围手术期酸碱电解质失衡的处置培训课件.ppt

1、围手术期酸碱电解质围手术期酸碱电解质失衡的处置失衡的处置第一节第一节 围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理2围手术期酸碱电解质失衡的处置概概 述述是围手术期常见的临床医学问题是围手术期常见的临床医学问题 可威胁病人生命安全可威胁病人生命安全 3围手术期酸碱电解质失衡的处置围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理n正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度正常生理功能的维持需要适宜的酸碱度n血液中酸碱平衡主要依靠体内的血液中酸碱平衡主要依靠体内的 H H+、HCOHCO3 3-、COCO2 2 的浓度来维持的浓度来维持n血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能血气分析可判断机体的呼吸和代谢功能4围

2、手术期酸碱电解质失衡的处置一、酸碱分析常用参数及其临床意义一、酸碱分析常用参数及其临床意义正常：正常：7.357.457.357.45，平均，平均7.407.40，意义：，意义：n正常酸碱平衡正常酸碱平衡n酸碱平衡失常，代偿期酸碱平衡失常，代偿期n混合型酸碱平衡失常，相互抵消混合型酸碱平衡失常，相互抵消 PH值值5围手术期酸碱电解质失衡的处置异常异常PHPH值意义：值意义：nPH7.35PH7.45PH7.45，碱血症，碱血症n人体人体PHPH值病理范围为值病理范围为6.87.86.87.8一、酸碱分析常用参数及其临床意义一、酸碱分析常用参数及其临床意义PH值值6围手术期酸碱电解质失衡的处置包

3、括包括SBSB和和ABAB。正常情况下，。正常情况下，SB=AB=2227mmol/LSB=AB=2227mmol/L，发生呼吸性酸碱失衡时：发生呼吸性酸碱失衡时：nABSBABSBABSB，提示呼酸，提示呼酸一、酸碱分析常用参数及其临床意义一、酸碱分析常用参数及其临床意义HCO3-7围手术期酸碱电解质失衡的处置正常值为正常值为35-45mmHg35-45mmHg。n升高：通气不足，呼酸升高：通气不足，呼酸n降低：过度通气，呼碱降低：过度通气，呼碱n代谢性因素亦可使代谢性因素亦可使PaCOPaCO2 2发生代偿性升高或降低。发生代偿性升高或降低。一、酸碱分析常用参数及其临床意义一、酸碱分析常用

4、参数及其临床意义PaCO28围手术期酸碱电解质失衡的处置BEBE是指在标准条件下，将血浆或全血的是指在标准条件下，将血浆或全血的PHPH滴定至滴定至7.407.40时所需要的酸的量。时所需要的酸的量。nBEBE正常值为正常值为3mmol/L3mmol/LnBEBE的病理范围：的病理范围：-30mmol/L30mmol/L-30mmol/L30mmol/L一、酸碱分析常用参数及其临床意义一、酸碱分析常用参数及其临床意义BE9围手术期酸碱电解质失衡的处置nAG=NaAG=Na+(Cl(Cl-HCOHCO3 3-)=12)=12（101014mmol/L14mmol/L）n反映代谢性因素反映代谢性因

5、素AG增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多）增大血氯正常型代谢性酸中毒（固定酸增多）AG正常血氯增大型代谢性酸中毒（正常血氯增大型代谢性酸中毒（HCO3-丢失）丢失）一、酸碱分析常用参数及其临床意义一、酸碱分析常用参数及其临床意义AG10围手术期酸碱电解质失衡的处置nAGAG增大是某些混合性代酸和代碱病人酸中毒的增大是某些混合性代酸和代碱病人酸中毒的唯一证据唯一证据AGAG30mmol/L30mmol/L，肯定存在有机酸酸中毒，肯定存在有机酸酸中毒AGAG202029 mmol/L29 mmol/L，约，约71%71%存在有机酸酸中毒存在有机酸酸中毒AG0.5AG0.5（HCOHCO3 3-

