成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南-课件.ppt

1、中华医学会重症医学分会（中华医学会重症医学分会（20092009年年1 1月）月）成人严重感染与感染性休克血流动成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南（草案）力学监测及支持指南（草案）温州医学院附属第一医院 ICU林锡芳推荐级别A至少有2项I级研究结果支持B仅有1项I级研究结果支持C仅有II级研究结果支持D至少有1项III级研究结果支持E仅有IV级或V级研究结果支持研究文献的分级I大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低II小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高III非随机，同期对照研究IV非随机，历史对照研究和专家意见V系列病例报道，非对照研

2、究和专家意见表表1 推荐级别与研究文献的推荐级别与研究文献的Delphi分级分级严重感染与感染性休克的血流动力学严重感染与感染性休克的血流动力学特点特点主要表现为全身血管阻力（SVR）下降的同时伴有CO正常或增加，肺血管阻力（PVR）通常略有升高。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。严重感染与感染性休克的血流动力学特严重感染与感染性休克的血流动力学特点点外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环

3、高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点主要特点。氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休分布性休克克的主要特征，与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有明确的不同。严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明

4、确的影响。组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速了休克的发展。严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染与感染性休克的血流动力学特点推荐意见推荐意见1 1：感染性休克以血流分布异常为主：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（减少情况下的组织缺氧。（E E级）级）严重感染与感染性休克的诊断严重感染与感染性休克的诊断19911991年芝加哥标准（年芝加哥标准（ACCP/SCCMACCP/SCCM）感感 染染：指微生物在体内存在或浸入正常组织，：指微生物在体内存在或浸入正常组织，并在体内繁殖和产生炎性病灶。并

5、在体内繁殖和产生炎性病灶。菌血症菌血症：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊：指循环血液中存在活体细菌，其主要诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血症等。败血症败血症：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这：泛指血液中存在微生物或其他毒素，这一命名不够准确，建议不再使用。一命名不够准确，建议不再使用。SIRSSIRS：全身炎症反应综合症：全身炎症反应综合症 systemic inflammatory response systemic inflammatory response syndromesyndrome严重感染与感染性休克的诊断严重感染与感染性休克的

6、诊断全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）严重感染与感染性休克的诊断严重感染与感染性休克的诊断脓毒症（脓毒症（SepsisSepsis）感染感染 +全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征 严重脓毒症严重脓毒症(Severe Sepsis)(Severe Sepsis)脓毒症脓毒症 +急性器官功能不全急性器官功能不全 脓毒性休克（脓毒性休克（Septic shockSeptic shock）脓毒症脓毒症 +液体复苏难以纠正的低血液体复苏难以纠正的低血压压 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）（Multiple Organ Dysfunction Syn

7、drome)Multiple Organ Dysfunction Syndrome)严重感染与感染性休克的诊断严重感染与感染性休克的诊断临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：临床上有明确的感染；有SIRS的存在；收缩压90mmHg或较原基础值下降幅度超过40mmHg，至少一小时或血压依赖输液或药物维持；有组织灌注不良的表现，如少尿（30ml/h）超过一小时，或有急性意识障碍。表表1 20011 2001年年SepsisSepsis的新诊断标准的新诊断标准指标指标标准标准已明确或疑似的感染已明确或疑似的感染,并伴有下列某些征象并伴有下列某些征象:一般指标一般指标发热（中心体温发热（中心体温38

8、.3 38.3）或）或低温（中心体温低温（中心体温36.0 36.0）心率心率90 90 次次/min/min或同年龄段正常心率或同年龄段正常心率2 2个标准差个标准差气促气促30 30 次次/分分意识改变意识改变明显水肿或液体正平衡（明显水肿或液体正平衡（20 ml/kg 20 ml/kg 超过超过24 h24 h）高糖血症（血糖高糖血症（血糖6.7 6.7 mmommo l/L l/L或或120 mg/dl120 mg/dl）而无糖尿病史而无糖尿病史炎症反应参数炎症反应参数白细胞增多（白细胞计数白细胞增多（白细胞计数121210109 9/L/L）白细胞减少（白细胞计数白细胞减少（白细胞计

