小儿严重心律失常课件.ppt

1、儿童严重心律失常儿童严重心律失常.心律失常的原因心律失常的原因体温运动缺氧神经系统内分泌系统药物中毒电解质紊乱电生理异常贫血心血管代偿.没有严格定义但广泛使用没有严格定义但广泛使用心严 律重 失常可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常.恶性室性心律失常恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括频率在频率在230 bpm230 bpm以上的单形性室速以上的单形性室速心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或/和室颤趋势和室颤趋势室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭室速伴血液动力学紊乱，出现休

2、克或左心衰竭多形性室速，发作时伴晕厥多形性室速，发作时伴晕厥特发性心室扑动或特发性心室扑动或(和和)心室颤动心室颤动.心率快慢心率快慢快速型心律失常缓慢型心律失常.室上速室上速窦缓窦缓室扑室扑室颤室颤房速房速快速型快速型室速室速房颤房颤房扑房扑房室房室阻滞阻滞缓慢型缓慢型窦停窦停窦房窦房阻滞阻滞.急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序血流动力学评价稳定房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗宽QRS心动过速鉴别诊断诊断不清心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮室速进一步评价和治疗单形或多形室速不稳定准备电转复室上速进一步评价和治疗.血流动力学不稳定，不要过份强调心

3、律失常的诊断，血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复立即准备电转复.阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速.窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速（SNRTSNRT）房内折返性心动过速房内折返性心动过速（IARTIART）房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房室折返性心动过速房室折返性心动过速90%（AVRTAVRT）.14.15.16临床特征临床特征1.突发突止2.持续时间长短不一，数秒，数小时，数天3.发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克

4、.心电图表现心电图表现?连续连续3个以上快速个以上快速QRS，HR150250bpm（注意：注意：3m 230bpm，3y 210 bpm,12h时使用心律平慎重2.烦躁和呕吐发生时间常常是PSVT开始发生的时间3.患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效4.新生儿PSVT多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵.急诊心律失常处理程序急诊心律失常处理程序血流动力学评价稳定房颤进一步评价和治疗窄QRS心动过速进一步评价和治疗宽QRS心动过速鉴别诊断诊断不清心功能好电转复普鲁卡因胺、胺碘酮心功能不好电转复胺碘酮室速进一步评价和治疗单形或多形室速不稳定准备电转复室上速进一步评价和治疗.?心脏正常、血流动

5、力学稳定：心脏正常、血流动力学稳定：?刺激迷走神经刺激迷走神经?腺苷腺苷?普罗帕酮普罗帕酮?维拉帕米维拉帕米?地尔硫卓、异搏定地尔硫卓、异搏定.?伴明显低血压和严重心功能不全伴明显低血压和严重心功能不全?原则上首选直流电复律或食管心房调搏原则上首选直流电复律或食管心房调搏?西地兰西地兰-预激综合征伴有房颤史者禁用预激综合征伴有房颤史者禁用?胺碘酮胺碘酮.?伴高血压、交感神经张力亢进伴高血压、交感神经张力亢进?首选首选-受体阻滞剂受体阻滞剂美多洛尔美多洛尔艾艾 司司 洛洛 尔尔：负负 荷荷 量量 0.3mg/kg0.3mg/kg，然然 后后 按按 0.05-0.05-0.2mg/kg/min0.

6、2mg/kg/min维持量维持量.治疗治疗?手法：兴奋迷走神经手法：兴奋迷走神经?面部冷敷面部冷敷:冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律;亦可面部亦可面部浸于浸于4 455冰水中冰水中6 67 7秒，屏气（婴幼儿）秒，屏气（婴幼儿）?颈动脉窦：单侧按压每次不超过颈动脉窦：单侧按压每次不超过5s5s，警惕心脏停搏，警惕心脏停搏?瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低?刺激咽部：压舌板刺激咽部：压舌板.治疗治疗?ATPATP?强迷走神经激动剂，半衰期强迷走神经激动剂，半衰期6s6s?0.1mg/kgmg/kg（6mg6mg）iviv

