新生儿呼吸窘迫综合征和颅内出血课件.pptx
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- 新生儿 呼吸 窘迫 综合征 内出血 课件
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1、1新生儿新生儿呼吸窘迫综合征呼吸窘迫综合征 Respiratory distress syndrome of the newbornPS的成分与产生的成分与产生12332 021051-151-1212-2 32概概 述述新生儿新生儿RDSPS的成分与产生的成分与产生12332 021051-151-1212-2 33概概 述述新生儿新生儿RDS早早产儿产儿全全球行球行动动报报告告2012.5.3早产、窒息早产、窒息和感和感染染性疾性疾病病始终始终是是全球全球新新生儿生儿死死亡亡的的 三大主要原因三大主要原因4早早产产一个真正的全球性问一个真正的全球性问题题WHO.早产实况报道 第363号.2
2、013年11月 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/早产是早产是新生儿死亡的首新生儿死亡的首要要原因原因 据估计,据估计,每年每年有有1500万万例例早产早产婴婴儿,儿,且且这一这一数数字仍字仍在在上升上升每年每年有超有超过过100万万例例婴儿婴儿死死于早于早产产并发症并发症低收入低收入国家国家,早产发生率早产发生率12%;较高收入国家;较高收入国家为为9%5中国中国早产儿大国早产儿大国1.印度印度:3,519,1002.中国中国:1,172,3003.尼日利尼日利亚亚:773,6004.巴基斯巴基斯坦坦:748,1005.印度尼
3、印度尼西亚西亚:675,7006.美国美国:517,4007.孟加拉孟加拉国:国:424,1008.菲律宾菲律宾:348,9009.刚果民刚果民主共和国主共和国:341,40010.巴西巴西:279,300WHO.早产实况报道早产实况报道 第第363号号.2013年年11月月 http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs363/zh/早产数量最高的10个国家:6早产早产儿儿概况概况早早产儿产儿发生率发生率10%VLBW2%ELBW0.5%目前我目前我国每年国每年180万早产儿出生万早产儿出生 占占NICU中中的的7080%发达国发达国家家ELBW存活率
4、存活率达达8090%(最小健康存活最小健康存活者者243g)7假腺管期假腺管期微小管期囊状期囊状期肺泡期肺泡期微微小小9管期管期胚胚2芽芽015期期-11-231028W30W25WNew BPD/CLD-expensive price for survival?1033W39W25W1133W39W28W30W2010年早产年早产儿死儿死亡亡和神和神经经发育发育残残疾负疾负担担神经发神经发育残疾育残疾成活者成活者发生率发生率 28 周周 52%28-31周周24.5%32-36周周 5%Blencowe H,et al.Pediatr Res 201312近期近期 呼吸呼吸:NRDS,反复呼
5、反复呼吸吸暂暂停停 胃肠道:喂胃肠道:喂养不养不耐耐受受、NEC 脑:窒息脑:窒息、HIE、颅、颅内内出出血血 感染感染:FIRS、EOS/LOS 心血管:导心血管:导管不管不闭闭合合/再再开开放放 代谢:高胆代谢:高胆、低、低糖糖、电、电解解质紊乱质紊乱 BPD/CLD,ROP EUGR,过度快速追赶生长过度快速追赶生长 脑病脑病:CP、发、发育育迟迟缓缓 均相关均相关 促发促发BPD/IVS/PVL发生发生 PNAC,脑病脑病远期13早产儿早产儿管理面临管理面临新新挑挑战战在关注提在关注提高高早早产产/低低出出生体重儿生体重儿存存 活率活率的的同同时时,要考虑如何,要考虑如何提提升升生生
6、存质量存质量并获得并获得良好的远期预后良好的远期预后存活存活14质量质量早产早产儿需儿需要要特别特别关关注注缺乏缺乏PS呼吸中呼吸中枢发育枢发育不不完善完善散热快散热快,体温,体温调调控能力弱控能力弱有感染有感染的风险的风险 容易颅容易颅内出血内出血容易发容易发生继发于失血的低血容量生继发于失血的低血容量 肌力肌力弱弱造成自造成自主主呼吸困难呼吸困难组织发组织发育不成熟,易受过度吸氧的伤育不成熟,易受过度吸氧的伤害害15生存生存在在呼呼吸之吸之间间,而而营营养决养决定定未未来来16呼呼吸吸的管理之重的管理之重点点 NRDS的防治的防治 反复反复呼吸呼吸暂暂停停(AOP)的的防防治治17早早产儿
