颅内动脉瘤课件.ppt

1、杨杨 华华颅内动脉瘤1什么是颅内动脉瘤 颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出。其发病率在脑血管意外中居第三位，仅次于脑血栓形成和高血压脑出血。由于瘤体很小，故在其破裂出血之前很少被发现。颅内动脉瘤破裂是自发性SAH的主要原因，约占80%左右。颅内动脉瘤2颅内动脉瘤的好发人群和部位 好发人群:40-60岁的中年人，男女无明显差异 好发部位：大脑动脉环（Willis环)的分叉或分支处。尤其是前交通动脉、颈内动脉-后交通动脉、大脑中动脉分叉部和基底动脉分叉部。这4个特殊部位的动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的70%。颅内动脉瘤3 颅内动脉瘤的常见部位颅内动脉瘤4颅内动脉瘤的分类 按其不同的病因分为五类：（1）

2、先天性动脉瘤；（2）感染性动脉瘤；（3）外伤性动脉瘤；（4）动脉硬化性动脉瘤；（5）剥离性动脉瘤（夹层动脉瘤）。其中绝大部分是所谓的“先天性动脉瘤”颅内动脉瘤5 按动脉瘤的大小分为三类：（1）直径0.5-1.0cm；（2）直径1.5-2.0cm；（3）直径2.5cm以上。颅内动脉瘤6颅内动脉瘤的分级 0级：未破裂的动脉瘤 1级：有微量出血，无症状或轻度头痛；2级：有少量出血，清醒，头痛较重，脑膜刺激症状明显；3级：中量出血，嗜睡，颈项强直，神经系统功能障碍；4级：中量或较大量出血，半昏迷，明显的神经系统功能障碍；5级：严重出血，昏迷，去大脑强直，濒危状态。颅内动脉瘤7颅内动脉瘤的发生因素 其病

3、因是多因素的，尚不完全明确。相关因素：（1）先天性的动脉壁中层缺陷 （2）血流动力学因素 （3）动脉硬化和高血压 （4）遗传因素颅内动脉瘤8图1.显示后交通动脉瘤和明显的颈内动脉粥样硬化斑块 图2.显示大脑中动脉动脉瘤，动脉瘤壁局部明显的粥样硬化斑块 颅内动脉瘤9图3.显示正常蛛网膜下腔，显微镜下可清楚看到脑沟间流动着无色透明的脑积液。图4.显示出血后病人蛛网膜下腔，脑沟间充满血液，压力明显增高，有些病人脑脊液停止流动。颅内动脉瘤10颅内动脉瘤破裂的诱因 有调查发现，颅内动脉瘤破裂出血的患者中，1/3发生在睡眠中，1/3找不出明确的诱因，1/3能找到明确的诱因，包括起身、弯腰、负重、情绪激动、

4、排便、分娩、创伤等。从血流动力学的角度来看，持续作用于动脉瘤壁的因素是血压，即使在睡眠休息中也持续存在。故凡是能引起血压升高的因素都可导致动脉瘤的破裂出血。颅内动脉瘤11颅内动脉瘤破裂后的病理改变 动脉瘤破裂后，颅内压突然增高，使内外压力差降低，载瘤动脉出现挛缩、破口处形成血凝块（1-2min），出血停止。原发性病变：SAH和颅内血肿 继发性病变：血管挛缩、脑梗死、脑水肿、脑积水、脑疝等。全身性改变：电解质紊乱、胃肠道出血、肺水肿、心律不齐等。颅内动脉瘤12颅内动脉瘤的临床表现 破裂前：一般无症状。约有3的动脉瘤病人是在进行其他身体检查时偶然发现的动脉瘤。如巨大动脉瘤的占位效应可导致动眼神经麻

5、痹。破裂后：突然剧烈的头痛头晕，常伴有呕吐、颈项强直等，有的甚至出现昏迷或死亡。颅内动脉瘤13颅内动脉瘤的诊断 腰穿：在CT发明前是确定动脉瘤破裂的常用方法，目前只用于有警兆症状而CT为阴性的病人，来判断近期是否有SAH的发生。由于动脉瘤破裂后颅内压增高，故腰穿放液应慎重，以免引起脑疝，同时放液不易过多，以免瘤内外压力梯度过大导致动脉瘤的破裂。CT:是目前诊断SAH的首要方法。根据出血的部位，来大体判断是外伤性的还是自发性的SAH，同时有助于判断动脉瘤的部位。颅内动脉瘤14 如基底动脉分叉部动脉瘤破裂后血液多积聚在大脑脚间池、环池、第三脑室或破入脑干；小脑后下动脉动脉瘤破裂后血液多分布于小脑延