9、数4 410109 9/L/L）白细胞计数正常白细胞计数正常,但杆状核白细胞但杆状核白细胞10%10%血浆血浆CRPCRP正常值正常值2 2个标准差个标准差前降钙素正常值前降钙素正常值2 2个标准差个标准差血流动力学参数血流动力学参数低血压低血压收缩压收缩压90 mmHg,90 mmHg,平均动脉压平均动脉压70mmHg,70mmHg,或成人收缩压下降或成人收缩压下降40 mm Hg,40 mm Hg,或按年或按年龄下降龄下降2 2 个标准差个标准差混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度0.700.70心排指数心排指数3.5 Lmin3.5 Lmin1 1mm2 2 器官功能障碍指标器官功能障碍

10、指标低氧血症（低氧血症（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300 mm Hg300 mm Hg）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5 ml/kg/h0.5 ml/kg/h或或45 45 mmolmmol/L/L 的渗透浓度至少的渗透浓度至少2 h2 h）肌酐增加肌酐增加0.5 mg/dl0.5 mg/dl凝血异常（国际标准化比率凝血异常（国际标准化比率1.5 1.5 或活化部分凝血活酶时间或活化部分凝血活酶时间60 s60 s）腹胀（肠鸣音消失）腹胀（肠鸣音消失）血小板减少症（血小板计数血小板减少症（血小板计数10010010109 9/L/L）高胆红素血症（总胆红素高胆红素血症（总胆红素

11、40 mg/L40 mg/L或或70 70 mmolmmol/L/L）组织灌流参数组织灌流参数高乳酸血症高乳酸血症（1 mmol/L1 mmol/L）毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长(2s)2s)或皮肤出现花斑或皮肤出现花斑病前是否存在影响长期病前是否存在影响长期生存的疾病生存的疾病,文化背景文化背景和宗教信仰、年龄、性和宗教信仰、年龄、性别别炎症反应的基因多态性炎症反应的基因多态性(如如Toll Toll 样受体、样受体、TNFTNF、IL-1IL-1、CD14)CD14)；了解病了解病原与疾病间的相互关系原与疾病间的相互关系现已知病前因素能够影现已知病前因素能够影响患病率和病死

12、率；未响患病率和病死率；未来将确定病损的预后与来将确定病损的预后与基因易感性的关系基因易感性的关系感染病原菌的培养和药感染病原菌的培养和药敏监测；探查能够溯源敏监测；探查能够溯源的疾病的疾病检测微生物产物检测微生物产物(脂多脂多糖、甘露聚糖、细菌糖、甘露聚糖、细菌DNA)DNA)；基因转录基因转录确认病损的发生和其特确认病损的发生和其特性性,并采取针对性治疗并采取针对性治疗SIRSSIRS、SepsisSepsis的其他征的其他征象、休克、象、休克、CRPCRP非特异性的炎症活性标非特异性的炎症活性标记物记物(如如PCTPCT、IL-6)IL-6)或宿主反应缺损的标志或宿主反应缺损的标志物物

13、如如HLA2DR)HLA2DR)；或检测或检测针对性治疗的标志物针对性治疗的标志物 （如蛋白（如蛋白C C、TNFTNF、PAFPAF）死亡风险和治疗反应因死亡风险和治疗反应因疾病程度的非特异性而疾病程度的非特异性而不同不同 (如休克如休克),),特异性特异性靶向治疗则以介质的出靶向治疗则以介质的出现和激活为标志现和激活为标志器官功能障碍系以衰竭器官功能障碍系以衰竭器官的数目或相关评分器官的数目或相关评分来判断来判断 （如（如MODSMODS评分、评分、SepsisSepsis相关脏器衰竭评相关脏器衰竭评分、逻辑性器官功能障分、逻辑性器官功能障碍系统评分、小儿多器碍系统评分、小儿多器官功能障碍

