《人体损伤致残程度分级》宣贯兼新旧对比课件.ppt

1、国家级司法鉴定机构 上海市法医学重点实验室法医临床学研究室副主任法医临床学研究室副主任研究员研究员主任法医师主任法医师硕士研究生导师硕士研究生导师中国法医学会中国法医学会 法医临床专业委员会副主任法医临床专业委员会副主任专家委员会法医临床学组委员专家委员会法医临床学组委员夏夏 文文 涛涛国际残疾分类国际残疾分类lWHO1980WHO1980年发布年发布国际残损、残疾、残障分类国际残损、残疾、残障分类(ICIDH)(ICIDH)，20012001年发布了年发布了国际功能、残疾和健康分类国际功能、残疾和健康分类(ICF)(ICF)：残损残损（impairment）：是指心理上、生理上或者解剖结）：

2、是指心理上、生理上或者解剖结构上和功能上的异常或者丧失，主要是指个体组织器官形构上和功能上的异常或者丧失，主要是指个体组织器官形态学上的缺损。态学上的缺损。残疾残疾（disability）：又称）：又称“活动受限活动受限”，是指组织器官，是指组织器官形态学上的缺损使个体能力受限或者受限，以致不能按照形态学上的缺损使个体能力受限或者受限，以致不能按照正常的方式进行活动，表现为生理功能上的残疾。正常的方式进行活动，表现为生理功能上的残疾。残障残障（handicap）：又称）：又称“参与限制参与限制”，指由于残损或，指由于残损或残疾，限制或阻碍个体履行正常的（按年龄、性别、社会残疾，限制或阻碍个体履

3、行正常的（按年龄、性别、社会和文化等因素确定）社会作用，呈现社会能力的缺陷。和文化等因素确定）社会作用，呈现社会能力的缺陷。2分级分级概况与特点（一）概况与特点（一）注重与现行标准的衔接注重与现行标准的衔接l综合综合道路伤残道路伤残、工伤伤残工伤伤残、保险伤保险伤残残、医疗事故分级医疗事故分级等技术标准，涵盖残等技术标准，涵盖残情丰富、全面，残级划分相对合理，适用范围情丰富、全面，残级划分相对合理，适用范围更为广泛，能够应对日益复杂的损伤情况，残更为广泛，能够应对日益复杂的损伤情况，残级起评点与级起评点与道路伤残道路伤残基本一致，且更细化、基本一致，且更细化、更具操作性。更具操作性。如：增加放

4、射性皮肤癌、再障、慢性骨髓炎、如：增加放射性皮肤癌、再障、慢性骨髓炎、膝关节韧带半月板损伤等致残条款。膝关节韧带半月板损伤等致残条款。3分级分级概况与特点（二）概况与特点（二）注重采纳最新理念与最新技术注重采纳最新理念与最新技术l综合国外伤残评定标准的先进理念以及部分专综合国外伤残评定标准的先进理念以及部分专家的意见，评残所依据的科学理论与评定所需家的意见，评残所依据的科学理论与评定所需要的技术方法靠拢当前医学发展，兼顾科学性、要的技术方法靠拢当前医学发展，兼顾科学性、先进性、操作性。先进性、操作性。如：如：首次考虑肢体关节功能位对残情的影响，首次考虑肢体关节功能位对残情的影响，首次增加颅脑外

5、伤所致视野缺损的条款，一些首次增加颅脑外伤所致视野缺损的条款，一些常见病的诊断引用临床最新常用标准。常见病的诊断引用临床最新常用标准。4分级分级概况与特点（三）概况与特点（三）注重难点问题的解决方法注重难点问题的解决方法l针对以往伤残评定中的难点问题，借鉴现行国针对以往伤残评定中的难点问题，借鉴现行国内外伤残鉴定标准的先进方法，重新架构手、内外伤残鉴定标准的先进方法，重新架构手、足伤残评定体系。足伤残评定体系。采用评分法、功能位活动评价与描述性条款采用评分法、功能位活动评价与描述性条款结合的方法解决了手、足缺失及其功能障碍的结合的方法解决了手、足缺失及其功能障碍的评残难题。评残难题。5分级分级

6、概况与特点（四）概况与特点（四）注重等级条款的平衡性注重等级条款的平衡性l对于长期实践中发现的部分损伤因诊断技术进步而易于显对于长期实践中发现的部分损伤因诊断技术进步而易于显现，或者治疗手段进步而容易现，或者治疗手段进步而容易“治愈治愈”，实际残情与残级，实际残情与残级规定不相符合，采用适当增加限定条件的方式，避免条款规定不相符合，采用适当增加限定条件的方式，避免条款被滥用或者残情被高估。被滥用或者残情被高估。如：如：道路伤残道路伤残中的中的“4肋以上骨折肋以上骨折”标准标准（报批稿）中（报批稿）中的的“肋骨骨折肋骨骨折6 6根以上根以上”或者或者“肋骨骨折肋骨骨折4 4根以上畸形愈合根以上畸

