腹膜透析相关感染的防治培训课件.ppt
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- 关 键 词:
- 腹膜 透析 相关 感染 防治 培训 课件
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1、PD相关腹膜炎相关腹膜炎n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症n可导致技术失败和住院,与患者高发病率甚至可导致技术失败和住院,与患者高发病率甚至死亡相关死亡相关n严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭严重和迁延不愈的腹膜炎还会导致腹膜衰竭n发生率发生率1次次/0.23-0.29病人年,多数病人年,多数1次次/11.5年年n腹膜炎相关退出率腹膜炎相关退出率2560,住院率,住院率33腹膜透析相关感染的防治10/22/20221PD相关腹膜炎相关腹膜炎n在国际腹膜透析学会(在国际腹膜透析学会(ISPD)的主持下,)的主持下,(腹膜炎治工作委员会)发表腹膜透析相(腹膜炎治
2、工作委员会)发表腹膜透析相关感染方案指南关感染方案指南n1983年首次发表年首次发表n1989,1993,1996和和2000年进行了修订年进行了修订n最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上,但最最初的焦点集中在腹膜炎的治疗上,但最近的指南中增加了腹膜炎预防部分近的指南中增加了腹膜炎预防部分腹膜透析相关感染的防治10/22/20222腹膜炎的诊断腹膜炎的诊断 腹膜透析相关感染的防治10/22/20223腹膜炎的表现腹膜炎的表现l 透出液混浊透出液混浊l 腹痛腹痛/反跳痛反跳痛l 出口处出口处/隧道的检查隧道的检查l 其他:发热其他:发热 l 实验室实验室l流出液白细胞总数大于流出液白细胞总数大于100
3、100个个/ulul,多形核白细,多形核白细胞至少胞至少50%50%,可能是腹,可能是腹膜炎膜炎 l革兰氏染色革兰氏染色l多数情况下为阴性结果多数情况下为阴性结果l可发现真菌感染可发现真菌感染腹膜透析相关感染的防治10/22/20224实验室检查实验室检查l透出液微生物培养透出液微生物培养l培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件培养阴性的腹膜炎不应该大于腹膜炎发生事件的的20%l标准培养技术标准培养技术l用血培养瓶用血培养瓶l把把50ml透出液离心沉淀物培养透出液离心沉淀物培养l培养呈阳性结果:培养呈阳性结果:2472h腹膜透析相关感染的防治10/22/20225标本处理技术标本处理技术50
4、ml透出液标本透出液标本3000g离心离心15分钟分钟35ml盐水悬浮沉淀物盐水悬浮沉淀物种植在固体培养基或标准血培养瓶内种植在固体培养基或标准血培养瓶内有氧,微氧和厌氧培养有氧,微氧和厌氧培养腹膜透析相关感染的防治10/22/20226结结 语语n腹膜炎是腹膜透析腹膜炎是腹膜透析(PD)的首要并发症的首要并发症n规范化的预防和治疗对于提高规范化的预防和治疗对于提高PD的存活率的存活率具有重要意义具有重要意义腹膜透析相关感染的防治10/22/20227PD相关腹膜炎相关腹膜炎l诱因诱因l操作错误操作错误/腹透液和管路污染腹透液和管路污染l近期出口处感染近期出口处感染l最近一次腹膜炎发生情况最近
5、一次腹膜炎发生情况l便秘便秘/腹泻腹泻l腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免腹腔脏器感染、妇科疾患、营养不良、全身免疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗疫机能降低、内窥镜检查、牙科治疗腹膜透析相关感染的防治10/22/20228透出液混浊的鉴别诊断透出液混浊的鉴别诊断l病原体培养阳性的腹膜炎病原体培养阳性的腹膜炎l病原体培养阴性的感染性腹膜炎病原体培养阴性的感染性腹膜炎l化学性腹膜炎化学性腹膜炎l透出液嗜酸性粒细胞增多透出液嗜酸性粒细胞增多l血性腹水血性腹水l恶性肿瘤(罕见)恶性肿瘤(罕见)l乳糜腹水(罕见)乳糜腹水(罕见)l干腹时取样干腹时取样腹膜透析相关感染的防治10/22/20229腹膜
6、炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查评估评估腹透引流液混浊和腹透引流液混浊和/或腹痛或腹痛评估出口处和皮下隧道评估出口处和皮下隧道腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数/分类,分类,G染色,培养染色,培养腹透引流液细胞计数腹透引流液细胞计数100mm3WBCs(poly 50%)开始经验治疗开始经验治疗0小时小时步骤步骤1步骤步骤2腹膜透析相关感染的防治10/22/202210腹膜炎患者评估和实验室检查腹膜炎患者评估和实验室检查24-48h检查腹透液培养和药物敏感试验结果检查腹透液培养和药物敏感试验结果*G菌菌G-菌菌真菌真菌培养阴性培养阴性选择特异性抗选择特异性抗生素治疗生素治疗选