6、1616）：存在机酸酸中毒。）：存在机酸酸中毒。一、酸碱分析常用参数及其临床意义一、酸碱分析常用参数及其临床意义AG11围手术期酸碱电解质失衡的处置酸碱失衡的诊断依据：酸碱失衡的诊断依据：n病因病因n病程病程n治疗措施治疗措施n电解质电解质n血气检查结果血气检查结果二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断12围手术期酸碱电解质失衡的处置酸碱失衡的诊断最常用指标：酸碱失衡的诊断最常用指标：nPHPHnPaCOPaCO2 2nHCOHCO3 3-nBEBEnAG AG 二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断诊断酸碱失衡的常用指标诊断酸碱失衡的常用指标 13围手术期酸碱电解质失衡的处置二、酸碱失衡的诊断二

7、、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的分类酸碱失衡的分类分类分类名称名称代谢性参数代谢性参数（BE、HCO3-）呼吸性参数呼吸性参数（PaCO2）PH单单纯纯性性代酸代酸下降下降下降（代偿）下降（代偿）下降或正常偏酸下降或正常偏酸代碱代碱上升上升上升（代偿）上升（代偿）上升或正常偏碱上升或正常偏碱呼酸呼酸上升（代偿）上升（代偿）上升上升下降或正常偏酸下降或正常偏酸呼碱呼碱下降（代偿）下降（代偿）下降下降上升或正常偏碱上升或正常偏碱复复合合型型双双重重型型代酸并呼酸代酸并呼酸下降下降上升上升下降下降代酸并呼碱代酸并呼碱下降下降下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常代碱并呼酸代碱并呼酸上升上升上升上升上升、

8、下降或正上升、下降或正常常代碱并呼碱代碱并呼碱上升上升下降下降上升上升代酸并代碱代酸并代碱上升（上升（AG增加）增加）下降、上升或正下降、上升或正常常下降、上升或正下降、上升或正常常三三重重型型呼吸性酸中毒合并呼吸性酸中毒合并AG增高性代谢增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒性酸中毒和代谢性碱中毒上升（上升（AG增加）增加）上升上升下降、上升或正下降、上升或正常常呼吸性碱中毒合并呼吸性碱中毒合并AG增高性代谢增高性代谢性酸中毒和代谢性碱中毒性酸中毒和代谢性碱中毒上升（上升（AG增加）增加）下降下降下降、上升或正下降、上升或正常常14围手术期酸碱电解质失衡的处置二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断围

9、手术期危重病人的血气解释原则围手术期危重病人的血气解释原则 PHaPaCO2(mmHg)HCO3-(mmol/L)BE(mmol/L)平均值平均值7.4040250正常范围正常范围7.35-7.4535-4522-273临床可接受范围临床可接受范围7.30-7.5030-5020-301010碱血症碱血症7.45酸血症酸血症45肺泡过度通气（呼肺泡过度通气（呼吸性碱中毒）吸性碱中毒）35急性通气衰竭急性通气衰竭5015围手术期酸碱电解质失衡的处置二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断标准酸碱失衡的诊断标准 n 酸血症：酸血症：PH7.35PH7.45PH7.45n 代酸：代酸：BE

10、-3mmol/LBE-3mmol/L或或HCOHCO3 3-22mmol/L3mmol/LBE3mmol/L或或HCOHCO3 3-27mmol/L27mmol/Ln 呼酸：呼酸：PaCOPaCO2 245mmHg45mmHgn 呼碱：呼碱：PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg16围手术期酸碱电解质失衡的处置二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断n 根据根据PHPH值确定有无酸血症或碱血症值确定有无酸血症或碱血症 n PH=7.40PH=7.40时，则要根据时，则要根据PaCOPaCO2 2与与BEBE或或HCOHCO3 3-的改变的改变幅度及两者变化关系进

11、行分析有无酸血或碱血幅度及两者变化关系进行分析有无酸血或碱血症。症。Case Case PH=7.40，PaCO2=51mmHg，BE=6.2mmol/L (RAMA)17围手术期酸碱电解质失衡的处置二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断n 确定导致确定导致PHPH值发生改变的原发性因素值发生改变的原发性因素 PH值与值与PaCO2、BE或或HCO3-的变化关系进行的变化关系进行分析分析 判断标准判断标准:PH=7.40，PaCO2=40mmHg，HCO3-=24mmol/L，BE=0mmol/LCase PH=7.33，PaCO2=61，BE=+618围手术期酸碱电

