围手术期处理课件-2.ppt

1、教学目的：掌握:1、手术前准备和手术后处理在外科治疗中的重要性2、手术前准备，熟悉术后的一般护理以及术后的病情观察及处理。熟悉：手术后常见并发症的预防和治疗。了解：术后的监护围手术期：指从明确诊断并确定手术治疗时起，到执行手术，直至术后康复的整个过程。手术前处理-采取各种可能的措施，提高病人的体质及心理承受能力，以最佳状态迎接手术。术中处理-保证病人生命体征平稳，尽量减少刺激与损伤，确保手术顺利进行。手术后处理-采取综合治疗措施，减少并发症，提高生命质量，促使病人早日康复。第一节：术前准备第二节：术后处理第三节：术后并发症的防治手术分类：手术分类：急症手术：由于病情十分急迫，需在最短时间内进行

2、必要的准备，迅速实施手术。例如外伤性肠破裂、呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等。限期手术：施行手术的时间虽然也可以选择，但有一定限度，应在尽可能短是间内作好术前准备。例如各种恶性肿瘤根除术，胃十二指肠溃疡并发幽门梗阻的手术等。择期手术：指施行手术迟早，不致影响手术的效果。例如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术及腹股沟疝修补术等，可以在充分的术前准备后进行手术。病人对手术的耐受力分类：病人对手术的耐受力分类：耐受力良好。指病人的全身情况较好，重要器官无器质性病变，或其功能处于代偿状态。对这一类病人，术前只要进行一般性准备。耐受力不良。指病人的全身情况欠佳，疾病已经对全身造成明显影响；或重要器官有器质性

3、病变，濒于或已有失代偿的表现。对这一类病人需作积极和细致的特殊准备，待全身情况改善后，方可施行手术。（一）一般准备1、心理准备；2、生理准备（二）特殊准备1、营养不良；2、脑血管病；3、心血管病；4、肺功能障碍；5、肾疾病；6、糖尿病；7、凝血障碍；8、下肢深静脉血栓形成的预防1、心理准备：心理准备：（1）对病人进行术前心理辅导；（2）应就疾病的诊断，手术的必要性及手术方式，术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计等方面，向病人家属或(和)单位负责人作详细介绍和解释，取得他们的信任和同意，协助做好病人的心理准备工作，配合整个治疗过程顺利进行。（3）应履行书面知情同意手

4、续，包括手术、麻醉的知情同意书、输血治疗同意书等，由病人本人或法律上有责任的亲属(或监护人)签署。为挽救 生命而需紧急手术，若亲属未赶到，须在病史中记录清楚。2 2、生理准备、生理准备（1 1）适应性训练：）适应性训练：多数病人不习惯在床上大小便，术前需行卧床排便练习。术后病人常因切口疼痛而不愿咳嗽，应在术前教会正确咳嗽和咳痰的方法。吸烟的病人术前2周应停止吸烟。（2 2）输血和补液：）输血和补液：施行大中手术者，术前应作好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血。凡有水、电解质及酸碱平衡失调和贫血的，均应在术前予以纠正。（3 3）预防感染：）预防感染：手术前，应采取多种措施提高病人的体质，预

5、防感染。在下列情况下，需预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术。（4 4）热量、蛋白质和维生素：）热量、蛋白质和维生素：术前准备、手术创伤和术后饮食限制，不仅使消耗增加，而且会造成热量、蛋白质和维生素摄人不足，影响组织修复和创口愈合，削弱防御感染的能力。因此，对于择期或限期手术的病人，都应有一段时间(最好有一周左右)，通过口服或静脉途径，提供充分的热量、蛋白质和维生素。（

6、5 5）胃肠道准备：）胃肠道准备：从术前12小时开始禁食，术前4小时开始禁止饮水，以防因术中呕吐而引起窒息或吸人性肺炎。胃肠道等腹部手术者，术前12日开始进流质饮食，并于术前停留胃管；对于幽门梗阻的病人，尚需洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应在术前一天口服番泻叶等泻药以清洁肠道，术晨行清洁灌肠或结肠灌洗；并于术前23天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。（6 6）其他：）其他：手术前夜，应认真检查落实各项准备工作。当晚可给予镇静剂，以保证睡眠充足。如发现病人有与疾病无关的体温升高，或妇女月经来潮等情况，应延迟手术日期。剃毛等皮肤准备，可

