外科围手术期静脉血栓预防课件.ppt
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1、VTE与外科手术 VTE是住院病人中常见而可预防的死亡原因。美国每年VTE相关死亡15万20万,其中1/3发生于外科手术后 报道ICU 56例PE,住院死亡率14%。所有死亡者均为近期术后,75%卧床。2020/11/32外科手术病人VTE预防 预防方法 风险评估 VTE风险评估 Rogers Score Caprini Score 出血风险评估 依据VTE和出血风险选择VTE预防方法2020/11/33外科预防血栓方法的安全性和有效性 机械 弹力袜 elastic stockings(ES),间歇性空气动力挤压装置 Intermittent pneumatic compression(IPC
2、)devices,下腔静脉滤器 inferior vena cava(IVC)filters,静脉加压超声成像 Venous compression ultras onography(VCU)药物 普通肝素(LDUH),低分子肝素(LMWH),磺达肝葵钠 fondaparinux,阿司匹林 aspirin2020/11/34弹力袜 医用循序减压弹力袜在脚踝部建立最高支撑压力,顺着腿部向上逐渐递减。根据病变部位选择弹力袜的长度:中统袜(膝下 长统袜(及大腿)连裤袜(及腰部)2020/11/35弹力袜 弹力袜分为以下几级压力 一级低压预防保健型(1520mmHg):适用于静脉曲张、血栓高发人群的保
3、健预防;一级中压初期治疗型(2030mmHg):适用于静脉曲张初期患者;二级高压中度治疗型(3040mmHg):适用于下肢已经有明显的静脉曲张并伴有腿部不适感的患者,静脉炎、怀孕期间严重静脉曲张、静脉曲张手术后患者、深静脉血栓形成后综合症患者;三级高压重度治疗型(4050mmHg):适用于下肢高度肿胀、溃疡、皮肤变黑变硬、高度淋巴水肿、整形抽脂术后恢复期等患者。2020/11/36间歇性空气动力挤压装置 (IPC devices)2020/11/37下腔静脉滤器(IVC)filters2020/11/38外科预防血栓方法的安全性和有效性 ES vs 不预防 8个较早的小样本外科病人的研究结果汇
4、总:ES 可使DVT(包括远端和无症状DVT)风险降低65%。另一项荟萃分析:降低所有DVT风险同上;但对近端DVT和PE的作用不确定;长筒ES皮肤并发症增加4倍(5.1%vs 1.3%)。长筒ES vs 短筒ES:降低近端DVT风险31%,绝对数降低2.5个百分点;皮肤并发症3.9%。2020/11/39外科预防血栓方法的安全性和有效性 IPC vs 不预防 7个包含多种外科手术病人研究的荟萃分析:IPC 降低 DVT(包括无症状和远端DVT)风险60%;降低近端DVT风险50%;但对PE的作用不定。2020/11/310外科预防血栓方法的安全性和有效性低剂量普通肝素 vs 不预防 对69个
5、RCT荟萃分析发现预防性LDUH:降低全因死亡18%;降低致命性PE47%;降低非致命性PE41%;增加非致命性大出血57%。2020/11/311外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 不预防 8个普外科研究的荟萃分析发现LMWH:降低临床PE和VTE至70%;可能降低全因死亡风险;大出血或伤口出血风险增加1倍。近期对包括胃肠、妇产科、泌尿外科和胸外科手术研究的荟萃分析结果与上相似。2020/11/312外科预防血栓方法的安全性和有效性低分子肝素 vs 低剂量普通肝素 51个RCTs(包含48000普外或腹部外科病人)荟萃分析 LMWH VTE风险下降30%(严格双盲对照研究未见明
6、显差异)LMWH vs LDUH对临床PE、全因死亡、大出血、伤口血肿无明显差异。2020/11/313外科预防血栓方法的安全性和有效性 Extended-vs Limited-Duration LMWH VTE高风险至少持续术后12周 英国报道外科术后712周,VTE风险仍为未手术者的1050倍。另一项研究:术后发生VTE时间平均为65天。2020/11/314外科预防血栓方法的安全性和有效性 Extended-vs Limited-Duration LMWH 3个汇总分析:长程LMWH降低DVT风险至少50%;其中2个发现近端DVT风险降低75%;其他指标(包括出血和死亡)无差异。近年一项
