创伤骨科患者VTE预防科室学习课件.ppt

1、123创伤骨科患者发生率高创伤骨科患者发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行预防指南循证医学：创伤骨科患者应进行预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防是继缺血性心脏病和是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病最常见的心血管疾病据统计，全美因造据统计，全美因造成的相关死亡每年成的相关死亡每年超过超过29.6万例万例预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高达年死亡率则高达31%10的院内死亡是的院内死亡是由导致由导致严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞（）包括：静脉血栓栓塞（）包括：深静脉血栓（）深静脉血栓（）肺

2、栓塞（）肺栓塞（）C 1995;107:39S .2005;106(11)910.3肺栓塞肺栓塞肺动脉高压肺动脉高压静脉瓣的不可逆损伤静脉瓣的不可逆损伤静脉反流静脉反流血栓后综合征（）血栓后综合征（）并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！并导致高额的医疗费用！肺栓塞肺栓塞()迁移迁移栓子栓子,N J 2008;&,深静脉血栓深静脉血栓()肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因90%的肺栓塞栓子来源于的肺栓塞栓子来源于：容易漏诊，应重视预防：容易漏诊，应重视预防 .J.982;73:822826

3、;2.,.J .1989;82:203205约约80%DVT是临床无症状的是临床无症状的70%的致死性的致死性PE死后才能被发现死后才能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1沉寂的杀手！沉寂的杀手！的产生和形成及以下因素有关的产生和形成及以下因素有关恶性肿瘤妊娠和围产期雌激素治疗创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术炎性肠道疾病肾病综合征脓毒血症易栓症创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管壁损伤：

4、循环淤滞：维柯氏三角（维柯氏三角（s）7骨科创伤易引发骨科创伤易引发严重骨科创伤及相应手术：严重骨科创伤及相应手术：破坏血管壁破坏血管壁造成血流阻断造成血流阻断骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变涉及维柯氏三角三个方面涉及维柯氏三角三个方面8创伤骨科的发生率较高创伤骨科的发生率较高历历史史数数据据现现代代数数据据创伤骨科的第一例和来自尸检研究创伤骨科的第一例和来自尸检研究120世纪世纪90年代，各项先进的检测手年代，各项先进的检测手段进入临床，证实创伤骨科的高发段进入临床，证

5、实创伤骨科的高发生率生率 21.J.1935;61:369-379.2.S,N.:a .J.1961;48:475-489.多种骨折均可导致发生率升高多种骨折均可导致发生率升高，(2003):a，.;163(11):1337-1342.病种病种全部全部近端近端全部全部致命性致命性髋部骨折髋部骨折40-6423-411-111-7.5多发伤多发伤 29-638-326-70.1-1脊柱脊髓损伤脊柱脊髓损伤 47-9017-355-110-0.8骨盆或髋臼骨折骨盆或髋臼骨折 10-6110-292-80.5-2单侧下肢骨折单侧下肢骨折 17-451-81-51 656例因髋部骨折而手术的创伤患者例

6、因髋部骨折而手术的创伤患者 10发生的创伤患者中：发生的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过下肢骨折患者比例超过50%2003,112004,10天津医院创伤骨科一项前瞻性天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，研究，547 例新鲜四肢骨折患例新鲜四肢骨折患者中，者中，12.4%发生发生中华骨科杂志中华骨科杂志2007年年9月第月第27卷第卷第9期期 J 2007127911对于每一位患者，预防降低费用对于每一位患者，预防降低费用有效预防降低院内外的发生降低潜在治疗费用院内：院内：61620.74 元元院外：院外：45481.24 元元复发：复发：6528.37 元元远期并发症远期并发症：12969.75

7、 元元/年年：74432.05 元元/年年预防预防治疗治疗99.2-161.3 元元/日日预防降低费用预防降低费用123创伤骨科患者发生率高创伤骨科患者发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行预防指南循证医学：创伤骨科患者应进行预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防多国指南：多国指南：创伤是重要的风险因素创伤是重要的风险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会指南（指南（2008版）：版）：外科手术和创伤是的风险因素外科手术和创伤是的风险因素外科手术外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）创伤（重大创伤或下肢骨折）.2008;133:381S453S.指南：髋部骨折、重