7、择特异选择特异性抗生素性抗生素治疗治疗拔管并选拔管并选择特异性择特异性抗生素治抗生素治疗疗临床症状临床症状改善改善临床症状临床症状无改善无改善继续原继续原治疗方案治疗方案l重复培养重复培养*l重新评估,寻重新评估,寻 找引起症状的找引起症状的 其他原因其他原因l选择适当的治选择适当的治 疗疗步步骤骤3腹膜透析相关感染的防治10/22/202211腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗在明确致病菌之前就开始治疗在明确致病菌之前就开始治疗 腹膜透析相关感染的防治10/22/202212经验性抗生素的选择经验性抗生素的选择l经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳经验性抗生素的抗菌谱必须覆盖革兰氏阳性菌和阴性
8、菌性菌和阴性菌 l抗生素留腹时间至少要求抗生素留腹时间至少要求6小时小时l中心个体化中心个体化l依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验依据各中心既往腹膜炎致病菌的药敏选择经验性抗生素性抗生素腹膜透析相关感染的防治10/22/202213腹膜炎经验性治疗腹膜炎经验性治疗开始经验性治疗开始经验性治疗选择同时覆盖符合选择同时覆盖符合G菌和菌和G-菌的广谱抗生素菌的广谱抗生素药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定药物选择根据患者既往的资料和本中心药敏结果而定腹透引流液极度混浊患者,腹透引流液极度混浊患者,在腹透液中加入肝素(在腹透液中加入肝素(500U/L)可以预防纤维蛋白阻塞可以预防纤维蛋
9、白阻塞抗抗G 抗生素:抗生素:u第一代头孢菌素第一代头孢菌素u万古霉素万古霉素*抗抗G 抗生素:抗生素:u第三代头孢菌素第三代头孢菌素*u 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素步步骤骤1步步骤骤2腹膜透析相关感染的防治10/22/202214经验性抗生素选择经验性抗生素选择GG头孢唑啉头孢唑啉氨基糖甙类氨基糖甙类头孢他啶头孢他啶头孢吡污(马斯平)头孢吡污(马斯平)泰能泰能万古霉素万古霉素耐甲氧西林病原体耐甲氧西林病原体喹诺酮类中心个体化喹诺酮类中心个体化氨曲南氨曲南头孢过敏且不能用氨基糖甙类头孢过敏且不能用氨基糖甙类腹膜透析相关感染的防治10/22/202215腹透液中抗生素的稳定性腹透液中抗生素
10、的稳定性药物药物浓度(浓度(mg/L)室温时间(室温时间(d)冷藏时间(冷藏时间(d)头孢唑啉头孢唑啉500814头孢他啶头孢他啶1254720010庆大霉素庆大霉素814万古霉素万古霉素2528马斯平马斯平14腹膜透析相关感染的防治10/22/202216无尿无尿CAPD腹腔内用抗生素推荐剂量腹腔内用抗生素推荐剂量 经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者(定义为尿量大于经肾脏清除的药物在有残余肾功能患者(定义为尿量大于100ml/天):天):按经验药物剂量应增加按经验药物剂量应增加25 间断给药(每次交换,一日一次)间断给药(每次交换,一日一次)持续给药(持续给药(mg/L,所有的交换),所有的
11、交换)阿米卡星阿米卡星2 mg/kg LD 25,MD 12庆大霉素庆大霉素0.6 mg/kg LD 8,MD 4头孢唑啉头孢唑啉15 mg/kg LD 500,MD 125 头孢吡肟头孢吡肟1 g LD 500,MD 125 头孢他定头孢他定 10001500 mg LD 500,MD 125 万古霉素万古霉素 1530 mg/kg每天,每天,57 天天 LD 1000,MD 25 环丙沙星环丙沙星 NDLD 50,MD 25 氨苄西林氨苄西林 NDMD 125 亚胺培南亚胺培南/西司他丁西司他丁 1 g bid.LD 500,MD 200氨曲南氨曲南 NDLD 1000,MD 250 两性