7、产儿救治成功救治成功关关键键INSURE技术技术(PS使使用)用)呼吸支呼吸支持技术和保护性通气策略持技术和保护性通气策略 循环支循环支持持技术技术脑保护脑保护策略(策略(内内环境:环境:血血流、血流、血糖糖、血氧)、血氧)肠内外肠内外营养支持技术营养支持技术 感染防感染防控措施控措施18PS的成分与产生的成分与产生12332 021051-151-1212-2 319概概 述述新生儿新生儿RDS肺泡表面张力肺泡表面张力20Alveolus surface tension在肺泡在肺泡上皮内表面分布的极薄的上皮内表面分布的极薄的液体层液体层,与肺泡气体形成,与肺泡气体形成气气-液界面,液界面,由
8、于界由于界面液体分子密度大,导致液体分子间的吸引力面液体分子密度大,导致液体分子间的吸引力 大于液、气分子间的吸引力,好像一个拉紧的弹性膜,大于液、气分子间的吸引力,好像一个拉紧的弹性膜,因而产因而产生的表生的表面面张力张力这种表这种表面张力使液体表面有收缩的倾向,因而使肺泡面张力使液体表面有收缩的倾向,因而使肺泡 趋向回趋向回缩,是构成肺回缩力的主要成分缩,是构成肺回缩力的主要成分PS成分成分肺表面肺表面活性物质活性物质(pulmonary surfactant,PS)21PS成分与成分与产生产生由由II型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物,型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合
9、物,磷脂磷脂占占80%,其中磷脂酰胆碱(卵磷脂,其中磷脂酰胆碱(卵磷脂,PC)是起表是起表面活性面活性作用的重要物质,作用的重要物质,孕孕1820w开始产生,继之缓开始产生,继之缓 慢慢上升上升,孕孕3636周迅速增加达肺成熟水平周迅速增加达肺成熟水平其次是其次是磷脂酰甘油磷脂酰甘油(phosphatidylglycerol,PG),),2630w后后与与PC平行平行升高升高其他磷其他磷脂,如鞘磷脂脂,如鞘磷脂(sphingomyeline),),含量较恒定含量较恒定22PS均匀覆盖均匀覆盖在肺泡表面,降低其表面张力,防止呼气在肺泡表面,降低其表面张力,防止呼气 末肺泡末肺泡萎陷,以保持功能残
10、气量(萎陷,以保持功能残气量(functional residual capacity,FRC),稳定),稳定肺泡内压和减少液体自毛细肺泡内压和减少液体自毛细血血 管向肺管向肺泡渗出泡渗出24PS生理功能生理功能早产早产儿肺儿肺组组织的织的 特点:特点:功能功能有限有限 很脆很脆弱,弱,很容很容易受易受到到伤害伤害25 肺泡尚未发肺泡尚未发育成熟育成熟 PS产生不足产生不足 终末细支气终末细支气管顺管顺应应性差性差The Premature Lung肺含血多而肺含血多而含气含气量量少少252015-06-20We like to think ourlungs look like this.26
11、2015-06-20Courtesy of Professor Louis De Vos http:/www.ulb.ac.be/sciences/biodi c/index.html272015-06-20But Prematurelungs look like this.What we would like to happenWhat really happensVentilating Premature Lungs2015-06-2029PS的成分与产生的成分与产生1233概概 述述30新生儿新生儿RDS2 021051-151-1212-2 3病因和发病病因和发病机制机制胎龄越胎龄越小
12、小 功能功能肺泡肺泡越越少,少,气气体交体交换换功能功能越越差差 呼吸呼吸膜越膜越厚厚,气,气体体弥散弥散功功能越差能越差 气管气管软骨软骨少少,气,气道道阻力大阻力大 胸廓胸廓支撑支撑力力差,差,肺肺泡不泡不易易打开打开胎龄越胎龄越小小,PS量量越低越低,FRC肺肺泡易于萎陷泡易于萎陷30NRDSAOP肺出血肺出血脑损伤脑损伤31生化紊乱生化紊乱黄疸黄疸感染感染低体温低体温喂养不喂养不耐受耐受PDAROPBPD病因和发病病因和发病机制机制NRDS的发的发生生 Gestational age Infant of diabitic mother,IDM Others:Asphyxia,hypot
13、hermia,fetal ischemia,electivecaesarean section,etc.产前未使产前未使用用Dex 择期剖宫产择期剖宫产 糖尿病母亲儿糖尿病母亲儿 围产期缺氧围产期缺氧32临床表现临床表现生后不生后不久(久(6h内)出现呼吸窘迫内)出现呼吸窘迫 呼吸呼吸急促急促60次次/分分 口吐口吐泡沫泡沫 呼气呼气呻吟呻吟 吸气吸气性三性三凹凹征征 紫绀紫绀,SaO2%90%呼吸窘呼吸窘迫进行性加重迫进行性加重体征体征:SaO2%,双肺呼吸音低,可有细湿罗音双肺呼吸音低,可有细湿罗音33辅助检查辅助检查动脉动脉血气血气分分析析:pH值值,PaO2,PaCO2,BE X线检线
