一例急性肺栓塞伴消化性溃疡的药学监护课件.ppt

1、疾疾 病病 简简 介介病病 例例 介介 绍绍用用 药药 分分 析析患患 者者 教育教育定义定义：各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（征的总称，包括肺血栓栓塞（PTEPTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等塞等栓子栓子：最常见：最常见-血栓；少见血栓；少见-新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒、导管断头的药物颗粒、导管断头常见症状常见症状：呼吸困难（：呼吸困难（80%80%）、胸痛（）、胸痛（80%)-80%)-胸膜性胸膜性+放

2、射性放射性（类似心梗）、咯血（类似心梗）、咯血(慢性梗慢性梗)、意识障碍、意识障碍-（焦虑、晕厥）（焦虑、晕厥）常见体征常见体征：呼吸增快；紫绀；湿罗音、哮鸣音；血压：呼吸增快；紫绀；湿罗音、哮鸣音；血压、休克；颈静、休克；颈静脉充盈或异常搏动；发热脉充盈或异常搏动；发热 由于肺组织接受支气管动脉和肺动脉的双重血液供应，且肺组织和肺泡间也可进行气体交换DVT（深静脉血栓）（深静脉血栓）创伤创伤凝血凝血-纤溶障碍纤溶障碍心脏病心脏病肿瘤肿瘤肺癌、消化系统肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白肿瘤、绒癌、白血病血病房颤、心衰、亚房颤、心衰、亚细细长期卧床、静脉曲张、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部静

3、脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、手术、肥胖、糖尿病、避孕药避孕药长骨骨折致脂肪长骨骨折致脂肪栓塞、事故和减栓塞、事故和减压病致空气栓塞、压病致空气栓塞、羊水栓塞、异羊水栓塞、异物物先天异常先天异常对症处理对症处理吸氧、止痛、舒张支气管纠正休克和心力衰竭溶栓溶栓抗凝抗凝手术治疗手术治疗适用于大面积的肺动脉栓塞患者，以及溶栓和抗凝无效的肺栓塞患者。-2008ESC急性肺栓塞诊治指南患者，女，76岁，于2014年09月28日，因“气短2天”入院。现病史：患者于2天前无明显诱因开始出现气短，活动明显受限，步行5米即感气短明显，伴一过性意识丧失，伴恶心及呕吐，为求进一步诊治急诊来我院既往史：患冠心

4、病20余年，未行正规诊治。1月前因腹痛于当地医院行胃镜检查提示消化性溃疡（具体不详），口服药物治,具体用药不详，现仍伴上腹部间断疼痛，无黑便，无呕血。入科查体：体温：36.3，脉搏：92次/分，呼吸：20次/分，血压：90/60mmHg。辅助检查：胸部CT：右肺下叶胸膜下局部纹理模糊呈毛玻璃样改变，右肺中叶内侧段见索条影，余双肺纹理清晰，内见多发小淋巴结；主动脉及冠状动脉壁见钙化，心包右室左前见带状液性密度；右侧局部胸膜增厚。肺动脉增强CT：双肺多种动脉内见充盈缺损。超敏TNT.0082ng/mL；WBC12.2109/L；GR70.2%；BNP8507pg/mL。D-二聚体0.8g/ml。入

5、院诊断：1.急性肺栓塞 2.消化性溃疡 3.冠心病肺栓塞抗凝常用药物：肺栓塞抗凝常用药物：肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素、华法林肺栓塞专家共识指出：肺栓塞专家共识指出：抗凝治疗必须抗凝治疗必须开始于开始于肝素或低分子肝素，后以华法林维持治疗，且华法林必肝素或低分子肝素，后以华法林维持治疗，且华法林必须与肝素或低分子肝素须与肝素或低分子肝素重叠重叠4-54-5天以上天以上，其后当，其后当INRINR值值连续连续2 2天达到天达到2.02.0以以上则上则可停用肝素。可停用肝素。需检测需检测部分凝血活酶时间部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)，并根据该值调整，并根据该值调整肝素剂量；肝

6、素剂量；关注肝素引发的血小板减少症关注肝素引发的血小板减少症一般在治疗两周内，定期监测血小板，出现血小板一般在治疗两周内，定期监测血小板，出现血小板计数迅速或持续降低超过计数迅速或持续降低超过30%30%，或血小板计数小于，或血小板计数小于100100109/L109/L，应立即停用普通肝素，一般停用，应立即停用普通肝素，一般停用1010日日内血小板数量开始逐渐恢复。内血小板数量开始逐渐恢复。p根据体重给药，皮下注射每日根据体重给药，皮下注射每日1 12 2次。无需监测次。无需监测APTTAPTT。p低分子量肝素的分子量较小，血小板减少症发生率较普通低分子量肝素的分子量较小，血小板减少症发生率

7、较普通肝素低；肝素低；p严重肾功能不全的患者需根据严重肾功能不全的患者需根据XaXa活性调整剂量，或者在初活性调整剂量，或者在初始抗凝时使用普通肝素。始抗凝时使用普通肝素。在肝素应用在肝素应用1-31-3天内开始服用，起始剂量一般为天内开始服用，起始剂量一般为3-5mg3-5mg，根，根据据INRINR值调整华法林用量，使目标值调整华法林用量，使目标INRINR在在2.0-3.02.0-3.0之间。之间。达标前每天监测达标前每天监测INRINR，达到治疗水平后，每周测，达到治疗水平后，每周测2-32-3次，以次，以后每周后每周1 1次，至每次，至每4 4周周1 1次。次。谢谢聆听！谢谢聆听！华

8、法林治疗指南指出：华法林治疗指南指出：华法林抗血栓作用需要凝血酶原凝血酶原因子因子的减少，而凝血酶原因子的半衰期长达60到72小时，故华法林应用3-5天才可达到稳定抗栓效果；且华法林可抑制抗凝蛋白蛋白C和蛋白S而致初始阶段呈短暂高凝状态，因而早期华法林与肝素华法林与肝素联合应用至少联合应用至少4 4天，确保抗凝疗效。天，确保抗凝疗效。低分子肝素钙0.4ml华法林3mg停用华法林低分子肝素钙0.4ml华法林2.5mg低分子肝素钙0.4ml华法林3mg华法林2.5mg停用华法林出院华法林通过干扰维生素华法林通过干扰维生素K K依赖的凝血因子发挥抗凝作用，依赖的凝血因子发挥抗凝作用，因此，应避免饮食

9、因此，应避免饮食长期大量长期大量摄入富含维生素摄入富含维生素K K的绿叶蔬菜的绿叶蔬菜、动物肝脏等；、动物肝脏等；华法林同多种药物可产生华法林同多种药物可产生相互作用相互作用，如口服降糖药、非甾，如口服降糖药、非甾体抗炎药等可增强作用，联合应用时需体抗炎药等可增强作用，联合应用时需密切监测密切监测抗凝效果抗凝效果一旦出现出血或渗血，应立即复查凝血，根据一旦出现出血或渗血，应立即复查凝血，根据INRINR值调整值调整华法林剂量，必要时应用止血药物。华法林剂量，必要时应用止血药物。强调患者依从性，剂量固定，每晚强调患者依从性，剂量固定，每晚8 8时左右服药，不可擅时左右服药，不可擅自停药。自停药。3 3个月后门诊复查肺通气灌注扫描，根据结果决定是否继个月后门诊复查肺通气灌注扫描，根据结果决定是否继续用药。续用药。谢谢聆听!