围手术期抗菌药物合理使用马祥海课件.ppt

1、外科医生需要了解的问题外科医生需要了解的问题O 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？O 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？O 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？O 什么时候开始用药？什么时候开始用药？O 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？围手术期使用抗菌药物的目的围手术期使用抗菌药物的目的 预防手术部位感染（预防手术部位感染（surgical site surgical site infection,SSI)infection,SSI)，包括切口感染以与切口，包括切口感染以与切口以下器官或腔隙的感染以下器官或腔隙的感染 SSI SS

2、I约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%SSISSI诊断标准诊断标准手术部位感染（手术部位感染（SSISSI）O切口浅部感染切口浅部感染O切口深部感染切口深部感染O器官腔隙感染器官腔隙感染切口浅部感染切口浅部感染 术后术后3030天内发生、仅累与皮肤与皮下组织的感染，并至少天内发生、仅累与皮肤与皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：具备下述情况之一者：1 1切口浅层有脓性分泌物切口浅层有脓性分泌物 2 2切口浅层分泌物培养出细菌切口浅层分泌物培养出细菌 3 3具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因具有下

3、列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因 而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）4 4由外科医师诊断为切口浅部由外科医师诊断为切口浅部SSISSI 缝线脓点与戳孔周围感染不列为手术部位感染缝线脓点与戳孔周围感染不列为手术部位感染切口深部感染切口深部感染 术后术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）发年内）发生、累与切口深部筋膜与肌层的感染，并至少具备下生、累与切口深部筋膜与肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：述情况之一者：1.1.从切口深部流出脓液从切口深部流出脓液 2.2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，

4、且具备下列切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列 症状体征之一：体温症状体征之一：体温 38 38；局部疼痛或压痛；局部疼痛或压痛 3.3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口 深部有脓肿深部有脓肿 4.4.外科医师诊断为切口深部感染外科医师诊断为切口深部感染 感染同时累与切口浅部与深部者，应列为深部感染感染同时累与切口浅部与深部者，应列为深部感染器官腔隙感染器官腔隙感染 术后术后3030天内（如有人工植入物天内（如有人工植入物则术后则术后1 1年内）、年内）、发生在手术曾涉与部位的器官或腔隙的感染，通过手术发生在手术曾涉与部位的器官或

5、腔隙的感染，通过手术打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：打开或其他手术处理，并至少具备以下情况之一者：1.1.放置于器官放置于器官/腔隙的引流管有脓性引流物腔隙的引流管有脓性引流物 2.2.器官器官/腔隙的液体或组织培养有致病菌腔隙的液体或组织培养有致病菌 3.3.经手术或病理组织学或影像学诊断器官经手术或病理组织学或影像学诊断器官/腔隙有脓肿腔隙有脓肿 4.4.外科医师诊断为器官外科医师诊断为器官/腔隙感染腔隙感染 人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等头颅、脊柱：头颅、脊柱：脑脓肿、脑膜炎、脑室炎、脊髓脓肿脑脓肿、脑膜炎、脑室

6、炎、脊髓脓肿胸部：胸部：乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、乳腺脓肿、乳腺炎、纵隔炎、肺脓肿、脓胸、心内膜炎、心肌炎、心包炎心内膜炎、心肌炎、心包炎腹部：腹部：腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）腹腔内感染（腹膜炎、腹腔脓肿）生殖道：生殖道：子宫内膜炎子宫内膜炎骨关节：骨关节：骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、骨髓炎、关节或滑囊感染、椎间隙感染、鞘套感染鞘套感染血管：血管：静脉或动脉感染静脉或动脉感染不同种类手术部位的器官不同种类手术部位的器官/腔隙感染腔隙感染 一些重大手术，器官一些重大手术，器官/腔隙感染可占到腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，病人死亡，77%与感染有关，其中与感染有关，

7、其中90%是器官是器官/腔隙严重感染。腔隙严重感染。Infect Control and Hosp Epidemiol,1999,20(40:247-280 SSISSI发生率发生率 19861986年年 1996 1996年美国年美国593344593344例手术，例手术，发生发生SSI 15523SSI 15523次，占次，占2.62%2.62%。1997.10 1997.10 2001.92001.9英国英国152152所医院报告所医院报告了了7473474734例手术的例手术的31513151例例SSISSI，占，占4.22%4.22%，按手术类别按手术类别 SSI SSI类别进行了分

