成人手术后疼痛处置专家共识培训课件.ppt

1、成人手术后疼痛处置专成人手术后疼痛处置专家共识家共识目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识2手术后疼痛是急性伤害性疼痛疼痛疼痛急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在手术后疼痛手术后疼痛临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态

2、下未初始状态下未 充分控制充分控制术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)成人手术后疼痛处置专家共识3术后慢性痛形成的易发因素n术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、多次手术n术中或术后损伤神经n采用放疗、化疗n最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁成人手术后疼痛处置专家共识4术后疼痛对机体的不利影响短期短期不利不利影响影响增加氧耗量增加氧耗量交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响心血管功能心血管功能心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌心率增快

3、、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性缺血及心肌梗塞的危险性呼吸功能呼吸功能手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致术后肺部并发症道分泌物，导致术后肺部并发症胃肠胃肠导致胃肠

4、蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟泌尿系统泌尿系统尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成神经内分泌系神经内分泌系统统神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低心理情绪心理情绪可导致焦虑、恐惧

5、、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机睡眠障碍睡眠障碍睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响长期长期不利不利影响影响慢性疼痛慢性疼痛术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素行为改变行为改变术后长期疼痛术后长期疼痛(持续持续1年以上年以上)是行为改变的风险因素是行为改变的风险因素成人手术后疼痛处置专家共识5目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药

6、物给药途径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识6疼痛评估n疼痛强度评分法疼痛强度评分法q视觉模拟评分法视觉模拟评分法q数字等级评定量表数字等级评定量表q语言等级评定量表语言等级评定量表qWong-Baker面部表情量表面部表情量表n治疗效果的评估治疗效果的评估成人手术后疼痛处置专家共识7视觉模拟评分法 一条长一条长100mm的标尺，一端标示的标尺，一端标示“无痛无痛”，另一，另一端标示端标示“最剧烈的疼痛最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。标定相应的位置。无痛无痛剧痛剧痛成人手术后疼痛处置专家共识8数字等级评定量表 用用0-10数字的刻度标示出不同程

7、度的疼痛强度等级数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，为无痛，“10”为最剧烈疼痛为最剧烈疼痛 4以下为轻度痛，以下为轻度痛，47为中度痛，为中度痛，7以上为重度痛以上为重度痛无痛无痛轻度疼痛轻度疼痛中度痛中度痛重度疼痛重度疼痛成人手术后疼痛处置专家共识9语言等级评定量表将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达 无痛无痛 轻度痛轻度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 剧痛剧痛成人手术后疼痛处置专家共识10Wong-Baker面部表情量表无痛无痛有点痛有点痛轻微疼痛轻微疼痛 疼痛明显疼痛明显 疼痛严重疼痛严重 剧烈痛剧烈痛 0 2 4 6 8 10由六张从微笑或

8、幸福直至流泪的不同表情的面部像形图由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁岁)、老年、老年人或不能用言语表达的患者。人或不能用言语表达的患者。成人手术后疼痛处置专家共识11治疗效果的评估成人手术后疼痛处置专家共识12目录手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛管理组织常用镇痛药物给药途径和给药方案12345成人手术后疼痛处置专家共识13急性疼痛管理组织概述定义作用目标急性疼痛管理组急性疼痛管理组(Acute Pain Service，APS)是指对手术病人、是指对手术病人、分娩产妇或其他急性分娩产妇或其他

9、急性疼痛患者进行治疗和疼痛患者进行治疗和管理的组织或团队管理的组织或团队治疗术后痛、创伤痛和治疗术后痛、创伤痛和分娩痛分娩痛推广术后镇痛必要性的推广术后镇痛必要性的教育和疼痛评估方法教育和疼痛评估方法提高手术病人的舒适度提高手术病人的舒适度和满意度和满意度降低术后并发症降低术后并发症迅速、持续地消除疼痛，迅速、持续地消除疼痛，防止转为慢性疼痛防止转为慢性疼痛控制药物不良反应控制药物不良反应达到最佳的躯体和心理达到最佳的躯体和心理功能功能最大限度地提高生活质最大限度地提高生活质量量成人手术后疼痛处置专家共识14急性疼痛管理组织的运作方式镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻醉科医师术毕前通知麻醉科医师术

