汽车保险理赔实务课件.ppt

1、汽车保险理赔实务1一、理赔含义一、理赔含义 被保险机动车发生保险责任范围内的损失后，保险人依被保险机动车发生保险责任范围内的损失后，保险人依据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。据保险合同对被保险人提出的索赔请求进行处理的行为。二、理赔意义二、理赔意义1 1对投保人（被保险人）的意义对投保人（被保险人）的意义（1 1）损失补偿。）损失补偿。（2 2）恢复生产，安定生活。）恢复生产，安定生活。2 2对保险人的意义对保险人的意义（1 1）发现和检验展业承保业务的质量。）发现和检验展业承保业务的质量。（2 2）提高保险公司知名度。）提高保险公司知名度。（3 3）识别保险欺诈。）识别保险欺

2、诈。（4 4）发现商机，促进保险经营。）发现商机，促进保险经营。1 1 理赔概述理赔概述2三、理赔原则三、理赔原则 1.重合同、守信用原则重合同、守信用原则 2.坚持实事求是原则坚持实事求是原则 3.八字理赔原则八字理赔原则 “主动、迅速、准确、合理主动、迅速、准确、合理”是理赔工作优质服务的最基本要求是理赔工作优质服务的最基本要求。3主动主动：指主动热情受理案件，要积极主动展开调查。指主动热情受理案件，要积极主动展开调查。展业满面春风，理赔冷若冰霜，展业满面春风，理赔冷若冰霜，“两面人两面人”要不得要不得。迅速迅速：指迅速查勘，迅速定损，迅速赔偿。指迅速查勘，迅速定损，迅速赔偿。迅速是效率原

3、则的关键，能提高满意度。迅速是效率原则的关键，能提高满意度。否则否则“想说爱你（保险公司）不容易想说爱你（保险公司）不容易”。准确准确：指准确认定责任，准确核定赔付，保证双方权益。指准确认定责任，准确核定赔付，保证双方权益。不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；不准确表现：同样案子不同公司尺度不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一公司不同理赔员标准不一样；同一理赔员不同时间标准不一样。同一理赔员不同时间标准不一样。合理合理：指实事求是，坚持条款，结合案情，合理理赔。指实事求是，坚持条款，结合案情，合理理赔。2022-10-224“八字八字”原则：辨证统一，不可偏废。原则：辨证统一，不可偏

4、废。如果片面追求速度、不深入调查了解，不对具体情况如果片面追求速度、不深入调查了解，不对具体情况作具体分析，盲目结论，或者计算不准确草率处理，则可作具体分析，盲目结论，或者计算不准确草率处理，则可能会发生错案，甚至引起法律诉讼纠纷。能会发生错案，甚至引起法律诉讼纠纷。如果只追求准确、合理，忽视速度，不讲工作效率，如果只追求准确、合理，忽视速度，不讲工作效率，赔案久拖不决，则可造成极坏的社会影响，损害保险公司赔案久拖不决，则可造成极坏的社会影响，损害保险公司的形象。的形象。理赔宗旨：以主动、热情、诚恳的工作态度，在尽理赔宗旨：以主动、热情、诚恳的工作态度，在尽可能短的时间内，最大限度地让保户得到

5、其应有的保障。可能短的时间内，最大限度地让保户得到其应有的保障。2022-10-225四、车险理赔特点四、车险理赔特点 1.标的（机动车）流动性大标的（机动车）流动性大 需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。需要一全天候的报案受理机制和庞大而高效的检验网络。2.损失率高且损失幅度较小损失率高且损失幅度较小 3.道德风险普遍道德风险普遍 是道德风险的是道德风险的“重灾区重灾区”。4.受制于修理厂的程度较大受制于修理厂的程度较大 5.被保险人的公众性。被保险人的公众性。6 五、理赔流程五、理赔流程：赔付结案赔付结案接受报案接受报案现场查勘现场查勘损失确定损失确定赔款理算赔款理算核核 赔