8、度创伤可导致发生率高达指南：髋部骨折、重度创伤可导致发生率高达80%高危极高危低危中危年龄年龄60岁或有危险因素的非大手术；岁或有危险因素的非大手术；4060岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素(既往既往VTE病史、肿瘤、病史、肿瘤、高凝状态高凝状态)的大手术。的大手术。年龄年龄40岁，既往有岁，既往有VTE的大手术；髋膝关节的大手术；髋膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤。伤。年龄年龄40岁，较小的外科手术岁，较小的外科手术(30 min以内以内)，无其他危险因素，长期卧床。无其他危险因素，长期卧床。有危险因素的较小手术；有危险因素的较小手术；

9、4060岁，无危险岁，无危险因素的非大手术；年龄因素的非大手术；年龄40岁，无危险因素的岁，无危险因素的大手术。大手术。远端远端DVT发生率发生率20-40，近端，近端DVT4-8，症状性，症状性PE2-4，致命性，致命性PE0.41。远端远端DVT发生率发生率40-80，近端，近端DVT10-20，症状性，症状性PE 4-10，致命性，致命性PE1-5。远端远端DVT发生率发生率2，近端，近端DVT 0.4，症状，症状性性PE 0.2，致命性，致命性PE0.01。远端远端DVT发生率发生率10%-20，近端，近端DVT2-4，症状性，症状性PE1-2，致命性，致命性PE 0.1-0.4。外科

10、患者外科患者VTE危险危险分级分级.2008;133:381S453S.美国东部创伤外科学会创伤患者循证指南：美国东部创伤外科学会创伤患者循证指南：循证医学证明创伤是的危险因素循证医学证明创伤是的危险因素创伤后发生的危险因素创伤后发生的危险因素美国东部创伤外科学会美国东部创伤外科学会l1级建议：级建议：l脊髓伤或脊柱骨折是的高危因素。脊髓伤或脊柱骨折是的高危因素。l2级建议：级建议：l高龄增加的危险；高龄增加的危险；l严重创伤和大量输血增加的危险；严重创伤和大量输血增加的危险；l传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。传统的高危因素包括长骨和骨盆骨折、头部伤等。I级建议：有确凿的科学依据，

11、通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析，。J，2002,53:142-164.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者危险分级中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者危险分级中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.循证医学：循证医学：创伤患者相关风险因素分析创伤患者相关风险因素分析相

12、关风险因素（单变量分析）相关风险因素（单变量分析）风险因素风险因素值（值（95%）年龄年龄40岁岁2.29(2.072.55)骨盆骨折骨盆骨折2.93(2.014.27)下肢骨折下肢骨折3.16(2.853.51)脊髓损伤和瘫痪脊髓损伤和瘫痪3.39(2.414.77)脑外伤脑外伤(3)2.59(2.312.90)卧床时间卧床时间3天天10.62(9.3212.11)静脉损伤静脉损伤7.93(5.8310.78)休克（休克（90）1.95(1.622.34)外科大手术外科大手术4.32(3.914.77)所有因素均所有因素均P0.001美国一项研究调查美国一项研究调查36个州的个州的268家创

13、伤中心家创伤中心超过超过73万例创伤患者万例创伤患者资料，分析创伤患者资料，分析创伤患者的的风险因素，的的风险因素，90%创伤患者均具备至少一项以上风险因素创伤患者均具备至少一项以上风险因素 A，.J.82:777782,2007.指南推荐创伤患者预防：指南推荐创伤患者预防：创伤患者血栓预防创伤患者血栓预防1A具有至少一个危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防具有至少一个危险因素的所有患者，建议在可能的情况下均进行血栓预防1A若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下尽早开始药物预防1B若当前由于活动性出血

14、或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，推荐采用物理预防1C建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期建议血栓预防持续到出院，包括住院康复期有风险因素有风险因素=预防；预防；无禁忌证无禁忌证=药物预防药物预防.2008;133:381S453S.1A：所有急性患者均应预防：所有急性患者均应预防急性脊柱损伤（）血栓预防急性脊柱损伤（）血栓预防1A建议所有急性患者均应进行预防性抗栓建议所有急性患者均应进行预防性抗栓1A不建议将低剂量、或单独用作预防手段不建议将低剂量、或单独用作预防手段1B建议急性患者应用预防血栓，且一

