血管外科常用抗凝药物主题讲座课件.ppt
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- 血管 外科 常用 抗凝 药物 主题 讲座 课件
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1、华法林 warfarin2022-10-221MeiD华法林-作用机理本品体外无效,体内需待已合成的凝血因子耗本品体外无效,体内需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥作用,故用药早期与肝素并用竭后才能发挥作用,故用药早期与肝素并用2022-10-222MeiD 房颤房颤 治疗和预防深静脉血栓治疗和预防深静脉血栓 预防心脏瓣膜置换术后栓塞预防心脏瓣膜置换术后栓塞 心梗心梗 预防肺栓塞预防肺栓塞(还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶(还用于心脏搭桥、先天性抗凝血酶IIIIII、蛋白、蛋白C C或或S S缺缺乏;预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞)乏;预防高危、不动病人如老年矫形外科术后栓塞)治疗用途2
2、022-10-223MeiD 药动学-吸收口服后吸收迅速,口服后吸收迅速,Tmax 0.3Tmax 0.34h4h,727296 h96 h抗抗凝作用起效最大,抗血栓形成则需凝作用起效最大,抗血栓形成则需6d6d起效起效华法令口服后90min血浆水平达高峰,半 衰期35-45h,作用时间可长达4-5天 停药后抗凝作用仍持续停药后抗凝作用仍持续4 45d5d,因与,因与VkVk依赖性依赖性凝血因子凝血因子IIII、VIIVII、IXIX和和X X的再合成相关的再合成相关2022-10-224MeiD治疗和预防深静脉血栓包括与包括与DVTDVT相关的肺栓塞、或因手术、肿瘤发相关的肺栓塞、或因手术、
3、肿瘤发展成展成DVT/PEDVT/PE预防已形成的栓塞的播散预防已形成的栓塞的播散对没对没栓塞危险因子的病人,治疗期可少于栓塞危险因子的病人,治疗期可少于3m3m对初次对初次DVTDVT建议用华法林建议用华法林3 36m6m,复发的可更长,复发的可更长些些治疗时:先治疗时:先iviv肝素肝素稳定后稳定后始重叠始重叠popo华法林华法林两药重叠数天使华法林真正起效两药重叠数天使华法林真正起效一旦一旦PTPT值值稳定在对照值的稳定在对照值的1.31.31.51.5倍倍(INR 2(INR 23)3)则停肝则停肝素素治疗时间须参照病人情况治疗时间须参照病人情况变化如发生栓塞的数变化如发生栓塞的数量、
4、情况、用药的效益风险比定量、情况、用药的效益风险比定2022-10-225MeiD抗凝治疗指南明确诊断后肝素小壶给肝素小壶给肝素80u/kg,并维持,并维持iv输注输注18u/kg6h时查时查APTT,应使,应使APTT保持在治疗所需范围保持在治疗所需范围内内每日查血小板数每日查血小板数于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg,并按,并按INR调整剂量调整剂量至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时时停肝素停肝素用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m,INR保持在保持在2.03.02022-10-226MeiD抗凝治疗指南明确诊断后低分子肝素每每12h皮下给皮下给
5、LMWH 1mg/kg,或每,或每24h皮下皮下给给LMWH 1.5mg/kg于于d1开始重叠华法林开始重叠华法林5mg,并按,并按INR调整剂量调整剂量在在35日间考虑查血小板数日间考虑查血小板数至少在合并用药至少在合并用药45d后或连续后或连续2d INR2.0时停时停LMWH用华法林抗凝至少用华法林抗凝至少3m,INR保持在保持在2.03.02022-10-227MeiD 泌尿生殖系统和胃肠道损泌尿生殖系统和胃肠道损伤、肝病、脑血管意外、伤、肝病、脑血管意外、手术、创伤、恶性高血压、手术、创伤、恶性高血压、视网膜病视网膜病 食道静脉曲张食道静脉曲张 先兆流产、子痫、子痫前先兆流产、子痫、
6、子痫前期、孕早期期、孕早期 近期脑、眼或脊髓手术、近期脑、眼或脊髓手术、创伤创伤 动脉瘤动脉瘤 脊柱穿刺、近期腰麻脊柱穿刺、近期腰麻 感染性心内膜炎或急性感染性心内膜炎或急性心包炎、心包渗出心包炎、心包渗出 先天性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏(血友病)或获得性凝(血友病)或获得性凝血因子缺乏(肝病、阻血因子缺乏(肝病、阻塞性黄疸)塞性黄疸)血小板减少、恶液质血小板减少、恶液质 缺乏化验条件或无人监缺乏化验条件或无人监管的老人、精神病、酗管的老人、精神病、酗酒者或不合作的病人酒者或不合作的病人 禁忌证2022-10-228MeiD副作用主要是出血,最常见鼻忸、牙龈出血、主要是出血,最常见鼻忸、
7、牙龈出血、咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经咯血、皮肤瘀斑、青肿碰伤、血尿、经血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易血过多、便血、伤口及溃疡处出血不易停等,严重头痛停等,严重头痛据报告,出血的可能性为据报告,出血的可能性为2%2%48%48%2022-10-229MeiD合用可能增强抗凝作用的药物1因与血浆蛋白竞争结合,使游离因与血浆蛋白竞争结合,使游离华法林增加的药物华法林增加的药物如阿司匹林、如阿司匹林、水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗水合氯醛、磺胺类药、非甾体抗炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等炎药对乙酰氨基酚、吲哚美辛等2022-10-2210MeiD合用可能增强抗凝作用的药物2抑制肝微粒体酶,或竞