7、在术晨进行。进手术室前，应排尽尿液；估计手术时间长的，或者施行的是盆腔手术，还应置留导尿管，使膀胱处于空虚状态，避免过度充盈。因疾病原因或手术需要，放置胃管。如果病人有活动义齿，应予取下，以免麻醉或手术过程中脱落而造成误咽或误吸。1、营养不良营养不良 ：血浆白蛋白测定值低于30 g/L或转铁蛋白0.15 g/L，则需术前行肠内或肠外营养支持。2、脑血管病脑血管病：80%都发生在术后，多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞所致。近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟2周，最好6周。3、心血管病心血管病:血压在160/100 mmHg 以下，可不必作特殊准备。血压过高者(180/100 mmHg)，术前应

8、选用合适的降血压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。对伴有心脏疾病的病人，施行手术的死亡率明显高于非心脏病者。有时甚至需要外科医生、麻醉医生和内科医生共同对心脏危险因素进行评估和处理。临床所见临床所见 得分得分 临床所见临床所见 得分得分第二心音奔马律或静脉压 11心肌梗死发病5个室性早搏/min 7最近心电图有非窦性节律或心 7房期前收缩年龄70岁 5急症手术 4 胸腔、腹腔、主动脉手术 3显著主动脉瓣狭窄 3总的医疗条件差 3 心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症随总得分的增加而上升：05分，26分，78%(56%的死亡率)。4、肺功能障碍肺功能障碍 :术后肺部并发

9、症和相关的死亡率仅次于心血管系统居第二位。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查。术前准备：一般病人：戒烟2周，鼓励深呼吸；增强体质。急性呼吸系感染者：如为择期手术，应推迟至治愈后1-2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸人麻醉。重度肺功能不全及并发感染者，改善肺功能、控制感染后才行手术。肺肺 功功 能能 项项 目目 正常正常 轻度轻度不全不全 重度不全重度不全 氧分压（氧分压（KPa）9.3 8.0 6.6 氧饱和度（氧饱和度（%）90 8590 84二氧化碳分压（二氧化碳分压（KPa）5.2 6.4 7.1最大通气量（最大

10、通气量（%）70 6070 6040 动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系动脉血气分析、肺最大通气量与肺功能关系 测测 定定 法法 肾肾 功功 能能 损损 害害 轻度 中度 重度 24小时肌酐廓清率 5180 2150 20血尿素氮（mmol/L）75143 146250 2533575、肾疾病肾疾病 肾功能损害程度肾功能损害程度 轻、中度肾功能损害，中西医结合处理，包括内服药物和外用灌肠等，改善病情才考虑手术；重度损害者，需要在有效的透析疗法处理后，才能实施手术。6 6、糖尿病、糖尿病 控制血糖，改善营养，预防感染。手术前，血糖控制在56112mmolL较为适宜，此时尿糖+。如果病人应用长

11、效胰岛素或口服降血糖药，术前均应改用胰岛素皮下注射。术后应注意检测血糖和尿糖，继续控制好血糖水平。7 7、凝血障碍、凝血障碍 注意检查结果，更要仔细询问病史和体格检查。8、下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防 ：危险因素：包括年龄40岁，肥胖，有血栓形成病史，静脉曲张，吸烟，大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)，长时间全身麻醉和血液学异常，如抗凝血酶III缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscosity syndromes)。血栓形成常发生在下肢深静脉，一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。（一）常规处理：1、术后医嘱；2、监测

12、；3、静脉输液；4、引流管（二）卧床（三）各种不适的处理：1、疼痛；2、呃逆（四）胃肠道（五）活动（六）缝线拆除1、术后医嘱：术后医嘱：这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施，例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。2、监测监测 ：手术后多数病人可返回原病房，需要监护的病人可以送进外科重症监测治疗室(intensive care unit,ICU)。常规监测生命体征，包括体温、脉率、血压、呼吸频率、每小时(或数小时)尿量，记录出人水量。有心、肺疾患或有心肌梗死危险的病人应予无创或有创监测中心静脉压(central venous pres

13、sure,CVP)，肺动脉楔压(经Swan-Ganz导管)及心电监护，采用经皮氧饱和度监测仪动态观察动脉血氧饱和度。3、静脉输液静脉输液 长时间手术过程中，经手术野有很多不显性液体丢失，术中广泛解剖和组织创伤又使大量液体重新分布到第三间隙，因此病人术后应接受足够量的静脉输液直至恢复进食。术后输液的用量、成分和输注速度，取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔病人，术后24小时内需补给较多的晶体。但输液过量又可以导致肺水肿和充血性心力衰竭;休克和脓毒症病人由于液体自血管外渗至组织间隙，会出现全身水肿，此时估计恰当的输液量显得十分重要。4、引流管引流管 引流的种类