14、评分、小儿官功能障碍评分、小儿逻辑性器官功能障碍评逻辑性器官功能障碍评分）分）动态监测细胞对病损的动态监测细胞对病损的反应反应细胞凋亡、细胞细胞凋亡、细胞病性缺氧、细胞应激病性缺氧、细胞应激如果损害已经形成如果损害已经形成,先期先期治疗（针对微生物和早治疗（针对微生物和早期介质的治疗）已属无期介质的治疗）已属无效效,针对受损细胞的治疗针对受损细胞的治疗在其发生时即可开始在其发生时即可开始严重感染与感染性休克的诊断严重感染与感染性休克的诊断推荐意见推荐意见2 2：应重视严重感染和感染性休克是一个进：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早行性发展的临床过程，

15、对这个过程的认识有助于早期诊断。（期诊断。（E E级）级）严重感染与感染性休克的血流动力学严重感染与感染性休克的血流动力学监测监测一、目的与意义目的与意义 对早期诊断、预后的判断及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测常规血流动力学监测包括:体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压(CVP)、CO和SVR等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和PVR等；氧动力学与代谢监测参数：DO2、VO2等；氧代谢监测参数：血乳酸

16、、SpO2、SvO2、ScvO2。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。因此，监测和评估全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（胃黏膜pH值测定或消化道粘膜PCO2测定等）很有必要。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测临床上，CVP、PAWP和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的

17、参数，SVR为监测左心室后负荷的指标，PVR为监测右心室后负荷的指标，每搏量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。监测CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用，但在反映左心前负荷方面仍有较大的局限性。PAWP与左心前负荷的变化更具有相关性。肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）是血流动力学监测的有效手段，通过漂浮导管获取的参数资料，可以更好地指导临床治疗。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测综合评价DO2、VO2及两者的相关性可以实现组织氧动力学的优化治疗，氧摄取率(O2ER)作为评价氧供需平衡的指标，其效果比单纯应用DO2和VO

18、2更敏感。O2ER可以作为判断患者预后的指标。混合静脉血氧饱和度（SvO2）反映DO2和VO2的平衡，当DO2不能满足组织氧需要时SvO2下降。严重感染与感染性休克时，可因为血流分布不均或组织氧利用障碍使SvO2升高，所以SvO2值需要与其它血流动力学指标一起解读。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测近期研究认为，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2）对于指导早期复苏有重要价值。血乳酸作为全身灌注与氧代谢的重要指标，它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。血乳酸水平升高在预测严重感染与感染性休克病人的预后方面很有价值，血乳酸清除率比单一的血乳酸值更有意义。严

19、重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测临床上局部灌注的评估经常靠评价器官功能来实现，如心肌缺血，尿量减少，血尿素氮和肌酐的升高，神志异常，血清转氨酶、乳酸脱氢酶、胆红素的升高和凝血酶原时间的延长等。严重感染与感染性休克病人组织灌注减少，CO2积蓄与清除障碍，消化道CO2张力测定与胃粘膜pH值监测是临床评估消化道灌注的方法之一，也是评价危重病患者预后的良好指标。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测由于技术和理论的进步，近年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法，其中以：食道超声技术、阻抗法心排血量监测（ICG）、无创心排血量

20、监测（NICO）、脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）、锂指示剂稀释法心排血量监测（LiDCO）等技术最具代表性。简单、相对无创是这几种方法的优点，但还不能够完全替代肺动脉漂浮导管。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测推荐意见推荐意见3 3：严重感染与感染性休克的患者应尽：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入早收入ICUICU并进行严密的血流动力学监测。并进行严密的血流动力学监测。（E E级）级）推荐意见推荐意见4 4：早期合理地选择监测指标并正确解：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的读有助于指导严重感染与感染性休克患者的

21、治疗。治疗。（E E级）级）严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测二，常用监测指标的选择与影响因素二，常用监测指标的选择与影响因素1 1，临床表现，临床表现MAP和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和意识改变，但是这些指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合。作为治疗目标，一般认为尿量必须达到0.5ml/kg/h以上。尿量的改变容易受治疗措施影响，临床医师在观察尿量变化时应考虑这些因素。一般以MAP低于65-70mmHg视为组织灌注不足，在感染性休克的血流动力学支持中需要维持MAP在65mmHg以上。血管收缩药的使用可以提高MAP，但此