12、解质失衡的处置二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断n 确定酸碱失衡是单纯型还是复合型素确定酸碱失衡是单纯型还是复合型素PaCOPaCO2 2与与BEBE或或HCOHCO3 3-呈反向变化，则为复合型呈反向变化，则为复合型PaCOPaCO2 2与与BEBE或或HCOHCO3 3-呈反向变化，则有两种可能：呈反向变化，则有两种可能：单纯型酸碱失衡：单纯型酸碱失衡：属继发代偿改变属继发代偿改变 复合型酸碱失衡复合型酸碱失衡 ：代偿速率、代偿幅度和限：代偿速率、代偿幅度和限度度 19围手术期酸碱电解质失衡的处置二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断

13、n 代偿与失代偿的判断代偿与失代偿的判断20围手术期酸碱电解质失衡的处置临临床床上上常常用用的的单单纯纯性性酸酸碱碱状状态态失失衡衡的的预预计计代代偿偿公公式式 原原发发失失衡衡 原原发发改改变变 代代偿偿反反应应 预预计计代代偿偿公公式式 代代偿偿极极限限 代代谢谢性性酸酸中中毒毒 H HC CO O3 3 P Pa aC CO O2 2 P Pa aC CO O2 21 1.5 5H HC CO O3 38 82 2 1 1.3 33 3 k kP Pa a 代代谢谢性性碱碱中中毒毒 H HC CO O3 3 P Pa aC CO O2 2 P Pa aC CO O2 24 40 00 0

14、.9 9H HC CO O3 35 5 7 7.3 33 3 k kP Pa a 急急性性呼呼酸酸 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0.0 07 71 1.5 5 3 30 0m mm mo ol lL L 慢慢性性呼呼酸酸 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0.3 35 55 5.5 58 8 4 42 2m mm mo ol lL L 急急性性呼呼碱碱 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O

15、3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0.2 22 2.5 5 1 18 8m mm mo ol lL L 慢慢性性呼呼碱碱 P Pa aC CO O2 2 H HC CO O3 3 H HC CO O3 32 24 4P Pa aC CO O2 20 0.5 52 2.5 5 1 12 21 15 5m mm mo ol lL L 注注：“”“”为为原原发发改改变变，“”“”为为继继发发 有有“”者者为为变变化化值值 代代偿偿极极限限：指指单单纯纯型型酸酸碱碱失失衡衡代代偿偿可可达达到到的的最最小小值值或或最最大大值值。21围手术期酸碱电解质失衡的处置

16、n 代偿与失代偿的简易判断方法代偿与失代偿的简易判断方法 原发代酸，原发代酸，PaCOPaCO2 2=BEBE或或HCOHCO3 3-1.2mmHg1.2mmHg 原发代碱，原发代碱，PaCO2=BE或或HCO3-0.6mmHg 原发呼酸，原发呼酸，BE或或HCO3-=PaCO20.35mmol/L 原发呼碱，原发呼碱，BE或或HCO3-=PaCO20.56mmol/L 二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断22围手术期酸碱电解质失衡的处置n 代偿与失代偿的简易判断方法代偿与失代偿的简易判断方法 代偿极限值：代偿极限值：BE的代偿极限值的代偿极限值=15mmol/L

17、单纯呼吸性紊乱时单纯呼吸性紊乱时HCO3-的代偿极限值的代偿极限值=18mmol/L-30mmol/L（急性）或（急性）或12mmol/L-40mmol/L（慢性）（慢性）PaCO2的代偿极限值的代偿极限值=15-60mmHg AG的代偿极限值的代偿极限值=10-14mmol/L，AG12mmol/L，提，提示有代酸，示有代酸，AG 30 mmol/L肯定有代酸肯定有代酸 二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断23围手术期酸碱电解质失衡的处置n CaseCase一位肺心病合并腹泻病人血气、电解质检查结果为一位肺心病合并腹泻病人血气、电解质检查结果为pH=7.12,Pa