6、赔7一、接受报案一、接受报案三、查核保单信息三、查核保单信息二、出险通知二、出险通知四、安排查勘四、安排查勘五、立五、立 案案2 2 受理案件受理案件8 车辆定损车辆定损 人员伤亡费用确定人员伤亡费用确定 其他财产损失确定其他财产损失确定 施救费用和残值确定施救费用和残值确定3 3 定损核损定损核损 定损即确定事故损失，包括车辆损失、其他财产损失、定损即确定事故损失，包括车辆损失、其他财产损失、施救费用、残值处理和人身伤亡费用等。核损是指由核损人施救费用、残值处理和人身伤亡费用等。核损是指由核损人员对保险事故中涉及的车辆损失和其他财产损失的定损情况员对保险事故中涉及的车辆损失和其他财产损失的定

7、损情况进行复核，目的是提高定损质量，保证定损的准确性、标准进行复核，目的是提高定损质量，保证定损的准确性、标准性和统一性。性和统一性。9 定损基本原则定损基本原则：仅限本次保险事故损失仅限本次保险事故损失 区别：区别：本次事故损失和非本次事故损失本次事故损失和非本次事故损失 正常维护损失与保险事故损失正常维护损失与保险事故损失 能修不换能修不换 能局部修，不整体修能局部修，不整体修 能换零件，不换总成能换零件，不换总成 准确确定工时费用准确确定工时费用 准确掌握换件价格准确掌握换件价格 事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定10事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定 定损程序定损程序 选派两名定损

8、员工作选派两名定损员工作 根据现场查勘记录，认真检查受损车辆，高清本次事故根据现场查勘记录，认真检查受损车辆，高清本次事故造成的损伤部位，并由此判断和确定可能间接引起其他部造成的损伤部位，并由此判断和确定可能间接引起其他部位的损伤。位的损伤。登记损坏零件登记损坏零件 （登记顺序：由前至后，由左至右，由外至内，（登记顺序：由前至后，由左至右，由外至内，内按总成分，适当灵活）内按总成分，适当灵活）修复与更换分类（零件价格通过询报价确定）修复与更换分类（零件价格通过询报价确定）核定价格核定价格 根据对车辆损伤的鉴定和和核价结果，确定事故车辆损根据对车辆损伤的鉴定和和核价结果，确定事故车辆损失金额，然

9、后送核损人员审核。失金额，然后送核损人员审核。11事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定 定损程序定损程序 通过核损后，缮制车辆损失情况确认书保险双方签字，通过核损后，缮制车辆损失情况确认书保险双方签字，一式两份，保险人、被保险人各持一份。一式两份，保险人、被保险人各持一份。对损失金额较大，双方协商难以定损的，或受损车辆技对损失金额较大，双方协商难以定损的，或受损车辆技术要求高，定损人员由于不太熟悉该车型导致难以确定损术要求高，定损人员由于不太熟悉该车型导致难以确定损失的，可聘请专家参与定损。失的，可聘请专家参与定损。受损车辆原则上应一次定损。对大的车辆事故，一般需受损车辆原则上应一次定损。对大

10、的车辆事故，一般需拆解定损。为此，保险公司均规定了一些自己的协议拆解拆解定损。为此，保险公司均规定了一些自己的协议拆解点。点。定损完毕后，由被保险人自选修理厂或保险人推荐的协定损完毕后，由被保险人自选修理厂或保险人推荐的协议修理厂修理。议修理厂修理。12 损失范围确认损失范围确认 本次事故损失和非本次事故损失。本次事故损失和非本次事故损失。目的：避免重复估价重复赔偿。目的：避免重复估价重复赔偿。判断依据：事故部位痕迹。判断依据：事故部位痕迹。本次事故：有新脱落的漆皮痕迹和新的金属刮痕；本次事故：有新脱落的漆皮痕迹和新的金属刮痕；非本次事故：有油污和锈迹。非本次事故：有油污和锈迹。正常维护（机械

11、损失）与事故损失的界限。正常维护（机械损失）与事故损失的界限。目的：保险人只能承担保险责任所致事故的损失。目的：保险人只能承担保险责任所致事故的损失。常见正常维护损失：刹车失灵、机械故障、轮胎自身爆裂、常见正常维护损失：刹车失灵、机械故障、轮胎自身爆裂、零件锈蚀、朽旧、老化、变形、发裂等。零件锈蚀、朽旧、老化、变形、发裂等。注意：因上述原因已构成保险责任的，对事故损失部分注意：因上述原因已构成保险责任的，对事故损失部分 负责，非事故损失部分不负责。负责，非事故损失部分不负责。事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定13事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定 损失范围确认损失范围确认 应区分可保风险导