7、3-5s3-5s弹丸式推注，后弹丸式推注，后NSNS冲管冲管?3-5min3-5min未转复，未转复，0.2mg/kgmg/kg，1 1次（次（12mg12mg）?易复发，乃至停博易复发，乃至停博?哮喘，病窦，心功能不全不能使用哮喘，病窦，心功能不全不能使用?面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕.治疗治疗?普罗帕酮（心律平）：普罗帕酮（心律平）：IcIc类药物类药物?抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好?1.5-2mg/mg1.5-2mg/mg5-10min5-10min慢推。无效慢推。无效20-30min20

8、-30min后重复（后重复（3 3次总量次总量6mg/kg20min20min），其终止心动过速的），其终止心动过速的有效率约有效率约50%,50%,重复重复2 2次至次至15mg/kg(300)15mg/kg(300)?维持维持5-15ug/kg.min5-15ug/kg.min?心功能不全、宽心功能不全、宽QRSQRS、其他药物无效的、其他药物无效的PSVTPSVT选用选用?心功能衰竭、甲亢、心功能衰竭、甲亢、QTQT延长慎用延长慎用.治疗治疗?窄窄QRSQRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、碘酮、洋地黄、ATPATP首

9、选，但首选，但ATPATP慎重慎重?宽宽QRSQRS有有/无合并心衰，胺碘酮或无合并心衰，胺碘酮或ATPATP?严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律?药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律.电复律电复律?严重血流动力学障碍及药物治疗无效严重血流动力学障碍及药物治疗无效?0.5-1J/kg0.5-1J/kg?洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律律?可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起

10、搏搏.食管左房调搏食管左房调搏?药物治疗无效药物治疗无效?鼻孔插入电极导管鼻孔插入电极导管?选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容易夺获心房，达到治疗的目的易夺获心房，达到治疗的目的?程序刺激电压程序刺激电压202040V40V，脉冲宽度，脉冲宽度10ms10ms.预激综合征预激综合征?WPW WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维连接心房与心室的一束纤维(Kent(Kent束）：束）：A/B/CA/B/C型型?变异型：变异型：?L

11、GLLGL型：连接心房和希氏束型：连接心房和希氏束?MahamMaham：连接希氏束和心室：连接希氏束和心室?发育不全型发育不全型?P-RP-R捡起长短不一致型捡起长短不一致型.A最常见房室最常见房室旁道，引起旁道，引起WPWBCD房房希束、希束、结室纤维、束支结室纤维、束支室纤维室纤维窦律窦律最大预激最大预激发作心动过速发作心动过速.预激的形成预激的形成making of preexcitation.预激综合征预激综合征WPW WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维接心房与心室的一束纤

12、维(Kent(Kent束）束）治疗方法：治疗方法：药物、导管消融术、药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。外科手术、直流电复律等。药物：药物：ATPATP、心律平、胺碘酮、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄索他洛尔等，不用洋地黄非药物：非药物：导管射频消融术，成导管射频消融术，成功率已达功率已达9595以上，并发症较以上，并发症较少少.P-R间期间期0.12秒，但秒，但QRS起始部无预激波起始部无预激波宽宽QRS波心动过速并呈左束支阻滞图形波心动过速并呈左束支阻滞图形.房颤房颤.心电图表现心电图表现?P P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化波消失，呈小而不规则的基线波动，

13、形态与振幅均变化不定，称为不定，称为f f波；频率约波；频率约350350600600次分钟。如次分钟。如f f波细小波细小，可经食道和左心房的电极进行记录，可经食道和左心房的电极进行记录?心室率极不规则，通常心室率极不规则，通常100100160bpm160bpm之间之间?QRSQRS波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，QRSQRS波群增宽变形。波群增宽变形。.治疗治疗?急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静