14、，吸引的压力，灌洗液及次数，引出的部位及护理也应写进医嘱。要经常检查放置的引流物有无阻塞、扭曲等情况，换药时要注意引流物的妥善固定，以防落人体内或脱出，并应记录、观察引流物的量和性质，它有可能提示有无出血或瘘等并发症发生。手术后，应根据麻醉及病人的全身状况、术式、疾病的性质等选择卧式，使病人处于舒适和便于活动的体位。（1）全身麻醉尚未清醒的病人除非有禁忌，均应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管，直到清醒。（2）蛛网膜下腔阻滞的病人，亦应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗致头痛。全身麻醉清醒后、蛛网膜下腔阻滞12小时后，以及硬脊膜外腔阻滞、局部麻醉等病人，可根

15、据手术需要安置卧式。（1）施行颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530头高脚低斜坡卧位。（2）施行颈、胸手术后，多采用高半坐位卧式，以便于呼吸及有效引流。（3）腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力。（4）脊柱或臀部手术后，可采用俯卧或仰卧位。（5）腹腔内有污染的病人，在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位。（6）休克病人，应取下肢抬高1520，头部和躯干抬高2030的特殊体位。（7）肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。1、疼痛疼痛：麻醉作用消失后，切口受到刺激时会出现疼痛。术后疼痛可引起呼吸、循环、胃肠道和骨骼肌功能变化，甚至引起并发症。有效的止痛会改善大手术的预

16、后。常用常用的麻醉类镇痛药有吗啡、呱替啶和芬太尼。临床应用时，在达到有效镇痛作用的前提下，药物剂量宜小，用药间隔时间应逐渐延长，及早停用镇痛剂有利于胃肠动力的恢复。硬膜外阻滞可留置导管数日，连接镇痛泵以缓解疼痛，特别适合于下腹部手术和下肢手术的病人。2、呃逆：呃逆：手术后发生呃逆者并不少见，多为暂时性，但有时可为顽固性。呃逆的原因可能是神经中枢或隔肌直接受刺激引起。手术后早期发生者，可采用压迫眶上缘，短时间吸入二氧化碳，抽吸胃内积气、积液，给予镇静或解痉药物等措施。施行上腹部手术后，如果出现顽固性呃逆，要特别警惕吻合口或十二指肠残端漏，导致隔下感染之可能。此时，应作CT,、X线摄片或B超检查，

17、一旦明确有隔下积液或感染，需要及时处理。剖腹术后，胃肠道蠕动减弱。麻醉、手术对小肠蠕动影响很小，胃蠕动恢复较慢，右结肠需48小时，左结肠72小时。胃和空肠手术后，上消化道推进功能的恢复需23天。在食管、胃和小肠手术后，有显著肠梗阻、神志欠清醒(防止吸入)，以及急性胃扩张的患者，应插鼻胃管，连接低压、间断吸引装置，经常冲洗，确保鼻胃管通畅，留置23天，直到正常的胃肠蠕动恢复(可闻及肠鸣音或已排气)。罂粟碱类药物能影响胃肠蠕动。胃或肠造口导管应进行重力(体位)引流或低压、间断吸引。空肠造口的营养管可在术后第2天滴人营养液。造口的导管需待内脏与腹膜之间形成牢靠的粘连方可拔除(约术后3周)。手术后，如

18、果镇痛效果良好，原则上应该早期床上活动，争取在短期内起床活动。（1）早期活动有利于增加肺活量，减少肺部并发症，改善全身血液循环，促进切口愈合，减少因静脉血流缓慢并发深静脉血栓形成的发生率。（2）有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复，从而减少腹胀和尿潴留的发生。（3）有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况，以及施行过有特殊固定、制动要求的手术病人，则不宜早期活动。缝线的拆除时间：（1）头、面、颈部在术后45日拆线。（2）下腹部、会阴部在术后67日拆线。（3）胸部、上腹部、背部、臀部手术79日拆线。（4）四肢手术1012日拆线(近关节处可适当延长)。减张缝线14日拆线。青少年病人可适当缩短

19、拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，也可根据病人的实际情况采用间隔拆线。电刀切口，也应推迟12日拆线。切开为三类:清洁切口(I类切口)可能污染切口(II类切口)污染切口(III类切口)切口的愈合也分为三级:甲级愈合乙级愈合丙级愈合（一）术后出血（二）术后发烧与低体温：1、发烧；2、低体温（三）呼吸系统并发症：1、肺膨胀不全；2、术后肺炎；3、肺脂肪栓塞（四）术后感染：1、腹腔脓肿和腹膜炎；2、真菌感染（五）切开并发症：1、血肿、积血和血凝块；2、血清肿；3、切开裂开，4、切口感染（六）泌尿系统并发症：1、尿潴留；2、泌尿道感染；术后出血原因：1、术中止血不完善；2、创面渗血未完全控制；

