内分泌科急性心衰课件.pptx
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- 内分泌 急性 心衰 课件
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1、急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断与治疗进展的诊断与治疗进展 河北省人民医院河北省人民医院郭艺芳郭艺芳急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因 1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重 2 2急性心肌坏死和急性心肌坏死和(或或)损伤:损伤:(1)(1)急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定
2、性心心 绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死;(2)(2)急性重症心肌炎;急性重症心肌炎;(3)(3)围产围产期心肌病;期心肌病;(4)(4)药物所致心肌药物所致心肌损损伤与坏死伤与坏死(如抗肿瘤药物和毒如抗肿瘤药物和毒物物)急性左心衰竭的常见病急性左心衰竭的常见病因因3 3急性血流动力学障碍:急性血流动力学障碍:(1)(1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和(或或)原有瓣膜反流加重,如感原有瓣膜反流加重,如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或或)主动脉瓣穿孔、二尖主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和瓣腱索和(或或)乳头肌断裂、
3、瓣膜撕裂乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣如外伤性主动脉瓣撕裂撕裂)以及人工瓣膜的以及人工瓣膜的急性急性损害损害;(2)(2)高血压危象;高血压危象;(3)(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄;(4)(4)主动脉夹层;主动脉夹层;(5)(5)心包压塞;心包压塞;(6)(6)急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血急性舒张性左心衰竭,多见于老年控制不良的高血压患者。压患者。(很常见很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍51 1、心排血量心排血量(CO)(CO)下降,血压绝对或相对下降以及外周下降,血压绝对或相对下降以及外周组织和器官组织和器官
4、灌灌注不足,导致出现脏器功能障碍和注不足,导致出现脏器功能障碍和末末梢梢循环障碍,发生心原性休克。循环障碍,发生心原性休克。2 2、左心室舒张左心室舒张末末压和肺毛细血管楔压压和肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)升高,可升高,可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急性左心衰竭
5、的临床表现急性左心衰竭的临床表现71 1、基础心血管疾病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现2 2、诱发困素、诱发困素3 3、急性肺水肿急性肺水肿4 4、心心源源性休克性休克8急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查l l、心电图心电图 Q Q波波2 2、胸部胸部x x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大3 3、超声心动图超声心动图 EFEF可以正常可以正常4 4、动脉血气分析动脉血气分析 5 5、心肌坏死标志物心肌坏死标志物 TNTTNT等等 有无有无心肌坏心肌坏死死6 6.、心心衰衰标志物标志物 BNPBNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难B B 型脑钠肽型脑钠肽(BNP
6、)(BNP)和和N N末端末端B B 型脑钠肽原型脑钠肽原(NT-proBNP)(NT-proBNP)鉴别呼吸困难的可靠指标鉴别呼吸困难的可靠指标 BNPBNP100pg/mL100pg/mL或或NT-proBNPNT-proBNP 400pg/mL400pg/mL 基本可排除心衰诊断基本可排除心衰诊断 BNP400pg/mL BNP400pg/mL或或NT-proBNP1500pg/mLNT-proBNP1500pg/mL 基本可肯定心衰诊断基本可肯定心衰诊断 评估心衰预后:该指标持续走高,提示预后不良评估心衰预后:该指标持续走高,提示预后不良 心心衰衰标志物标志物(BNPBNP)急性左心衰
7、竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级10KillipKillip分级分级ForresterForrester分级分级临床分级临床分级KillipKillip法分级法分级11ForresterForrester法分级法分级12临床程度分级临床程度分级13简便实用的方法急性左心衰竭的急性左心衰竭的诊断诊断流程流程14急性心力衰竭急性心力衰竭诊断和治疗进展诊断和治疗进展病因与基本特征病因与基本特征急性心力衰竭急性心力衰竭的诊断流程的诊断流程急性心力衰竭急性心力衰竭的治疗流程的治疗流程不同基础疾病引起的不同基础疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常合并心律失常急急性心
8、衰的性心衰的治疗治疗161 1控制基础病因和矫治引起心衰的诱因控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2 2缓解各种严重症状:利尿缓解各种严重症状:利尿缓解缓解呼吸困难呼吸困难3 3.稳定血流动力学状态,维持收缩压稳定血流动力学状态,维持收缩压90mmHg90mmHg 4 4降低死亡危险,改善近期和远期预后降低死亡危险,改善近期和远期预后急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理171.1.体位体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位位,双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷双腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷2.2.吸氧吸氧3.3.饮食饮食:少食多餐:少食多餐
9、4.4.出出入入量管理量管理:不宜太快,不宜太快,出量出量 入入量量5 50000 1000ml/d1000ml/d急性左心衰竭的急性左心衰竭的药物治疗药物治疗181 1.利尿剂利尿剂2 2.血管扩张剂血管扩张剂3 3.正性肌力药物正性肌力药物利尿剂利尿剂 机制:降低心脏前负荷机制:降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 (1 1)充分控制心衰的液体潴留)充分控制心衰的液体潴留 (2 2)更快的缓解心衰症状)更快的缓解心衰症状血管扩张剂血管扩张剂 可应用于急性心衰早期阶段可应用于急性心衰早期阶段,但需要根据收缩压但需要根据收缩压水平确定是否应用此类
