血管外科专题培训培训课件.ppt

1、J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢疼痛下肢疼痛发病率高生活质量J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。疼痛关注点疼痛关注点性质程度部位诱因有无放射缓解体位伴发表现J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。鉴别点缺血性疼痛神经源性疼痛J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。何为间歇性跛行（

2、橱窗腿）何为间歇性跛行（橱窗腿）v行走一段路程后下肢肌肉出现疼痛，酸胀无力，继续行走因症状加重而被迫止步，休息片刻后疼痛缓解可继续行走，同样条件下上述症状反复出现。v跛行距离和跛行时间常能反应疾病的严重程度。v间歇性跛行包括动脉性跛行、静脉性跛行和神经源性跛行。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。缺血性下肢疼痛缺血性下肢疼痛v下肢动脉硬化闭塞症v下肢动脉栓塞v下肢动脉血栓形成v血栓闭塞性脉管炎v大动脉炎v主动脉缩窄v主动脉夹层真腔受压v下肢动脉外压狭窄v外伤v等等J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，

3、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。神经源性下肢疼痛神经源性下肢疼痛v腰椎间盘突出症v腰椎管狭窄症v梨状肌综合征v椎管内占位v腰椎结核v等等J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。其他原因其他原因v股骨头坏死v风湿类关节病v软组织损害v下肢深静脉血栓形成v下肢静脉功能不全v下肢淋巴肿v痛风v感染性：带状疱疹、淋巴管炎v等等J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢动脉硬化闭塞症下肢动脉硬化闭塞症Atheroscle

4、rosis Sclerosis（ASO）of lower extremityJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。想像一下疼痛程度！想像一下疼痛程度！J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉而引起肢体缺血症状的慢性疾病，是全身动脉硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大硬化性疾病在下肢的表现，病变特点是以累及大中动脉为主，呈

5、多节段分布，有症状的下肢动脉中动脉为主，呈多节段分布，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症发病率可达硬化性闭塞症发病率可达0.6%-9.2%0.6%-9.2%，已成为血管，已成为血管外科的常见病。外科的常见病。下肢动脉硬化性闭塞症下肢动脉硬化性闭塞症J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。流行病学流行病学v下肢动脉硬化闭塞症的发病率约10%，随着年龄的增长，其发病率呈上升趋势，70岁以上人群的发病率在10%-20%。v2000年泛大西洋协作组（TASC）报告间歇性跛行的发生率为0.6%-9.2%，其中约5%-10%发展为严重下

6、肢缺血（CLI）。v高危因素：高血脂，高血压，糖尿病和吸烟等。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外周动脉疾病患者的远期预后外周动脉疾病患者的远期预后Ouriel K.Lancet 2001;358:125764.020406080100012345678910时间时间(年年)患者比例患者比例(%)存活心肌梗死干预截肢死亡原因:55%冠心病 10%脑血管疾病 25%非血管性 10%其他血管事件J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外周动脉

7、疾病患者的生存曲线外周动脉疾病患者的生存曲线正常人正常人无症状性无症状性PAD患者患者有症状的有症状的PAD患者患者症状严重的症状严重的PAD患者患者1.000.750.500.250.00024681012生存生存年年Criqui MH.Vasc Med 2001;6(suppl 1):37.J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。严重外周血管疾病患者的死亡率严重外周血管疾病患者的死亡率5 5年的相对死亡率年的相对死亡率1.Criqui MH.Vasc Med 2001;6(suppl 1):37.2.McKenna

8、 M et al.Atherosclerosis 1991;87:11928.3.Ries LAG et al.(eds).SEER Cancer Statistics Review,19731997.US:National Cancer Institute;2000.患者患者(%)05101520253035404550结肠结肠/直肠癌直肠癌1 1乳腺癌乳腺癌1 1严重外周严重外周动脉疾病动脉疾病2 2非何杰金氏病非何杰金氏病3 315384448J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。外周动脉疾病是老年病外周动脉疾

9、病是老年病Creager M,ed.Management of Peripheral Arterial Disease.Medical,Surgical and Interventional Aspects.2000.1 Meijer WT et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-192.2.Criqui MH et al.Circulation 1985;71:510-515.Rotterdam 研究研究(ABI 0.90 0.90 跛行跛行 0.50-0.900.50-0.90 静息痛静息痛 0.21-0.490.21-0.49 组织