22、时组织灌注仍可能不足。严重感染与感染性休克的血流动力学监严重感染与感染性休克的血流动力学监测测推荐意见推荐意见5 5：对于严重感染与感染性休克患者，：对于严重感染与感染性休克患者，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E E级）级）推荐意见推荐意见6 6：严重感染与感染性休克患者应尽早：严重感染与感染性休克患者应尽早放置动脉导管。（放置动脉导管。（E E级）级）严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测2 2，CVPCVP和和PAWPPAWPCVP反映右心室舒张末压，PAWP则反映左心室的舒张末压，都是反映前负荷的压力指标。因此

23、，应在严重感染诊断确立时即早期予以留置中心静脉导管；而肺动脉漂浮导管的应用则需结合临床谨慎考虑。除去医务人员的技术原因，还有其他因素影响CVP与PAWP测定，如心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压等。正压通气和低于10mmHg的PEEP不会影响PAWP，而高于10mmHg的PEEP则会使PAWP明显升高。严重感染与感染性休克的血流动力学监严重感染与感染性休克的血流动力学监测测推荐意见推荐意见7 7：严重感染与感染性休克患者应尽早：严重感染与感染性休克患者应尽早放置中心静脉导管。（放置中心静脉导管。（E E级）级）推荐意见推荐意见8 8：CVP 8-12mmHgCVP 8-12mmHg、PAW

24、P 12-15mmHg PAWP 12-15mmHg 可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（但应连续、动态观察。（E E级）级）严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测3 3，SvOSvO2 2和和ScvOScvO2 2：SvO2反映组织器官摄取氧的状态。当全身DO2降低或全身氧需求超过DO2时，SvO2降低，提示机体无氧代谢增加。当组织器官氧利用障碍或微血管分流增加时，可导致SvO2升高，尽管此时组织的氧需求量仍可能增加。在严重感染和感染性休克早期，全身组织灌注已经发生改变，即使血压、心率、尿量和CV

25、P仍处于正常范围，此时可能已出现SvO2降低，提示SvO2能较早的反映病情变化。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测ScvO2与SvO2有一定的相关性，在临床上更具可操作性，（测量的值要比SvO2值高5%15%）可以反映组织灌注状态。一般情况下，SvO2的范围约60%80%。在严重感染和感染性休克患者，SvO24mmol/L,病死率达80，因此乳酸可作为评价疾病严重程度及预后的指标之一。严重感染与感染性休克的血流动力学监严重感染与感染性休克的血流动力学监测测合并肝功能不全的患者，血乳酸水平明显升高。感染性休克复苏6小时内乳酸清除率10者，血管活性药用量明显低

26、于清除率低的患者，且病死率也明显降低（47.2vs.72.7,p2mmol/L所持续时间。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测推荐意见推荐意见1010：严重感染与感染性休克时应该：严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C C级）级）严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测5 5，组织氧代谢，组织氧代谢胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血、缺氧，H+释放增加与CO2积聚，pHi是反映组织细胞氧合状况的主要指标，而PtC

27、O2的监测较pHi更为直接、精确。研究显示：严重创伤患者24小时连续监测pHi，pHi7.30组存活率明显高于pHi7.30组；pHi7.30持续24小时，病死率可高达50%。因此有学者认为，以纠正pHi为治疗目标，有助于改善感染性休克的预后。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测但最近一项大样本前瞻性研究却发现，即使维持胃粘膜pHi7.30，病死率也未获得显著降低（38.5%vs39.6%）。因此，尽管测定pHi可以了解组织氧合，但是能否作为感染性休克病人指导治疗的指标尚不确定。近年来随着对休克病人局部氧代谢研究表明，舌下PCO2与胃黏膜PCO2有很好的相关

28、性，并且可以通过OPS在床旁直接观察和实时监测，不失为一个实用、直观的方法了解局部组织灌注水平的指标。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学监测三，功能性血流动力学监测三，功能性血流动力学监测严重感染和感染性休克是一种以血流分布异常导致组织灌注不足为特征的综合征。分布性休克的这种特点要求有充足的容量补充以满足组织灌注的需要，但过度补液则将导致肺水肿，降低感染性休克的存活率，这样的特征导致血流动力学支持方案的复杂性。临床上监测结果与患者真实的血流动力学状态之间存在差异。严重感染与感染性休克的血流动力学监严重感染与感染性休克的血流动力学监测测功能性血流动力学监测的概念