18、CO2=84.6 mHg,HCO3-=26.6mmol/L,Na+=137 mmol/L,Cl-=85 mmol/L 从血气结果看为呼吸性酸中毒代偿性高碱血症，但从血气结果看为呼吸性酸中毒代偿性高碱血症，但AG=Na+-(HCO3-+Cl-)=137-(26.6+84.6)=25.5 mmol/L，超过了代偿极限，因此应诊断为呼吸性酸中毒，超过了代偿极限，因此应诊断为呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。合并代谢性酸中毒。二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断24围手术期酸碱电解质失衡的处置n 三重酸碱失衡的判断三重酸碱失衡的判断三重酸碱失衡（三重酸碱失衡（TABD）分为呼酸

19、型）分为呼酸型TABD和呼碱型和呼碱型TABD 二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断25围手术期酸碱电解质失衡的处置n 三重酸碱失衡的判断三重酸碱失衡的判断呼酸型三重酸碱失衡的判断呼酸型三重酸碱失衡的判断 判断有无呼酸：判断有无呼酸：PH7.40PH40mmHg40mmHg 判断有无代酸：判断有无代酸：AG12mmoL/LAG12mmoL/L 判断有无代碱：若判断有无代碱：若 潜在潜在HCOHCO3 3-预计预计HCOHCO3 3-，表明有，表明有代碱存在。代碱存在。潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-+AG+AG，其中，其中AG=AG=实测实

20、测AG-12mmoL/LAG-12mmoL/L；预计预计HCOHCO3 3-=24+=24+呼酸时呼酸时HCOHCO3 3-代偿幅度代偿幅度=24+HCO=24+HCO3 3-呼酸呼酸。以上三项同时存在，表明存在呼酸型以上三项同时存在，表明存在呼酸型TABDTABD。二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断26围手术期酸碱电解质失衡的处置n 三重酸碱失衡的判断三重酸碱失衡的判断呼碱型三重酸碱失衡的判断呼碱型三重酸碱失衡的判断 判断有无呼碱：判断有无呼碱：PH7.40PH7.40基础上，基础上，PaCOPaCO2 240mmHg12mmoL/LAG12mmoL/L 判断有

21、无代碱：若判断有无代碱：若 潜在潜在HCOHCO3 3-预计预计HCOHCO3 3-，表明有，表明有代碱存在。代碱存在。潜在潜在HCOHCO3 3-的计算同呼酸型的计算同呼酸型TABDTABD；预计预计HCOHCO3 3-=24=24呼碱时呼碱时HCOHCO3 3-代偿幅度代偿幅度=24=24HCOHCO3 3-呼呼碱碱。以上三项同时存在，表明存在呼碱型以上三项同时存在，表明存在呼碱型TABDTABD。二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断27围手术期酸碱电解质失衡的处置Case Case 一例急性水杨酸中毒的病人，动脉血气结果为：一例急性水杨酸中毒的病人，动脉血气结

22、果为：pH=7.45，PaCO2=20mmHg，HCO3-=13mmol/L。试分析该病人属何种酸碱平衡紊。试分析该病人属何种酸碱平衡紊乱？乱？第一步，该病人第一步，该病人pH=7.45，大于标准值，大于标准值7.40，故首先可以确定有碱血症。，故首先可以确定有碱血症。第二步，确定原发因素，病人第二步，确定原发因素，病人PaCO2=20mmHg，低于标准值，低于标准值40mmHg，而其，而其HCO3-=13mmol/L，低于标准值，低于标准值24mmol/L，因此原发因素为呼吸因素。，因此原发因素为呼吸因素。第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，该病人急性起病，其第三步，判断是否属复合型酸碱失衡，