10、坏死组织坏死 0.201.25 为假性正常化；常见于老年糖尿病和/或肾功能不全患者Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D NEJM 2001;344:1608-1621J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。临床报告临床报告J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。趾臂指数趾臂指数 (TBITBI)n 足趾血压不受中膜钙化的影响，可作为下肢 动脉血管评价的独立指标n 测定TBI适用于下肢动脉僵硬的患者TBI0.6TB

11、I0.6 正常正常TBITBI0.60.6 异常异常TP40mmHgTP40mmHg 药物治疗药物治疗 TP30mmHgTP30mmHg 较严重（介入治疗）较严重（介入治疗）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影像学影像学彩色多普勒血管超声CT增强血管造影（CTA）核磁增强血管造影（MRA）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。CTAJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或

12、本人删除。股腘动脉病变股腘动脉病变TASCTASC分级原则分级原则A单一狭窄性病变10cm；单一闭塞性病变5cm。B复合病变，每处5cm,单一狭窄或闭塞病变15cm，未累及膝下腘动脉，单个或复合病变，没有连续的胫动脉提供远端灌注，严重的钙化性闭塞病变5cm，单一的腘动脉狭窄。C多处狭窄或闭塞，无论有无严重钙化，总长度15cm，两次腔内治疗后，需进一步处理的狭窄或闭塞病变。D慢性全程股总动脉或股浅动脉闭塞，包括腘动脉，病变20cm，慢性全程腘动脉和胫腓干三分叉近端。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J.S.T北京积

13、水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。治疗方式治疗方式保守治疗保守治疗血管成形术血管成形术截肢截肢搭桥手术搭桥手术J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.减少和消除动脉硬化的危险因素减少和消除动脉硬化的危险因素：v 戒烟戒烟v 肢体锻炼v 控制高血压v 降血脂v 控制血糖等J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2.药物治疗药物治疗v药物治疗适于轻症病人，以抗血小板，扩张血管，改

14、善侧支循环为主。v如果病人没有禁忌症，有症状的下肢动脉硬化性闭塞症病人均应行抗血小板聚集治疗。v常用药物：阿司匹林（可使下肢缺血率降低20%-30%），潘生丁，氯吡格雷（美国FDA推荐），西洛他唑（TASC推荐）。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.经皮腔内血管成形术经皮腔内血管成形术（PTA）v球囊扩张球囊扩张：对有外科干预外科干预指征的病人，应当根据TASCTASC分级标准分级标准选择治疗方案。（见下表）v支架植入支架植入：股浅动脉容易受压，故不主张应用球扩支架，应选择镍钛合金自膨支架。对于严重的钙化病变、

15、闭塞性病变和球囊扩张后出现夹层的病变，应植入支架。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。TASC分级与外科干预策略分级与外科干预策略TASC股腘动脉病变分级干预治疗A级病变B级病变首选血管腔内治疗优先选择血管腔内治疗C级病变D级病变手术重建长期通畅率较好，但在伴有高危因素时应该首选腔内治疗。首选手术治疗J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。膝下动脉膝下动脉1.小腿病变多发生于脉管炎或糖尿病下肢动脉硬化，前者的末梢动脉经常完全闭塞，后者形成的

16、斑块比一般动脉硬化的斑块富有更多的钙化而更是坚硬、更难以扩张。2.距心脏远，动脉压力小，更容易形成血栓而造成闭塞。3.远端流出道更差。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。4.外科手术治疗外科手术治疗v 动脉内膜剥脱术v 动脉旁路术：对于TASC分级C、D级病变，应以手术治疗为主。手术适应症：严重影响生活质量的间歇性跛行、静息痛、肢体缺血性溃疡和坏疽。禁忌症：动脉远端无血管重建的流出道、缺血肢体广泛坏死、患肢严重感染、严重的出凝血功能障碍、全身情况差以及重要脏器功能衰竭难以耐受手术。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭

17、医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。髂动脉闭塞J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢股浅动脉闭塞支架置入J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。股浅支架+膝下球扩J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v

18、腹主-双股动脉搭桥J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v髂总-股总动脉搭桥J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大隐静脉搭桥大隐静脉搭桥J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。v外周血管常用旁路搭桥解剖图例J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅

19、供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢动脉栓塞下肢动脉栓塞v发病急v5P征v房颤病史及时处理及时处理J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。股动脉切开取栓J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系