10、毕前通知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护士准备药物、设备，护士准备药物、设备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病人主管医师和护士接收病人，病人主管医师和护士接收病人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务定期巡视镇痛病人，检定期巡视镇痛病人，检查镇痛装置的运行或医查镇痛装置的运行或医嘱执行情况，评估治疗嘱执行情况，评估治疗效果及

11、副作用，处理相效果及副作用，处理相关问题。关问题。成人手术后疼痛处置专家共识15副作用处理原则副作用副作用处理原则处理原则镇静镇静评分评分4立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生立即停用阿片药物，紧急呼叫麻醉科医生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8次次min 立即停用阿片药物，强立即停用阿片药物，强疼痛刺激，给氧，机械通气，酌疼痛刺激，给氧，机械通气，酌情准备纳络酮情准备纳络酮 SpO290%(鼻导管给鼻导管给氧氧)85%(无鼻导管无鼻导管)循环循环收缩压收缩压 180 mmHg 或或 90 mmHg对症处理对症处理脉搏率脉搏率 140 次次/min 或或 50次次/min消除原因，对症处理消除原因，对症

12、处理恶心、呕吐恶心、呕吐VAS评分评分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次次，2次次/日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg/次，次，2次次/日日或或5-HT3受体阻滞剂受体阻滞剂 瘙痒瘙痒抗组胺药或小剂量纳络酮抗组胺药或小剂量纳络酮(65 岁岁(男性易发男性易发)n原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药包括使用抗凝药)n同时服用皮

13、质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂n长时间、大剂量服用长时间、大剂量服用n高血压、高血糖、吸烟、酗酒高血压、高血糖、吸烟、酗酒成人手术后疼痛处置专家共识22术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项中小手术后镇痛中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用的阿片节俭作用大手术后大手术后PCA停用后，残留痛的镇痛停用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用NSAIDs药物均有药物均有“封顶封顶”效应，故不应超量给药效应

14、，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用有较好作用主要主要指征指征注意注意事项事项成人手术后疼痛处置专家共识23曲马多机制机制应用应用剂量剂量副作用副作用曲马多为中枢镇痛药曲马多为中枢镇痛药两种异构体：两种异构体：(+)-曲马多和曲马多和(-)-曲马多曲马多前者及其代谢产物前者及其代谢产物(+)-O-去甲基去甲基曲马多曲

15、马多(M1)是是阿片受体的激动阿片受体的激动剂剂两者分别抑制中枢两者分别抑制中枢5-羟色胺和羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取去甲肾上腺素的再摄取提高对脊髓疼痛传导的抑制作提高对脊髓疼痛传导的抑制作用用两种异构体的协同作用增强了两种异构体的协同作用增强了镇痛作用并提高了耐受性镇痛作用并提高了耐受性曲马多有片剂、曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等胶囊和缓释剂等口服剂型口服剂型还有供肌肉、静还有供肌肉、静脉或皮下注射剂脉或皮下注射剂型型用于术后镇痛，用于术后镇痛，等剂量曲马多和等剂量曲马多和哌替啶作用几乎哌替啶作用几乎相当相当与对乙酰氨基酚、与对乙酰氨基酚、环氧化酶抑制剂环氧化酶抑制剂合用效应相加或合用效应相

16、加或协同协同推荐剂量是手术结推荐剂量是手术结束前束前30分钟静脉注分钟静脉注射射2-3mg/kg术后患者自控镇痛术后患者自控镇痛每每24小时剂量小时剂量300-400mg，冲击剂量不低于冲击剂量不低于20-30mg，锁定时间，锁定时间5-6min 恶心、呕恶心、呕吐、眩晕、吐、眩晕、嗜睡、出嗜睡、出汗和口干汗和口干 便秘和躯便秘和躯体依赖的体依赖的发生率远发生率远低于阿片低于阿片类药物类药物 成人手术后疼痛处置专家共识24阿片类药物 阿片类药物概述阿片类药物概述 阿片类药物的应用阿片类药物的应用 阿片类药物常见副作用及处理阿片类药物常见副作用及处理成人手术后疼痛处置专家共识25阿片类镇痛药概述