20、3、原痉挛的小动脉断端舒张；4、结扎线脱落；5、凝血障碍。术后出血可以发生在手术切口、空腔器官及体腔内1、发热发热 发热是术后最常见的症状，约72%的病人体温超过37 C,41%高于38 C。术后发热一般不一定表示伴发感染。非感染性发热通常比感染性发热来得早(分别平均在术后1.4日和2.7日)。术后第一个24小时出现高热(39)，如果能排除输血反应，多考虑链球菌或梭菌感染，吸人性肺炎，或原已存在的感染。非感染性发热的主要原因：手术时间长(2小时)，广泛组织损伤，术中输血，药物过敏，麻醉剂(氟烷或安氟醚)引起的肝中毒等。如体温不超过38，可不予处理。高于38.5，病人感到不适时，可予以物理降温，

21、对症处理，严密观察。感染性发热的危险因素：包括病人体弱、高龄、营养状况差、糖尿病、吸烟、肥胖、使用免疫抑制药物或原已存在的感染病灶。手术因素有止血不严密、残留死腔、组织创伤等。拟用的预防性抗生素被忽视也是因素之一。感染性发热原因：伤口和其他深部组织感染外，其他常见发热病因包括肺膨胀不全、肺炎、尿路感染、化脓性或非化脓性静脉炎等。2、低体温：低体温：轻度低体温也是一个常见的术后并发症。原因：麻醉药阻断了机体的调节过程，开腹或开胸手术热量散失，输注冷的液体和库存血液。并发症:病人对轻度低体温耐受良好；明显的低体温会引起一系列的周围血管阻力明显增加，心脏收缩力减弱，心排出量减少；神经系统受抑制；由于

22、凝血系统酶功能失常可致凝血障碍。术后死亡原因中，呼吸系统并发症占第二位。1、肺膨胀不全肺膨胀不全 上腹部手术的患者，肺膨胀不全发生率为25%，老年、肥胖，长期吸烟和有呼吸系统疾病的患者更常见，最常发生在术后48小时之内(90%的发热可能与该并发症有关)。如果超过72小时，肺炎则不可避免。预防和治疗：叩击胸、背部，鼓励咳嗽和深呼吸，经鼻气管吸引分泌物。严重慢性阻塞性肺疾病患者，雾化吸入支气管扩张剂和溶粘蛋白药物有效。有气道阻塞时，应行支气管镜吸引。2、术后肺炎术后肺炎 易患因素有肺膨胀不全，异物吸人和大量的分泌物。腹腔感染需要长期辅助呼吸者，酿成术后肺炎的危险性最高。气管插管损害粘膜纤毛转运功能

23、，给氧，肺水肿，吸人异物和应用皮质激素，都影响肺泡巨噬细胞的活性。在术后死亡的患者中，约一半直接或间接与术后肺炎有关，50%以上的术后肺炎，系革兰阴性杆菌引起。3、肺脂肪栓塞肺脂肪栓塞 90%的长骨骨折和关节置换术者，肺血管床发现脂肪颗粒。肺脂肪栓塞常见，但很少引起症状。脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome)多发生在创伤或术后1272小时。临床表现有神经系统功能异常，呼吸功能不全，腋窝、胸部和上臂出现瘀斑，痰和尿中可见脂肪微滴，血细胞比容下降，血小板减少，凝血参数改变等。一旦出现症状，应立即行呼气末正压通气和利尿治疗。预后与呼吸功能不全的严重程度相关。1、腹腔脓肿和腹膜炎

24、腹腔脓肿和腹膜炎 表现为发热、腹痛、腹部触痛及白细胞增加。如为弥漫性腹膜炎，应急诊剖腹探查。如感染局限，行腹部和盆腔B超或CT扫描常能明确诊断。腹腔脓肿定位后可在B超引导下作穿刺置管引流，必要时需开腹引流。选用抗生素应针对肠道菌丛和厌氧菌丛。2、真菌感染真菌感染 临床上多为假丝酵母菌(念珠菌)所致，常发生在长期应用广谱抗生素的病人，若有持续发热，又未找出确凿的病原菌，此时应想到真菌感染的可能性。应行一系列的真菌检查，包括血培养，拔除全部静脉插管，检查视网膜是否有假丝酵母菌眼内炎。治疗可选用两性霉素B 或氟康唑等。1、血肿、积血和血凝块血肿、积血和血凝块 是最常见的并发症，几乎都归咎于止血技术的