12、霉素两性霉素B NA 1.5 腹膜透析相关感染的防治10/22/202217腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗腹膜透析相关感染的防治10/22/202218腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗l一旦得到培养和药敏结果,抗生素使用应一旦得到培养和药敏结果,抗生素使用应作适当调整作适当调整 l初次治疗初次治疗48小时内,多数患者临床症状出小时内,多数患者临床症状出现较大改善现较大改善l如如48小时后无改善小时后无改善l再做细胞计数和分类再做细胞计数和分类l微生物培养微生物培养l采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大采用抗生素清除技术清除透出液中的抗生素以放大培养结果培养结果 腹膜透析相关感染的防治
13、10/22/202219腹膜炎的后续治疗腹膜炎的后续治疗凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎凝固酶阴性葡萄球菌腹膜炎肠球菌肠球菌/链球菌性腹膜炎链球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎金黄色葡萄球菌性腹膜炎 铜绿假单孢菌性腹膜炎铜绿假单孢菌性腹膜炎其他单其他单G菌引起的腹膜炎菌引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎培养阴性的腹膜炎培养阴性的腹膜炎 真菌性腹膜炎真菌性腹膜炎 分枝杆菌性腹膜炎分枝杆菌性腹膜炎 复发性腹膜炎复发性腹膜炎腹膜透析相关感染的防治10/22/202220凝固酶阴性的葡萄球菌凝固酶阴性的葡萄球菌培养发现其他培养发现其他G菌,包括凝固酶阴性的葡萄球菌菌,包括凝固酶阴性的葡萄
14、球菌 停止抗停止抗G菌治疗菌治疗,根据药敏结果继续抗根据药敏结果继续抗G菌治疗菌治疗若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌,若培养发现耐甲氧西林表皮葡萄球菌,换用万古霉素;换用万古霉素;疗程:疗程:14d若临床症状改善,若临床症状改善,疗程:疗程:14d若临床症状无改善若临床症状无改善重新培养或评估重新培养或评估*重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹合并出口处和隧道感染的腹膜炎膜炎,考虑拔管考虑拔管*,治疗疗程,治疗疗程21d若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d,临床症状无改善,拔管临床症状无改善,拔
15、管步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3腹膜透析相关感染的防治10/22/202221肠球菌肠球菌/链球菌腹膜炎治疗链球菌腹膜炎治疗肠球菌肠球菌/链球菌培养阳性链球菌培养阳性 停止经验性抗菌治疗停止经验性抗菌治疗*,每袋连续应用氨苄西林(每袋连续应用氨苄西林(125mg/L););肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素肠球菌感染可加用氨基糖甙类抗生素*若细菌对氨苄西林耐药,可使用万古霉素;若细菌对氨苄西林耐药,可使用万古霉素;若肠球菌对万古霉素耐药,考虑奎奴普丁若肠球菌对万古霉素耐药,考虑奎奴普丁/达福普汀达福普汀若临床症状改善,疗程:若临床症状改善,疗程:链球菌:链球菌:14d肠球菌:肠球菌:21d若临床
16、症状无改善若临床症状无改善重新培养或评估重新培养或评估重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内重新评估出口处或隐性隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等脓肿、腹透管内菌斑等合并出口处和隧道感染的腹合并出口处和隧道感染的腹膜炎膜炎,考虑拔管,治疗疗程考虑拔管,治疗疗程21d若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d,临床症状无改善,拔管临床症状无改善,拔管步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3腹膜透析相关感染的防治10/22/202222金葡菌腹膜炎治疗金葡菌腹膜炎治疗金葡菌培养阳性金葡菌培养阳性 停止抗停止抗G-菌的治疗菌的治疗根据药敏试验继续抗根据药敏试验继续抗G菌的治疗菌的治疗*,疗程,疗程 21d若细菌对甲
17、氧西林耐药,调整抗生素为万古霉素或替考拉宁若细菌对甲氧西林耐药,调整抗生素为万古霉素或替考拉宁*可考虑加利福平可考虑加利福平600mg/d,po(单次或分次服)一周单次或分次服)一周*若临床症状改善,若临床症状改善,疗程疗程21d若临床症状无改善若临床症状无改善重新培养或评估重新培养或评估重新评估重新评估注意出口处或隐性的隧道感染、腹腔内脓注意出口处或隐性的隧道感染、腹腔内脓肿、腹透管内菌斑等肿、腹透管内菌斑等合并出口处或隧道感染的腹合并出口处或隧道感染的腹膜炎难治膜炎难治*,需拔管。需拔管。重新置管前,至少休息重新置管前,至少休息2周周*应用适当的抗生素应用适当的抗生素5d,临床症状无改善,