7、形愈合”。道路伤残道路伤残十级残中有十级残中有“神经功能障碍，日常活动能力轻度受神经功能障碍，日常活动能力轻度受限限”“”“半身或偏身型浅感觉分离性缺失半身或偏身型浅感觉分离性缺失”“”“一肢体完全性感觉缺一肢体完全性感觉缺失失”“”“节段性完全性感觉缺失节段性完全性感觉缺失”等条款，在适用中易混淆。等条款，在适用中易混淆。6分级分级概况与特点（五）概况与特点（五）注重等级条款的合理性注重等级条款的合理性l对于旧标准中确实不够合理的残级条款，根据对于旧标准中确实不够合理的残级条款，根据专家意见结合国内外其他标准经验，重新规定专家意见结合国内外其他标准经验，重新规定残级，使之趋于合理、公平。残级

8、，使之趋于合理、公平。如：如：道路伤残道路伤残中偏瘫（中偏瘫（4级肌力）构成四级肌力）构成四级残级残标准标准（报批稿）中七级残；增加了（报批稿）中七级残；增加了道标道标中没有的非肢体瘫等致残条款。中没有的非肢体瘫等致残条款。7分级分级概况与特点（六）概况与特点（六）注重检验方法的规范性注重检验方法的规范性l借鉴现行国家标准、行业标准与部门技术规范，借鉴现行国家标准、行业标准与部门技术规范，强调标准实施过程中的鉴定行为，既起到指引作强调标准实施过程中的鉴定行为，既起到指引作用，又使标准用，又使标准“瘦身瘦身”。听觉、视觉、男子性功能以及护理依赖程度评听觉、视觉、男子性功能以及护理依赖程度评定等技

9、术标准或者规范，很好地规范了相应领域定等技术标准或者规范，很好地规范了相应领域的鉴定活动，直接可以为标准所用。的鉴定活动，直接可以为标准所用。8关于残疾的概念关于残疾的概念l残疾：残疾：人体组织器官人体组织器官结构破坏结构破坏或者或者功能障碍功能障碍，以，以及个体在现代临床医疗条件下及个体在现代临床医疗条件下难以恢复难以恢复的的生活生活、工作工作、社会活动能力社会活动能力不同程度的降低或者丧失。不同程度的降低或者丧失。l结构破坏结构破坏 形态学上。缺失；畸形形态学上。缺失；畸形l功能障碍功能障碍 功能学上。降低；丧失；紊乱功能学上。降低；丧失；紊乱l难以恢复难以恢复 临床一般医疗原则；医疗终结

10、临床一般医疗原则；医疗终结(治愈，好转治愈，好转)症状消失或稳定，体征相对固定症状消失或稳定，体征相对固定l生活能力生活能力 日常生活活动能力；日常生活自理能力日常生活活动能力；日常生活自理能力l工作能力工作能力 轻微体力劳动；简单办公室工作；简单家务轻微体力劳动；简单办公室工作；简单家务l社会活动能力社会活动能力 学习；持家；人际交往；参加娱乐活动学习；持家；人际交往；参加娱乐活动9客观评价、科学分析的原则客观评价、科学分析的原则 对可能致残的损伤后果或结局，应当尽可能以对可能致残的损伤后果或结局，应当尽可能以客观客观的方法进行检验、评价的方法进行检验、评价 应以鉴定人的应以鉴定人的专业理论

11、专业理论知识、知识、专门技能专门技能方法进行检方法进行检验、判断，避免涉及不属于鉴定范围的问题验、判断，避免涉及不属于鉴定范围的问题 无论采用专业理论或者专门技术，获得鉴定意见的无论采用专业理论或者专门技术，获得鉴定意见的过程应符合科学的方法论，具有严密的过程应符合科学的方法论，具有严密的逻辑性逻辑性10医疗终结与鉴定时机医疗终结与鉴定时机定残日休息期护理期营养期医疗终结医疗依赖营养依赖护理依赖损伤日后续治疗后续治疗11关于医疗依赖关于医疗依赖l特殊医疗依赖：损伤致残后必须终身接受特殊特殊医疗依赖：损伤致残后必须终身接受特殊药物、特殊医疗设备或装置进行治疗。药物、特殊医疗设备或装置进行治疗。l

12、一般医疗依赖：损伤致残后仍需接受长期或终一般医疗依赖：损伤致残后仍需接受长期或终身药物治疗。身药物治疗。12准确把握鉴定时机的原则准确把握鉴定时机的原则l始终以医疗终结为鉴定时机的前提始终以医疗终结为鉴定时机的前提l不可过于提前，可能损害对方利益，也可能影不可过于提前，可能损害对方利益，也可能影响伤者后续治疗响伤者后续治疗l不宜过于推迟，可能损害伤者利益，也可能给不宜过于推迟，可能损害伤者利益，也可能给对方造成医疗费、误工费扩大等损失对方造成医疗费、误工费扩大等损失l除非特殊情况，不在法律判决生效后再行鉴定除非特殊情况，不在法律判决生效后再行鉴定l在不损害对方利益的前提下，经知情同意，可在不损