6、髓池或进入第四脑室。另外，CT能够确定病人颅内出血（主要指蛛网膜下腔出血）量的多少，这点很重要，借此可判断脑血管痉挛的严重程度并帮助临床判断病人预后，出血越颅内动脉瘤15 多，病人越有可能出现脑血管痉挛，但也有例外。CT还可诊断动脉瘤破裂后的脑水肿、脑积水及脑梗死。DSA(脑血管造影)：诊出阳性率最高，是目前最有价值的检查方法。缺点是有创伤性。另外，如果瘤腔内有血栓形成（通常好发于较大的动脉瘤），因瘤腔内血流速度缓慢，有时本检查方法可能检测不到脑动脉瘤。颅内动脉瘤16 图示 6床赵广财DSA显示动脉瘤位置颅内动脉瘤17 图示 6床赵广财DSA显示严重的血管挛缩颅内动脉瘤18附：DSA 的护理要

7、点及并发症 护理要点：穿刺点沙袋压迫6h,穿刺肢体24h制动，定时观察穿刺点处有无渗血及足背动脉搏动。给予翻身及肢体肌肉按摩。活动时循序渐进。麻 醉清醒后多饮水。并发症：动脉瘤破裂、血管挛缩、穿刺点渗血、血栓形成等。颅内动脉瘤19 CTA（CT脑血管成像技术）：是目前较常用的诊断脑动脉瘤的较好方法。与DSA相比，CTA具有明显优势：如快速、经济、几乎无创。它是CT扫描技术与血管造影技术的结合。CTA还具有高分辨率和彩色三维图像的特点，对外科医生制定手术计划很有帮助。MRI及MRA（核磁共振脑血管成像技术）：优点是它的无创性，但是，此项检查不如CTA更能发现较小的脑动脉瘤颅内动脉瘤20正常颈内动

8、脉造影 图1 颈内动脉正位 1.大脑前动脉A1段 2.大脑前动脉A2段 3.大脑前动脉A3段 5.大脑中动脉M1段 6.大脑中动脉M2段 7.大脑中动脉M3段 8.大脑中动脉M4段 颅内动脉瘤21正常颈内动脉造影 1.眼动脉 2.后交通动脉 3.脉络膜前动脉 4.大脑前动脉A2段 5.胼周动脉 6.胼缘动脉 图2 颈内动脉侧位 颅内动脉瘤22正常椎动脉造影 1 小脑后下脉 2 小脑前下动脉 3 小脑上脉 4 大脑后动脉P1段 5大脑后动脉P段 6 大脑后动脉P3段 7 大脑后动脉P段 8 椎动脉 9 基底动脉 颅内动脉瘤23 1 小脑后下动脉瘤 2a 小脑前下动脉和小脑后下动脉共干（2b小脑前

9、下动脉）3 小脑上动脉 4 大脑后动脉P1段 5 大脑后动脉P2段 6 大脑后动脉P3段 7 大脑后动脉P4段 8 椎动脉 9 基底动脉 10 小脑后下动脉延髓前段 11 小脑后下动脉延髓外侧段 12 小脑后下动脉延髓后段 13 小脑后下动脉扁桃体上段 颅内动脉瘤24颅内动脉瘤的治疗 内科治疗：如降压、脱水、抗感染。外科治疗：开颅手术（夹闭和包裹）、血管内栓塞。颅内动脉瘤25 开颅开颅夹闭术夹闭术：在显微镜下以微型动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈，使动脉瘤与正常血液循环隔离。弹簧圈栓塞术弹簧圈栓塞术：是把一根微导管插入载瘤动脉，于血管内将微导管前端送至动脉瘤瘤腔内合适位置，然后通过该导管把微型弹簧圈推入

10、动脉瘤腔内，最终填实动脉瘤瘤腔，从而减轻动脉瘤内血液流动时对动脉瘤囊壁产生的压力，使动脉瘤破裂的风险降低。手术治疗颅内动脉瘤26 对比：对比：在部分病人，动脉瘤夹闭术较弹簧圈栓塞术更能完全彻底夹闭动脉瘤颈部，有效使动脉瘤与病人的血液循环相隔离，动脉瘤复发或动脉瘤再通率在动脉瘤外科夹闭术更低。但是手术的选择取决于病人动脉瘤的位置、大小和病人的一般状况、经济状况等。栓塞技术对病人侵袭性小，但是其降低动脉瘤以后破裂风险的效果较手术夹闭差。另外,有些动脉瘤根据其生长的方式需要切除动脉瘤，并行血管断端吻合术，但颅内动脉瘤27 此类情况少见。偶尔该动脉长度不够，无法吻合，还需要移植一段其它部位的血管。手术