14、时心率保持在60608080次分钟；必要时联用。次分钟；必要时联用。?未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律.室性心动过速室性心动过速.室早二联律室早二联律.室早三联律室早三联律.室早四联律室早四联律.间位室早间位室早.室性早搏室性早搏RonT.多源性室早多源性室早.室速室速?自发的连续三个室性期前收缩称为室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间 3030秒）和持续性室速秒）和持续性室速室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理致死，需紧急处理.室速病因

15、室速病因?各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心肌损伤，中毒肌损伤，中毒?电解质紊乱、药物中毒、电解质紊乱、药物中毒、QTQT间期延长综合征间期延长综合征少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者.临床表现临床表现?非持续性室速（非持续性室速（30s30s)(30s)：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛?心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大离，第一心音强度经常变化，颈静

16、脉间歇出现巨大a a波波。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈现规律而巨大的现规律而巨大的a a波。波。.特征：特征：1.1.一系列快速、基本整齐的一系列快速、基本整齐的QRSQRS波群（频率波群（频率150150250250次次/分）分）QRSQRS波群时间波群时间0.12s0.12s，儿童儿童0.10s0.10s2.2.与与QRSQRS波群无关的波群无关的P P波、或波、或心室夺获或室性融合波，则心室夺获或室性融合波，则诊断明确诊断明确图中箭头所示为心室夺获图中箭头所示为心室夺获.非持续性室速（短阵室速）非持续性室速（短阵室速）.非

17、持续性室性心动过速（上图）和加速性室非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）性节律（下图）.单形性和多形性室性心动过速单形性和多形性室性心动过速.单形性室速房室分离现象单形性室速房室分离现象（注意箭头所指的（注意箭头所指的P波）波）.图示扩张型心肌病室性心动过速，图示扩张型心肌病室性心动过速，ORSORS波宽大畸形波宽大畸形.尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速常见病因：常见病因：?先天性长先天性长Q-TQ-T综合症综合症?高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞?低钾、低镁低钾、低镁?药物所致，如索他洛尔、奎尼丁等药物所致，如索他洛尔、奎尼丁等.QT延长延长.尖端扭转性室速尖端扭

18、转性室速.所有尖端扭转型室速所有尖端扭转型室速都是由都是由R-on-T 室早触发，没有例外！室早触发，没有例外！R-on-TR-on-TR-on-TR-on-TYan,et al Circulation 2001;103:2851-2856.QTQT延长延长 早起后除极早起后除极(EAD)(EAD)+跨壁离散度增大跨壁离散度增大(Tp-e(Tp-e间期延长）间期延长）?R-on-T R-on-T 室性早搏室性早搏?尖端扭转型室速尖端扭转型室速.间歇依赖性间歇依赖性T波波.?DOWS波：室早或室速发作前后波：室早或室速发作前后T波终末段常可见到附波终末段常可见到附加波，钝园型，形态、幅度、大小有

19、差异，时隐时现，加波，钝园型，形态、幅度、大小有差异，时隐时现，忽高忽低，或正或倒，称舒张期振荡波（忽高忽低，或正或倒，称舒张期振荡波（Diastolic Oscillary Waves DOWS）?DOWS不是不是u波，可能是心室肌后除极电位振荡在体表波，可能是心室肌后除极电位振荡在体表心电图上的反映。若频繁出现，是危险信号，往往继以心电图上的反映。若频繁出现，是危险信号，往往继以TdP或室颤或室颤.型（药物性或间歇性依赖性型（药物性或间歇性依赖性LQTSLQTS）药物、低钾、低镁药物、低钾、低镁或明显心动过缓基础，或明显心动过缓基础，QTQT间期明显延长，并与明显长间期明显延长，并与明显长