23、该病人急性起病，其HCO3-=13mmol/L，低于其急性的生理代偿极限低值低于其急性的生理代偿极限低值18mmol/L，因此可确诊存在代谢性酸中毒。，因此可确诊存在代谢性酸中毒。第四步，给出最后诊断，综合前三步分析结果该病人诊断为呼碱并代酸。第四步，给出最后诊断，综合前三步分析结果该病人诊断为呼碱并代酸。二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断28围手术期酸碱电解质失衡的处置CaseCase 8例慢性肺心病急性加重期病人乱？例慢性肺心病急性加重期病人乱？二、酸碱失衡的诊断二、酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断酸碱失衡的诊断分析项分析项目目PHPaCOPaCO2 2mmHgm

24、mHgHCOHCO3 3-(mmoL/L)K+(mmoL/L)Na+(mmoL/L)CL-(mmoL/L)Case 17.32056.7030.03.514390Case 27.32563.6033.04.714594Case 37.32868.7835.93.515490Case 47.27452.8024.03.813588Case 57.35955.7332.35.515194Case 67.30164.5832.35.012880Case 77.36064.2835.75.614192Case 87.28371.732.83.11387829围手术期酸碱电解质失衡的处置三、三、常见外科

25、病人酸碱失衡的病理生理特点常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点 幽门梗阻幽门梗阻 胃液含大量胃液含大量H+、CL-、K+，正常，正常PH3，幽门梗阻可导，幽门梗阻可导致胃液大量丢失，引起低氯、低钾性代谢性碱中毒。致胃液大量丢失，引起低氯、低钾性代谢性碱中毒。由于幽门梗阻可导致细胞外液量减少，因此病人表现出由于幽门梗阻可导致细胞外液量减少，因此病人表现出脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。脉率快、脉压减小、血压下降、面色苍白等。病人出现代谢性碱中毒的同时常伴有病人出现代谢性碱中毒的同时常伴有CL-、K+、低、低Ca2+血症，因此严重者可发生心律失常、抽搐及肠麻痹。血症，因此严重者可发生心律失常

26、、抽搐及肠麻痹。30围手术期酸碱电解质失衡的处置三、三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点 胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入胃、十二指肠溃疡穿孔后大量胃液及碱性十二指肠液进入腹腔，可引起化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量的腹腔，可引起化学性腹膜炎甚至化脓性腹膜炎，使大量的细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量细胞外液进入第三间隙。穿孔早期因大量H+、CL-丢失，使丢失，使细胞外液中细胞外液中CL-浓度下降，而浓度下降，而HCO3-相对上升，相对上升，PH升高，发升高，发生低氯性代谢性碱中毒。生低氯性代

27、谢性碱中毒。穿孔后期由于化脓性腹膜炎的形成，引起肠麻痹，发生麻穿孔后期由于化脓性腹膜炎的形成，引起肠麻痹，发生麻痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量痹性肠梗阻，肠腔内积聚大量HCO3-，使细胞外液中，使细胞外液中HCO3-下降，下降，PH值下降，发生代谢性酸中毒。值下降，发生代谢性酸中毒。31围手术期酸碱电解质失衡的处置三、三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点 急性机械性小肠梗阻急性机械性小肠梗阻 梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液梗阻近端肠内容物排出障碍，可使部分肠液丢失在腹腔丢失在腹腔内。内。梗阻部位越高，呕吐丢失的体液就越多。高位小肠梗阻病梗阻部位越高，呕吐

28、丢失的体液就越多。高位小肠梗阻病人，丢失液中以人，丢失液中以Na+、K+、HCO3-、Ca2+为主，同时丢失大为主，同时丢失大量的量的H+、CL-，因此病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，因此病人细胞外液中碱基、酸基基本相当，但因胃肠液中但因胃肠液中K+比血浆中比血浆中K+多多2-4倍，且每天从肾脏排钾约倍，且每天从肾脏排钾约40-60mmol，故易发生低，故易发生低K+血症及低血症及低K+性碱中毒。性碱中毒。低位肠梗阻病人，丢失液中以低位肠梗阻病人，丢失液中以HCO3-为主，易发生代谢性酸为主，易发生代谢性酸中毒。中毒。32围手术期酸碱电解质失衡的处置三、三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点