20、网站或本人删除。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血栓闭塞性脉管炎血栓闭塞性脉管炎vBurger氏病，真正的“脉管炎”v年轻男性，吸烟v侵犯中小动静脉J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BurgerBurger氏病氏病-截截 肢肢J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。BurgerBurger氏病氏病-腘动脉切开取栓腘动脉切开取栓J.S.T北京积水潭医院北京积

21、水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。大动脉炎大动脉炎J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主动脉缩窄主动脉缩窄J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。主动脉夹层腹主动脉真腔受压主动脉夹层腹主动脉真腔受压J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。车祸外伤车祸外伤J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科

22、学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术外伤手术外伤J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症v 最常见、中年v 腰背痛 下肢放射痛，卧床减轻，L4-L5、L5-S1v 腰背肌紧张、痉挛、压痛，直腿抬高实验阳性，神经反射减弱或消失v CT MRI X-rayJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。坐骨神经痛J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请

23、联系网站或本人删除。腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症v椎管狭窄 神经根受挤压 静脉回流障碍、淤血 动脉供血减少 神经根缺血J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 间歇性跛行：腰臀部疼痛为主，开始走不痛，后渐加重，休息后缓解，再走再痛。骑自行车不痛J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。两类疾病合并存在两类疾病合并存在v 神经源性下肢疼痛和静脉曲张时既会出现间跛也会出现小腿的酸胀、沉重感。v 神经源性下肢痛与缺血性病变同存时亦有

24、发凉、破溃等表现。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腰椎结核腰椎结核v腰腿痛特点为休息轻，白天重，晚上轻，活动以后加重。v结核中毒症状v骨质破坏J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。股骨头坏死股骨头坏死v下肢痛集中在髋关节，膝关节可有症状；v髋关节刺激症状vMRIJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。梨状肌综合征梨状肌综合征v 梨状肌痉挛压迫坐骨神经引起的坐骨

25、神经痛v 疼痛范围大v 臀部疼痛剧烈v 梨状肌部位明显压痛，梨状肌紧张试验阳性。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。痛风痛风v 起病急，为足拇趾红肿、刀割样剧痛、发热，常于夜间和凌晨突然发作，持续3-7天至1-2可自然消退。v 耳轮、指及趾关节、膝踝关节形成痛风石v 血尿酸升高J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。带状疱疹带状疱疹淋巴管炎淋巴管炎感染性疾病感染性疾病J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿

26、模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腹股沟区肿瘤腹股沟区肿瘤J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。髂动脉假性动脉瘤髂动脉假性动脉瘤J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腘静脉瘤反复肺栓塞腘静脉瘤反复肺栓塞J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下肢淋巴肿J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本

27、人删除。下肢软组织粪肠球菌感染下肢软组织粪肠球菌感染J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血栓栓塞症（血栓栓塞症（VTE）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VTE是人类健康严重的威胁是人类健康严重的威胁VTE包括深静脉血栓形成包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞和肺栓塞(PE)，是继缺血性心脏病和，是继缺血性心脏病和卒中之后位列卒中之后位列第三第三的最常见的心血管疾病。的最常见的心血管疾病。Roger VL,et al.Circulat

28、ion.2011;123(4):e18-e209.Cohen AT,et al.Thromb Haemost.2007;98:756-764.Naess IA,et al.J Thromb Haemost.2007;5(4):692-699.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每在西方国家，每16秒秒就有就有1个人发生个人发生VTE每每37秒秒就有就有1人因人因VTE死亡死亡，每年死亡人数超过每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

29、请联系网站或本人删除。肺栓塞肺栓塞(PE)迁移迁移栓子栓子Tapson,N Engl J Med 2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org深静脉血栓深静脉血栓(DVT)发病机理发病机理J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。认知能力的提高：经历了一个多世纪认知能力的提高：经历了一个多世纪肺栓塞J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VTE发生率逐年上升发生率逐年上升Deitelzweig SB,

30、et al.Am J Hematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每十万人）年美国流行病学数据回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况并预测发展趋势J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2009年11月比利时亚历山大亲王2006年北京大学医学教授熊卓为2009年8月 韩国前总统金大中2009年2月波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡26岁2010年2月我国优秀的

31、八一女蓝队员王凡 25岁 无处不在的无处不在的PEPEJ.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DVT院内发病率院内发病率v普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5%75岁 4.5%v年龄每增加10岁，发病率翻倍v骨科手术 4080%v普外科手术 2040%v血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉）1832%v妇产科、神经外科、神经内科等均高发 1、Fowkes FJI,Price JF,Fowkes FGR(2003)Incidence of diag-nosed deep venous thrombosis in