17、机制机制分类分类是治疗中重度急、慢性疼是治疗中重度急、慢性疼痛的最常用药物痛的最常用药物通过结合于外周及中枢神通过结合于外周及中枢神经系统经系统(脊髓及脑脊髓及脑)的阿片的阿片受体而发挥镇痛作用受体而发挥镇痛作用目前已发现的阿片类受体目前已发现的阿片类受体包括包括、和和五型，五型，其中其中和和受体是镇痛相关受体是镇痛相关的主要受体的主要受体弱阿片类弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛中度急性疼痛 强阿片类强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗痛治疗 布

18、托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛的吗啡酮，则用于术后中至重度痛的治疗治疗成人手术后疼痛处置专家共识26阿片类药物常见副作用及处理副作用副作用概述概述处理方法处理方法恶心呕吐恶心呕吐抗呕吐原则：抗呕吐原则：对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，对中高危患者联合使用不同类型的抗呕吐药，而不主张盲目加大单一药物的剂量而不主张盲目加大单一药物的剂量可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和可采用静脉小剂量氟哌利多、地塞米松和5-HT3受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种受体拮抗药预防，如预防无效给予另一种5-HT3受体拮抗药治疗受体拮抗药治疗 地塞米松

19、地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5-HT3受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼受体拮抗药恩丹西酮、格拉司琼、阿扎司琼和托烷司琼等是较常用的静脉抗呕吐药物。等是较常用的静脉抗呕吐药物。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。小剂量氯丙嗪也有强烈的抗呕吐作用。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。其他包括安定类药物、抗晕动药和抗胆碱药等。静脉注射小剂量静脉注射小剂量(0.05 mg)纳洛酮或口服纳曲酮纳洛酮或口服纳曲酮呼吸抑制呼吸抑制呼吸变深变慢，呼吸频率呼吸变深变慢，呼吸频率8次次/分或分或SpO28次次/分或分或SpO290%

20、)躯体依赖躯体依赖规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反规律性给药的患者，停药或骤然减量导致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、身关节痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等腹痛腹泻等 逐步减量可避免躯体依赖的发生逐步减量可避免躯体依赖的发生 瘙痒瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒使用不同阿片类药物有可能减轻瘙痒 赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药赛庚啶和羟嗪的镇静作用较轻，是首选的抗组胺药丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒丙泊酚、恩丹西酮和小剂量纳洛酮常用于治疗瘙痒

21、使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒使用布托啡诺或氢吗啡酮减轻抗组胺药无效的瘙痒肌僵直肌僵直胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类胸壁和腹壁肌肉僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时药物以及长期治疗，尤其是大剂量长期治疗时 使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除使用肌松药，阿片受体拮抗药可使之消除 未完接下一张未完接下一张成人手术后疼痛处置专家共识27副作用副作用概述概述处理方法处理方法肌阵挛肌阵挛轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发轻度和自限性的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发作呈惊厥状态作，偶有持续全身发作呈惊厥状态 阿片

22、受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥有拮抗作用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。用，但对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢可使用苯二氮卓类药物、巴氯芬或丹曲洛林等中枢性肌松剂。性肌松剂。镇静与认知镇静与认知功能障碍功能障碍轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过轻度镇静常可发生，如出现不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸抑制的发生度镇静并警惕呼吸抑制的发生 需停药或减低药物剂量需停药或减低药物剂量20以上，或采取不同的阿以上，或采取不同的阿片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因片药物，也可使用中枢兴奋药物咖啡因1

23、00-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 缩瞳缩瞳受体和受体和受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔受体激动剂兴奋动眼神经副交感核导致瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。若增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小应注意鉴别高碳酸血症和低氧血症也可改变瞳孔大小 体温下降体温下降 阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节阿片类药物可诱致血管舒张，改变下丘脑体温调节机制而引起降温作用。机制而引起降温作用。哌替啶和曲马多可抑制或减低全身麻醉后寒战哌替啶和曲马