11、适应症：临床上医生在给动脉瘤患者制定治疗方案之前会考虑以下几个因素：包括病人年龄、动脉瘤的大小、形态、位置、任何特殊的危险因素和病人的全身状况。梭形动脉瘤或者是夹层动脉瘤无法夹闭。颅内动脉瘤28 手术时机的选择（1）开颅夹闭：原则上是出血3天内或2周左右，最好是出血6h内。（2）介入栓塞：标准是出血3天内或3周 后，尽量避免出血6h内造影。颅内动脉瘤29颅内动脉瘤破裂的主要并发症（1）再出血：有研究表明，初次出血后的24h内再出血几率最高，为4.1%，以后每天下降1.5%，至14天累计为19%。这一观点为动脉瘤的早期手术提供了依据。（2）脑血管挛缩：它和再出血是导致患者死亡的两个主要因素。出血

12、和手术刺激是其两大原因。TCD检测。（3）脑积水：出血后约1/3的患者发生脑积水，可发生在急性期或慢性期。急性期是由于出血破入脑室系统或基底池颅内动脉瘤30 阻塞了循环通路，蛛网膜颗粒的绒毛口被堵塞，导致吸收障碍。慢性期是出血后2-6周，血液的分解产物刺激造成了蛛网膜的粘连，是病情恶化的原因之一。统计显示：多数可自行消退，约1/5有临床症状；约5%的慢性脑积水需行分流术。颅内动脉瘤31护理要点（1）严密观察病情：患者的头痛症状、意识、瞳孔及生命体症（尤其是血压）的变化。（2）健康宣教：保持病室安静，卧床休息，合理饮食，保持大便通畅，避免引起血压增高的动作，同时保持情绪稳定。（3）对症护理：合理

13、用药，并观察用药效果。颅内动脉瘤32病例汇报 患者赵广财，男，41岁，新农合，家庭支持一般，无过敏史，既往有左膝和右腕关节外伤手术史。患者因外伤后头痛头晕伴口鼻流血2h以外伤性SAH、多发颅面骨骨折于4月15日1:20am入院。当时患者神志恍惚，GLS评分12分，左眼睑淤血肿胀，双侧瞳孔圆形等大，直径约3mm,光反射存在，口唇裂伤已缝合，四肢活动自如。15日行颅脑CTA，结果示：右侧大脑前动脉A1段纤细，左侧大脑后动脉P1段纤细，基底动脉起始段略呈索性膨胀，弥漫性SAH。颅内动脉瘤33 在ICU对症治疗2天后于17日转入我科。T 36.9 P86次/分R20次/分BP143/103mmHg患者

14、神志恍惚，头面部出汗较多，遵医嘱给予一级护理、持续氧气吸入、持续心电血压监护，并给予脱水、抗炎、扩血管、镇静、降压等对症治疗，血压维持在100-130/60-90mmHg。18日始，患者出现高热，最高达39.5，间断遵医嘱给予安痛定、消炎痛栓、萘普生等药物降温颅内动脉瘤34 和物理降温，22日血常规示WBS1.3，改消炎药为头孢哌酮舒巴坦3.0，并加用DEX5mg加管静滴q12h,26日始，患者体温恢复正常。患者自发病以来，精神差，经口进食可，间断性低钠，血钠最低131mmol/l,及时给予静脉补10%NacL,指导饮食中适当增加食盐摄入，5月1日血钠示 。患者23日脑CT示：右额硬膜下积液，

15、双侧脑室扩大。于24日在全麻下行血管造影，示:血管严重挛缩，动脉瘤，随改用尼莫同持续泵人，患者因经颅内动脉瘤35 济原因未行介入栓塞，并于30日再次改用尼莫地平。29日患者出现腹泻，加用思密达等。5.1日脑CT示脑室扩大明显，在应用甘露醇250mlq8h的基础上，加用速尿40mgivbid。目前患者神志欠清，精神差，表情淡漠，少言语，经口进食尚好，存在的主要护理诊断有:（1）潜在并发症:有再次发生动脉瘤破裂的危险 颅内动脉瘤36（2）生活自理缺陷：与外伤、SAH及脑积水有关。（3）皮肤完整性受损：与腹泻有关。（4）焦虑：与担心疾病预后和家庭经济条件差有关 相应采取的护理措施：（1）指导卧床休息，易消化流质饮食，保持大便通畅、情绪稳定。颅内动脉瘤37 （2）按时给予降压药物，定时监测血压。（3）与患者及家属做好及时有效的沟通。（4）给予止泻药物；注意饮食卫生；及时清洁肛周，用力要轻，避免潮湿，应用紫草油等。（5）必要时给予协助。颅内动脉瘤38共同讨论 阅片-李 临床表现-于 用药护理-付 护理诊断与护理措施-吕 DSA的观察要点及并发症-许 治疗与预后-王 出院指导-彤颅内动脉瘤39颅内动脉瘤40此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！颅内动脉瘤41