8、析。类别进行了分析。不同种类手术的不同种类手术的SSISSI发生率发生率不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别不同种类手术的不同种类手术的SSISSI类别类别 O 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？O 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？O 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？O 什么时候开始用药？什么时候开始用药？O 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？需要进行抗菌药物预防的指征需要进行抗菌药物预防的指征O病人易感因素多病人易感因素多O手术创伤大，时间长手术创伤大，时间长O术中污染重术中污染重 容易导致手术部位感染的危险因素

9、（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症低氧血症术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防有指征者未用抗生素预防 容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工手术时间长、术中发生明显污

10、染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积液、存在死腔和/或失活组织、留置引流、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底液使用不良、器械敷料灭菌不彻底 容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）O病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素O污染或污秽的手术切口污染或污秽的手术切口O手术持续时间超过该类手术的手术持续

11、时间超过该类手术的 特定时间特定时间（或一般手术（或一般手术2 h)2 h)O手术特定时间手术特定时间因手术种类而异因手术种类而异O一种手术的一种手术的特定时间特定时间，是指在大量，是指在大量同种手术中处于第同种手术中处于第7575百分位的手术百分位的手术持续时间。即持续时间。即75%75%的手术持续时间短的手术持续时间短于于T T，而，而25%25%的手术时间长于的手术时间长于T TO超过超过T T越多，越多，SSISSI机会越大机会越大大肠手术0510152025300123SSI发生率发生率危险指数危险指数长骨骨折开放性复位术长骨骨折开放性复位术0246810121危险指数危险指数SSI

12、发生率发生率2013手术切口分类手术切口分类 类类 别别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化与泌尿生化与泌尿生 殖道，以与闭合性创伤殖道，以与闭合性创伤 手术符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急 性炎

13、症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有 明显缺陷明显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者类（感染）类（感染）切口切口 有失活组织的陈旧创伤手术；有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术已有临床感染或脏器穿孔的手术 不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1%清洁清洁-污染切口污染切口7%7%污染切口污染切口20%20%污秽污秽-感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预切口分类是决定是否需要进行抗

14、菌药物预 防的重要依据防的重要依据预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证O类清洁类清洁-污染切口与部分污染切口与部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）O 使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术O 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严 重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手 术）术）O 病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免病人有感染高危因素（糖尿病、营养不良、免 疫低下、高龄）疫低下、高龄）类切口与严重污染的类

15、切口与严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药类切口，应治疗性使用抗菌药物不属于预防。物不属于预防。全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGNGUIDELINESIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline

16、Network）O 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？O 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？O 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？O 什么时候开始用药？什么时候开始用药？O 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？2009年3月卫生部办公厅 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938号）2011年4月18日卫生部办厅 2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 O选择相对广谱（能覆盖大多数选择相对广谱（能覆盖大多数SSISSI病原菌）、病原菌）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物O头

17、孢菌素头孢菌素列为首选列为首选O心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选首选一代一代头孢头孢O进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多多用用二代头孢二代头孢，个别用，个别用三代头孢三代头孢预防用抗菌药物的选择预防用抗菌药物的选择各代头孢菌素抗菌特征比较各代头孢菌素抗菌特征比较预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择O二代头孢（头孢呋辛）对二代头孢（头孢呋辛）对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都具杆菌都具有强的杀菌活性（有强的杀菌活性（“平衡型平衡型”），特别适用于），特别适用于清洁清洁-污染手术的预防污染手术的预防O氨基糖苷类有耳、肾毒性，

18、选择时应注意氨基糖苷类有耳、肾毒性，选择时应注意O一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术O各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌与预防用药选择的病原菌与预防用药选择O 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择O 心脏手术心脏手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定或头孢头孢唑啉或头孢拉定或头孢呋辛呋辛O 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 O 神经外科手术神经外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或拉定，头孢曲松头孢唑啉或拉定，头孢曲松O 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 O 血管外科

19、手术血管外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 O 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌45O 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌与预防用药选择的病原菌与预防用药选择O 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择O 乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉定定 O 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌O 头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉定定O 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌O 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄

20、球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉或头孢拉头孢唑啉或头孢拉定定O 口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌）甲硝唑甲硝唑O 腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢头孢唑啉或头孢拉定拉定O 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌46O 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌与预防用药选择的病原菌与预防用药选择O 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择O 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢头孢唑啉或头孢拉定拉定O 体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球