15、旦活动性出血停止即应开始用药建议急性患者应用预防血栓，且一旦活动性出血停止即应开始用药1C在急性的康复期，建议持续预防性应用或改为一种口服在急性的康复期，建议持续预防性应用或改为一种口服(目标值目标值25，范围，范围2030).2008;133:381S453S.1A：髋部周围骨折患者应进行预防：髋部周围骨折患者应进行预防.2008;133:381S453S.中华骨科杂志中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.指南：指南：利伐沙班可用于创伤骨科患者预防利伐沙班可用于创伤骨科患者预防髋膝关节置换术、髋部骨折手髋膝关节置换术、髋部骨折手术术重大创伤、重大创伤、脊髓损伤脊髓损伤口服因子抑

16、制剂口服因子抑制剂利伐沙班利伐沙班123创伤骨科患者发生率高创伤骨科患者发生率高指南循证医学：创伤骨科患者应进行预防指南循证医学：创伤骨科患者应进行预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防创伤骨科患者静脉血栓的药物预防药物类型药物类型给药途径给药途径.J .2005;35(1):12.注射时疼痛且不方便注射时疼痛且不方便治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测能引起肝素诱导的血能引起肝素诱导的血小板减少症小板减少症出血发生率高出血发生率高长期应用有导致骨质长期应用有导致骨质疏松的风险疏松的风险治疗窗窄治疗窗窄疗效不可预测疗效不可预测需要监测需要监测出血发生率高出血发生率高及许多药物、食物及许多药物、

17、食物之间存在相互作用之间存在相互作用注射时疼痛且不方注射时疼痛且不方便便能引起肝素诱导的能引起肝素诱导的血小板减少症血小板减少症长期应用有导致骨长期应用有导致骨质疏松的风险质疏松的风险长期抗凝治疗者需长期抗凝治疗者需换用华法林换用华法林注射时疼痛且不方注射时疼痛且不方便便长期抗凝治疗者需长期抗凝治疗者需换用华法林换用华法林利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性普通肝素普通肝素维生素维生素K拮抗剂拮抗剂低分子肝素低分子肝素间接因子抑制剂间接因子抑制剂注射注射口服口服皮下注射皮下注射皮下注射皮下注射 作用靶点作用靶点 直接因子直接因子抑制剂抑制剂口服口服2008诸多临床使

18、用局限性，诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂拜瑞妥：独特的作用机制拜瑞妥：独特的作用机制全球第一个口服直接因子抑制剂全球第一个口服直接因子抑制剂因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步靶点，是共同凝血途径的第一步拜瑞妥通过抑制各种状态的因子，在凝血级联反应的早拜瑞妥通过抑制各种状态的因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能最终抑制了血栓

19、的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险造成的生命危险拜瑞妥具有可预测的药代动力学拜瑞妥具有可预测的药代动力学u生物利用度高生物利用度高(10,80100%)u快速起效（给药后快速起效（给药后24小时血药浓度达峰）小时血药浓度达峰）u半衰期半衰期 711小时小时u及常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小及常用的合并用药（非甾体类抗炎药、乙酰水杨酸、地高辛、阿托伐他汀）之间相互作用小u双通道消除双通道消除:u1/3 以原型从肾脏消除以原型从肾脏消除u2/3 通过肝脏代谢成无活性的产物通过肝脏代谢成无活性的产物u多次给药之后无明显蓄积多次给药之后无明

20、显蓄积 u无主要或活性的循环代谢物无主要或活性的循环代谢物u不受食物影响不受食物影响u无需常规凝血功能监测无需常规凝血功能监测 .,J 2005;2005;2006;.,2004依诺肝素依诺肝素利伐沙班利伐沙班 10 骨科期临床试验骨科期临床试验 1-4必须行双侧静脉造影必须行双侧静脉造影R术后术后6868小时小时 第一天第一天双盲双盲静脉造影前一天最后一次给药静脉造影前一天最后一次给药30;240;240;2 40;5 依诺肝素治疗依诺肝素治疗();疗程疗程(周周)31482531(中国中国:161)2509(中国中国:325)4541随机化的患者数随机化的患者数 利伐沙班治疗利伐沙班治疗

