令，如下图所示：依次单击依次单击“强调强调”“闪烁闪烁”命令；命令；在在“修改：闪烁

43、修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始开始”、“属性属性”、“速度速度”下方），选择下方），选择“计时（计时（T）”命令命令,如下图所示：如下图所示：系统自动弹出系统自动弹出“闪烁闪烁”对话框，单击对话框，单击“计时计时”命令，在命令，在“重复重复（R）”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中选中“2、5、10、直到下次单击、直到下次单击”等），然后单击等），然后单击“确定确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。Powerpoint课件制作课

44、件制作6.计算字数、段落计算字数、段落 Powerpoint 能否像能否像 Word 那样计算字数呢那样计算字数呢?可以，不过形可以，不过形式略有不同。执行式略有不同。执行“文件文件”/“属性属性”/“统计信息统计信息”，即会列出，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息摘要信息”标签下还有标签下还有标题、主题等信息。标题、主题等信息。7.放映时指定跳到某张幻灯片放映时指定跳到某张幻灯片 如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入张，那么很简单，

45、键入“6”然后然后回车，就会跳到第回车，就会跳到第 6 张幻灯片。或者按鼠标右键，选择张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位定位”。8.放映时放映时进到下一进到下一张幻灯片张幻灯片 进到下一张幻灯片进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）9.放映时放映时退到上一退到上一张幻灯片张幻灯片 退到上一张幻灯片退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上、左箭头、上 箭头箭头10.终止终止幻灯片幻灯片放映：放映：Esc或或“-”键键11.放映时放映时鼠标指针的隐藏与显现鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：隐藏鼠标指针：C

46、trl+H显示鼠标指针：显示鼠标指针：Ctrl+A12.在播放的在播放的PPT中使用画笔标记：中使用画笔标记：CTRL+P；擦除所画的内容：擦除所画的内容：E键键13.控制放映时白屏或黑屏控制放映时白屏或黑屏 上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。或黑屏。按一下按一下“B”B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。才放映的那张幻灯片。按一下按一下“W”W”键会显示一张空白画面，再按一次键会显示一张空白画面，再按一次则

47、返回刚才放映的那张幻灯片。则返回刚才放映的那张幻灯片。14.窗口播放模式窗口播放模式 在实际使用在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用须使用“AltTab”或或“AltEsc”组合键与其它窗口切换。组合键与其它窗口切换。播放幻灯片时，先按住播放幻灯片

48、时，先按住Alt键不放，再依次按下键不放，再依次按下 D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。进行操作了，如最小化和自定义大小等。15.在在“幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图”中中检查切换方式检查切换方式1.1.切换到切换到“幻灯片浏览幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。现一个查看切换方式的小图标。2

49、.2.单击想查看的幻灯片下方的图标，单击想查看的幻灯片下方的图标，PPTPPT就会对该就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图幻灯片浏览视图16.人工设置幻灯片放映时间间距人工设置幻灯片放映时间间距1 1、选择要设置时间的幻灯片。、选择要设置时间的幻灯片。2 2、选择、选择“幻灯片放映幻灯片放映/幻灯片切换幻灯片切换”命令，打开对话框。命令，打开对话框。3 3、选择、选择“换页方式换页方式”栏下的栏下的“每隔每隔”选项，在下方框中输入选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。4 4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点、

50、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用应用”按按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用全部应用”按钮。按钮。5 5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中同时选中“单击鼠标换页单击鼠标换页”和和“每隔每隔”复选框。至于哪个起复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。作用，则以较早发生者为准。17.幻灯片上做标记幻灯片上做标记1 1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择、在放映时，单击鼠标