10、药物水平确定是否应用此类药物 收缩压收缩压110mmHg110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使的急性心衰患者通常可以安全使用用 收缩压在收缩压在90110mmHg90110mmHg之间的患者应谨慎使用之间的患者应谨慎使用 收缩压收缩压90mmHg90mmHg的患者则禁忌使用的患者则禁忌使用 血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂血管扩张剂指征指征剂量剂量副作用副作用其它其它硝酸甘油硝酸甘油5-5-单硝酸盐单硝酸盐肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始10-20g/min10-20g/min增至增至200g/min200g/min低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药性
11、产生耐药性二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg开始开始1mg/h1mg/h增至增至10mg/h 10mg/h 低血压低血压头痛头痛持续使用持续使用产生耐药性产生耐药性硝普纳硝普纳高血压心衰肺淤血高血压心衰肺淤血/水肿,水肿,BPBP90mmHg90mmHg0.3-5g/kg/min0.3-5g/kg/min低血压低血压氰酸盐中毒氰酸盐中毒具有光敏性具有光敏性rhBNPrhBNP肺淤血肺淤血/水肿水肿BPBP90mmHg90mmHg急入:急入:2g/kg2g/kg维持:维持:0.015-0.015-0.03g/kg/min0.03g/kg/min
12、低血压低血压 人脑利钠肽(人脑利钠肽(rhBNPrhBNP)新型血管扩张剂,是一种内源性激素物质。新型血管扩张剂,是一种内源性激素物质。rhBNPrhBNP与特异的利钠肽受体结合,引起细胞内与特异的利钠肽受体结合,引起细胞内cGMPcGMP的浓的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使,度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使,cGMPcGMP能能扩张动脉和静脉,降低前、后负荷,在无直接正扩张动脉和静脉,降低前、后负荷,在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排,改性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排,改善血流动力学。可致低血压,不能改善预后。善血流动力学。可致低血压,不能改善预后。血管扩张剂血
13、管扩张剂正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综此类药物适用于低心排血量综合合征,如伴症征,如伴症状性低血压或状性低血压或COCO降低降低伴伴有循环淤血的患者,可缓解有循环淤血的患者,可缓解组织低灌注所致的症状,保证重要脏器的血液供应组织低灌注所致的症状,保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利。血压较低和对血管扩张药物及利尿尿剂不耐受或反剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效应不佳的患者尤其有效。但可能。但可能引起更严重的心肌引起更严重的心肌损伤损伤.增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴
14、胺胺多巴胺受体多巴胺受体增加肾血流量、利尿增加肾血流量、利尿3g/(kgmin)5g/(kgmin)5g/(kgmin)THANK YOUSUCCESS2022-10-23可编辑多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加增加心率、增加心肌收缩力。心肌收缩力。小剂量时轻度扩小剂量时轻度扩管管大剂量时收缩血大剂量时收缩血管管2-2-20g/(kgmin)20g/(kgmin)用于外周低灌注(用于外周低灌注(低血压、肾功能下低血压、肾功能下降)伴或不伴有淤降)伴或不伴有淤血或肺水肿,使用血或肺水肿
15、,使用最佳剂量的利尿扩最佳剂量的利尿扩管剂无效时管剂无效时磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂常用的药物:米力农常用的药物:米力农 首剂为首剂为25g/kg25g/kg,稀释后,稀释后,16-2016-20分钟静脉注射,分钟静脉注射,继之继之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉点滴。维持静脉点滴。通过肾脏代谢,肾衰竭时应减量通过肾脏代谢,肾衰竭时应减量 不良反应:低血压、心律失常,长期口服增加远不良反应:低血压、心律失常,长期口服增加远期期 死亡率。死亡率。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦-作用机制作用机制(1 1)在心脏直接与肌钙蛋白)在心脏直接与肌
16、钙蛋白C C相结合,提高其对钙离子的敏相结合,提高其对钙离子的敏感性感性,以增强心肌细胞的收缩力,提高心脏输出量。以增强心肌细胞的收缩力,提高心脏输出量。(2 2)开放细胞膜)开放细胞膜ATPATP敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管敏感钾通道,扩张冠状动脉和外周血管,降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。,降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血。钙增敏剂钙增敏剂 左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增加细胞内钙离子浓度不增加细胞内钙离子浓度 不易导致恶性心律失常不易导致恶性心律失常 不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能不影响心室舒张功
17、能 不增加远期死亡率不增加远期死亡率钙增敏剂钙增敏剂临床应用临床应用 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭 改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法使用方法 负荷量负荷量3-12g/kg3-12g/kg,10 10 分钟内缓慢静脉注射分钟内缓慢静脉注射,然后以,然后以0.05-0.2g/kg/min 0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注的速度滴注24 24 小小时,滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。时,滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。收缩压低于收缩压低于100mmHg 100mmHg 的患
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