围手术期处理47881-课件.ppt

1、Perioperative manegement定义定义：（从病人因需要手术治疗：（从病人因需要手术治疗 而入院到出院为止）而入院到出院为止）从确定手术治疗起，到与从确定手术治疗起，到与 手术有关的治疗结束手术有关的治疗结束目的要求目的要求1熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。2.掌握手术后常见并发症的预防和治疗。3.掌握切口分类、愈合分级概 述 围手术期处理的目的围手术期处理的目的 术前准备术前准备:全面检查病人，根据情况采取相应的措全面检查病人，根据情况采取相应的措 施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准施，做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和良好的机体条件，更安全地耐受手

2、术备和良好的机体条件，更安全地耐受手术 术后处理术后处理:采取综合措施，防治可能发生的并发症，采取综合措施，防治可能发生的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复概 述 手术分类 根据时限根据时限 择期手术 限期手术 急症手术 根据手术目的根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术手术性质分类 急症手术：由于病情急迫，需要在最短的时间内进行必要的准备，然后迅速施行手术。限期手术：手术时间可以选择，但有一定限度，不宜过久的推迟，应在尽可能短的时间内作好术前准备。择期手术:施行手术的早晚，不影响手术的效果，可以进行充足的术前准备。第一节第一

3、节 手术前准备手术前准备一、了解病情一、了解病情 (一一)病史与查体病史与查体 (二二)辅助检查辅助检查 (三三)病人手术耐受性分类病人手术耐受性分类 1.耐力较好耐力较好 2.耐力较差耐力较差对病人手术耐受力的判断 病人分类 第一类：耐受力良好 第一级：良好 第二级：较好 第二类：耐受力不良 第三级：较差 第四级：很差对病人手术耐受力的判断 第一级:全身良好，外科病局限，不影响或 极少影响全身其他器官功能良好。第二级：全身较好，外科病有一定影响易纠 正，或重要生命器官有早期病变，属代偿状态。第三级：全身较差（老人、婴幼儿），外科 病有明显影响，或重要生命器官有器质性病变属失代偿状态。第四级：

4、全身很差，外科病有严重影响，或重要生命器官有明显器质性病变，失去代偿功能，须内科支持治疗。二、二、一般准备一般准备(一一)心理准备心理准备 1.病人方面病人方面 2.医护人员方面医护人员方面 (二二)生理准备生理准备 1.手术适应性锻炼手术适应性锻炼（禁烟（禁烟、咳痰、咳痰）2.膀胱准备膀胱准备 3.胃肠道准备（饮食与肠道准备）胃肠道准备（饮食与肠道准备）心理准备：术前谈话1.严谨：符合医疗原则和诊疗常规2.准确：用语规范，不留歧义3.全面：包括各种情况、结果、措施4.负责：体现医务人员高度的责任心5.信心：鼓励患者和家属积极面对手术6.理解：认识疾病和手术应有的风险7.一致：每个医务人员之间

5、、口头和书面之间8.分寸：对医疗工作和疾病发展规律的把握可控制性可控制性（对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症，预后）不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗胃肠道准备 成人从术前8-12小时开始禁食，术前 4小时开始禁止饮水，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时，可用胃肠减压。涉及胃肠道手术者，术前l2日开始进流质饮食，对于幽门梗阻的病人，尚需进行洗胃。通常，对一般性手术，术前一日应作肥皂水灌肠。如果施行的是结肠或直肠手术，应作如下准备：胃肠道准备 结直肠手术需行清洁灌肠结直肠手术需行清洁灌肠 术前术前1日日,手术当日晨起各一次；手术当日晨起各一次；术前

6、术前2-3天开始口服肠道杀菌剂天开始口服肠道杀菌剂 （如氟哌酸每次（如氟哌酸每次0.2，每日，每日3次次 甲硝唑甲硝唑 0.2，每日，每日3次次)口服灌肠口服灌肠(恒康正清恒康正清3盒盒+3000ml温开水温开水)4.抗生素的预防性应用指征抗生素的预防性应用指征 1 涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；涉及感染病灶或切口接近感染区的手术；2 肠道手术；肠道手术；3 癌肿手术和血管手术；癌肿手术和血管手术；4 创伤并污染、清创时间长或难以彻底创伤并污染、清创时间长或难以彻底 清创者；清创者；5 操作时间长的大手术；操作时间长的大手术；6 营养不良、全身情况差、或接受激素营养不良、全身情况差、或接

