围手术期出凝血异常的鉴别培训课件.ppt
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- 关 键 词:
- 手术 凝血 异常 鉴别 培训 课件
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1、围手术期出凝血异常的围手术期出凝血异常的鉴别鉴别外科/创伤涉及的出、凝血层面:既有:生理性 平衡 病理性低凝状态出血 病理性高凝状态血栓形成2围手术期出凝血异常的鉴别1、患有遗传性止血缺陷病人的外科手术2、外科手术对生理性止血的影响3、术前出/凝血试验的意义和价值4、凝血试验异常病人的有创性检查/治疗5、接受抗凝疗法病人的有创性检查/治疗6、术中、术后病人出血的判别及咨询3围手术期出凝血异常的鉴别1、血友病血友病A A(hemophilia Ahemophilia A)血友病血友病B B(hemophilia Bhemophilia B)血友病病人每天面临“自发性出血”,一般应尽量避免外科手术
2、。对血友病病人进行任何外科手术,应该视同为“英雄壮举”的“标志”,因其结果常常是“灾难性”的,大多数病人死于“出血”。4围手术期出凝血异常的鉴别2 2、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类:、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类:输入全血仅能提高FVIII到10%,FIX到20%,不可取(“二战”期间)冷沉淀物(cryoprecipitate)可提高FVIII到任何预期水平(上世纪60年代)FVIII、FIX浓缩物,可提高FVIII、FIX到任何预期水平(上世纪70年代)5围手术期出凝血异常的鉴别p重组人FVIII(Baxter)1.3$/IUpFIX复合物 适用于FIX缺乏或FXIII抑制物
3、p纯化的FIX产品适用于FIX缺乏p重组人FIX产品0.78$/IU,适用于FIX缺乏6围手术期出凝血异常的鉴别3 3、FVIIIFVIII:C C的特点和输入量估算:的特点和输入量估算:FVIII:C半衰期8-10小时正常FVIII:C活性:50%-150%,重型血友病A1%凝血因子活性是指存在于1ml新鲜正常人血浆中的凝血因子活性,在正常混合血浆中凝血因子的浓度为1U/ml或100U/dl,或100%活性7围手术期出凝血异常的鉴别凝血因子补充替代的用量计算:根据体重或血浆体积计算 全血容量=体重的7%血浆体积=全血容量(1-血球压积)所期待提升的FVIII:C活性Example:一重型血友
4、病A患者,VIII:C生理性止血所需的浓度),维持术后第4-5天,对于腹腔手术或肾手术(腹压/肌肉压)及骨科手术后面临的“运动性康复”,维持时间可延至7-10天。10围手术期出凝血异常的鉴别5 5、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的“基本指南基本指南”(1)明确诊断(2)排查是否存在凝血因子抑制物,肝炎病毒,HIV感染(3)手术适应症与止血机制正常病人的适应症相同(4)制定周密的手术方案(5)咨询血库医生、血液科医生、麻醉科医生(6)肌注给药禁忌,尤其在术前11围手术期出凝血异常的鉴别(7)避免阿司匹林及其他非甾体类抗炎药(8)计算并确定及给予合适的凝血因子剂量
5、(术前)(9)频繁监测凝血相关参数(10)重复持续输注所需凝血因子,尽可能长时期维持病人止血所需的凝血因子水平(11)考虑是否使用其他辅助性止血药(如抗纤溶药)或“减压麻醉”12围手术期出凝血异常的鉴别1、大血管性出血(动脉或静脉),通常采用物理方法止血,包括:烧灼、压迫、缝合、填塞等2、微血管性出血或血栓形成,取决于“完整的止血系统”的平衡被“打断”,包括:(1)受损血管释放组织因子(TF)(2)活化的FVII激活引起外源凝血途径激活(3)过量凝血酶生成诱导血小板聚集(4)血小板粘附/聚集于损伤的血管内膜,并释放血小板内容物强化血小板介导的止血 止血止血 “过度过度”血栓血栓13围手术期出凝
6、血异常的鉴别3、外科源性血栓形成的“信号”:机制:机制:(1)血管组织损伤释放足量TF和IL-6、TNF,启动、激活外源凝血途径(2)术后或创伤后最初数小时,循环血中tPA增加至正常的2倍,24小时内降至正常(3)创伤后PAI-1迅速,可达正常4-5倍,然后逐渐(24小时),高水平PAI-1抑制纤溶活性,导致“纤溶关闭”(fibrinolytic shutdown)(4)外科/创伤/烧伤,凝血酶过量生成,消耗过多AT-III,易于形成血栓。4、外科手术后不仅关注出血问题,更需注意血栓形成的预防和处理,尤其在骨关节外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手术状态。14围手术期出凝血异常的鉴别1 1、术前
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