非发酵菌感染对策课件.ppt
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- 发酵 感染 对策 课件
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1、非发酵菌感染的非发酵菌感染的临床应对临床应对常见的非发酵菌有哪些常见的非发酵菌有哪些?非发酵菌非发酵菌假单胞菌属假单胞菌属铜绿假单胞菌属铜绿假单胞菌属不动杆菌属不动杆菌属窄食单窄食单胞菌属胞菌属产硷杆菌属产硷杆菌属黄杆菌属黄杆菌属伯克霍尔德菌属伯克霍尔德菌属鲍蔓不动杆菌鲍蔓不动杆菌嗜麦芽窄嗜麦芽窄食单胞菌食单胞菌洋葱佰克霍洋葱佰克霍尔德菌尔德菌非发酵菌的分离率逐年上升非发酵菌的分离率逐年上升非发酵菌占非发酵菌占G(-)菌菌比例比例(%)11 Wang F,et al.Int J Antimicrob Agents 2003;22:444-448.2 王辉等.中华医学杂志 2003;83:385
2、-390.NPRSNPRS:ICUICU分离的非发酵菌占分离的非发酵菌占G(-)G(-)菌的比例从菌的比例从19991999年的年的41%41%上升至上升至20012001年的年的48%48%2 连续连续8 8年度分离的最常见的革兰阴性菌(株数)年度分离的最常见的革兰阴性菌(株数)菌株数554 1048 1348 1542 1291 1678 1949 2062总菌株总菌株CHINET(05年-08年)数据 回顾分析05年年06年年07年年08年年标本数标本数21667349153611735215院院内内菌菌种种分分布布前前8位位(%)1大肠埃希菌大肠埃希菌182大肠埃希菌大肠埃希菌1791
3、凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌352金葡菌金葡菌32.102凝固酶阴性葡萄球凝固酶阴性葡萄球菌菌125铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌1403大肠埃希菌大肠埃希菌276肠球菌肠球菌29.063铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌122肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌1023金葡菌金葡菌271大肠埃希菌大肠埃希菌26.584不动杆菌不动杆菌105凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌1030肠球菌肠球菌211凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌21.455金葡菌金葡菌101金葡菌金葡菌93铜绿假单孢菌铜绿假单孢菌169铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌16.476肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌99不动杆菌不动杆菌878肺炎克雷
4、伯杆菌肺炎克雷伯杆菌138克雷伯菌属克雷伯菌属15.177肠球菌肠球菌96肠球菌肠球菌772不动杆菌不动杆菌134不动杆菌属不动杆菌属14.328嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌50嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌35嗜麦芽窄食单孢菌嗜麦芽窄食单孢菌50肺炎链球肺炎链球7.8208年啫麦芽的院内分离率为年啫麦芽的院内分离率为5.2%2006年第一届卫生部中心监测网监测结果年第一届卫生部中心监测网监测结果3150株革兰阴性杆菌分布株革兰阴性杆菌分布1316株非发酵菌分布株非发酵菌分布耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升耐碳青霉烯类非发酵菌逐年上升2007年12家医院9644株非发酵菌耐药率(%)抗菌药物
5、耐药敏感头孢哌酮/舒巴坦15.663.9美罗培南37.959亚胺培南41.856头孢他啶38.355.3阿米卡星39.855.3哌拉西林/他唑巴坦39.655.1环丙沙星39.952.5头孢吡肟38.352铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌2007年12家医院3988株铜绿假单胞菌耐药率(%)抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星18.773.9庆大霉素庆大霉素39.256.2哌拉西林哌拉西林40.159.9哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦32.867.2替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸5050头孢哌酮头孢哌酮40.345.4头孢他啶头孢他啶29.365.2头孢吡肟头孢吡肟2663.2头孢