7、受激素 抗代谢药物治疗者需手术时；抗代谢药物治疗者需手术时；7 需留置人造物品与脏器移植的手术。需留置人造物品与脏器移植的手术。5.配血与补液配血与补液(糖、蛋白质、电解质、糖、蛋白质、电解质、维生素）维生素）6.手术区皮肤准备（方法与范围）手术区皮肤准备（方法与范围）7.其它（镇静、遇发热或妇女经期应推其它（镇静、遇发热或妇女经期应推 手术日期）手术日期）三、三、特殊准备特殊准备 (一一)营养不良与水电酸碱平衡紊乱营养不良与水电酸碱平衡紊乱 (二二)老年病人与婴幼儿老年病人与婴幼儿 (三三)高血压（要求高血压（要求 21.3/13.3 kPa，160/100mmHg)(四四)心脑血管脏病心脑

8、血管脏病 (五五)肺部疾病肺部疾病 (六六)肝脏疾病肝脏疾病 (七七)肾脏疾病肾脏疾病 (八八)糖尿病（血糖糖尿病（血糖5.611.2 mmol/l、尿糖、尿糖+）心血管病心血管病1纠正水电失衡纠正水电失衡2纠正贫血纠正贫血3纠正心律失常纠正心律失常4急性心梗：急性心梗：6月内不行择期手术月内不行择期手术 心衰在控制心衰在控制4周后手术周后手术 心脏危险指数系统（Goldman指数）年龄大于40岁，接受非心脏手术的病人，对心脏功能进行量化评估。病史、体检、实验室检查、手术种类心脏危险指数系统危危 险险 因因 素素得得 分分病史年龄70岁5心肌梗死发病=26分分肺部疾病（呼吸功能不全）肺部疾病（

9、呼吸功能不全）1应用支气管扩张剂应用支气管扩张剂2雾化吸入雾化吸入3控制急、慢性感染控制急、慢性感染4注意麻醉前给药（阿托品等）注意麻醉前给药（阿托品等）肝脏疾病肝脏疾病 给予高糖、蛋白质给予高糖、蛋白质 少量多次给新鲜血少量多次给新鲜血 补充维生素（补充维生素（K类、类、B、C)营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜营养不良、腹水、黄疸、急性肝炎不宜择期手术择期手术肾脏疾病肾脏疾病 功能重度损害者需透析后手术功能重度损害者需透析后手术糖尿病对手术的影响 糖尿病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50。影响伤口愈合，感染并发症增多。无症状的冠状动脉疾患。饮食控制患

10、者，术前部另行处理 口服降糖药者，继续服至术前一天晚上。长效制剂术前23日停服。禁食患者应用静脉胰岛素 糖尿病酮症患者尽量术前纠正酮症、补充血容量、调整电解质（注意低血钾）第二节第二节 手术后处理手术后处理 一、一般处理一、一般处理 (医嘱、监测、输液、引流管)二、二、体位体位（根据不同麻醉与手术选择）一般处理一般处理 颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈胸手术:高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：平卧位或下肢抬高20,头和躯干抬高 肥胖病人：侧卧位 三、三、饮食与补液饮食与补液 (一一)非腹部手术非腹部手术(麻醉、手术大小等决定麻醉、手术大小等决定)局麻

11、、小手术：术后即可进食局麻、小手术：术后即可进食 珠网膜下腔麻醉、硬膜外麻：珠网膜下腔麻醉、硬膜外麻：3-6 h 全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食全麻：清醒、无恶心呕吐后可进食 (二二)腹部手术腹部手术 胃肠手术待肛门排气后进流质胃肠手术待肛门排气后进流质 （2-3天天,3、6、9概念）概念）四、四、活动与起床活动与起床 (一一)发热发热（正常的正常的 1度度,过高应考虑感染）过高应考虑感染）(二二)疼痛疼痛 (三三)腹胀腹胀 (四四)恶心呕吐恶心呕吐 (五五)呃逆呃逆 (六六)尿潴留尿潴留 五、常见术后不适症状的处理常见术后不适症状的处理六、六、引流物的处理引流物的处理(一一)体腔引流物体腔引