8、争抑制肝微粒体酶,或竞争P450P450酶减少华法林代谢的酶减少华法林代谢的药物药物甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、甲硝唑、西咪替丁、雷尼替丁、三环类抗抑郁药;大环内酯类抗生素阿奇霉素、克三环类抗抑郁药;大环内酯类抗生素阿奇霉素、克拉霉素、红霉素;氯霉素、多西环素、拉霉素、红霉素;氯霉素、多西环素、抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑;奥抗真菌药酮康唑、氟康唑、伊曲康唑、咪康唑;奥美拉唑美拉唑;抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮;抗病抗心律失常药如胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮;抗病毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑;毒药地拉韦啶、沙奎那韦、左旋咪唑;抗肿瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、抗肿
9、瘤药如环磷酰胺、异环磷酰胺、甲氨蝶啉、5-5-FUFU、阿霉素等、阿霉素等2022-10-2211MeiD合用可能增强抗凝作用的药物3抑制血小板功能、减少凝血因子合抑制血小板功能、减少凝血因子合成、促进抗凝剂与受体亲和的药物成、促进抗凝剂与受体亲和的药物,如大剂量阿司匹林、水杨酸类;头如大剂量阿司匹林、水杨酸类;头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢替坦、头孢孟多、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉或拉氧孢哌酮舒巴坦、头孢唑啉或拉氧头孢等头孢类抗生素;达那唑、睾头孢等头孢类抗生素;达那唑、睾酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、酮、甲睾酮、司坦唑醇、替勃龙、氟他胺;甲状腺素、奎宁等氟他胺;甲状腺素、奎宁等
10、2022-10-2212MeiD合用可能增强抗凝作用的药物4存在相加作用的药物存在相加作用的药物如肝素、低分子肝素、噻如肝素、低分子肝素、噻氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单氯匹定、比伐卢定、链激酶、尿激酶、阿昔单抗、阿替普酶、阿加曲班抗、阿替普酶、阿加曲班2022-10-2213MeiD合用可能降低抗凝作用的药物与与降低口服药物吸收的降低口服药物吸收的药物合用,如硫糖铝药物合用,如硫糖铝产生拮抗作用的产生拮抗作用的如维生素如维生素K K增加凝血因子合成增加凝血因子合成而降效的:免疫抑制剂如硫而降效的:免疫抑制剂如硫唑嘌呤、巯嘌呤唑嘌呤、巯嘌呤为酶诱导剂而加速华法林代谢的为酶诱导剂而加速
11、华法林代谢的利福平、抗肿利福平、抗肿瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦;卡马西平瘤药氨鲁米特、米托坦、波生坦;卡马西平等等机理不详的机理不详的:口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、:口服避孕药和雌激素、灰黄霉素、抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比抗病毒药利托那韦、螺内酯、环孢素、苯巴比妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶妥、司可巴比妥、氯丙嗪、柳氮磺吡啶2022-10-2214MeiD药物食物相互作用含含VKVK量高的食物或可能促进小肠吸收量高的食物或可能促进小肠吸收VKVK的食物会拮抗华法林的抗凝作用的食物会拮抗华法林的抗凝作用建议不要有大量的饮食变化,特别是含建议不要有大量的饮食变化,特别是含VK
12、VK高的食物应避免或注意监测高的食物应避免或注意监测INRINR机理是改变吸收,直接拮抗华法林机理是改变吸收,直接拮抗华法林2022-10-2215MeiD15155 5胡萝卜胡萝卜番茄番茄8989大白菜大白菜2222蒜苗蒜苗178178绿菜花绿菜花3030鲜榨菜鲜榨菜196196茴香茴香3030青椒青椒236236油菜油菜3030黄瓜黄瓜338338菠菜菠菜3636架豆架豆436436韭菜韭菜3737萝卜萝卜4040芹菜(茎)芹菜(茎)3737花椰菜花椰菜493493芹菜(叶)芹菜(叶)4646大葱大葱528528香菜香菜6666甘蓝甘蓝587587绿苋菜绿苋菜VK1VK1含量含量(ug/(
13、ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称VK1VK1含量含量(ug/(ug/100g100g新鲜样新鲜样品品)蔬菜名称蔬菜名称2022-10-2216MeiD临床应用监测参数PT PT 开始时每天测,然后根据治疗效应监开始时每天测,然后根据治疗效应监测,每周或每月测定测,每周或每月测定INR(PT patient/PT control)ISI PTRISI 其中ISI国际敏感指数 PTR凝血酶原时间比值2022-10-2217MeiD病人不能正确使用华法林的影响因素不精确的化验室监测不精确的化验室监测无法用无法用INRINR值正确评价值正确评价因药药、药食相互作用对抗凝效果产生
14、影响因药药、药食相互作用对抗凝效果产生影响营养状况和营养状况和/或饮食或饮食VKVK摄入发生改变摄入发生改变对华法林受体位点敏感性发生改变(遗传)对华法林受体位点敏感性发生改变(遗传)给药方法改变或病人顺应性不好给药方法改变或病人顺应性不好产品性状不好或使用不同厂家的产品产品性状不好或使用不同厂家的产品Joseph TD et al.Pharmacotherapy 3rd ed:4142022-10-2218MeiD 警 告!重要的是要监测用药情况,特别重要的是要监测用药情况,特别是在剂量改变是在剂量改变时、或增加、停止时、或增加、停止或改变自己的任何用药时一定要或改变自己的任何用药时一定要告
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