12、致的事故损失和因产品质量或维修质应区分可保风险导致的事故损失和因产品质量或维修质量问题而引发的事故损失。量问题而引发的事故损失。应区分过失行为引发的事故损失和故意行为引发的事故应区分过失行为引发的事故损失和故意行为引发的事故损失。损失。对没有投保新增设备损失险的车辆，应区分保险车辆标对没有投保新增设备损失险的车辆，应区分保险车辆标准配置和新增设备。准配置和新增设备。保险赔偿只对车辆确定为事故损失的部位进行尽量修复。保险赔偿只对车辆确定为事故损失的部位进行尽量修复。受损车辆未经保险人同意而自行送修，造成事故损失范受损车辆未经保险人同意而自行送修，造成事故损失范围模糊地，保险人有权重新核定修理费用

13、或拒绝赔偿。围模糊地，保险人有权重新核定修理费用或拒绝赔偿。14事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定 损失范围确认损失范围确认对于更换零件的损失范围，应为换件价格扣除损坏件的残对于更换零件的损失范围，应为换件价格扣除损坏件的残值。值。15事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定 损失确定原则损失确定原则1.1.修复为主原则修复为主原则2.2.拆解定损原则拆解定损原则 对损失较大或不经拆解不能最终确定损失的案件，应在拆解后再出具全部对损失较大或不经拆解不能最终确定损失的案件，应在拆解后再出具全部损失核定报告。定损员应全程跟踪车辆的拆检，并记录项目、待检项目和损失核定报告。定损员应全程跟踪车辆的拆检，

14、并记录项目、待检项目和修理项目。修理项目。3.3.配件及工时定价原则配件及工时定价原则 配件及工时的定价，原则上按照车辆承修地，购置其适用配件的最低价配件及工时的定价，原则上按照车辆承修地，购置其适用配件的最低价格为标准，其上限不得超过公司报价系统内规定的配件价格。格为标准，其上限不得超过公司报价系统内规定的配件价格。4.4.重新核定原则重新核定原则 凡未经保险人同意，被保险人擅自对事故车辆进行修复或赔付的，保险凡未经保险人同意，被保险人擅自对事故车辆进行修复或赔付的，保险人有权对损失进行重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的部分，人有权对损失进行重新核定，因被保险人原因导致损失无法确定的

15、部分，保险人不承担赔偿责任。保险人不承担赔偿责任。5.5.增补定损原则增补定损原则16事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定维修成本构成分析维修成本构成分析 维修成本维修成本=修理工时费修理工时费+材料费材料费+其他费用其他费用 修理工时费修理工时费=定额工时定额工时工时单价工时单价 工时单价工时单价=基本工时单价基本工时单价车型系数车型系数 基本工时单价与修理厂的类别有关基本工时单价与修理厂的类别有关 材材 料料 费费=外购配件费外购配件费+自制配件费自制配件费+辅助材料费辅助材料费 外购配件费（配件、漆料、油料等）外购配件费（配件、漆料、油料等）自制配件费按实际制造成本计算自制配件费按实际制

16、造成本计算 其他费用其他费用=外加工费外加工费+材料管理费材料管理费 材料管理费指在采购、装卸、运输、保管、损耗等费用材料管理费指在采购、装卸、运输、保管、损耗等费用 收取标准一般为：收取标准一般为：本地、本省、临省本地、本省、临省9%跨省、远处跨省、远处18%单件配件价格低于单件配件价格低于1000元元18%单件配件价格高于单件配件价格高于1000元元10%17零配件的询报价零配件的询报价 要理解询报价的重要性。最关键的能准确进行询报价。要理解询报价的重要性。最关键的能准确进行询报价。目的：目的：对保险公司是准确定损；对保户、修理厂是“有价有市”，能完成维修任务。方法：方法：利用报价系统 注