29、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点 急性坏死性胰腺炎（急性坏死性胰腺炎（APAP）AP使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽使整个小肠、大肠均发生麻痹而出现麻痹性肠梗阻及顽固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量的胃肠液，可固性腹胀，病人出现恶心、呕吐，丢失大量的胃肠液，可发生严重的水、电解质及酸碱失衡。发生严重的水、电解质及酸碱失衡。AP早期，体液丢失以早期，体液丢失以水为主，呕吐以胃液为多，故水为主，呕吐以胃液为多，故H+、CL-丢失较多，使细胞外丢失较多，使细胞外液液CL-下降，下降，HCO3-相对升高，相对升高，PH上升，发生代谢性碱中毒。上升，发生代谢性碱中毒。AP后期，发生

30、肠麻痹时，除了后期，发生肠麻痹时，除了H+、CL-丢失外，还有大量丢失外，还有大量HCO3-丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒丢失，故可发生混合性酸碱失衡，但以代谢性酸中毒为主。为主。33围手术期酸碱电解质失衡的处置三、三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点 消化道外瘘消化道外瘘 常见的消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠常见的消化道外瘘有胃吻合口瘘、十二指肠瘘、小肠瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢瘘、胆瘘和胰瘘。消化道一旦发生外瘘，则是大量体液丢失于体外，使细胞外液容量直接减少，发生严重水、电解失于体外，使细胞外液容量直接减

31、少，发生严重水、电解质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，质失衡。另外，病人不能进食，体内脂肪氧化形成酮体，蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。蛋白质分解增加，大量酸性产物形成，发生酸碱失衡。34围手术期酸碱电解质失衡的处置三、三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点 消化道外瘘消化道外瘘 胃吻合口瘘：胃液中胃吻合口瘘：胃液中CL-多于多于Na+，含大量，含大量H+，故为酸性，故为酸性，如大量胃酸丢失，则如大量胃酸丢失，则PH升高，发生代谢性低氯性碱中毒。升高，发生代谢性低氯性碱中毒。高位小肠瘘：高位小肠瘘：Na+多于多于CL-，含大量，

32、含大量K+，细胞外液中，细胞外液中HCO3-下降，发生代谢性酸中毒。下降，发生代谢性酸中毒。低位性小肠瘘：低位性小肠瘘：Na+、CL-量基本相当，但略偏碱性，故仍量基本相当，但略偏碱性，故仍发生代谢性酸中毒。发生代谢性酸中毒。35围手术期酸碱电解质失衡的处置三、三、常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点常见外科病人酸碱失衡的病理生理特点 消化道外瘘消化道外瘘 胆瘘：胆汁中胆瘘：胆汁中Na+、HCO3-浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失浓度相近，胆瘘时胆汁大量丢失可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。可造成低钠血症、低钠综合征及代谢性酸中毒。胰瘘：胰液中含量胰瘘：胰液中含量Na+、HCO3-多于血清，

33、多于血清，CL-含量低，呈含量低，呈碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中碱性，胰瘘时大量胰液丢失可发生低钠血症及代谢性酸中毒。毒。36围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 代谢性酸中毒的处理原则：代谢性酸中毒的处理原则：首先积极治疗原发疾病首先积极治疗原发疾病 ,改善肺、肾代偿功能。改善肺、肾代偿功能。不同原发病其处理方法也不同，机械性肠梗阻、化不同原发病其处理方法也不同，机械性肠梗阻、化脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。脓性胆管炎等常需要用手术方法去除原发病。急性循环衰竭所致者，应在去除病因的同

34、时纠正酸急性循环衰竭所致者，应在去除病因的同时纠正酸中毒。中毒。37围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 代谢性酸中毒的处理原则：代谢性酸中毒的处理原则：大量胃肠液丢失所致的代谢性酸中毒及时补充丢失大量胃肠液丢失所致的代谢性酸中毒及时补充丢失的的HCOHCO3 3-即可预防。即可预防。糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖尿病酮血所致者，则应及时补充胰岛素以控制血糖水平。糖水平。38围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 代谢性酸中毒