13、害对方利益的前提下，经知情同意，可适当提前鉴定适当提前鉴定13正确处理伤病关系的原则正确处理伤病关系的原则l一般原则一般原则l先评定残级，然后分析伤病关系，再判定原因先评定残级，然后分析伤病关系，再判定原因力大小力大小l正确排除内源性疾病：精神分裂症；心境障碍正确排除内源性疾病：精神分裂症；心境障碍；原发性高血压病；原发性高血压病；II型糖尿病型糖尿病l必须有理由确定损伤与损害后果（疾病）之间必须有理由确定损伤与损害后果（疾病）之间存在内在的联系，且这种联系有一定的必然性存在内在的联系，且这种联系有一定的必然性14损伤与疾病的因果关系损伤与疾病的因果关系损损 伤伤既往伤病既往伤病个体体质个体体

14、质当时医疗水平当时医疗水平配合医疗因素配合医疗因素损害后果损害后果医疗因素医疗因素时间时间/方式方式力度力度/物损物损伴随损伤伴随损伤既往史既往史家族史家族史个人史个人史15股骨头假体置换术后假体柄周围骨折，伤前下肢短缩1cm，伤后短缩2.5cm一胫骨平台骨折致十级残者遭髌骨骨折，膝关节功能障碍加重，但仍属十级范畴伤病因果关系的类型伤病因果关系的类型16l标准已列入的致残情形，不得比照。标准已列入的致残情形，不得比照。l在依据在依据“比照原则比照原则”规定时，一定要比照最相似的具体残级条款，不规定时，一定要比照最相似的具体残级条款，不得单独依照定级原则的规定确定残级。得单独依照定级原则的规定确

15、定残级。l“比照比照”时应注意时应注意就近原则就近原则，即尽量比照最相似的情形评定伤残等级，即尽量比照最相似的情形评定伤残等级，包括：，包括：残情相仿残情相仿 残情与标准某具体等级条款的严重程度大致相仿，适用更高残情与标准某具体等级条款的严重程度大致相仿，适用更高等级条款明显不足，适用更低等级条款显失公平，但因损伤基础不同等级条款明显不足，适用更低等级条款显失公平，但因损伤基础不同，若简单适用该具体分级条款确定残级可能会产生一定的疑问，此时，若简单适用该具体分级条款确定残级可能会产生一定的疑问，此时可说明该残情符合附录可说明该残情符合附录A A相关规定的情况，并明确列出所比照的具体相关规定的情

16、况，并明确列出所比照的具体分级条款，最终确定其构成相应致残程度等级分级条款，最终确定其构成相应致残程度等级残等相当残等相当 本标准分级系列中将致残程度等级具体条款划入不同的部位本标准分级系列中将致残程度等级具体条款划入不同的部位，若某种伤残的严重程度在实际损伤部位的致残程度等级具体分级条，若某种伤残的严重程度在实际损伤部位的致残程度等级具体分级条款中未见列举，但在其他部位的具体分级条款中可以找到与之严重程款中未见列举，但在其他部位的具体分级条款中可以找到与之严重程度基本相当的规定，此时可比照相应分级条款确定残级度基本相当的规定，此时可比照相应分级条款确定残级 正确应用正确应用“比照原则比照原则

17、”17 两处以上伤残，应分别评定；两处以上伤残，应分别评定；同一部位和性同一部位和性质质的残疾，不能重复定残。的残疾，不能重复定残。“同一部位和性质的残疾同一部位和性质的残疾”须关注残疾的根本缘由须关注残疾的根本缘由如：胫腓骨近端骨折后畸形愈合影响膝关节功能并致下肢短缩如：胫腓骨近端骨折后畸形愈合影响膝关节功能并致下肢短缩 确定是否属于确定是否属于“同一部位同一部位”的依据，主要依据分级系列的依据，主要依据分级系列规定，若规定不明确，可按一般（法）医学原则确定规定，若规定不明确，可按一般（法）医学原则确定如：如：“一侧输精管破裂修复术后一侧输精管破裂修复术后”的规定与双侧输精管破裂手术修复的规

18、定与双侧输精管破裂手术修复 若若“同一部位和性质的残疾同一部位和性质的残疾”可对应不同残级条款，应可对应不同残级条款，应优先选择适用高等级条款优先选择适用高等级条款如：如：“双侧输精管破裂经手术修复双侧输精管破裂经手术修复”，若影响生育功能，可据此定级，若影响生育功能，可据此定级，但不应同时依据低等级条款定残但不应同时依据低等级条款定残关于同一部位和性质的残疾关于同一部位和性质的残疾18关于内源性疾病关于内源性疾病l不得将内源性疾病作为致残等级鉴定的依据，实际上不得将内源性疾病作为致残等级鉴定的依据，实际上规定了与损伤不存在因果关系的规定了与损伤不存在因果关系的“内源性疾病内源性疾病”，不，不

19、论如何严重，均不应直接据以定残。论如何严重，均不应直接据以定残。有证据证明外伤对内源性疾病的显现、进展与加重造成有证据证明外伤对内源性疾病的显现、进展与加重造成某种形式的影响，可以对损伤与疾病之间的因果关系加以某种形式的影响，可以对损伤与疾病之间的因果关系加以必要的论述、判定，避免出现受害人无法获得任何赔偿而必要的论述、判定，避免出现受害人无法获得任何赔偿而造成新的不公平的情况。造成新的不公平的情况。l所谓内源性疾病，是指由于自身先天性、遗传性或者所谓内源性疾病，是指由于自身先天性、遗传性或者其他因素引起的病理基础与病理改变，既包括原发性其他因素引起的病理基础与病理改变，既包括原发性高血压病、