24、多可抑制或减低全身麻醉后寒战免疫功能免疫功能抑制抑制阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免阿片类药物可造成免疫功能抑制，严重疼痛也导致免疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化疫抑制，疼痛病人使用阿片类药物后的免疫功能变化仍未确定仍未确定 便秘，耐受便秘，耐受和精神依赖和精神依赖 是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术是长时间使用阿片类药物最突出的副作用，但在手术后镇痛患者难于出现后镇痛患者难于出现 阿片类药物常见副作用及处理接上一张接上一张成人手术后疼痛处置专家共识28局部麻醉药局部麻醉药局部麻醉药机制机制用于术后镇痛治疗用于术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、区域神经丛或

25、外周神经干阻滞以及局部浸润等方法主要通过椎管内用药、区域神经丛或外周神经干阻滞以及局部浸润等方法与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。与阿片类药物联合应用，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。常用药常用药布比卡因布比卡因 作用时间长、价格低廉作用时间长、价格低廉,广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心广泛用于术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏毒性脏毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 药理特性与布比卡因类似药理特性与布比卡因类似,但其心脏毒性低于布比卡因但其心脏毒性低于布比卡因 罗哌卡因罗哌卡因 产生有效镇痛的药物浓度产生有效镇痛的药物浓度(0.0625%-1.5%)对

26、运动神经阻滞作用相对较弱对运动神经阻滞作用相对较弱“动感分离动感分离”现象较布比卡因更明显现象较布比卡因更明显,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因用于术后镇痛较理想的局部麻醉药用于术后镇痛较理想的局部麻醉药 氯普鲁卡因氯普鲁卡因 起效迅速，低浓度时有一定的起效迅速，低浓度时有一定的“动感分离动感分离”现象是其特点现象是其特点成人手术后疼痛处置专家共识29 给药途径和给药方案全身全身给药给药局部局部给药给药病人自病人自控镇痛控镇痛口服给药、肌肉注射给药、口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药静脉注射给药局部浸润、外周神经阻滞、局部浸润、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药硬脊

27、膜外腔给药PCIA、PCEA、PCSA、PCNA多模式多模式镇痛镇痛镇痛药物的联合应用镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用镇痛方法的联合应用成人手术后疼痛处置专家共识31 全身给药口服给药口服给药肌肉注射给药肌肉注射给药临床应用临床应用神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者神志清醒的、非胃肠手术和术后胃肠功能良好患者的术后轻、中度疼痛的控制的术后轻、中度疼痛的控制也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续也可在术后疼痛减轻后，以口服镇痛作为延续用作其他给药途径的补充用作其他给药途径的补充(如预先镇痛如预先镇痛(或多模式镇或多模式镇痛的组份痛的组份适用于门诊手术和短小手术术后适用于门诊手术和

28、短小手术术后单次给药单次给药优点优点无创、使用方便、患者可自行服用无创、使用方便、患者可自行服用肌注给药起效快于口服给药肌注给药起效快于口服给药缺点缺点肝肝-肠肠“首过效应首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体以及有些药物可与胃肠道受体结合，生物利用度不一结合，生物利用度不一药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达药物起效较慢，调整剂量时既应考虑药物的血液达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和组织分布容积注射痛、单次注射用药量大、副注射痛、单次注射用药量大、副作用明显作用明显重复给药易出现镇痛盲区重复给药易出现镇痛盲区常用药物常用药物对乙酰氨基酚、非选

29、择性对乙酰氨基酚、非选择性NSAIDs、选择性环氧化、选择性环氧化酶酶-2抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、抑制药、可待因、曲马多、羟可酮、氢吗啡酮、丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的丁丙诺啡，以及对乙酰氨基酚与曲马多或羟可酮的口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂口服复合制剂或上述药物的控、缓释制剂NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、美酮洛酸、氯诺昔康、美洛昔康、帕瑞昔布洛昔康、帕瑞昔布)、曲马多、哌、曲马多、哌替啶和吗啡的注射剂替啶和吗啡的注射剂注意事项注意事项禁用于吞咽功能障碍禁用于吞咽功能障碍(如颈部手术后如颈部手术后)和肠梗阻患者和肠梗阻患者术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用

30、术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用连续使用不超过连续使用不超过35天天成人手术后疼痛处置专家共识32 静脉注射给药单次或间断静脉注射给药单次或间断静脉注射给药 持续静脉注射给药持续静脉注射给药 适用于门诊手术和短小手术适用于门诊手术和短小手术 药物血浆浓度峰谷比大，易药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药出现镇痛盲区，需按时给药 静脉炎、皮下渗漏为常见并静脉炎、皮下渗漏为常见并发症发症 常用药物有常用药物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布瑞昔布)、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼芬太