21、疗程疗程(周周)5 522随后口服安慰剂随后口服安慰剂3周周手术前晚手术前晚1,2和和 3术后术后12241224小时小时4 4手手术术随随访访 .N J 2008.2008.N J 2008.1、2、3同步发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀上同步发表在新英格兰医学杂志和柳叶刀上 4于于2009年年5月发表在柳叶刀上月发表在柳叶刀上1:全髋关节置换术后预防全髋关节置换术后预防 总总 重大重大 症状性症状性大出血大出血0.1%0.3%3.7%1.1%2.0%0.2%0.5%0.3%88%p 0.0011234 70%p 0.001 .N J 2008;358:276575.发生率发生率(%)0依诺肝

22、素依诺肝素 40 .（5周）周）利伐沙班利伐沙班 10 .（5周）周）：相对危险度下降：相对危险度下降利伐沙班利伐沙班10mg、口服、一日一次、口服、一日一次预防全髋关节置换术后预防全髋关节置换术后VTE疗效显著优于依诺肝素，而安全性与之相当疗效显著优于依诺肝素，而安全性与之相当 .N J 2008.2:全髋关节置换术后预防全髋关节置换术后预防 .,2008;372:3139总总 发生率发生率(%)0.1%0.1%9.3%2.0%5.1%0.6%1.2%0.2%79%重大重大 88%症状性症状性 大出血大出血0246810 83%2周依诺肝素周依诺肝素(40 mg 一日一次一日一次)+安慰剂安

23、慰剂 5周利伐沙班周利伐沙班(10 mg 一日一次一日一次)p0.0001 p0.0001 0.004：相对危险度下降：相对危险度下降延长疗程的利伐沙班延长疗程的利伐沙班10mg、口服、一日一次、口服、一日一次预防全髋关节置换术后预防全髋关节置换术后VTE疗效显著优于短期疗程的依诺肝素（疗效显著优于短期疗程的依诺肝素（2周）周）且不增加出血风险且不增加出血风险 .2008.3:全膝关节置换术后预防全膝关节置换术后预防发生率发生率(%).,N J 2008;358:27762785 总总 重大重大 62%2.6%1.0%2.0%0.7%49%05101520依诺肝素依诺肝素40 40 一日一次一

24、日一次 2 2周周利伐沙班利伐沙班10 10 一日一次一日一次 2 2周周 65%18.9%9.6%0.5%0.6%p0.0010.0100.0080.77症状性症状性 大出血大出血：相对危险度下降：相对危险度下降利伐沙班是第一个及依诺肝素相比能降低症状性的抗凝药物利伐沙班是第一个及依诺肝素相比能降低症状性的抗凝药物利伐沙班利伐沙班10mg、口服、一日一次、口服、一日一次是第一个是第一个与依诺肝素相比能降低症状性与依诺肝素相比能降低症状性VTE的抗凝药物的抗凝药物拜瑞妥被列入拜瑞妥被列入2009国家医保目录国家医保目录无需注射，口服无需注射，口服不受食物影响不受食物影响无需常规凝血功能监测无需

25、常规凝血功能监测起效快起效快（给药（给药2-4小时血药浓度达峰）小时血药浓度达峰）特点特点拜瑞妥拜瑞妥优效抗凝，简便安全优效抗凝，简便安全无需调整剂量无需调整剂量10，一日一次，一日一次生物利用度高生物利用度高（10,80-100%)预防或术后的疗效显著优于依诺肝素预防或术后的疗效显著优于依诺肝素安全性及依诺肝素相当安全性及依诺肝素相当总结总结l创伤骨科患者发生率高，入院后应常规预防创伤骨科患者发生率高，入院后应常规预防l指南和循证医学均推荐创伤骨科患者应进行预防指南和循证医学均推荐创伤骨科患者应进行预防l药物预防是创伤骨科患者预防的重要方式之一，利伐沙班突破现有抗凝药物的不足，能够做到药物预防是创伤骨科患者预防的重要方式之一，利伐沙班突破现有抗凝药物的不足，能够做到l 优效抗凝，简便安全优效抗凝，简便安全l口服直接因子抑制剂，一天一次口服直接因子抑制剂，一天一次l疗效显著优于依诺肝素疗效显著优于依诺肝素l出血发生率低，安全性和依诺肝素相当出血发生率低，安全性和依诺肝素相当35NO VTEThank you谢谢