6、哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦22.854.8氨曲南氨曲南31.248.4亚胺培南亚胺培南35.861.4美罗培南美罗培南28.566.6环丙沙星环丙沙星29.861.2碳青霉烯类的耐药率为2836%,亚胺培南比美罗培南略高对所测试抗菌药的耐药率均接近20%或以上2008年宿迁市人民医院年宿迁市人民医院44株铜绿假单胞菌耐药率(株铜绿假单胞菌耐药率(%)抗菌药物抗菌药物耐药耐药敏感敏感阿米卡星阿米卡星69.329.3庆大霉素庆大霉素87.512.5哌拉西林哌拉西林69.430.5哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦46.553.5头孢哌酮头孢哌酮69.230.7头孢他啶头孢他啶21.478.6头孢吡
7、肟头孢吡肟72.427.6头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦17.3372左氧沙星左氧沙星35.964.10铜绿假单胞菌耐药机制铜绿假单胞菌耐药机制w产生产生B-B-内酰胺酶:内酰胺酶:ESBLs AmpC ESBLs AmpC 碳青霉烯酶(碳青霉烯酶(金金属酶属酶)w外排泵高表达:外排泵高表达:MexAB-OprM,MexCD-MexAB-OprM,MexCD-OprJ,MexXY-OprM,MexEF-OprNOprJ,MexXY-OprM,MexEF-OprNw通透性下降通透性下降:OprD:OprD2 2缺失缺失 w生物被膜形成生物被膜形成金属酶分类金属酶分类w按功能分成三个亚群按功能分成
8、三个亚群:3a:3a,3b3b和和3c 3c w按氨基酸序列分成三组亚型:按氨基酸序列分成三组亚型:B1B1、B2B2和和B3B3 获得性金属酶属于获得性金属酶属于B1B1亚型亚型 包括包括IMP VIM SPM GIM-1 SIM-1 AIMIMP VIM SPM GIM-1 SIM-1 AIM 位于位于可转移的基因元件可转移的基因元件上,造成区域性传播。上,造成区域性传播。IMP-7IMP-18IMP-11MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IMP-4IMP-9IMP-1 IMP-6IMP-2 IMP-10IMP-3 IMP-11IMP-1IMP-7IMP-4IMP-1 IMP-2 I
9、MP-5IMP-12 IMP-13IMP8Epidemiology of IMP-type MBLs耐药机制外膜孔蛋白耐药机制外膜孔蛋白(OprD2)wOprF(major,slow porin)wOpec(Mr 70KD)wOprD2(Mr 45KD)OprD2是以是以亚胺培南亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体为代表的碳青霉烯类抗生素进入菌体的的特异性通道特异性通道wOprE(Mr 43 KD)耐药机制外排泵耐药机制外排泵 Adapted with permission from Livermore DM.Clin Infect Dis 2002;34:634-640.Efflux S
10、ystem Pump(Mex B)Imipenemandmeropenementer hereMeropenemis pumpedout whileimipenemis notEfflux SystemExit Portal(OprM)OuterMembranePeriplasmLinkerLipoprotein(Mex A)CytoplasmicMembranePorinwMexABOprM(1993)wMexCDOprJ (1996)wMexEFOprN (1997)wMexXYOprM(1999)wMexJKOprM(2002)wMexGHIOpmD(2002)wMexABOprM:内酰
11、胺类、氯霉素、四环素、氟喹内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、新生霉素、大环内酯类、诺酮类、新生霉素、大环内酯类、TMP和和一内酰胺酶抑制剂一内酰胺酶抑制剂wMexCDOprJ:氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹氯霉素、大环内酯类、更生霉素、氟喹诺酮类、四环素和四代头孢诺酮类、四环素和四代头孢wMexEFOprN:氯霉素、氟喹诺酮类、氯霉素、氟喹诺酮类、TMPwMexXYOprM:氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类氨基糖苷类、红霉素和氟喹诺酮类wMexJKOprM:环丙沙星、红霉素和四环素环丙沙星、红霉素和四环素wMexGHIOpmD:钒,可能与其它外排泵的补偿性过度钒,可能与其它外排泵的补偿性