32、 the general population:systematic review.Eur J Vasc Endovasc Surg 25:152、Geerts WH,Heit JA,Clagett GP et al(2001)Prevention of venous thromboembolsim.Chest 199 Suppl 1:132S175S3、Hansson P-O,Welin L,Tibblin G,Eriksson H(1997)Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in the general population.Arch

33、Intern Med 157:16651670J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DVT危害大，复发和死亡风险高危害大，复发和死亡风险高基于人群的研究，纳入新英格兰伍斯特地区的1691例急性VTE患者，随访至少1年，最长3年。对其中1142例单纯DVT患者的数据进行分析Spencer FA,et al.Arch Intern Med.2008;168(4):425-30.累计发生率累计发生率(%)(%)3年间超过1/51/4的复发和死亡发生在30天内J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依

34、据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。为什么我们看到的VTE那么少？70%的致死性的致死性 PE死死后才能被发现后才能被发现125%的会发生猝死的会发生猝死1 Goldhaber SZ et al.Am J Med.982;73:822826;2.Sandler DA,et al.J Royal Soc Med.1989;82:203205J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DVT患者的症状患者的症状v症状来源于血管壁于周围组织的炎症 静脉回流障碍v疼痛-Homans征阳性v肿胀-股青肿、股白肿v 全身

35、非特异性反应：发热、心悸、血象增高v浅静脉曲张v但80%患者可以无症状J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VTE防治关键：防治关键：主动预防主动预防 如何及早发现潜在的DVT病人？如何防范肺栓塞？守株待兔？主动出击？J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。更新理念：院内筛查极其必要更新理念：院内筛查极其必要 院内预防肺栓塞的工

36、作基点应该前移，决不能等待病人肢体肿胀后才进行DVT的检查，而应该对于高危病人群体进行广泛筛查，一则尽早的发现潜在的、无症状的DVT患者加以肺栓塞预防，二则及时对DVT阴性的高危患者进行DVT的一级预防抗凝及物理预防抗凝及物理预防。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。高危因素高危因素 年龄年龄40岁，岁，手术时间手术时间60分钟，分钟，先前有先前有DVT或肺栓塞，或肺栓塞，肿瘤，肿瘤，下肢、骨盆骨科手

37、术，下肢、骨盆骨科手术，广泛多发损伤，严重骨折广泛多发损伤，严重骨折 胸腹盆腔手术，胸腹盆腔手术，肥胖、静脉曲张、糖尿病肥胖、静脉曲张、糖尿病 妊娠、产后、口服避孕药妊娠、产后、口服避孕药 心衰、心梗、脑卒中心衰、心梗、脑卒中 吸烟吸烟 长期卧床长期卧床J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DVT高危因素的临床评分（高危高危因素的临床评分（高危3）v 肿瘤 1v 瘫痪、或近期下肢石膏固定 1v 近期卧床3天，或大手术后12周内 1v 沿深静脉走行的局部压痛 1v 整个下肢的水肿 1v 与健侧相比，小腿肿胀3cm 1v

38、 既往有DVT病史 1v 凹陷性水肿 1v 有浅静脉的侧枝循环 1v 其它诊断（可能性大于或等于DVT）-2J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查（一）辅助检查（一）v 按压式超声-股静脉 v 双功超声 -膝下静脉v 彩色多普勒-髂静脉v CTVv MRVv 静脉造影v 95%98%-近端有症状v 11-100%90-100%-远端有症状v 96%95%-Meta分析近端血栓v 96%93%，远端血栓 62%v 金标准1、thomas sm,Goodacre sW,sampson Fc,van Beek EJ

39、R.Diagnostic value of ct for deep vein thrombosis:results of a systematic review and meta-analysis.clin Radiol 2008;63:299304.J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。辅助检查（二）辅助检查（二）普通人群普通人群静脉血栓人群静脉血栓人群首次血栓发生人群首次血栓发生人群凝血因子V 变异 2.0-4.0%10-20%6.6凝血酶原20210A突变2.0-3.2%5-6%2.8抗凝血酶缺乏0.1-0.3