31、尼)的注射剂的注射剂 一般先给负荷量，迅速达到一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用镇痛作用 由于术后不同状态疼痛阈值由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛速制止爆发痛成人手术后疼痛处置专家共识33 局部给药局部浸润简单易行，适局部浸润简单易行，适用于浅表或小切口手术用于浅表或小切口手术如阑尾切除、疝修补术、如阑尾切除、疝修补术、膝关节镜检术等膝关节镜检术等也可以切口长效局麻药也可以切口长效局麻药浸润，减少全身镇

32、痛药浸润，减少全身镇痛药的用量。的用量。局麻药中加入阿片类药局麻药中加入阿片类药物，可增效镇痛作用并物，可增效镇痛作用并延长镇痛时间。延长镇痛时间。适用于相应神经丛、神经干支配适用于相应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。例如肋间神经区域的术后镇痛。例如肋间神经阻滞、上肢神经阻滞阻滞、上肢神经阻滞(臂丛臂丛)、椎旁、椎旁神经阻滞、下肢神经阻滞神经阻滞、下肢神经阻滞(腰丛、腰丛、股神经、坐骨神经和腘窝股神经、坐骨神经和腘窝)等。等。病人可保持清醒，对呼吸、循环病人可保持清醒，对呼吸、循环功能影响小，特别适于老年、接功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗病人和心血管功能代受抗凝治疗病人和心血管功能代

33、偿不良者。偿不良者。使用导管留置持续给药，可以获使用导管留置持续给药，可以获得长时间的镇痛效果。得长时间的镇痛效果。适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛适用于胸、腹部及下肢手术后疼痛的控制。的控制。其优点是：不影响神智和病情观察，其优点是：不影响神智和病情观察，镇痛完善，也可做到不影响运动和镇痛完善，也可做到不影响运动和其他感觉功能。其他感觉功能。手术后手术后T3T5硬膜外腔镇痛，可改硬膜外腔镇痛，可改善冠状动脉血流量，减慢心率，有善冠状动脉血流量，减慢心率，有利于纠正心肌缺血。利于纠正心肌缺血。在下腹部和下肢手术，几乎可以完在下腹部和下肢手术，几乎可以完全阻断手术创伤引起过高的应激反全阻断手术创伤

34、引起过高的应激反应。应。局部局部浸润浸润硬脊膜外硬脊膜外腔给药腔给药外周神外周神经阻滞经阻滞成人手术后疼痛处置专家共识34病人自控镇痛术后镇痛最常用和最理想的方法术后镇痛最常用和最理想的方法适用于手术后适用于手术后中到重度疼痛中到重度疼痛 起效较快起效较快无镇痛盲区无镇痛盲区血药浓度血药浓度相对稳定相对稳定及时控制及时控制爆发痛爆发痛用药个体化用药个体化满意度高满意度高疗效与副作疗效与副作用比值大用比值大优优点点成人手术后疼痛处置专家共识35基本要素保证术后达到稳定的保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果。、持续的镇痛效果。静脉静脉PCA时，对芬太时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积尼等脂溶性高、蓄积作用

35、强的药物应不用作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅恒定的背景剂量或仅用低剂量用低剂量术后立刻给予，药物需术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现术后痛，避免术后出现镇痛空白期镇痛空白期使用速效药物，迅速使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量击剂量相当于日剂量的的1/101/12保证在给予第一次冲保证在给予第一次冲击剂量达到最大作用击剂量达到最大作用后，才能给予第二次后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒剂量，避免药物中毒负荷剂量负荷剂量持续剂量持续剂量冲击剂量冲击剂量锁定时间锁定时间成人手术后疼痛处置专家共识36PCA镇痛