21、菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛O 矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢拉定或头孢头孢拉定或头孢唑啉；唑啉；O(包括用螺钉、包括用螺钉、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛O 钢板、金属关钢板、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌O 节置换节置换)O 胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；（食管、肺）（食管、肺）头孢呋辛头孢呋辛;头孢曲头孢曲松松O 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌O 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌47O 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌与

22、预防用药选择的病原菌与预防用药选择O 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择O 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美头孢呋辛；头孢美他醇他醇O 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)O 胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢哌头孢呋辛或头孢哌酮或酮或O (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢曲松头孢曲松O 阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻头孢呋辛或头孢噻肟；肟；O (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑48O 各类手术最易引

23、起各类手术最易引起SSISSI的病原菌与预防用药选择的病原菌与预防用药选择O 手术手术 最可能的病原菌最可能的病原菌 预防用药选择预防用药选择O 结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢曲头孢呋辛或头孢曲松或松或 O (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝头孢噻肟；甲硝唑唑O 泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙头孢呋辛；环丙沙星星O 妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲头孢呋辛或头孢曲松或松或 O B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝

24、唑O 注注:各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起各种手术切口感染都可能由葡萄球菌引起49O 围手术期应用抗菌药物预防什么感染？围手术期应用抗菌药物预防什么感染？O 哪些情况需要抗菌药物预防？哪些情况需要抗菌药物预防？O 怎样选择抗菌药物？怎样选择抗菌药物？O 什么时候开始用药？什么时候开始用药？O 抗菌药物要用多长时间？抗菌药物要用多长时间？预防用药时机极为关键预防用药时机极为关键 51用药时机：用药时机：SSISSI发生过程发生过程O细菌（内源性，外源性）细菌（内源性，外源性）污染污染：早期容易清除：早期容易清除O定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，：细菌粘附于组织细胞表面但未大量

25、繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体多糖丝状体O感染感染：细菌大量繁殖引起炎症：细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机预防用药时机O应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位应赶在污染发生之前，抗菌药物提前到位O过早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢O正确的给药时间应在手术开始前正确的给药时间应在手术开始前30 min-230 min-2小时或小时或诱导麻醉时开始给药，保证在发生污染前血清与诱导麻醉时开始给药，保证在发生

26、污染前血清与组织中药物已达到有效浓度（组织中药物已达到有效浓度（MIC 90 MIC 90）O在手术室给药而不是在病房给药在手术室给药而不是在病房给药给药方法给药方法O应静脉给药，应静脉给药，2020 30 min30 min滴完滴完O肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用血和组织的药物浓度，不宜采用O常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1 1 2 h2 h，若手，若手术超过术超过 h h，应给第个剂量，必要时还可，应给第个剂量，必要时还可用第次用第次O择期结、直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应择期结、直肠手

27、术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前在手术前1 1天给药，不宜连用天给药，不宜连用3 3天天 手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间 头孢唑啉头孢唑啉#1g iv,1g iv,单次单次 头孢唑啉头孢唑啉 1g iv,21g iv,2 次次 头孢替坦头孢替坦#1g iv,1g iv,单次单次 33hr3hr 6.1%*6.1%*1.3%1.3%1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比,p0.05 手术前已发生污染者，术后手术前已发生污染者，术后24h24h用药数次可能用药数次可能有益，但也无需连续用药数天有益，但也无需连续用药数天 Fabia

28、n对对280280例腹腔实质脏器穿透伤（从例腹腔实质脏器穿透伤（从受伤到用药受伤到用药 3 h 1500 ml)(1500 ml)给予第给予第2 2剂剂 。总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过2424小时，个别情况可小时，个别情况可延长至延长至4848小时。小时。手术时间较短手术时间较短(2(2小时小时)的清洁手术，术前用药的清洁手术，术前用药一次即可。一次即可。外科预防用抗菌药物的给药方法外科预防用抗菌药物的给药方法O 接受清洁接受清洁-污染手术者：污染手术者：手术时预防用药时间亦为手术时预防用药时间亦为2424小时，必要小时，必要 时延长至时延长至4848小时。小时。O 污染手术污染手术 可依据患者情况酌量延长可依据患者情况酌量延长围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）（参照抗菌药物临床应用指导原则制定）谢谢73谢谢！