12、过度表达对四环素、奈替米星、替卡西林表达对四环素、奈替米星、替卡西林+克拉维酸高耐药克拉维酸高耐药外排泵作用底物外排泵作用底物耐药机制生物膜耐药机制生物膜渗透限制渗透限制 生长速度的影响生长速度的影响 休眠菌(休眠菌(persisters):):初始的细菌初始的细菌CFU呈对数级减少后,再增呈对数级减少后,再增加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭加抗生素浓度不再对剩下的细菌有杀灭作用,最终导致了被膜菌的高度耐药作用,最终导致了被膜菌的高度耐药 灾难灾难?噩梦噩梦?多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药铜绿假单胞菌(multidrug resistant pseudomonas aeuruginosa MD
13、R-Pa)年龄较大年龄较大长时间住院长时间住院抗菌药物使用抗菌药物使用侵入性操作侵入性操作免疫功能免疫功能低下低下危险因素危险因素MDR 绿脓杆菌感染危险因素绿脓杆菌感染危险因素 抗菌药物抗菌药物联合药敏联合药敏药物联合能够提药物联合能够提高铜绿假单胞菌高铜绿假单胞菌对药物的敏感率对药物的敏感率(平均增加平均增加3 34 4 9 92 2 )Clin Infect Dis,2005,40(Suppl 2):S89一S98 体外试验体外试验b内酰胺类内酰胺类联合其他药联合其他药物评估,但物评估,但差别不显著差别不显著Diagn Microbiol Infect Dis 2002;44:3541.
14、gentamicinlevofloxacinciprofloxacin对铜绿假单胞菌建议治疗方案对铜绿假单胞菌建议治疗方案联合用药联合用药绿脓杆菌感染:治疗原则绿脓杆菌感染:治疗原则w首先区别定植和感染首先区别定植和感染w绿脓杆菌感染单药绿脓杆菌感染单药/联合治疗的争论还没有结束。联合治疗的争论还没有结束。w缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验缺乏严格的大规模、随机、对照临床实验w下列情况下考虑联合治疗下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区,先联合用药,等药敏结果明在细菌耐药高发地区,先联合用药,等药敏结果明确后再考虑是
15、否停用一种药物。确后再考虑是否停用一种药物。w权衡利弊,使用多粘菌素权衡利弊,使用多粘菌素 23例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染例多重耐药铜绿假单胞菌的重症感染多粘菌素多粘菌素E治疗研究中细菌治疗研究中细菌MIC90为为2 mgL,MIC均均4 mgL.对铜绿假单胞菌建议治疗方案对铜绿假单胞菌建议治疗方案多粘菌素多粘菌素Clinical Infectious Diseases 2003;37:e15460Patientsdosedurationmoderate renal dysfunction(serum creatinine level of 1.62.5 mg/dL)5.0 mg/kg/
16、day divided into 2 doses administered at 12-h intervalsdetermined by the primary treatingphysician(s),principally on the basis of clinical signs and symptomsof P.aeruginosa infection seen during follow-up.severe renaldysfunction(serum creatinine level of 2.64.0 mg/dL)2.5 mg/kg/day as a single dosese
17、rum creatininelevels 14.0 mg/dL or undergoing hemodialysis1.0 mg/kg/day as a single doseMDR-PAMDR-PA播散的播散的控制措施控制措施 w限制或防止细菌产生耐药性的措施限制或防止细菌产生耐药性的措施制订抗生素治疗指南制订抗生素治疗指南医院中对某些抗生素的使用加以限制医院中对某些抗生素的使用加以限制:发现耐药菌爆发流行时,限制:发现耐药菌爆发流行时,限制如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌如抗菌谱特别广的碳青霉烯类、容易导致耐药菌(产产ESBLs株株)产生者如产生者如第三代头孢菌素类、毒性较大者如
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