36、疗效评估 VAS 01，镇静评分，镇静评分01分，无明显运动阻滞分，无明显运动阻滞 PCA泵有效按压数泵有效按压数/总按总按压数比值接近压数比值接近1，没有采，没有采用其他镇痛药物用其他镇痛药物镇痛疗效评估镇痛疗效评估最大镇痛作用最大镇痛作用最小副作用最小副作用 副作用轻微或缺如副作用轻微或缺如 病人评价满意病人评价满意良良 好好成人手术后疼痛处置专家共识37PCA不同给药途径静脉静脉PCA皮下皮下PCA硬膜外硬膜外PCA外周神经阻滞外周神经阻滞PCA英文缩写英文缩写PCIA PCSA PCEA PCNA 临床应用临床应用适用于术后中、适用于术后中、重度疼痛重度疼痛适用于静脉穿适用于静脉穿刺困

37、难的病人刺困难的病人适用于术后中、重适用于术后中、重 度疼痛度疼痛神经丛或神经干留置导神经丛或神经干留置导管采用管采用PCA持续给药持续给药常用药物常用药物阿片类药阿片类药(布托布托啡诺、吗啡、啡诺、吗啡、芬太尼、舒芬芬太尼、舒芬太尼、阿芬太太尼、阿芬太尼尼)和曲马多和曲马多吗啡、氯胺酮吗啡、氯胺酮和丁丙诺啡。和丁丙诺啡。哌替啶具有组哌替啶具有组织刺激性不宜织刺激性不宜用于用于PCSA常采用低浓度罗哌常采用低浓度罗哌卡因或布比卡因等卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼、局麻药复合芬太尼、舒芬太尼、吗啡、舒芬太尼、吗啡、布托啡诺等药物布托啡诺等药物0.2%罗哌卡因、罗哌卡因、0.1%0.125%布比

38、卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布比卡左旋布比卡因因成人手术后疼痛处置专家共识38PCIA推荐方案药物药物(浓度浓度)负荷剂量负荷剂量Bolus剂量剂量锁定时间锁定时间持续输注持续输注吗啡吗啡(1mg/mL)14mg12mg515min0.51mg/h芬太尼芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h舒芬太尼舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h布托啡诺布托啡诺0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h曲马多曲马多50100mg2030mg610min115mg/h成人手术后疼痛处置专家共识39多模式镇痛n联合使用作用机制不同的镇

39、痛药物或镇痛方法，由于每种联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应从而达到最大的效应/副作用比。副作用比。n临床上常在下列类型药物之间进行组合：临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类、曲马多和阿片类成人手术后疼痛处置专家共识40镇痛药物的联合应用 阿片类或曲马多与对阿片类或曲马多与对乙酰氨基酚联合乙酰氨基酚联合 对乙酰氨基酚的每日量对乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可节俭阿片类药物，可节俭阿片类药物20%4

40、0%对乙酰氨基酚与对乙酰氨基酚与NSAIDs联合联合两者各使用常规剂量的两者各使用常规剂量的1/2，可发挥镇痛协同作用，可发挥镇痛协同作用阿片类或曲马多与阿片类或曲马多与NSAIDs联合联合使用常规剂量的使用常规剂量的NSAIDs可节俭阿片类药物可节俭阿片类药物20%50%，尤其是可能，尤其是可能达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的达到患者清醒状态下的良好镇痛。在脑脊液中浓度较高的COX-2抑抑制剂制剂(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。用，并可降低术后疼痛转化成慢

41、性疼痛的发生率。阿片类与局麻药联合阿片类与局麻药联合用于用于PCEA(阿片受体激动阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺亦可单独或与拮抗剂布托啡诺亦可单独或与NSAIDs、对乙酰氨、对乙酰氨基酚、曲马多等合用于基酚、曲马多等合用于PCIA，与局麻药合用于，与局麻药合用于PCEA)氯胺酮、可氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同乐定等也可与阿片类药物联合应用，偶尔可使用三种作用机制不同的药物实施多靶点镇痛。的药物实施多靶点镇痛。成人手术后疼痛处置专家共识41镇痛方法的联合应用 n主要指局部麻醉药切口浸润主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞区域阻滞或神经干阻滞)与全身

42、性镇痛药与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类或曲马多或阿片类)的联合的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。药物的不良反应发生率低。成人手术后疼痛处置专家共识42多模式镇痛的实施轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润

43、对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或持续注射单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌症排除禁忌症)和和(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射成人手术后疼痛处置专家共识43成人手术后疼痛处置专家共识44