院内G感染及处置培训课件.ppt

1、院内院内G G感染及处置感染及处置一一.院内院内G+感染的发生率感染的发生率院内G感染及处置2李家泰：中国细菌耐药监测研究，中华医学杂志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌属葡萄菌属19.2%(351/1830)绿脓杆菌绿脓杆菌13.8%(252/1830)克雷白菌属克雷白菌属13.4%(224/1830)大肠杆菌大肠杆菌12.2%(246/1830)不动杆菌属不动杆菌属9.7%(177/1830)肠球菌属肠球菌属6.1%(112/1830)其他致病菌其他致病菌25.6%院内G感染及处置3近年国外近年国外G G+球菌感染的分离率球菌感染的分离

2、率 -院内菌血症中重要致病菌分离率（院内菌血症中重要致病菌分离率（%）致致 病病 菌菌 NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 31 32.3 44.9金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 16 16.6 21.9肠球菌肠球菌 9 10.6 10.9真菌真菌 8 8.1 9.3大肠杆菌大肠杆菌 5 6.5 6.5肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌 5 5.5 -肠杆菌属肠杆菌属 4 5.1 -假单胞菌属假单胞菌属 3 5.3 9.7 链球菌链球菌 3 3.1 -NNIS=NNIS=全美院内获得性感染调查系统；全美院内获得性感染调查系统；SCOPE=SC

3、OPE=致病菌流行病学调查和控制；致病菌流行病学调查和控制；EPIC=EPIC=欧洲欧洲ICUICU感染患病调查感染患病调查院内G感染及处置4国外国外G+球菌感染的变化球菌感染的变化表1：院内G感染及处置51992-1999年间引起ICU病人血行感染的五种最主要细菌NNIS System Report.Am J Infect Control.1999;27:520.凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌0055112233405050院内G感染及处置61992-19991992-1999年间ICUICU病人中引发肺

4、炎的五种最常见细菌051015金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌肠杆菌 肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌20NNIS System Report.Am J Infect Control.1999;27:520.院内G感染及处置705101520 肠球菌肠球菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌凝固酶阴性凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌1986-1990年间引起ICU 病人伤口感染的五种最常见细菌Jarvis and Martone.J Antimicrob Chemother.1999;29(suppl A):19.

5、院内G感染及处置8国内国内G G+球菌感染的分离率球菌感染的分离率（上海）（上海）20002000年年4 4月月-2001-2001年年4 4月，上海月，上海1111家家医院共分离细菌医院共分离细菌 18533 18533株，其中株，其中G G+菌菌34%34%，G G菌菌66%66%。院内G感染及处置9国内国内G G+球菌感染的分离率球菌感染的分离率（北京（北京）G-：50 70%E.coli:1221%;绿脓:717%肺 克:7 10%;阴沟:210%鲍 曼:3 4%G+：30 40%(60 70%:neutropenic)金葡:8 18%(MRSA:6080%)表葡:7 18%(MRSE

6、:5777%)肠球菌:10 13%真菌:8 19%人民医院 安友仲院内G感染及处置10结论：结论：G+感染在院内感染中占有感染在院内感染中占有重要的地位重要的地位院内G感染及处置11二二.MRSA/MRSE感染感染的发生趋势的发生趋势院内G感染及处置121009080706050403020100197519801985199019952000抗生素耐药病原菌的百分率MRSEMRSAHAPSSPVRE院内G感染及处置13Lyytikainen et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996198319881994青霉素青霉素80%87%97%甲氧西林甲氧西

7、林28%70%77%红霉素红霉素21%57%60%克林霉素克林霉素13%57%60%环丙沙星环丙沙星-43%54%夫西地酸夫西地酸10%10%40%利福平利福平0%7%23%万古霉素万古霉素0%0%0%院内G感染及处置14NNIS 系统的医院系统的医院(1991)24%欧洲欧洲ICUs(1993)60%南美医院南美医院(1993)12%48%日本医院日本医院(1993)41%70%澳大利亚医院澳大利亚医院(1992)10%40%中国医院中国医院(1994)34%51%东南亚东南亚(19921994)4%53%曼哈顿曼哈顿VA门诊门诊(1987)27%护理院护理院(1994)22%法国门诊病人法

8、国门诊病人(1996)14%院内G感染及处置1535302520151050197419781980198419861990金黄色葡萄球菌对b-内酰胺类的耐药率200500 张床张床 500 张床张床19821976年代年代院内G感染及处置16中国的中国的 MRSA分离率分离率单位单位金葡菌总菌株数金葡菌总菌株数所有部位所有部位血液血液a甲氧西林耐药率甲氧西林耐药率%A 25 16.0 22.2B 17 23.5 20.0C 12 58.3 100D 54 27.8 26.9a 血培养的所有金葡菌均对甲氧西林耐药血培养的所有金葡菌均对甲氧西林耐药Antimicrob.Ag.Chemother.