25、缺陷。促成因素有服用阿司匹林，小剂量肝素，原已存在的凝血障碍，术后剧烈咳嗽，以及血压升高等。表现为切口部位不适感，肿胀和边缘隆起、变色，血液有时经皮肤缝线外渗。甲状腺、甲状旁腺或颈动脉术后引起的颈部血肿特别危险，因为血肿可迅速扩展，压迫呼吸道。小血肿能再吸收，但伤口感染几率增加。治疗方法:在无菌条件下排空凝血块，结扎出血血管，再次缝合伤口。2、血清肿：血清肿：系伤口的液体积聚而非血或脓液，与手术切断较多的淋巴管(如乳房切除术、腹股沟区域手术等)有关。血清肿使伤口愈合延迟，增加感染的危险。皮下的血清肿可用空针抽吸，敷料压迫，以阻止淋巴液渗漏和再积聚。腹股沟区域的血清肿多在血管手术之后，空针抽吸有

26、损伤血管和增加感染的危险，可让其自行吸收。如果血清肿继续存在，或通过伤口外渗，在手术室探查切口，结扎淋巴管。3、伤口裂开伤口裂开 伤口裂开系指手术切口的任何一层或全层裂开。多见于腹部及肢体邻近关节的部位。主要原因：营养不良，组织愈合能力差；切口缝合技术有缺陷，如缝线打结不紧，组织对合不全等；腹腔内压力突然增高的动作，如剧烈咳嗽，或严重腹胀。切口裂开常发生于术后1周之内。预防和治疗：缝线距伤口缘23 cm，针距1 cm，消灭死腔，引流物勿通过切口。除根据其原因采取适当措施外，对估计发生此并发症可能性很大的病人，可使用以下预防方法：在依层缝合腹壁切口的基础上，加用全层腹壁减张缝线；应在良好麻醉、腹

27、壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；及时处理腹胀；病人咳嗽时，最好平卧，以减轻咳嗽时横隔突然大幅度下降，骤然增加的腹内压力；适当的腹部加压包扎，也有一定的预防作用。切口完全裂开时，要立刻用无菌敷料覆盖切口，在良好的麻醉条件下重予缝合，同时加用减张缝线。切口完全裂开再缝合后常有肠麻痹，术后应放置胃肠减压。切口部分裂开的处理，按具体情况而定。4、切口感染切口感染 表现为伤口局部红、肿、热、疼痛和触痛，有分泌物(浅表伤口感染)，伴有或不伴有发热和白细胞增加。处理原则：在伤口红肿处拆除伤口缝线，使脓液流出，同时行细菌培养。清洁手术，切口感染的常见病原菌为葡萄球菌和链球菌，会阴部或肠道

28、手术切口感染的病原菌可能为肠道菌丛或厌氧菌丛，应选用相应的抗菌药治疗。累及筋膜和肌的严重感染，需要急诊切开清创、防治休克和静脉应用广谱抗生素(含抗厌氧菌)。1、尿潴留尿潴留 手术后尿潴留较为多见。原因：尤其是老年病人、盆腔手术、会阴部手术或蛛网膜下隙麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，以及病人不习惯床上排尿等。处理：凡是手术后68小时尚未排尿，或者虽有排尿，但尿量甚少，次数频繁，都应在下腹部耻骨上区作叩诊检查，如发现明显浊音区，即表明有尿潴留，应及时处理。先可安定病人情绪，如无禁忌，可协助病人坐于床沿或立起排尿。如无效，可在无菌条件下进行导尿。尿潴留时间过长，导尿时

29、尿液量超过500 ml者，应留置导尿管12日，有利于膀胱壁逼尿肌收缩力的恢复。有器质性病变，如骶前神经损伤、前列腺肥大等，也需要留置导尿管45天。2、泌尿道感染泌尿道感染 下泌尿道感染是最常见的获得性医院内感染。泌尿道原已存在的污染，尿潴留和各种泌尿道的操作是主要原因。短时间(48小时)膀胱插管的患者，约5%出现细菌尿，然而有临床症状的仅为1%。急性膀胱炎表现为尿频、尿急、尿痛和排尿困难，有轻度发热；急性肾盂肾炎则有高热、腰部疼痛。尿液检查有大量白细胞和脓细胞，细菌培养得以确诊。预防和治疗：术前处理泌尿系统污染，预防和迅速处理尿潴留，在无菌条件下进行泌尿系统的操作。治疗包括给足量的液体，膀胱彻底引流和针对性应用抗生素。1、按照手术的时限性，外科手术可分为哪几种？2、外科手术切口可分为哪几类？3、切口愈合可分为哪几级？谢谢 谢谢！此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！