20、R-RR-R间间期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后期有关。与心室复极障碍、触发活动、多发性折返或早期后除极有关除极有关硫酸镁硫酸镁/氯化钾：氯化钾：激活细胞膜上激活细胞膜上ATPATP酶，使复极均匀化酶，使复极均匀化异丙肾上腺素：异丙肾上腺素：缩短缩短QTQT间期及提高心率，心室复极差异缩小间期及提高心率，心室复极差异缩小试用试用IbIb类如利多卡因、苯妥英钠，禁用类如利多卡因、苯妥英钠，禁用IaIa、IcIc和和类类持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律持续发作时，按心搏骤停，室颤倾向者低能量电复律顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器顽固发作伴严重

21、心动过缓、严重传导阻滞，宜安装永久调搏器左侧星状神经节切除左侧星状神经节切除.型（先天性型（先天性LQTSLQTS或肾上腺素能依赖性或肾上腺素能依赖性LQTSLQTS）：）：可自婴可自婴儿时期甚或成年才发病，儿时期甚或成年才发病，QTQT间期明显延长，有巨大间期明显延长，有巨大T T波（波（TUTU融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延融合波），有遗传倾向。与心室交感神经张力不平衡或与延迟后除极的触发活动有关迟后除极的触发活动有关受体阻滞剂：受体阻滞剂：首选药物，减慢心率，首选药物，减慢心率，QTQT间期因此延长，但间期因此延长，但QTcQTc可能缩短可能缩短无效持续发作者可采用

22、直流电复律或永久性起搏器无效持续发作者可采用直流电复律或永久性起搏器避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物类药物.心室扑动心室扑动正弦波，波幅大而规则，频率正弦波，波幅大而规则，频率150300次分钟次分钟(通常在通常在200次分钟以上次分钟以上).心室颤动心室颤动心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法识别QRS波群、波群、ST段与段与T波。波。.临床表现临床表现?心脏丧失射血功能，循环中断心脏丧失射血功能，循环中断病人迅速出现阿病人迅速出现阿-斯斯(Adams-Sto

23、kes)综合征综合征意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到听诊心音消失、脉搏触不到、血压无法测到.心室电风暴心室电风暴24小时内自发的室速或室颤大于或等于小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且需次，并且需要紧急治疗的症候群。发作性要紧急治疗的症候群。发作性VT/VF、晕厥，药物疗效差、晕厥，药物疗效差心脏严重疾病或医源性因素（医源性电风暴）心脏严重疾病或医源性因素（医源性电风暴）心脏电活动明显不稳定，危险度极高心脏电活动明显不稳定，危险度极高?交感神经过度激活交感神经过度激活?B-受体反应性增高受体反应性增高?希浦系统传导异常

24、希浦系统传导异常.心脏骤停三种心电图形式心脏骤停三种心电图形式?心室颤动心室颤动心室停搏心室停搏电机械分离电机械分离室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其心脏骤停前4 分钟内分钟内，约，约90为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键为室颤，早期除颤是患者能否存活的关键.心室停搏心室停搏室性逸搏室性逸搏.心电心电-机械分离机械分离心电图可呈缓慢（2030次/分）、矮小、宽大畸形的心室自主节律，但是无心搏出量，即使采用心脏起博，也常不能获得效果，为死亡率极高的一种心电图表现，易被误认为心脏仍在跳动.遗传性心律失常遗传性心律失常多数为原发性离子通道病多数为原发

25、性离子通道病?原发性长原发性长QT综合征综合征?原发性短原发性短QT综合征综合征?Brugada综合征综合征?儿茶酚胺敏感性多形性儿茶酚胺敏感性多形性VT?特发性特发性VT?家族性阵发性家族性阵发性VF?家族性猝死综合征家族性猝死综合征.治疗治疗?预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血，低血压、低血钾等如缺血，低血压、低血钾等单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大剂量治疗，以免增加不良反应（药大剂量治疗，以免增加不良反应（抗心律失常药均为致心律抗

26、心律失常药均为致心律失常药物失常药物）?不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速性室性心动过速.治疗治疗?恶性室性心律失常：恶性室性心律失常：单形性但单形性但HR230bpmHR230bpm、多形性、持续、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（尖端扭转型（TDPTDP）、室颤）、室颤/扑扑均应终止室速发作均应终止室速发作?无显著血