14、检查:查:是是目前目前确确诊诊RDS的重的重要要手段手段心脏心脏彩色彩色多多普勒普勒超超声:声:明明确有确有无无动脉动脉导导管的管的开开放放及及PPHNPPHN:由于由于肺肺血血管张管张力力、反、反应应性性或或/和和结构结构的的改变改变,导致新导致新 生儿生后右生儿生后右心和心和肺肺动脉动脉压压力不力不能能降低降低,动脉动脉导导管和管和卵卵圆孔圆孔持持续续 处于开放状处于开放状态,态,血血流流从从动动脉导脉导管管或或/和和卵卵圆孔圆孔的的R-L分分流流引引起起严严 重的低氧。重的低氧。常并常并发发于于NRDS、MAS等等34PDARL分流分流PFO3636湿肺湿肺(Wet lung):新生儿)
15、:新生儿暂暂时性时性呼呼吸增吸增快快;多;多见见于足于足月月儿儿和近和近足月足月儿儿;为;为自自限性限性疾疾病病感染感染性肺性肺炎炎(Infectious pneumonia)先天先天性膈性膈疝疝(Congenital diaphragmatic hernia)等呼等呼吸吸道道 先天先天发育发育畸畸形形37鉴别诊断鉴别诊断无创无创正压正压通通气气Noninvasive positive pressure ventilationPS替替代疗法代疗法PS replacement therapy常频常频机械机械通通气气Constant frequency mechanical ventilation
16、高频高频机械机械通通气气High frequency mechanical ventilation38NRDS的防治的防治早产儿的呼早产儿的呼吸管吸管理理NRDS防治防治指指南南内容内容:RDS治治疗新进展,更优化的无创辅助通气策略疗新进展,更优化的无创辅助通气策略RDS治疗目的治疗目的:提高患儿存活率,降低治疗的潜在不良反应:提高患儿存活率,降低治疗的潜在不良反应2 021051-053-1-112-2 339产前产前处理处理产房产房处理处理PS治疗治疗病情病情稳定稳定前前的氧疗的氧疗无创无创辅助辅助通通气气机械机械通气通气策策略略败血败血症防治症防治支持支持治疗治疗(体温体温控控制,制,液
17、液体和体和营营养治养治疗疗,组,组织织灌注灌注维维持,持,动脉动脉导管导管开开放的放的处处理)理)其他其他主要内容主要内容41INSURE“INSURE”技术技术 intubation,surfactant,extubation 气管插管气管插管 使使用用PS 拔除气拔除气管插管管插管(35min正正压通气压通气后后)使用)使用CPAP2 021051-053-1-112-2 341INSURE2 021051-053-1-112-2 342指南中有指南中有关关CPAP建议建议对于所对于所有存在有存在RDS高高危因素的新生儿都应给危因素的新生儿都应给予予CPAP,例如,例如 胎龄胎龄30周且不
18、需要机械通气的患儿,直到临床状况可以周且不需要机械通气的患儿,直到临床状况可以 被进一被进一步评估步评估CPAP关键是压关键是压力力,至少给,至少给予予6cmH2O的压力的压力患有患有RDS的新的新生儿应考虑给予早生儿应考虑给予早期期PS急救治疗联急救治疗联合合CPAP改善氧改善氧合目标:维持合目标:维持SaO2(%)在在90%以上以上43对患对患有有RDS的新生儿的新生儿应尽应尽早早给予给予天天然制然制备的备的PS在在RDS病程早期治疗病程早期治疗性应性应用用PS是是RDS的标的标准准治治疗,疗,而而非早非早期期预防,预防,强调产房急强调产房急救救PS治治疗疗,建建议对议对于于胎龄胎龄26周
19、周且且吸氧吸氧浓浓度度30%和和胎胎 龄龄26周且周且吸氧吸氧浓浓度度40%的的新新生儿生儿进进行急行急救救治疗治疗在急救治疗在急救治疗中使中使用用初始初始剂量剂量200mg/kg的固尔苏优的固尔苏优于初于初始始剂量剂量100mg/kg的固尔苏的固尔苏或或beractant(牛牛肺肺磷脂)磷脂)有条件的情有条件的情况下况下需需考虑考虑采用采用INSURE技技术术,即即气气管管插管插管-使使用用PS-拔拔 管使管使用用CPAP(intubation,surfactant,extubation)如果有证据如果有证据提提示示RDS在进展在进展,如,如持持续不续不能能离氧离氧、需要需要机机械通械通气气
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