真菌感染专题知识宣教培训课件.ppt

1、真菌基本特征真菌基本特征具有真正细胞核、细胞壁产生孢子，有性或无性繁殖寄生或腐生等方式吸取养料少数为单细胞，多数有菌丝体真菌感染专题知识宣教10/22/20221真菌分类真菌分类按致病性分类按致病性分类致病性深部真菌：组织胞浆菌，球/付球孢子菌，皮炎芽生菌，孢子丝菌条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌真菌感染专题知识宣教10/22/20222真菌分类真菌分类按病原菌生长特性分类按病原菌生长特性分类 酵母菌 酵母样菌 双相菌属 霉菌属 细菌样菌属真菌感染专题知识宣教10/22/20223真菌相关疾病的种类真菌相关疾病的种类真菌感染性炎症过敏性真菌病真菌毒素致病真菌感染专题知识宣教10/22

2、/20224流流 行行 病病 学学近30年IFI的发病率约增加3-5倍有统计由50年代的0.3%上升至11.3%居各种病原微生物感染率上升之首院内感染及危重病人死亡的重要原因真菌感染专题知识宣教10/22/20225真菌菌群变迁真菌菌群变迁70年代以前，白色念珠菌是主要病原，70年代以来热带念珠菌增加近年克柔念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠克柔念珠菌、近平滑念珠菌、光滑念珠菌菌较前更常见，白色念珠菌相对下降，国外统计84年80%白念，现在非白念占1/2新真菌出现：如新月孢子菌属，毛孢子菌属，链格孢子菌属，Drechslers菌属，Prendallescherie菌属等耐药真菌株增多（尤对AmB，

3、制霉菌素）真菌感染专题知识宣教10/22/202260 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.71980198019851985199019901995199520002000CandidaCandidaAspergillusAspergillusOther mycosesOther mycoses真菌感染专题知识宣教10/22/20227 免疫抑制性治疗 免疫抑制剂、皮质类激素、肿瘤病人的化疗、放疗免疫抑制性疾病 中性粒细胞减少(毛霉菌感染率高)、HIV（+）长期使用广谱抗生素 平均13.5天泌尿系统光滑念珠菌感染体内留置导管 中心静脉插管、TP

4、N、气管插管、放置尿管 免疫功能低下患者 新生儿、老年人、血液透析、恶性肿瘤、营养不良、多次输血真菌感染专题知识宣教10/22/20228 危险因素危险因素创伤、烧伤、腹部手术、器官移植 -破坏机体保护屏障，降低机体防疫功能糖尿病 -导致条件致病性真菌感染 （几乎1/2的真菌感染患者伴有糖尿病）长期住ICU的危重病人 -重症胰腺炎，机械通气，气管切开 -70%的真菌感染患者有多次住院史真菌感染专题知识宣教10/22/20229 占院内感染的-7.5%占血液感染的-第四位肿瘤病人发病率-8%严重创伤、烧伤病人-高达16%死亡率-达55%-70%真菌感染专题知识宣教10/22/202210 念珠菌

5、：占真菌感染的 80%耐氟康唑）（耐（耐AmBAmB）真菌感染专题知识宣教10/22/2022111414个欧洲国家个欧洲国家14171417个个ICUICU病房病房1003810038患者统计患者统计 病原菌病原菌 发生率（发生率（%）肠杆菌科 34.4%金黄色葡萄球菌 30.1%铜绿假单孢 28.7%凝固酶阴性葡萄球菌 19.1%真 菌 17.1%真菌感染专题知识宣教10/22/202212肺：念珠菌、曲菌、隐球菌、毛霉菌、组织胞浆菌、球孢子菌、放线菌、奴卡氏菌中枢：念珠菌、隐球菌、曲菌、球孢子菌、奴卡氏菌消化：念珠菌、放线菌泌尿生殖：念珠菌、芽生菌心血管：念珠菌、曲菌、毛霉菌、放线菌眼、

6、耳、鼻：念珠菌、曲菌、毛霉菌、镰刀菌血管内导管：金葡、表葡、真菌（占14%）导尿管：真菌占22.4%真菌感染专题知识宣教10/22/202213 临床报道临床报道309例生前确诊的内脏真菌病-呼吸系统占 58.2%分布：念珠菌 52.7%曲菌 25.5%放线菌 11.6%新隐球菌 6.6%毛霉菌 2.77%组胞菌 2.55%真菌感染专题知识宣教10/22/202214127127例肺部真菌感染的可能诱因例肺部真菌感染的可能诱因可能诱因可能诱因 例数例数%长期应用广谱抗生素 84 66低蛋白血症 77 61长期应用糖皮质激素 56 44长期应用免疫抑制剂 26 20气管插管和气管切开 16 13

7、白细胞减低 14 11真菌感染专题知识宣教10/22/202215肺部真菌感染相关基础疾病肺部真菌感染相关基础疾病呼吸系统疾病：44%COPD、支扩、间质病、肺结核、肺癌、哮喘、肺炎等结缔组织病：23%血液系统疾病：13%慢性肾脏疾病：8%内分泌系统疾病：4%消化系统疾病：3%心血管系统疾病：2%真菌感染专题知识宣教10/22/202216127127例肺部真菌感染的真菌类型例肺部真菌感染的真菌类型 真菌种类 例数白色假丝酵母菌 54热带假丝酵母菌 19伪热带假丝酵母菌 14近平滑假丝酵母菌 4季也蒙假丝酵母菌 2酿酒酵母菌 2光滑球拟酵母菌 2真菌感染专题知识宣教10/22/20221712