27、流动力学障碍，首选药物复律无显著血流动力学障碍，首选药物复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗.1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（VTVT）视同心室颤动（）视同心室颤动（VFVF）行）行1 1次非同步除颤次非同步除颤2VFVF或或VTVT除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复射后再重

28、复1 1次电除颤次电除颤3VFVF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+K+4.0mmol/L4.0mmol/L，Mg2+Mg2+2.0mg/dl2.0mg/dl，以防再发，以防再发VFVF，.4不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VTVT治疗：治疗：胺碘酮或利多卡因；胺碘酮或利多卡因；同步单相波能量同步单相波能量1J/kg1J/kg电复律电复律5伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VTVT，应行同步电复律，首次单相波复律能量应行同步电复律，首次单相波复律能

29、量2J/kg2J/kg，如，如不成功，可增加复律能量不成功，可增加复律能量4J/kg4J/kg6尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（B-B-受体受体阻滞剂）阻滞剂）.胺碘酮胺碘酮?负荷量负荷量2.5-5mg/kg2.5-5mg/kg有效后以有效后以5-15ug/kg.min5-15ug/kg.min静脉维持静脉维持2424小时小时总量不超过总量不超过1000mg1000mg.?胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延间期延

30、长的多形性室速和未能明确诊断的宽长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速中应心动过速中应作为首选作为首选?在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低?虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律2008胺碘酮抗心律失常应用指南胺碘酮抗心律失常应用指南用于快速室性心律失常的急性期治疗用于快速室性心律失常的急性期治疗.利多

31、卡因利多卡因?1-2mg/kgivst必要时必要时5-10min后重复后重复有效后以有效后以20-50ug/kg.min 维持维持1小时总量不超过小时总量不超过300mg.硫酸镁硫酸镁?25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg)20min,慢慢,最大最大2g。iv10-?有效后以有效后以1-8mg/min持续静持持续静持.维持药物维持药物?莫雷西嗪莫雷西嗪?心律平心律平美西律美西律?B-受体阻滞剂（非持续性）受体阻滞剂（非持续性）苯妥因苯妥因.注意点注意点?预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血，低血压

32、、低血钾等血，低血压、低血钾等单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大剂量，以免增加不良反应（剂量，以免增加不良反应（抗心律失常药均为致心律失常药物抗心律失常药均为致心律失常药物）抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速性心动过速心室停博电除颤心室停博电除颤/复律无效（复律无效（CPRCPR、肾上腺素、起搏）、肾上腺素、起搏）电机械分离（电机械分离（PEAPEA）电除颤）电除颤/复律、起搏无效（复律、起搏无效（CPRCPR、肾上腺素）

33、、肾上腺素）?.窦性心动过缓房室传导阻滞缓慢型窦房阻滞窦性停搏.窦性停搏窦性停搏?窦房结不能按时产生冲动窦房结不能按时产生冲动常见于窦房结变性与纤维化、常见于窦房结变性与纤维化、AMI、脑血管意外及应用、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药?迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏.心电图表现心电图表现?短暂性窦性停搏短暂性窦性停搏?较长间歇窦性较长间歇窦性P波缺如，出现一个长窦性波缺如，出现一个长窦性P-P间歇，其间歇，其与短窦性与短窦性P-P间歇之间无整倍数关系间歇之间无整倍数关系?长间歇后

34、常出现交界区性逸搏或室性逸搏长间歇后常出现交界区性逸搏或室性逸搏?永久性窦性停搏永久性窦性停搏?心电图上窦性心电图上窦性P波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等.特征：特征：在规律的窦性在规律的窦性P-PP-P中，中，突然有一长间歇无突然有一长间歇无 P P波波(常常22秒秒)，长的，长的P-P-P P与短的与短的P-PP-P不成倍数不成倍数关系关系.严重的窦缓严重的窦缓(心率心率40bpm），少见），少见.症状及处理症状及处理?窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可