20、高血压病、II型糖尿病等多种躯体疾病，也包括精神型糖尿病等多种躯体疾病，也包括精神分裂症、心境障碍等精神疾病。分裂症、心境障碍等精神疾病。19关于护理依赖关于护理依赖l附录附录A等级划分依据中的等级划分依据中的“日常生活能力日常生活能力”的表述与的表述与人人身损害护理依赖程度评定身损害护理依赖程度评定中所称的中所称的“日常生活活动能力日常生活活动能力”与与“日常生活自理能力日常生活自理能力”相当，其中相当，其中“日常生活能否自日常生活能否自理理”实际上是实际上是“日常生活能力日常生活能力”的进一步具体化描述。的进一步具体化描述。按照附录按照附录A A的规定，的规定，一级残疾，多需完全护理依赖一

21、级残疾，多需完全护理依赖；二级二级残疾，多需大部分护理依赖残疾，多需大部分护理依赖；三级残疾，多需大部分或者三级残疾，多需大部分或者部分护理依赖部分护理依赖；四级残疾，可能需要部分护理依赖四级残疾，可能需要部分护理依赖；七至七至十级残疾，基本无需护理依赖十级残疾，基本无需护理依赖。而五级与六级残疾，未作。而五级与六级残疾，未作明文规定，一般而言，上述两种残级一般无需护理依赖，明文规定，一般而言，上述两种残级一般无需护理依赖，但某些特殊情形下，可考虑给予部分护理依赖。但某些特殊情形下，可考虑给予部分护理依赖。l分级分级并非护理依赖评定的专门性标准，遇有是否需要并非护理依赖评定的专门性标准，遇有是

22、否需要护理依赖及其护理依赖程度的鉴定时，还需依据上述护理依赖及其护理依赖程度的鉴定时，还需依据上述人人身损害护理依赖程度评定身损害护理依赖程度评定，进行个体化评价。，进行个体化评价。20关于护理依赖关于护理依赖l一上肢缺失一上肢缺失工伤标准工伤标准 五级伤残五级伤残人损分级人损分级 五级伤残五级伤残依赖程度的分级依赖程度的分级（1）能自主完成；（）能自主完成；（2）看护；（）看护；（3）扶助；（）扶助；（4）接触身体的帮助）接触身体的帮助21护理依赖赔付比例与护理人数护理依赖赔付比例与护理人数l护理依赖赔付比例、护理人数与护理依赖程度护理依赖赔付比例、护理人数与护理依赖程度直接相关：直接相关：

23、完全护理依赖，赔付比例为完全护理依赖，赔付比例为100%，一般需，一般需2人人或或2人以上护理（通常仅计算人以上护理（通常仅计算2人）人）大部分护理依赖，赔付比例为大部分护理依赖，赔付比例为80%，一般需，一般需1至至2人护理（可视具体情况计算人护理（可视具体情况计算1人或人或2人）人）部分护理依赖，赔付比例为部分护理依赖，赔付比例为50%，一般需，一般需1人人护理。护理。22关于日常生活有关的活动能力关于日常生活有关的活动能力l附录附录A等级划分依据中在七至十级残疾的规定中所提到的等级划分依据中在七至十级残疾的规定中所提到的“日常生活有关的活动能力日常生活有关的活动能力”一般是指健康成年人员

24、无需他一般是指健康成年人员无需他人协助，能在日常生活中独自完成一定的有一定特定意义人协助，能在日常生活中独自完成一定的有一定特定意义的活动，具体可包括：的活动，具体可包括：（1 1）自行料理简单家务，如保持与维护室内清洁、完成简单烹饪等）自行料理简单家务，如保持与维护室内清洁、完成简单烹饪等（2 2）参与一般的室外活动，如散步等）参与一般的室外活动，如散步等（3 3）独自外出乘坐各种（公共）交通工具）独自外出乘坐各种（公共）交通工具（4 4）独自外出购买一般常用物品，处理购买中可能遇到的问题）独自外出购买一般常用物品，处理购买中可能遇到的问题（5 5）参与社交，结识朋友，交流经验与感情）参与社

25、交，结识朋友，交流经验与感情（6 6）学习各种生活或者工作的技能，学习所需的理论与知识）学习各种生活或者工作的技能，学习所需的理论与知识（7 7）从事一般的工作劳动，主要是指轻微的体力劳动与简单的办公室）从事一般的工作劳动，主要是指轻微的体力劳动与简单的办公室工作工作（8 8）参与其他日常社会活动，如各种与被鉴定人性别、年龄、性格与）参与其他日常社会活动，如各种与被鉴定人性别、年龄、性格与社会背景相当的文艺、体育及其他娱乐活动。社会背景相当的文艺、体育及其他娱乐活动。23关于社会交往关于社会交往l分级分级附录附录A在各级的定残依据中均提及在各级的定残依据中均提及“社会交往社会交往”的描述。的描