9、46.3:879.881,2002院内G感染及处置17 235株金黄色葡萄球菌临床株的科室分布株金黄色葡萄球菌临床株的科室分布 40225新生儿、儿科新生儿、儿科 33.311.33耳鼻喉科耳鼻喉科 33.311.33妇产科妇产科 43.5109.823其它其它 44.443.89皮肤科皮肤科 61.82114.534ICU 38.62224.357外科外科 49.55034 101内科内科此科室此科室MRSA的的分离率（分离率（%）MRSA菌株数菌株数在所有科室中的在所有科室中的比例（比例（%）金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌株数菌菌株数天津医科大学2001院内G感染及处置18阿米卡星阿米卡星1

10、7.4%氯霉素氯霉素14.5%克林霉素克林霉素84.1%环丙沙星环丙沙星79.6%庆大霉素庆大霉素67.2%利福平利福平5.6%TMP-SMZ39.2%妥布霉素妥布霉素88.1%万古霉素万古霉素0.0%Gaynes,Inf Dis Clin Prac 1993院内G感染及处置19肠球菌耐药情况肠球菌耐药情况抗生素抗生素 耐药（耐药（%）中敏（中敏（%）敏感（敏感（%）环丙沙星（环丙沙星（132132）69.469.4 30.630.6 氯霉素（氯霉素（7474）5050 6.76.7 45.945.9 庆大霉素（庆大霉素（6969）89.889.8 7.27.2 3.03.0 红霉素（红霉素（

11、7272）83.383.3 1111 5.55.5 四环素（四环素（9898）68.368.3 3.23.2 28.528.5 万古霉素（万古霉素（104104）0.960.96 3.83.8 95.295.2 天津医科大学 2001院内G感染及处置20细菌耐药的产生与传播细菌耐药的产生与传播 细菌耐药特性细菌耐药特性:天然耐药天然耐药 获得性耐药获得性耐药 抗生素选择性压力抗生素选择性压力 过度的处方过度的处方 抗生素过度使用与滥用抗生素过度使用与滥用 不良的依赖不良的依赖 无控制的出售无控制的出售 细菌耐药性转移细菌耐药性转移 卫生环境、医院的卫生学卫生环境、医院的卫生学 耐药菌发展趋势耐

12、药菌发展趋势:敏感敏感-耐药耐药 低浓度耐药低浓度耐药-高浓度耐药高浓度耐药 单一耐药单一耐药-多重耐药多重耐药院内G感染及处置21qMRSA/MRSE 感染：感染：程度重、易致流行或爆发、治疗困程度重、易致流行或爆发、治疗困难难死亡率可高达死亡率可高达3450%Rubio et al,Clinical Infectious Diseases 1995;21:1414-23院内G感染及处置22MRSA和和MRSE的流行趋势的流行趋势 MRSA和和MRSE在持续地增长，而在持续地增长，而MRSE增长的速度甚至超过增长的速度甚至超过MRSA。MRSA和和MRSE在在HAP中较中较CAP所占的所占的

13、比例高。比例高。HAP中的中的MRSA占各种病原体的构成比占各种病原体的构成比10%20，且有逐年增高的趋势。，且有逐年增高的趋势。MRSE是导管相关性感染和植入物感染是导管相关性感染和植入物感染的主要病原体。的主要病原体。院内G感染及处置23三三.MRSA/MRSE的的耐药机制耐药机制院内G感染及处置24新肽聚糖新肽聚糖交联的细胞壁交联的细胞壁PBPs 1,2,3新肽聚糖新肽聚糖交联的细胞壁交联的细胞壁PBPs 1,2,3PBPs 2院内G感染及处置25结合的糖肽类阻止结合的糖肽类阻止新的亚单位与已合新的亚单位与已合成的细胞壁相连成的细胞壁相连GMGMGMGL-alaD-gluX-NH2D-