35、无窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无症状症状?但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予药物时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予药物、临时或永久起搏治疗、临时或永久起搏治疗.急诊心动过缓的处理急诊心动过缓的处理心动过缓：心率心动过缓：心率 60次次/分分有异常临床表现有异常临床表现维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧心电监护（心律、血压、氧饱和度）心电监护（心律、血压、氧饱和度）开放静脉开放静脉有心动过缓所致的低灌注症状或体征有心动过

36、缓所致的低灌注症状或体征（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）灌注差灌注差灌注适当灌注适当监护与观察监护与观察准备经皮起搏；二型准备经皮起搏；二型o度或度或oAVAV阻滞阻滞考虑阿托品考虑阿托品0.5mgIV，等待起搏时用，可重复，如，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。无效即起搏。考考 虑虑 肾肾上上 腺腺 素素（2-10g/min）和和多多 巴巴胺胺（2-10g/kg/min）在等起搏时或起搏无效时用）在等起搏时或起搏无效时用如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程寻找及治疗病因：低容量寻找及治疗病因：低容量

37、、低氧、低氧、心包填塞、酸中毒、心包填塞、酸中毒、低（高）钾低（高）钾、血栓（冠脉或肺）、低体温等、血栓（冠脉或肺）、低体温等考虑经静脉起搏考虑经静脉起搏治疗有关病因治疗有关病因.会诊会诊.治疗治疗?病因治疗病因治疗药物治疗药物治疗?阿托品阿托品?异丙肾异丙肾/肾上腺素肾上腺素?糖皮质激素糖皮质激素?起搏器起搏器.房室传导阻滞房室传导阻滞?病因病因AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱.临床表现临床表现?第一度房室阻滞：患者通常无症状第一度房室阻滞：患者

38、通常无症状第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生甚至抽搐。可发生Adams-stokes综合征综合征.?Io：PR间期延长，第一心音强度减弱间期延长，第一心音强度减弱?IIoI型：型：第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。IIoII型型间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定?IIIo：第一心音

39、强度经常变化，第二心音可正常或反常第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮第一心音分裂。间或听到心房音及响亮第一心音(大炮音大炮音)。颈静。颈静脉出现巨大脉出现巨大a波波.?Io型型每个冲动都传至心室，但每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过间期延长超过020s（儿童需要按年龄折算）（儿童需要按年龄折算）.o oII I型型P-RP-R间期间期逐渐延长，直至脱落一个逐渐延长，直至脱落一个QRSQRS波群后，波群后，P-RP-R间期间期缩短，继之又延长，周而复始缩短，继之又延长，周而复始.型型P-RP-R间期间期固定，固定，P P波呈比例脱落，下传的波呈比例脱落，下

40、传的QRSQRS波群正常波群正常.高度房室阻滞高度房室阻滞房室传导比例超过房室传导比例超过3:13:1以上，常有逸搏发生以上，常有逸搏发生.房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）特征：特征：1.P-P1.P-P间期相等间期相等,R-R,R-R间期相等间期相等2.P2.P波与波与QRSQRS波群无固定时间波群无固定时间关系关系(P-R(P-R间期不等间期不等)3.3.房率快于室率房率快于室率(P-P(P-P间期间期R-R-R R间期间期)4.QRS4.QRS波群正常波群正常(提示心室起提示心室起搏点在房室交界区搏点在房室交界区).阿斯氏综合征阿斯氏综合征一组由心率突然变化而引起急性

41、脑缺血发作的临床一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。过速或过缓引起晕厥。多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等室上性心动过速等.心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。肾上腺素。完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦完全性或高度房室传导阻滞、

42、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器房结引起，则应安装人工起搏器心率快者电击复律，室上性或心率快者电击复律，室上性或QRSQRS宽大分不清为室性宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因室速外，可首选利多卡因.莫氏莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗.心脏临时起搏心脏临时起搏?由心动过缓和由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时