26、述。该描述主要是针对精神障碍致残情形的规定。社会交往的实现需该描述主要是针对精神障碍致残情形的规定。社会交往的实现需要个体具备相应能力，包含了正确表达自己喜欢、厌恶、高兴、要个体具备相应能力，包含了正确表达自己喜欢、厌恶、高兴、愤怒、骄傲、不屑、痛苦、疲倦等愤怒、骄傲、不屑、痛苦、疲倦等情绪情绪，与他人进行口头、书面，与他人进行口头、书面语言或者面容表情、肢体动作的语言或者面容表情、肢体动作的交流交流能力，妥善处置与他人的纠能力，妥善处置与他人的纠纷、争取权益、获得彼此谅解的能力，乃至纷、争取权益、获得彼此谅解的能力，乃至学习学习知识与技能、理知识与技能、理财持家、帮扶家人、赡养老人、抚养小孩

27、、参与财持家、帮扶家人、赡养老人、抚养小孩、参与社会社会人际交往、人际交往、参加与其年龄相称的体育、文艺、娱乐活动的能力。社会交往能参加与其年龄相称的体育、文艺、娱乐活动的能力。社会交往能力的评估经常需要具备法医精神病鉴定资格的鉴定人或者精神疾力的评估经常需要具备法医精神病鉴定资格的鉴定人或者精神疾病专科医师进行。病专科医师进行。l确因躯体损伤遗留残疾，影响社会交往的，在援引本标准分级系确因躯体损伤遗留残疾，影响社会交往的，在援引本标准分级系列具体条款时可参照上述内容，综合考虑，有助于更加客观、准列具体条款时可参照上述内容，综合考虑，有助于更加客观、准确地鉴定致残程度等级。确地鉴定致残程度等级

28、。24关于外伤性癫痫关于外伤性癫痫标准条款标准条款道标道标 按发作表现（大发作、局限性发作、小发作或精神运动性发作），结合发作频率，划分为三、五、七、九、十级等共5个残级工标工标 按重度、中度、轻度，划分为四、六、九级等共3个残级25关于外伤性癫痫关于外伤性癫痫应用说明应用说明l癫痫癫痫 一组由已知或未知病因引起的脑部神经元高度同步化，且常具一组由已知或未知病因引起的脑部神经元高度同步化，且常具自限自限性性异常放电异常放电所导致的一组临床综合征，以所导致的一组临床综合征，以反复性反复性、发作性发作性、短暂短暂性性、通常为、通常为刻板性刻板性的的中枢神经系统功能失常中枢神经系统功能失常为特征。为

29、特征。l外伤性癫痫外伤性癫痫 也称颅脑损伤后癫痫，是颅脑损伤所引起的一种脑部疾也称颅脑损伤后癫痫，是颅脑损伤所引起的一种脑部疾病，指颅脑病，指颅脑器质性损伤器质性损伤引起的引起的反复发生反复发生的脑部神经元的脑部神经元异常同步过度放异常同步过度放电电，以，以暂时暂时性性中枢神经系统功能失常中枢神经系统功能失常为特征其特点，存在能产生癫痫为特征其特点，存在能产生癫痫反复发作的反复发作的脑部持久性改变脑部持久性改变，并出现相应的神经生物学、认知、心理，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会学等方面的学以及社会学等方面的后果后果。因损伤部位不同而表现各异，可以是运动、感觉、意识、行为、精神因损

30、伤部位不同而表现各异，可以是运动、感觉、意识、行为、精神或自主神经的障碍，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。或自主神经的障碍，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。l外伤性癫痫约占所有癫痫的外伤性癫痫约占所有癫痫的5，症状性癫痫的，症状性癫痫的20。注：症状性癫痫（继发性癫痫）有明确注：症状性癫痫（继发性癫痫）有明确病因病因和和脑器质性病变脑器质性病变的癫痫。的癫痫。26关于外伤性癫痫关于外伤性癫痫应用说明应用说明l按照癫痫发作与外伤在时间上的关系分类：按照癫痫发作与外伤在时间上的关系分类：即刻发作的癫痫即刻发作的癫痫 创伤性颅脑损伤后创伤性颅脑损伤后2448小时内发作，小时内发作，可能是脑结构区

31、域直接受到机械性激惹的结果；可能是脑结构区域直接受到机械性激惹的结果；早期发作癫痫早期发作癫痫 常于创伤性颅脑损伤后常于创伤性颅脑损伤后1个月左右发作，多个月左右发作，多由脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、凹陷性骨折、硬脑膜撕裂由脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、凹陷性骨折、硬脑膜撕裂、脑水肿、继发性脑组织反应等病变引起；、脑水肿、继发性脑组织反应等病变引起；晚期癫痫晚期癫痫 常于颅脑损伤后常于颅脑损伤后3个月左右至个月左右至2年之间发作，少年之间发作，少数也可间隔数年后方始出现症状。开放性颅脑损伤在损伤数也可间隔数年后方始出现症状。开放性颅脑损伤在损伤发生发生10年以后、闭合性颅脑损伤在损伤发生年以后、闭合