14、alaMD-ala糖肽类不能与丙氨酸糖肽类不能与丙氨酸侧链相连，新的亚单侧链相连，新的亚单位与已合成的细胞壁位与已合成的细胞壁成分结合成分结合GMGMGMGL-alaD-gluX-NH2D-alaMD-ala院内G感染及处置26“金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如对苯唑西林如对苯唑西林(或甲氧西林或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂，而不考虑其体外药敏结果，而不考虑其体外药敏结果”。院内G感染及处置27q抑制细菌细胞壁的合成抑制细菌细胞壁的合成q改

15、变细菌细胞膜的通透性改变细菌细胞膜的通透性q阻碍细菌阻碍细菌 RNA 的合成的合成Lyytikainen et al.Eur J Clin Microbial Infect Dis 1996院内G感染及处置28四四.MRSA/MRSE感染感染 的危险因素的危险因素院内G感染及处置29MRSAMRSA感染的常见部位感染的常见部位下呼吸道感染下呼吸道感染l 外科伤口及导管相关感染外科伤口及导管相关感染l 手术切口感染手术切口感染l 血液感染血液感染l 皮肤感染皮肤感染(如烧伤后感染）如烧伤后感染）院内G感染及处置30MRSAMRSA感染的高危因素感染的高危因素使用呼吸机使用呼吸机l导管及介入治疗导

16、管及介入治疗l 前期使用多种抗生素前期使用多种抗生素l 住入住入ICU院内G感染及处置31MRSA感染的易感人群感染的易感人群免疫功能受损或免疫缺陷患者免疫功能受损或免疫缺陷患者 新生儿、老年人新生儿、老年人 有创口的外科患者、严重烧伤患者有创口的外科患者、严重烧伤患者 粒细胞减少者、恶性肿瘤患者粒细胞减少者、恶性肿瘤患者 糖尿病患者糖尿病患者 长期使用抗生素者长期使用抗生素者院内G感染及处置32四四.耐药耐药G+感染的治疗感染的治疗院内G感染及处置34万古霉素万古霉素 是公认对严重是公认对严重 MRSA 感染疗效肯定且能感染疗效肯定且能单独治疗并能有效控制感染的抗菌药物，单独治疗并能有效控制

17、感染的抗菌药物，有效率有效率达达73-95%；万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌分离率极低，万古霉素耐药的凝固酶阴性葡萄球菌分离率极低，耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）呈上升趋势，呈上升趋势，GISA也也已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐已出现，提示用药时应给予关注，并密切监测其耐药性发展动向；药性发展动向；由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前由于上述耐药菌分离率一般很低，万古霉素目前仍是仍是MRS、肠球菌所致重症感染，尤其是全身感肠球菌所致重症感染，尤其是全身感染首选药物。染首选药物。院内G感染及处置35院内G感染及处置36院内G感染及处置371、下呼吸道标本涂片找

18、到下呼吸道标本涂片找到G+球菌球菌2、机械通气机械通气7 d3、先期应用抗生素治疗或正在应用抗生素治疗而先期应用抗生素治疗或正在应用抗生素治疗而疗效不佳疗效不佳4、长时间住院，特别是住长时间住院，特别是住ICU或反复发作的重症肺炎或反复发作的重症肺炎5、由护理院转入者由护理院转入者6、昏迷或颅脑创伤昏迷或颅脑创伤院内G感染及处置38医院内血流感染（一）医院内血流感染（一）血管内导管相关性感染血管内导管相关性感染&美国住院病人美国住院病人4千万千万/年，年，50需要血管内插管需要血管内插管&医院获得性败血症中医院获得性败血症中3545发生在发生在ICU，而而ICU病人仅占全部住院病人的病人仅占全

19、部住院病人的10&血管相关的感染是反映医院水平和质量的晴雨表血管相关的感染是反映医院水平和质量的晴雨表院内G感染及处置39医院内血液感染（二）医院内血液感染（二）常见临床类型及其诊断常见临床类型及其诊断1导管病原菌定植导管病原菌定植：插管部位无感染征象，而远：插管部位无感染征象，而远 端导管半定量培养发现病原端导管半定量培养发现病原 菌菌15个或定量培养病原菌个或定量培养病原菌 浓度浓度103；1局部感染局部感染：插管局部皮肤有红肿、压痛插管局部皮肤有红肿、压痛 或脓性分泌物或脓性分泌物院内G感染及处置40导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液导管定量或半定量培养和其他静脉抽取的血液 培养分