18、拔管临床症状无改善,拔管步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3腹膜透析相关感染的防治10/22/202223假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗假单孢菌性腹膜炎治疗无腹透管感染无腹透管感染(出口处(出口处/隧道)隧道)腹膜炎时或之前有腹透管感染腹膜炎时或之前有腹透管感染(出口处(出口处/隧道)隧道)拔管拔管*使用两种不同作用机制的抗生素:根据药使用两种不同作用机制的抗生素:根据药敏选用喹诺酮敏选用喹诺酮po,头孢他啶,头孢吡怃,头孢他啶,头孢吡怃拔管后抗生素疗程和拔管后抗生素疗程和恢复恢复PD时机应根据临时机应根据临床病程而定床病程而定若临床表现改善;若临床表现改善;治疗疗程最
19、少治疗疗程最少21d若临床表现无改善,若临床表现无改善,重新培养和评估重新培养和评估若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d后临床症状无改善,后临床症状无改善,拔管拔管步步骤骤2步步骤骤1腹膜透析相关感染的防治10/22/202224其他单其他单G菌腹膜炎治疗菌腹膜炎治疗培养发现其他培养发现其他G菌菌*其他其他(大肠埃希氏菌,变形杆大肠埃希氏菌,变形杆菌,克雷伯杆菌等)菌,克雷伯杆菌等)黄单孢杆菌黄单孢杆菌根据药敏调整抗生素。可选根据药敏调整抗生素。可选用头孢菌素(头孢他啶或马用头孢菌素(头孢他啶或马斯平)斯平)根据药敏联合使用两种作用机根据药敏联合使用两种作用机制不同的抗生素制不同的抗生素疗程:
20、根据临床表现,至少疗程:根据临床表现,至少21d疗程:根据临床表现,疗程:根据临床表现,2128d若应用合适抗生素若应用合适抗生素5d后临床表现无改善后临床表现无改善拔管拔管步步骤骤1步步骤骤2单一单一G感染接触污染;出口处感染或经肠壁移行:便秘,结肠炎等有关感染接触污染;出口处感染或经肠壁移行:便秘,结肠炎等有关腹膜透析相关感染的防治10/22/202225多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎治疗多种微生物引起的腹膜炎多种微生物引起的腹膜炎 多种多种G菌菌多种多种G+菌菌改用甲硝唑联合氨卡青霉素、改用甲硝唑联合氨卡青霉素、头孢他啶或氨基糖甙类抗生头孢他啶或氨基糖甙类抗生素素根据药
21、敏试验继续治疗根据药敏试验继续治疗进行外科手术评价进行外科手术评价剖腹发现腹腔内病变剖腹发现腹腔内病变/脓肿,脓肿,拔管拔管*若无腹透管感染;若无腹透管感染;治疗疗程:根据临床治疗疗程:根据临床表现至少表现至少21d步步骤骤2若有腹透管感染,若有腹透管感染,拔管拔管*步步骤骤2G接触污染或腹透管感染;接触污染或腹透管感染;G腹腔内病变腹腔内病变腹膜透析相关感染的防治10/22/202226培养阴性腹膜炎的治疗培养阴性腹膜炎的治疗培养培养242448h48h,结果阴性,结果阴性继续初时治疗继续初时治疗若若72h培养仍阴性,重复透出液细胞计数和分类培养仍阴性,重复透出液细胞计数和分类感染消退感染消
22、退临床症状改善临床症状改善感染无消退感染无消退临床症状无改善临床症状无改善继续初时治疗至继续初时治疗至14d停用氨基糖甙类药停用氨基糖甙类药应用特殊培养查找少见病原体(如分枝杆菌、应用特殊培养查找少见病原体(如分枝杆菌、军团菌等军团菌等步步骤骤1步步骤骤2步步骤骤3培养阳性培养阳性培养阴性培养阴性根据药敏调整治疗根据药敏调整治疗疗程视培养发现的病疗程视培养发现的病原菌而定原菌而定治疗治疗5d临床症状无明临床症状无明显改善,考虑拔管显改善,考虑拔管*腹膜透析相关感染的防治10/22/202227培养阴性腹膜炎的原因培养阴性腹膜炎的原因n抗生素的使用抗生素的使用n特殊培养技术的应用特殊培养技术的应
23、用p依靠脂肪酵母菌依靠脂肪酵母菌p缓慢生长细菌缓慢生长细菌p分枝杆菌分枝杆菌p军团菌军团菌p真菌真菌p其他:其他:p弧形杆菌;支原体;脲原体;肠道病毒弧形杆菌;支原体;脲原体;肠道病毒腹膜透析相关感染的防治10/22/202228真菌性腹膜炎的治疗真菌性腹膜炎的治疗G染色染色/显微镜检或培养发现酵母菌或其他真菌显微镜检或培养发现酵母菌或其他真菌 拔管拔管 氟孢嘧啶氟孢嘧啶*:负荷剂量:负荷剂量:2g,po维持剂量:维持剂量:1g/d.po联合:联合:氟康唑氟康唑200mg,po重新评估真菌菌属和重新评估真菌菌属和MIC 拔管后治疗拔管后治疗10天天*腹膜透析相关感染的防治10/22/20222
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