32、性颅脑损伤在损伤发生2年以后发生年以后发生的癫痫，在确定其与外伤之间的因果关系时尤需谨慎。的癫痫，在确定其与外伤之间的因果关系时尤需谨慎。l分级分级所指外伤性癫痫主要是指各种颅脑损伤后的所指外伤性癫痫主要是指各种颅脑损伤后的晚期癫痫晚期癫痫。27关于外伤性癫痫关于外伤性癫痫应用说明应用说明l按照国际防治癫痫联盟（按照国际防治癫痫联盟（ILAEILAE）规定的发作类型表述）规定的发作类型表述 全身性强直全身性强直-阵挛性发作阵挛性发作 也即大发作。常伴也即大发作。常伴意识丧失意识丧失，双侧，双侧肢体强直肢体强直后随即出现后随即出现伴有伴有阵挛阵挛的序列活动。可在起病时即呈现，也可由部分性发作演变

33、而来。典型发的序列活动。可在起病时即呈现，也可由部分性发作演变而来。典型发作过程分为作过程分为强直期、阵挛期、发作后期强直期、阵挛期、发作后期。单纯部分性发作单纯部分性发作 发作起始时临床表现和发作起始时临床表现和EEG改变提示发作源于一侧大脑改变提示发作源于一侧大脑皮质局皮质局部区域部区域。发作时始终。发作时始终意识存在意识存在，发作后能，发作后能复述发作复述发作的生动的生动细节。细节。复杂部分性发作复杂部分性发作 指发作时伴指发作时伴意识障碍意识障碍，对外界刺激无反应，常有，对外界刺激无反应，常有自主神经症状自主神经症状和和精神症状精神症状发作。发作。EEGEEG可记录到单侧或双侧不同脑部

34、神经元异常放电，通常位于颞可记录到单侧或双侧不同脑部神经元异常放电，通常位于颞叶内侧面的海马、海马回、杏仁核等结构，少数可始于额叶。叶内侧面的海马、海马回、杏仁核等结构，少数可始于额叶。伴自动症或精神症状的，可相当于大发作或精神运动性发作。伴自动症或精神症状的，可相当于大发作或精神运动性发作。自动症自动症是指出现是指出现意识障碍并出现缺乏目的性的发作性行为异常。部分发作前可有感觉和运动先兆意识障碍并出现缺乏目的性的发作性行为异常。部分发作前可有感觉和运动先兆，发作时出现反复噘嘴、舔牙、吞咽或搓手、抚面、不断穿（脱）衣、自言自语，发作时出现反复噘嘴、舔牙、吞咽或搓手、抚面、不断穿（脱）衣、自言自

35、语、叫喊或者机械重复发作前动作。发作后意识模糊，常有头昏、不能回忆。、叫喊或者机械重复发作前动作。发作后意识模糊，常有头昏、不能回忆。失神发作失神发作 突然发生和突然终止的意识丧失突然发生和突然终止的意识丧失。典型者为原来活动突然停止，出现发。典型者为原来活动突然停止，出现发呆、呼之不应、眼球上翻、手中物体落地。部分可机械重复原有简单动作，每次呆、呼之不应、眼球上翻、手中物体落地。部分可机械重复原有简单动作，每次发作持续数秒。发作后即清醒，可继续先前活动，但不能回忆，甚至不知刚才发发作持续数秒。发作后即清醒，可继续先前活动，但不能回忆，甚至不知刚才发病。病。EEGEEG常见双侧对称的每秒常见双

36、侧对称的每秒3Hz3Hz棘棘-慢复合波，背景活动正常，预后较好。慢复合波，背景活动正常，预后较好。28关于外伤性癫痫关于外伤性癫痫应用说明应用说明l分级分级B.6B.6外伤性癫痫：外伤性癫痫：通常是指颅脑损伤通常是指颅脑损伤3个月后发生的癫痫，可分为以下三个月后发生的癫痫，可分为以下三度：度：轻度轻度 各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后能年后能控制的；控制的；中度中度 各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后，年后，全身强直全身强直-阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状

37、（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月精神症状（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月1次或次或1次以下，失神发作和其他类型发作平均每周次以下，失神发作和其他类型发作平均每周1次以下次以下；重度重度 各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗各种类型的癫痫发作，经系统服药治疗1年后，年后，全身性强直阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症全身性强直阵挛发作、单纯或复杂部分发作，伴自动症或精神症状（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月或精神症状（相当于大发作、精神运动性发作）平均每月2次以上，失神发作和其他类型发作平均每周次以上，失神发作和其他类型发作平均每周2次以上。次以上。29关于外伤性癫痫关于外

38、伤性癫痫应用说明应用说明l鉴定要点（鉴定要点（1）l可参考可参考SF/Z JD0103007-2014外伤性癫痫鉴定实施规范外伤性癫痫鉴定实施规范l鉴定实践中，应全面了解外伤史，掌握癫痫发作后的治疗经过鉴定实践中，应全面了解外伤史，掌握癫痫发作后的治疗经过，判定其是否已进行正规的抗癫痫治疗，以及经治疗后癫痫的，判定其是否已进行正规的抗癫痫治疗，以及经治疗后癫痫的发作类型、频率与程度。还应了解被鉴定人的既往史、个人史发作类型、频率与程度。还应了解被鉴定人的既往史、个人史与家族史。与家族史。注：外伤性癫痫致残程度鉴定时应根据以下信息综合判断：注：外伤性癫痫致残程度鉴定时应根据以下信息综合判断：1）