17、意：定损系统要实现注意：定损系统要实现“本地化本地化”。事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定18 询报价常见问题：询报价常见问题：a.询价单中车型信息不准确、不齐全询价单中车型信息不准确、不齐全，甚至互相矛盾，造成无法核定车型，更无法确定配件，导致报价部门不能顺利报价。针对这种情况，一般要求准确填写标的的详细信息。b.配件名称不准确或配件特征描述不清楚配件名称不准确或配件特征描述不清楚。针对这种情况，一般要求选择准确的配件名称或规范的术语，并在备注栏加以说明，对于重要特殊配件，查找实物编码或零件编码或上传片。c.把总成与零部件混淆或有单个配件而报套件。把总成与零部件混淆或有单个配件而报套件。要

18、求定损员必须熟悉车辆结构和零配件市场供给情况，针对这种情况，一般要求向配件商咨询或上传照片。事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定19 询报价常见问题：询报价常见问题：d.对老旧、稀有车型的配件报价对老旧、稀有车型的配件报价，应准确核对车型，积极寻找通用替换件。e.报价后价格波动或缺货。报价后价格波动或缺货。报价有一定的时效，一般为3至7天，市场上货源紧张时价格上涨，所以报价、供货时间要快，避免涨价或缺货。f.无现货而必须定货的，原则上按海运价报价无现货而必须定货的，原则上按海运价报价。事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定20修复车辆的复检修复车辆的复检 对损失较大的事故车辆，在其修复完工后，可

19、选择安排车辆复检，即对维修方案的落实情况，更换配件的品质和修理质量进行检验。以确保修理方案的实施，零配件修理、更换的真实性，防范道德风险的发生，保证被保险人的利益。事故车辆损失的确定事故车辆损失的确定21人员伤亡费用确定人员伤亡费用确定最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释节选节选(2003(2003年年1212月月4 4日最高人民法院审判委员会第日最高人民法院审判委员会第12991299次会议通过次会议通过)受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费

20、、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。受害人死亡的，赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外，还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他费用。受害人或者死者近亲属遭受精神损害，赔偿权利人向人民法院请求赔偿精神损害抚慰金的，适用最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责

21、任若干问题的解释予以确定。22 其他财产损失确定其他财产损失确定其他财产包括：其他财产包括：本车上财产本车上财产车上责任险车上责任险 第三者财产第三者财产第三者责任险第三者责任险 第三者类别第三者类别人员：行人、车上人机动车辆非机动车车上货物道路及设施*路旁花草树木*房屋建筑*路旁农田庄稼*电力和水利设施 这是基于被保险人的侵权行为产生的，应根据应根据民法的有关规定民法的有关规定按照被损害财产的实际损失予以赔偿。确定的方式可以采用与被害人与被害人协商协商，协商不成可以采用仲裁仲裁或者诉讼诉讼的方式。231.1.施救费用的确定施救费用的确定车辆发生火灾火灾，应当赔偿被保险人使用他人非专业消防单位

22、的消防设备的合理费用及设备损失。车辆出险后，失去行驶能力，雇用吊车雇用吊车及其他车辆进行抢救的费用，以及将出险车辆拖运到车辆拖运到修理厂的运输费用。抢救过程中，因抢救而损坏他人的财产因抢救而损坏他人的财产，应由被保险人赔偿的。但抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿抢救人员个人物品的丢失，不予赔偿。抢救过程或拖运途中，发生意外事故造成损失扩大部分和费用损失扩大部分和费用支出增加部分支出增加部分，如果该抢救车辆是被保险人自己或他人义务被保险人自己或他人义务派来抢救的，应予赔偿；派来抢救的，应予赔偿；如果该抢救车辆是受雇的，则不予受雇的，则不予赔偿赔偿。出险，被保险人奔赴肇事现场处理所支出的费用奔赴肇事

23、现场处理所支出的费用，不予负责。施救费用和残值确定施救费用和残值确定24保险人只对保险车辆的施救只对保险车辆的施救保护费用负责。例如：保险车辆发生保险事故后，受损保险车辆与其所装货物同时所装货物同时被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊被施救，应按保险车辆与货物的实际价值进行比例分摊赔偿赔偿。保险车辆为进口车或特种车，发生保险事故后，当地确实不能修理，经保险人同意后去外地修理的移送费修理的移送费，可予适当负责。但护送保险车辆者的工资和差旅费，不予负责。施救、保护费用与修理费用应分别理算施救、保护费用与修理费用应分别理算。但施救前，如果施救、保护费用与修理费用相加，估计已达到或超过保险