20、离到相同病原体，病人有血液感染的临培养分离到相同病原体，病人有血液感染的临 床表现，而无明显的其他感染来源；床表现，而无明显的其他感染来源；不能取得实验室证据，但拔管后全身感染征象不能取得实验室证据，但拔管后全身感染征象 好转，可认为是间接证据；好转，可认为是间接证据；继续留管病人经导管采血定量培养到的细菌与继续留管病人经导管采血定量培养到的细菌与 其他部位静脉采血标本培养到的是同种细菌，其他部位静脉采血标本培养到的是同种细菌，且前者浓度高出且前者浓度高出5倍以上倍以上医院内血液感染（三医院内血液感染（三）院内G感染及处置41 早期经验性治疗显著改善预后早期经验性治疗显著改善预后 (病死率病死

21、率28.428.4对对61.961.9)抗生素必须覆盖抗生素必须覆盖MRSEMRSE、MRSAMRSA、VREVRE、真菌、真菌、G G杆菌杆菌 获得性病原学诊断后即改为目标治疗获得性病原学诊断后即改为目标治疗 Chest 2000；118：146医院内血液感染（四医院内血液感染（四）院内G感染及处置42预防预防MRSAMRSA对万古霉素的敏感性下降对万古霉素的敏感性下降 万古霉素敏感性降低的万古霉素敏感性降低的MRSA已有报道。已有报道。全球不足全球不足10株。株。万古霉素耐药万古霉素耐药VanB和和VanC基因型对替基因型对替考拉宁有效。考拉宁有效。国外新上市的链阳霉素国外新上市的链阳霉素

22、streptogramin和和恶唑烷酮类恶唑烷酮类linezolid抗菌药对抗菌药对MRSA和和MRSE有效有效.院内G感染及处置43重新评价万古霉素的毒性重新评价万古霉素的毒性万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关；万古霉素的毒性作用主要与产品纯度有关；万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，万古霉素的毒性作用包括：耳、肾毒性，变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合变态反应（药物热、皮疹、瘙痒及红人综合征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等；征），血栓性静脉炎及偶有粒细胞减少等；常规剂量毒副作用非常少见，常规剂量应常规剂量毒副作用非常少见，常规剂量应用万古霉素非常安全。用万古霉素非常安全。院内G感染

23、及处置44合理应用万古霉素合理应用万古霉素-减少毒副作用发生减少毒副作用发生避免与氨基糖苷类抗生素合用避免与氨基糖苷类抗生素合用-减少耳、肾毒性减少耳、肾毒性老年人、儿童可适当减少剂量老年人、儿童可适当减少剂量静脉输注速度不能过快静脉输注速度不能过快-减少红人综合征及血栓减少红人综合征及血栓性静脉炎的发生性静脉炎的发生肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，肾功能不全者严格按照肌酐清除率制订给药方案，用药期间定期复查尿常规与肾功能用药期间定期复查尿常规与肾功能各种肾毒性药物避免与本药合用各种肾毒性药物避免与本药合用院内G感染及处置45q欧洲药典严格规定，万古霉素纯度不得低于欧洲药典严格规定

24、，万古霉素纯度不得低于93%q“稳可信稳可信”纯度纯度95%，去甲万古霉素纯度仅，去甲万古霉素纯度仅81.6%院内G感染及处置46研究者研究者年份年份病例数病例数发生率发生率纯度纯度Newfield197911/7614.4%低低Levy et al199011/6501.7%高高研究者研究者年份年份病例数病例数发生率发生率万古霉素的纯度万古霉素的纯度Wenman19917/2330%8189%(低纯度低纯度)OSullivan TL.19931/293.4%95%(高纯度高纯度)Wenman et al,interscience Conference on Antimicrobial Adents and Chemotheraphy.et al,Chicago,Sep.29Oct.2,1991Valero R.et al,Journal of Cardiothoracic&Vascular Anesthesia.Dec.1991;5(6):5746.院内G感染及处置47q由于由于制剂纯度的显著提高，过去低纯度制剂纯度的显著提高，过去低纯度万古霉素的肾毒性已很少发生万古霉素的肾毒性已很少发生1q高纯度高纯度能很好耐受，极少发生不良反应。能很好耐受，极少发生不良反应。偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的偶尔出现的肾毒性和耳毒性都是可逆的 1,2院内G感染及处置48