40、%1-2%5.0蛋白C缺乏0.2-0.5%2-3%6.5蛋白S缺乏0.2-0.5%2-3%1.6狼疮抗凝物3-6%6-17%11.1D二聚体二聚体1、Khor B,Van cott Em.laboratory evaluation of hypercoagulability.clin lab med 2009;29:33966.2、Baglin t,luddington R,Brown K,Baglin c.incidence of recurrent venous thromboembolism in relation to clinical and thrombophilic risk f

41、actors:prospective cohort study.lancet 2003;362:5236.3、Van der meer FJm,Koster t,Vandenbroucke JP,Brit E,Rosendaal FR.leiden thrombophilia study(lEts).thromb haemost 1997;78:6315.J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。DVT的诊断D二聚体v 手术/创伤v 出血和大面积挤压伤v 缺血性心脏病v 脑血管意外（卒中）v 感染v 恶性肿瘤v 外周血管

42、疾病、动脉瘤v 怀孕v 高龄v 小血栓（远端独立血栓）v 时间窗（临床发作与实验室检查之间）v 同时进行抗凝治疗（肝素、华法林）J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。我院院内高危病人我院院内高危病人DVT筛查流程筛查流程1、血管彩超(术前常规、出院前常规)2、D-二聚体及纤维蛋白原降解产物（FDP）-动态监测敏感度99%以上，对于不明确DVT发生时间判断其机化程度帮助较大 3、下肢深静脉造影(金标准)4、其他检查:CTPA等J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，

43、请联系网站或本人删除。下肢静脉彩超下肢静脉彩超股静脉漂移血栓J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术中造影术中造影J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前静脉造影术前静脉造影J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。微小肺栓塞灶微小肺栓塞灶下肢骨折术后，发烧J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人

44、删除。大面积大面积PE下肢骨折术后一周，喘憋J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。下腔静脉广泛血栓下腔静脉广泛血栓男性42岁，左侧髋臼骨折六个月后J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提高认知水平：薄弱环节管理提高认知水平：薄弱环节管理J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。认知的提高便是成功的开端认知的提高便是成功的开端我院2010年度资料：2010.1-12 下

45、肢创伤病人4544例（住院病人）DVT阳性968例，发病率21.3%2011年 发病率15.6%2008年前资料：发病率43.2%2012年以后DVT发病率10%左右年手术量4.7万台，PE“零”死亡率！J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。孕妇的抗凝长期治疗PE的治疗滤器使用目标INR导管溶栓治疗进展 VTE的治疗措施J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。抗凝是抗凝是DVT的的基本治疗基本治疗v 抗凝是DVT的基本治疗 抑制血栓蔓延 有利

46、于血栓自溶和管腔再通 减轻症状 降低PE发生率和病死率v 需早期、长期抗凝以防止血栓蔓延和(或)血栓复发中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。首发首发DVT停用抗凝治疗后停用抗凝治疗后VTE复发率逐年增高复发率逐年增高累计累计VTE复发率复发率(%)Prandoni P,et al.Haematologica.2007 Feb;92(2):199-205.纳入1626例首发下肢近端DVT和/或PE后患者，在停用抗凝治疗后，我们对其进行随

47、访，中位随访50个月，观察VTE复发的情况J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2012深静脉血栓形成的溶栓治疗指南 对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.110J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。腘静脉插管溶栓腘静脉插管溶栓111J.S.T北京积水潭医院

48、北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。溶栓治疗的优势及局限性溶栓治疗的优势及局限性溶栓治疗类别导管接触性溶栓系统溶栓操作要求将导管植入静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓经外周静脉全身应用溶栓药物优势提高血栓溶解率降低静脉血栓后遗症的发生率治疗时间短并发症少对早期DVT的治疗有一定效果在部分患者可保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生局限性对操作者和设备有一定要求治疗过程中需监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)治疗过程中需监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7)6

49、11-4.J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20122012深静脉血栓形成的手术取栓指南深静脉血栓形成的手术取栓指南v推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7):611-4.113J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术取栓，患肢肿胀缓解快，但创伤大J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医

50、院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术取栓治疗的优势及手术取栓治疗的优势及局限性局限性手术取栓治疗操作要求常用Fogarty导管经股静脉去除髂静脉血栓用挤压驱栓或顺行取栓清除腘静脉血栓优势消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻局限性手术治疗相关的并发症，增加患者死亡风险中华医学会外科学分会血管外科学组.中华外科杂志.2012;50(7)611-4.J.S.T北京积水潭医院北京积水潭医院文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。20122012深静脉血栓形成的滤器植入指南深静脉血栓形成的滤器植入指南v对多数DVT患