29、，是指应用血流动力学监测的各项指标，结合患者的生理状态,提示机体现有的和储备的血流动力学情况,从而指导治疗。它要求我们根据患者的不同基础状态，不同疾病，不同疾病发展阶段与不同治疗方案的影响，全面统一的评判各种监测指标的价值和局限。需要全面、动态地评价心排血量是否符合机体氧的需要，从而优化治疗方案，最终提高存活率。严重感染与感染性休克的血流动力学监严重感染与感染性休克的血流动力学监测测推荐意见推荐意见1111：对于严重感染或感染性休克患者，：对于严重感染或感染性休克患者，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。态是否适应机体氧代

30、谢的需要。（E E级）级）推荐意见推荐意见1212：对严重感染与感染性休克：对严重感染与感染性休克病患者应积极实施早期液体复苏。病患者应积极实施早期液体复苏。（B B级）级）推荐意见推荐意见1313：严重感染与感染性休克患：严重感染与感染性休克患者早期复苏的目标应达到：者早期复苏的目标应达到：812mmHg,812mmHg,65mmHg65mmHg，尿量尿量0.5ml/kg/h,0.5ml/kg/h,70%70%。（。（B B级）级）成人严重感染与感染性休克的血流动成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持力学支持全身组织乏氧可以通过全身炎症反应综合征的表现、乳酸的水平来早期识别，而不一定会有血

31、压下降。当病人有全身炎症反应综合征的表现，且血乳酸4mmol/l提示严重组织乏氧，应接受EGDT。液体复苏并不等同于持续输入液体。推荐意见推荐意见1414：在严重感染与感染性休克：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当早期复苏过程中，当CVPCVP、MAPMAP达标达标,而而ScvO2ScvO2或或SvO2SvO2仍低于仍低于70%70%，可考虑输入红，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积细胞悬液使红细胞压积30%30%和和/或多巴或多巴酚丁胺。（推荐级别：酚丁胺。（推荐级别：B B级）级）推荐意见推荐意见1515：复苏液体包括天然胶体、：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种

32、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。（液体复苏效果更好。（C C级）级）成人严重感染与感染性休克的血流动成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持力学支持2 2，血管活性药物、正性肌力药物，血管活性药物、正性肌力药物严重感染和感染性休克的初始治疗：积极的早期目标指导性的液体复苏合并应用血管活性药物和/或正性肌力药物必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。成人严重感染与感染性休克的血流动成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持力学支持多巴胺（Dopamine）作为感染性休克治疗的一线血管活性药物，多巴胺兼具多巴胺能与肾上腺素能和受体的兴奋效应，在不同的剂量下表现出不同的受体效应。小剂

33、量（4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP65mmHg；持续低血压或血乳酸4mmol/L，液体复苏使 CVP8mmHg，ScvO270%。成人严重感染与感染性休克的集束化成人严重感染与感染性休克的集束化治疗治疗尽早达到集束化治疗的目标，可以明显改善严重感染和感染性休克患者预后。Rivers的研究显示，6h内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可以显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究显示，30例感染性休克患者采用标准化治疗，包括6hEGDT、24h内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖，小剂量糖皮质激素和活化蛋白C的应用，与常规治疗的

34、对照组比较，采用集束化治疗的感染性休克患者，医院病死率显著下降(27%vs53%)。而英国的另一项前瞻性、双中心的研究显示，101个严重感染和感染性休克患者纳入观察，在6h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6h内未达标组病死率为49%，也就是达标组医院病死率下降2倍。与24h内未达标组比较，24h内达到复苏目标组病死率从50%下降到29%。尽早达到集束化治疗目标可以显著降低严重感染和感染性休克患者病死率，提示在临床上应积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。成人严重感染与感染性休克的集束化成人严重感染与感染性休克的集束化治疗治疗推荐意见推荐意见2121：在积极血流动力学监测和：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其它的治疗目标。性休克其它的治疗目标。(C(C级级)