7、多中心、随机双盲、对照研究比较术后1周和4周LMWH作用 抗凝4周复合终点风险下降24%;近端DVT风险下降88%;症状性、非致命性VTE及大出血无差异2020/11/315外科预防血栓方法的安全性和有效性 Fondaparinux vs LMWH 腹部手术研究Fondaparinux 降低DVT风险25%;致命性PE和非致命症状性VTE无差异;可能增加出血但致命性出血和因出血二次手术风险无差异。髋、膝关节置换、盆腔骨折手术Fondaparinux 不降低VTE风险;大出血增加。2020/11/316外科预防血栓方法的安全性和有效性 Aspirin(160 mg)vs 无预防 对于大多数外科病
8、人,阿司匹林不应作为药物预防VTE的方法。AT9推荐小剂量阿司匹林只是作为LDUH和LMWH有禁忌的患者。2020/11/317外科预防血栓方法的安全性和有效性 IVC 滤器 vs No IVC 滤器 短期:IVC滤器可降低PE风险 长期:并发症常见,获益不明确 可回收滤器可降低长期并发症,但长回收失败。2020/11/318外科预防血栓方法的安全性和有效性 IVC 滤器 vs No IVC 滤器 明确的、症状性、近端DVT病人植入IVE滤器vs无滤器,高质量RCT研究,结果:植入滤器12天,PE风险降低78%;2年结果:DVT风险增加87%,不能确定对PE的益处;8年结果:PE绝对数下降9%
9、,但DVT绝对数增加10%。回顾性分析结果:死亡或严重致残风险植入组是未植入组的2.5倍。2020/11/319外科手术病人VTE预防 预防方法 风险评估 VTE风险评估 Rogers Score Caprini Score 出血风险评估 依据VTE和出血风险选择VTE预防方法2020/11/320VTE风险分层 Rogers Score Caprini Score2020/11/321VTE风险分层风险分层普外、腹部普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术盆腔、减肥、血管、整形和重建手术2020/11/322VTE风险分层风险分层普外、腹部普外、腹部-盆腔、减肥、血管、整形和重建手术盆腔
10、、减肥、血管、整形和重建手术 其他外科手术人群的风险分类 很低危 大多数门诊或当天出院的手术 低危 非恶性疾病的脊柱手术 中度危险 妇产科非癌症手术、心脏手术、大多数胸科手术、恶性疾病的脊柱手术 高危 减肥手术、妇产科癌症手术、肺切除手术、开颅、脑外伤、脊髓损伤、其他大创伤2020/11/323手术病人风险评估模式:手术病人风险评估模式:Rogers score 术型 Respiratory and hernic 9分 胸腹动脉瘤、栓子/血栓切除术、静脉重建、血管内膜修复 7分 动脉瘤、口腔、腭、胃、肠 4分 皮肤 3分 疝 2分2020/11/324手术病人风险评估模式:手术病人风险评估模式
11、:Rogers score 美国麻醉协会生理状态分类 3、4或5 2分 2 1分 女性 1分 Work RVU(relative value unit)17 3分 10-17 2分2020/11/325手术病人风险评估模式:手术病人风险评估模式:Rogers score 每项2分情况 癌症扩散 恶性肿瘤术后30天内化疗 围手术期血清钠145 mmol/L 术前72h输红细胞4单位 通气依赖2020/11/326手术病人风险评估模式:手术病人风险评估模式:Rogers score 每项1分情况 伤口等级(清洁/感染)围手术期红细胞比容水平 38%围手术期胆红素水平 1.0 mg/dL 呼吸困难
12、白蛋白水平 3.5 mg/dL 急诊2020/11/327手术病人风险评估模式:手术病人风险评估模式:Caprini 积分积分2020/11/328Caprini 积分积分=1 41-60岁 小手术 BMI.25 kg/m 2 下肢浮肿 静脉曲张 妊娠或产褥期 无法解释或反复自发流产 口服避孕药或激素替代治疗 毒血症(1 mo)严重的肺部疾病包括肺炎(1 mo)肺功能异常 急性心肌梗死 充血性心衰(45 min)腹腔镜手术(45 min)恶性疾病 限制卧床(72 h)石膏固定 中心静脉置管2020/11/330Caprini 积分积分=3 75岁 VTE病史 VTE家族史 因子 V Leide
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