12、流物 1.胸腔引流物胸腔引流物 2.腹腔引流物腹腔引流物 (二二)空腔脏器引流物空腔脏器引流物 1.胃管胃管(3天左右天左右,肛门排气肛门排气)2.T管管 (14天左右天左右)3.尿管尿管 七、七、缝线拆除与切口愈合等级缝线拆除与切口愈合等级 缝线的缝线的拆除时间拆除时间 头、面、颈部头、面、颈部 45日日 下腹部、会阴部下腹部、会阴部 67日日 胸部、上腹部、背部、臀部胸部、上腹部、背部、臀部 79日日 四肢四肢 1012日日 减张线减张线 14 日日 切口分类切口分类 清洁切口，用清洁切口，用“”代表代表 (甲状腺手甲状腺手术术)可能污染切口，用可能污染切口，用“”代表代表(胃手胃手术术)

13、污染切口，用污染切口，用“”代表代表(阑尾穿孔阑尾穿孔)切口愈合等级切口愈合等级也有三级也有三级 甲级愈合，用甲级愈合，用“甲甲”字代表字代表 乙级愈合，用乙级愈合，用“乙乙”字代表字代表 丙级愈合，用丙级愈合，用“丙丙”字代表字代表，第三节第三节 手术后并发症的防治手术后并发症的防治 一、切口并发症一、切口并发症(原因、诊断、防治原因、诊断、防治)(一一)血肿、积血、血清肿、切口感染血肿、积血、血清肿、切口感染原因：消毒不严，止血技术缺陷，异物，原因：消毒不严，止血技术缺陷，异物，局部血供不良，抵抗力弱局部血供不良，抵抗力弱诊断：诊断：3-4日后，切口部位不适感，肿胀，日后，切口部位不适感，

14、肿胀，血液外渗，切口疼痛加重，体温升高，血液外渗，切口疼痛加重，体温升高，局部红肿热痛，白细胞高局部红肿热痛，白细胞高防治：严格无菌技术，严格止血，及时拆防治：严格无菌技术，严格止血，及时拆线引流，抽吸压迫，加强抗感染处理线引流，抽吸压迫，加强抗感染处理 (二二)切口裂开切口裂开 原因：营养不良，切口缝合缺陷原因：营养不良，切口缝合缺陷 腹内压突然增高腹内压突然增高诊断：一周左右诊断：一周左右,腹部突然用力时切口痛和腹部突然用力时切口痛和 突然松开突然松开,肠或网膜膨出肠或网膜膨出,流淡红血水。流淡红血水。防治防治:减张缝合减张缝合,良好麻醉下无张力缝合良好麻醉下无张力缝合,解除腹胀，咳嗽时平

15、卧解除腹胀，咳嗽时平卧,腹部加压包扎。腹部加压包扎。二、二、手术后出血手术后出血 原因原因:止血不彻底止血不彻底,创面渗血创面渗血,痉挛小动脉端痉挛小动脉端 舒张舒张,结扎线脱落结扎线脱落 诊断诊断:引流管血引流管血100ml/h,切开敷料渗湿切开敷料渗湿 出血表现出血表现 治疗治疗:再次手术止血再次手术止血 三、术后感染三、术后感染 (一一)肺部感染与肺不张肺部感染与肺不张原因原因:大手术后呼吸受限大手术后呼吸受限,吸烟吸烟,老年老年 急慢性呼吸道感染急慢性呼吸道感染诊断诊断:发热发热,呼吸心率快呼吸心率快,肺部罗音肺部罗音,X线线 检查异常检查异常,白细胞增高白细胞增高防治防治:练习深呼吸

16、，术后避免限制呼吸的练习深呼吸，术后避免限制呼吸的 固定，鼓励咳嗽，减少气管内分泌固定，鼓励咳嗽，减少气管内分泌 术后感染术后感染二、尿路感染二、尿路感染 原因：尿潴留原因：尿潴留 诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）诊断：（膀胱炎，急性肾盂肾炎）防治：防止尿潴留，合理应用抗生素防治：防止尿潴留，合理应用抗生素三、腹腔脓肿和腹膜炎三、腹腔脓肿和腹膜炎 四、下肢深静脉血栓形成四、下肢深静脉血栓形成 五、其它五、其它 复习思考题复习思考题 一般术前准备的内容是哪些？一般术前准备的内容是哪些？术前特殊准备的要求是什么？术前特殊准备的要求是什么？术后体位、活动、饮食如何掌握？术后体位、活动、饮食如何掌握？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？手术切口分类及愈合等级分类方法如何？术后出血、切口并发症、肺部并发症的术后出血、切口并发症、肺部并发症的 防治方法防治方法