39、应有脑器质性损伤或中毒性脑病的病史；）应有脑器质性损伤或中毒性脑病的病史；2）应有一年来系统治疗的临床病史资料；）应有一年来系统治疗的临床病史资料；3）可能时，应提供其他有效证明材料，如脑电图检查、血药浓度）可能时，应提供其他有效证明材料，如脑电图检查、血药浓度测定结果等。测定结果等。其中，前两项是癫痫致残程度鉴定的必要条件。其中，前两项是癫痫致残程度鉴定的必要条件。30关于外伤性癫痫关于外伤性癫痫应用说明应用说明l鉴定要点（鉴定要点（2）l颅脑颅脑CT或者或者MRI检查可以明确脑部是否存在器质性损害。检查可以明确脑部是否存在器质性损害。EEG是必需的，是必需的，常规常规EEG阳性检出率低阳性

40、检出率低，一般，一般10%30%。目前国际通用。目前国际通用规范化规范化EEG，延长了扫描时间，包括各种，延长了扫描时间，包括各种诱发试验诱发试验，特别睡眠诱发，必要时加蝶骨电极描记，可使，特别睡眠诱发，必要时加蝶骨电极描记，可使阳性率提高至阳性率提高至 80%。对于其余。对于其余20%，可用，可用遥控遥控EEG和便携和便携式式长程记录长程记录仪。仪。EEG阳性有助于确定是否为癫痫发作、发阳性有助于确定是否为癫痫发作、发作属何类型、正规抗癫痫药物治疗的效果及了解癫痫灶部作属何类型、正规抗癫痫药物治疗的效果及了解癫痫灶部位等。位等。l明确为外伤致器质性癫痫、准确判定癫痫发作类型并了解明确为外伤致

41、器质性癫痫、准确判定癫痫发作类型并了解发作频率，确证已经过发作频率，确证已经过1年的正规治疗后，可行鉴定。年的正规治疗后，可行鉴定。31关于非肢体运动障碍关于非肢体运动障碍标准条款标准条款32关于非肢体运动障碍关于非肢体运动障碍应用说明应用说明l非肢体瘫的运动障碍，是指锥体系、锥体外系运动系受到损伤，出现肢非肢体瘫的运动障碍，是指锥体系、锥体外系运动系受到损伤，出现肢体随意运动障碍。锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神体随意运动障碍。锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神经元是直接和骨骼肌相连接的部分，而上运动神经元支配下运动神经元经元是直接和骨骼肌相连接的部分，而上运动神经

42、元支配下运动神经元。上运动神经元损伤时，因下运动神经元不再受抑制而发生亢进。非肢。上运动神经元损伤时，因下运动神经元不再受抑制而发生亢进。非肢体瘫运动障碍不是单纯指某一种具体的损伤或者疾病，而是指除肌力下体瘫运动障碍不是单纯指某一种具体的损伤或者疾病，而是指除肌力下降的肢体瘫以外的肢体运动功能障碍症候群。降的肢体瘫以外的肢体运动功能障碍症候群。包括：包括：肌张力增高肌张力增高、深感觉障碍深感觉障碍 和和/或或小脑共济失调小脑共济失调、不自主运动不自主运动或或震颤震颤等。等。l分级分级附录附录B.8B.8 重度：不能自行进食、翻身、大小便、穿衣、洗漱以及自主行动，需由重度：不能自行进食、翻身、大

43、小便、穿衣、洗漱以及自主行动，需由他人接触身体的帮助与护理。他人接触身体的帮助与护理。中度：完成上述动作存在相当困难，但在他人帮助下可以中度：完成上述动作存在相当困难，但在他人帮助下可以(勉强勉强)完成。完成。轻度：完成上述运动虽有一定困难，但基本可以自理。轻度：完成上述运动虽有一定困难，但基本可以自理。33关于非肢体运动障碍关于非肢体运动障碍应用说明应用说明l临床表现及其特点临床表现及其特点肌张力增高肌张力增高 AshworthAshworth肌张力分级法肌张力分级法34关于非肢体运动障碍关于非肢体运动障碍应用说明应用说明l临床表现及其特点临床表现及其特点共济失调共济失调 是指肌力正常的情况

44、下运动的协调障碍。是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持肢体随意运动的幅度及协调发生紊乱，以及不能维持躯体姿势和平衡躯体姿势和平衡。但不包括肢体轻度瘫痪时出现的协但不包括肢体轻度瘫痪时出现的协调障碍、眼肌麻痹所致的随意运动偏斜，视觉障碍所调障碍、眼肌麻痹所致的随意运动偏斜，视觉障碍所致的随意运动困难以及大脑病变引起的失用症。深感致的随意运动困难以及大脑病变引起的失用症。深感觉、前庭系统、小脑和大脑损害都可发生共济失调。觉、前庭系统、小脑和大脑损害都可发生共济失调。根据病变部位不同，共济失调可分为四种类型，即根据病变部位不同，共济失调可分为四种类型，即