35、的处理原则：代谢性酸中毒的处理原则：轻度代谢性酸中毒（轻度代谢性酸中毒（HCOHCO3 3-16-18 mmol/L16-18 mmol/L），只），只要及时补充生理盐水及平衡盐溶液纠正低血容量，要及时补充生理盐水及平衡盐溶液纠正低血容量，通过肺、肾代偿多可纠正。通过肺、肾代偿多可纠正。重度代谢性酸中毒（重度代谢性酸中毒（HCOHCO3 3-10 mmol/L10 mmol/L），应积极），应积极补充碱性药物使补充碱性药物使PHPH值快速提高。值快速提高。39围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 代谢性酸中毒的处理原

36、则：代谢性酸中毒的处理原则：AGAG正常或升高但非有机酸增多者正常或升高但非有机酸增多者 ,PH 7.2,PH 7.1pH 7.1则不需补碱则不需补碱 ,即使即使pH 7.1,pH 7.6 PH 7.6 时时 ,伴显著低通气伴显著低通气PaCO260 mm Hg PaCO260 mm Hg 对氯化钠和补钾治疗不佳时对氯化钠和补钾治疗不佳时 ,可予补酸。可予补酸。必要时血透治疗。必要时血透治疗。42围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 呼吸性酸中毒的处理原则：呼吸性酸中毒的处理原则：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 ,主要是积

37、极改善通气主要是积极改善通气 ,控制感控制感染，预防肺水肿和肺不张的发生染，预防肺水肿和肺不张的发生 ,必要时做气管插必要时做气管插管或气管切开行机械通气，以使原发升高的管或气管切开行机械通气，以使原发升高的PaCOPaCO2 2下降，一般下降，一般不必盲目补碱不必盲目补碱 ,特别是慢性呼酸病人更特别是慢性呼酸病人更应慎重。应慎重。43围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 呼吸性碱中毒的处理原则：呼吸性碱中毒的处理原则：应针对治疗原发疾病与纠正通气过度。可适当增加应针对治疗原发疾病与纠正通气过度。可适当增加COCO2

38、 2 的的吸入或吸入吸入或吸入O O2 2和和COCO2 2 的混合气体。的混合气体。合并低氧血症者合并低氧血症者,注意给氧。注意给氧。轻度呼碱只需解除原发病，不需补酸。值得注意的是切不轻度呼碱只需解除原发病，不需补酸。值得注意的是切不可把可把 HCOHCO3 3-代偿性下降误为代谢性酸中毒而盲目使用碱性药代偿性下降误为代谢性酸中毒而盲目使用碱性药物纠酸。物纠酸。44围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 混合性酸碱失衡的处理原则：混合性酸碱失衡的处理原则：首先是正确认识首先是正确认识 ,正确判断哪一种是原发的，哪种是

39、代偿正确判断哪一种是原发的，哪种是代偿的，代偿的对机体有利，不能盲目纠正，否则会带来不良的，代偿的对机体有利，不能盲目纠正，否则会带来不良后果。后果。处理代谢性因素应先于呼吸性因素处理代谢性因素应先于呼吸性因素45围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 混合性酸碱失衡的处理原则：混合性酸碱失衡的处理原则：混合性酸碱失衡与水电解质的关系非常密切混合性酸碱失衡与水电解质的关系非常密切 ,脱水、低血脱水、低血氯、低血钾与碱中毒往往同步发生氯、低血钾与碱中毒往往同步发生 ,都应积极纠正。都应积极纠正。三重酸碱失衡的治疗三重酸碱

40、失衡的治疗 ,应首先掌握三重酸碱失衡的发生发应首先掌握三重酸碱失衡的发生发展和变化的规律展和变化的规律;在治疗原发病的同时在治疗原发病的同时 ,应积极设法先将三应积极设法先将三重型变为二重酸碱失衡重型变为二重酸碱失衡 ,争取尽快再变为单纯性酸碱失衡争取尽快再变为单纯性酸碱失衡 。46围手术期酸碱电解质失衡的处置四、四、围手术期酸碱失衡的处理围手术期酸碱失衡的处理 酸碱失衡处理原则酸碱失衡处理原则 必须补碱的五种情况：必须补碱的五种情况：因酸血症引起心肌收缩力降低，出现心功能不全。因酸血症引起心肌收缩力降低，出现心功能不全。因酸血症导致意识障碍进行性加重。因酸血症导致意识障碍进行性加重。因酸血症