43、起搏器，以及保护性治疗临时起搏器，以及保护性治疗?儿童急诊临时经静脉起搏指征：儿童急诊临时经静脉起搏指征：1）心脏停搏、心脏停搏、2）症状心动过缓症状心动过缓(窦缓伴窦缓伴低血压、低血压、型伴低血压，对阿托品无反应型伴低血压，对阿托品无反应)、3）双束支阻滞双束支阻滞(BBB(BBB或或RBBBRBBB伴伴LAHB/LPHB)LAHB/LPHB)、4）型、型、5）新出现或年龄不确定双束支新出现或年龄不确定双束支阻滞伴阻滞伴阻滞、阻滞、6）或或伴血流动力学改变或休息时晕厥、伴血流动力学改变或休息时晕厥、7）继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室

44、率持续少于4545次，次，RRRR间期大于间期大于2 2秒，药物治疗无效、秒，药物治疗无效、8）预防性或保护性起搏预防性或保护性起搏.经静脉心内膜起搏经静脉心内膜起搏B超超/DSA导引下，漂浮导管至右心室导引下，漂浮导管至右心室儿童：感知电压儿童：感知电压2-5mV，电流，电流3-5mA,HR 80-120bpm.初始起搏频率和起搏电流，自初始起搏频率和起搏电流，自50 mA开始调节，起搏方开始调节，起搏方式为式为VVI，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心脏收缩脏收缩 最大起搏电流至最大起搏电流至200 mA经（皮）胸壁临时起搏经（皮）胸壁临时起搏.恶性

45、心律失常急诊处理程序和原则恶性心律失常急诊处理程序和原则?情况稳定：四种情况情况稳定：四种情况房颤房颤/房扑房扑窄窄QRSQRS心动过速心动过速稳定的宽稳定的宽QRSQRS心动过速心动过速室性心动过速（单形或多形）室性心动过速（单形或多形）?应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断.稳定的单形或多形室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序稳定室速单形室速注意；可能需直接电转复多形室速评价有无QT延长正常QT病因治疗-阻滞剂利多卡因胺碘酮普鲁卡因胺心功能不好：胺碘酮利多卡因电转复长QT纠正电解质镁剂起搏异丙肾上腺素利多卡因正常心功能EF普鲁卡因

46、胺索他洛尔胺碘酮利多卡因胺碘酮利多卡因同步电转复.恶性心律失常的急诊处理程序和原则恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：?一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别有无有无QTQT延长延长伴伴QTQT延长的扭转性室速延长的扭转性室速?停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类

47、）利多卡因（未确定类）利多卡因（未确定类）.恶性心律失常的急诊处理程序和原则恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：多形性室速：?不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠.对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的益，调整监护导联，各导联的QRS波均处于波均处于等电位线者）以及等电位线者）以及PEA不进行电转复不进行电

48、转复.抗心律失常药物在维持治疗中的地位抗心律失常药物在维持治疗中的地位类药物在治疗中的地位明显下降类药物在治疗中的地位明显下降?aa类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他aa药物若无药物若无明确适应症不应使用。明确适应症不应使用。?bb类美西律仍在使用。单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合类美西律仍在使用。单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用用?cc类药为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属类药为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属cc类。明的负性肌力作类。明的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，心肌缺血和心功能不全时用，负性传导作用，促心律失常作用，心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，伴器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用耐受性下降，伴器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用.抗心律失常药物分类抗心律失常药物分类.严重心律失常救治流程严重心律失常救治流程.严重心律失常救治流程严重心律失常救治流程.严重心律失常救治流程严重心律失常救治流程.严重心律失常救治流程严重心律失常救治流程.严重心律失常救治流程严重心律失常救治流程.严重心律失常救治流程严重心律失常救治流程.严重心律失常救治流程严重心律失常救治流程.