45、：小脑性共济失调；大脑性共济失调；感觉性：小脑性共济失调；大脑性共济失调；感觉性共济失调；前庭迷路性共济失调。共济失调；前庭迷路性共济失调。35关于非肢体运动障碍关于非肢体运动障碍应用说明应用说明l临床表现及其特点临床表现及其特点不自主运动不自主运动 是指在意识清楚的情况下无目的、不自主、不能控是指在意识清楚的情况下无目的、不自主、不能控制的病态动作。不自主运动可出现于神经系统的任何部的病变，制的病态动作。不自主运动可出现于神经系统的任何部的病变，如大脑皮质运动区及其下行纤维，基底节、脑干、小脑、脊髓、如大脑皮质运动区及其下行纤维，基底节、脑干、小脑、脊髓、周围神经以及各部的病变都可引起。其表

46、现多种多样，产生不自周围神经以及各部的病变都可引起。其表现多种多样，产生不自主运动主要和锥体外系的功能失调有关。主运动主要和锥体外系的功能失调有关。临床上常见的不自主运临床上常见的不自主运动有：震颤、舞蹈样运动、偏身投掷症、手足徐动症、肌强直、动有：震颤、舞蹈样运动、偏身投掷症、手足徐动症、肌强直、肌阵挛、肌纤维颤动、肌痉挛等。肌阵挛、肌纤维颤动、肌痉挛等。深感觉障碍深感觉障碍 是指肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉。如果传是指肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉。如果传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损，出现肌肉及关节位置导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损，出现肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉

47、障碍，则为深感觉障碍。觉、运动觉、震动觉障碍，则为深感觉障碍。36颅脑外伤后其他损伤颅脑外伤后其他损伤标准条款标准条款37关于颅脑外伤后其他异常关于颅脑外伤后其他异常应用说明应用说明l5.10.1.2：脑软化灶形成：脑软化灶形成l原发性损伤原发性损伤明确的脑挫伤或脑内血肿。应明确的脑挫伤或脑内血肿。应为器质性颅脑损伤，且伤情均较为严重。为器质性颅脑损伤，且伤情均较为严重。l后遗症后遗症治疗终结后，治疗终结后，CT或或MRI在原损在原损伤部位恒定显示低密度或者低信号灶，可确定伤部位恒定显示低密度或者低信号灶，可确定为创伤性脑软化灶形成；为创伤性脑软化灶形成；伴有不同程度的神伴有不同程度的神经症状

48、或者体征，但一般并不强调必须伴有定经症状或者体征，但一般并不强调必须伴有定位体征。位体征。38关于颅脑外伤后其他异常关于颅脑外伤后其他异常应用说明应用说明l开颅术后开颅术后l开颅手术，亦称穿颅术，是颅骨外科手术的一种，指开颅手术，亦称穿颅术，是颅骨外科手术的一种，指通过机械设备打开患者颅骨，从而进行一些非常规治通过机械设备打开患者颅骨，从而进行一些非常规治疗。颅脑损伤需行开颅手术常用的方式有开颅血肿清疗。颅脑损伤需行开颅手术常用的方式有开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室引流术、钻孔引流术等。除术、去骨瓣减压术、脑室引流术、钻孔引流术等。凡闭合性颅脑损伤的颅内血肿、重度脑挫伤伴脑水肿凡闭合性颅脑

49、损伤的颅内血肿、重度脑挫伤伴脑水肿、开放性颅脑损伤具有手术适应证的，均可能需及时、开放性颅脑损伤具有手术适应证的，均可能需及时行开颅手术。行开颅手术。分级分级5.10.1.8规定的是上述损伤经规定的是上述损伤经过开颅手术治疗后无功能障碍的情形，若合并遗留各过开颅手术治疗后无功能障碍的情形，若合并遗留各种功能障碍的，还可适用本标准的专门性条款。种功能障碍的，还可适用本标准的专门性条款。39l条款数量增加，覆盖面更宽泛条款数量增加，覆盖面更宽泛 瞳孔区角膜混浊、外伤性青光眼的评残瞳孔区角膜混浊、外伤性青光眼的评残l更重视视野缺损的评残更重视视野缺损的评残 解决了颅脑外伤后遗视野缺损的评残问题解决了

50、颅脑外伤后遗视野缺损的评残问题l强调结构功能兼重的条款设计强调结构功能兼重的条款设计 治疗方式（人工晶体植入），低眼压、青光眼治疗方式（人工晶体植入），低眼压、青光眼l明确以往较含糊的概念明确以往较含糊的概念 眼睑畸形的具体含义眼睑畸形的具体含义40视觉功能障碍法医学鉴定规范视觉功能障碍法医学鉴定规范司法部司法鉴定管理局发布司法部司法鉴定管理局发布SF/Z JD 0103004-2016伤史采集伤史采集视觉功能检测视觉功能检测眼部结构检查眼部结构检查损伤案情及就诊病史损伤案情及就诊病史既往史，家族史既往史，家族史行为视力行为视力视野视野推荐：对比度视力推荐：对比度视力常规检查常规检查特殊检查特