41、导致血管平滑肌松弛，并引起低血压。因酸血症导致血管平滑肌松弛，并引起低血压。因酸血症引起心律失常。因酸血症引起心律失常。动脉血动脉血pH7.10pH30-60min)(30-60min)。沙丁铵醇沙丁铵醇5mg5mg雾化吸入后静脉泵入雾化吸入后静脉泵入5-10ug/min5-10ug/min。静注重碳酸盐静注重碳酸盐50mmol50mmol，机械通气的病人可以增加分钟通气，机械通气的病人可以增加分钟通气量以诱发呼碱。量以诱发呼碱。钾交换树脂（如聚乙烯磺酸钙）钾交换树脂（如聚乙烯磺酸钙）15g15g口服或口服或30g30g直肠给，直肠给，tidtid。63围手术期酸碱电解质失衡的处置一、一、围手

42、术期钾离子异常的处理围手术期钾离子异常的处理 高钾血症的紧急处理方法高钾血症的紧急处理方法 血透或血液滤过。血透或血液滤过。严重时或已有心脏表现时静推严重时或已有心脏表现时静推10%10%葡萄酸钙葡萄酸钙5-10ml,5-10ml,钙可拮抗钙可拮抗减慢的传导并改善心肌心脏收缩力。减慢的传导并改善心肌心脏收缩力。维持正常的维持正常的PaCOPaCO2 2或适当降低或适当降低PaCO2，尽量避免用琥珀酰胆碱。，尽量避免用琥珀酰胆碱。64围手术期酸碱电解质失衡的处置一、一、围手术期钾离子异常的处理围手术期钾离子异常的处理 低钾血症的紧急处理方法低钾血症的紧急处理方法 见尿补钾见尿补钾 静脉点滴：浓度

43、静脉点滴：浓度33 静脉泵注：静脉泵注：KCL:0.75-1.5g/hKCL:0.75-1.5g/h 酸中毒并低钾者，应在酸中毒纠正前补足钾酸中毒并低钾者，应在酸中毒纠正前补足钾 大量补钾仍无法纠正低钾血症时应注意补大量补钾仍无法纠正低钾血症时应注意补MgMg或纠正碱中毒或纠正碱中毒65围手术期酸碱电解质失衡的处置一、一、围手术期钾离子异常的处理围手术期钾离子异常的处理 低钾血症的紧急处理方法低钾血症的紧急处理方法 低钙与低钾血症并存时低钙症状不明显，补钾后可显现，应低钙与低钾血症并存时低钙症状不明显，补钾后可显现，应注意补钙注意补钙 钾平衡问题：钾平衡问题：4d4d入细胞内入细胞内 补钾时应

44、减少补钾时应减少NaNa的补充，因高钠血症时尿排钠增加同时排钾的补充，因高钠血症时尿排钠增加同时排钾亦增加亦增加66围手术期酸碱电解质失衡的处置二、二、围手术期镁离子异常的处理围手术期镁离子异常的处理 缺缺MgMg状态下补充的状态下补充的MgMg仍有仍有5050从尿中排出，帮补充量应高于从尿中排出，帮补充量应高于估计值的估计值的2 2倍。倍。使体内镁缓慢恢复正常，需要持续使体内镁缓慢恢复正常，需要持续4-54-5天天 20-5020-50MgSO4MgSO4肌注肌注低低MgMg血症的紧急处理方法血症的紧急处理方法67围手术期酸碱电解质失衡的处置二、二、围手术期镁离子异常的处理围手术期镁离子异常的处理 有心律失常等症状者：有心律失常等症状者：1010MgSO4MgSO4静脉注射（静脉注射（15min15min），过），过快可致血管扩张而引起低血压快可致血管扩张而引起低血压 静脉注射过程出现循环呼吸意外可静注静脉注射过程出现循环呼吸意外可静注1010CaCLCaCL2 25-10ml5-10ml。低低MgMg血症的紧急处理方法血症的紧急处理方法68围手术期酸碱电解质失衡的处置