24、金额时，则可推定全损推定全损予以赔偿。保险车辆发生保险事故后，对其停车费、保管费、扣车事故后，对其停车费、保管费、扣车费及各种罚款，保险人不予负责费及各种罚款，保险人不予负责。施救费用和残值确定施救费用和残值确定252.残值残值 残值处理残值处理：指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对：指保险公司根据保险合同履行了赔偿并取得对于受损标的所有权后，对于这些受损标的处理。于受损标的所有权后，对于这些受损标的处理。通常情况下，对于残值的处理通常情况下，对于残值的处理均采用协商作价归还被保险均采用协商作价归还被保险人的做法人的做法，并在保险赔款中予以扣除。如，并在保险赔款中予以扣除。如协商不成，也可

25、协商不成，也可以将已经赔偿的受损物资收回以将已经赔偿的受损物资收回。这些受损物资可以委托有。这些受损物资可以委托有关部门进行关部门进行拍卖处理拍卖处理，处理所得款项应当冲减赔款。一时，处理所得款项应当冲减赔款。一时无法处理的，则应交保险公司的无法处理的，则应交保险公司的损余物资管理部门收回损余物资管理部门收回。施救费用和残值确定施救费用和残值确定264 赔款理算赔款理算4.1.赔款计算4.2.缮制赔款计算书27 在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是在赔偿顺序上，交强险是第一顺序，商业机动车保险是第二顺序。第二顺序。因此，交强险的赔款理算将影响到商业机动车因此，交强险的赔款理算将影响

26、到商业机动车保险的赔款理算。保险的赔款理算。赔款计算赔款计算 是理算人员根据被保险人提供的经审核无误的有关费用单证，对交强险、车辆损失险车辆损失险、第三者责任险第三者责任险、附加险附加险及施救费用施救费用等分别计算赔偿金额。即：根据公式，分险种计算根据公式，分险种计算4.1.赔款计算 交强险赔款计算交强险赔款计算 车损险赔款计算车损险赔款计算 三责险赔款计算三责险赔款计算 其他主险及附加险赔款计算其他主险及附加险赔款计算28 分限额进行计算：分限额进行计算：死亡伤残死亡伤残 医疗费用医疗费用 财产损失财产损失 交强险赔款的理算交强险赔款的理算29 事故责任比例事故责任比例 一般分为一般分为:对

27、事故负对事故负全部责任全部责任 责任比例责任比例100%100%对事故负对事故负主要责任主要责任 责任比例责任比例90%90%、80%80%、70%70%、60%60%对事故负对事故负同等责任同等责任 责任比例责任比例50%50%对事故负对事故负次要责任次要责任 责任比例责任比例40%40%、30%30%、20%20%、10%10%单方肇事单方肇事事故事故 责任比例责任比例100%100%车损险赔款计算车损险赔款计算30 计算完赔款以后，要缮制赔款计算书。计算完赔款以后，要缮制赔款计算书。赔款计算书应该分险别项目计算，并列明计算公式。赔款计算书应该分险别项目计算，并列明计算公式。赔款计算赔款计

28、算应用计算机出单应用计算机出单，应做到项目齐全、计算准，应做到项目齐全、计算准确。确。业务负责人审核无误后，在赔款计算书上签署意见和业务负责人审核无误后，在赔款计算书上签署意见和日期，然后送交核赔人员。日期，然后送交核赔人员。2.缮制赔款计算书31 4.6 4.6 核核 赔赔4.6.14.6.1核赔的意义核赔的意义 核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按核赔是指负责理赔质量的人员在授权范围内按照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进照保险条款及公司内部的有关规章制度对赔案进行审核的工作。行审核的工作。核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对核赔不是简单地完成对单证的审核，而是对整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控整个赔案处理过程所进行的控制，是保险公司控制业务风险的最后关口。制业务风险的最后关口。326 6 核核 赔赔核赔的流程核赔的流程 核核 赔赔审核单证审核单证核定保险责核定保险责任任审核赔款计审核赔款计算算核定车辆损失及赔款核定车辆损失及赔款核定人员伤亡及赔款核定人员伤亡及赔款核定其他财产损失及核定其他财产损失及赔款赔款核定施救费用核定施救费用核赔处理核赔处理核赔意见核赔意见上级核赔上级核赔335、结案处理、结案处理34