8、7127例肺部真菌感染的真菌类型例肺部真菌感染的真菌类型 真菌种类 例数无名假丝酵母菌 1克柔假丝酵母菌 1头状芽裂殖菌 2曲霉菌属 15毛霉菌属 5青霉菌属 5隐球菌 1真菌感染专题知识宣教10/22/2022182929例肺部真菌感染死亡患者危险因素分析例肺部真菌感染死亡患者危险因素分析危险因素危险因素 死亡死亡 2:1 2:1配对配对 RR RR值值 P P值值内分泌疾病 3 8 1.93血液系统疾病 7 7 5.14 0.05 结缔组织疾病 4 13 1.58慢性肾脏疾病 5 5 5.14 38 38 血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤血培养阳性、血中发现病血培养阳性、血中发现病原菌原菌

9、血培养血培养4 4次中次中2 2次以上阳性次以上阳性 分别积分为分别积分为5 5分分低血压、糖尿病、留置低血压、糖尿病、留置导尿导尿应用人工呼吸机应用人工呼吸机全胃肠外营养全胃肠外营养粒细胞减少粒细胞减少多次入住多次入住ICUICU实体肿瘤、创伤实体肿瘤、创伤血培养血培养4 4次中次中1 12 2次阳性次阳性WBC10000/mm3WBC10000/mm3 分别积分分别积分3 3分分真菌感染专题知识宣教10/22/202237深部真菌感染的危险因素评分系统深部真菌感染的危险因素评分系统 -美国西弗吉尼亚大学医院美国西弗吉尼亚大学医院周围静脉插管、尿培养多次阳性周围静脉插管、尿培养多次阳性被污染

10、的血培养阳性被污染的血培养阳性痰中发现真菌定植痰中发现真菌定植 分别积分分别积分1 1分分真菌感染专题知识宣教10/22/202238深部真菌感染的干预阈值表深部真菌感染的干预阈值表 -美国西弗吉尼亚大学医院美国西弗吉尼亚大学医院医疗行为医疗行为 ICU ICU患者患者 非非ICUICU患者患者立即投入治疗立即投入治疗 4040分分 25 25分分加强监测阶段加强监测阶段 30 303939分分 15 152525分分维持和监护维持和监护 30 30分分 15 15分分真菌感染专题知识宣教10/22/202239真菌感染专题知识宣教10/22/202240真菌感染专题知识宣教10/22/202

11、241深部真菌感染治疗药物的选用深部真菌感染治疗药物的选用感染菌感染菌首选药物首选药物替代选用药物替代选用药物念珠菌属两性霉素B，或者两性霉素B+氟胞嘧啶两性霉素B脂质体或复合物、酮康唑、氟康唑、咪康唑隐球菌属两性霉素+氟胞嘧啶，或者两性霉素B氟康唑、咪康唑、酮康唑曲霉菌属两性霉素B两性霉素B脂质体或复合物，伊曲康唑（只限肺曲菌病）毛霉菌属两性霉素B无可替代药组织胞浆菌属两性霉素B伊曲康唑、酮康唑、氟康唑球孢子菌属两性霉素B氟康唑、伊曲康唑着色霉菌属两性霉素B+氟胞嘧啶酮康唑、咪康唑等申克孢子丝菌碘剂（碘化钾）两性霉素B、伊曲康唑皮炎芽生菌伊曲康唑或两性霉素B氟康唑真菌感染专题知识宣教10/2

12、2/202242氟康唑特异性抑制真菌细胞膜P-450酶（该酶导致羊毛甾醇的去甲基作用，这是麦角固醇合成的重要步骤）,抑制真菌细胞细胞膜麦角固醇合成，破坏真菌细胞结构完整性。作用机制作用机制（真菌细胞和人细胞均有P-450酶系统，而氟康唑给药后可快速有效地同真菌细胞P-450酶结合，仅极少同人细胞P-450酶结合,从而减少毒性作用）细胞色素细胞色素P-450P-450结合结合氟康唑羊毛甾醇羊毛甾醇麦角固醇麦角固醇X真菌感染专题知识宣教10/22/202243氟康唑氟康唑-药代动力学药代动力学蛋白结合率为12，在血浆中有很高的药物游离浓度，在主要器官，组织，体液中具有极强的渗透能力半衰期长达30小

13、时。每天只需用药一次生物利用度高达90口服吸收不受食物及pH影响药物80以原形由尿液排出，肝脏代谢少真菌感染专题知识宣教10/22/202244 早期经验性治疗的概念早期经验性治疗的概念 具有高危因素，根据临床症状和体症 高度怀疑为深部真菌感染的患者 进行实验室真菌检测 在获得血培养结果之前即开始抗真菌治疗 根据血培养结果调整治疗方案真菌感染专题知识宣教10/22/202245早期经验性治疗早期经验性治疗首选氟康唑 原因：念珠菌、隐球菌等对氟康唑 敏感的真菌为最常见的致病 真菌 氟康唑的毒副反应少，安全 性高，生物利用度高，体内 分布广泛真菌感染专题知识宣教10/22/202246经验性治疗用

14、药剂量经验性治疗用药剂量根据临床判断真菌感染的可能性和严重程度 氟康唑:150-200mg/day qd 14天怀疑严重感染者 氟康唑:初期：400mg/day，2-3天后：200mg/day qd 14天真菌感染专题知识宣教10/22/202247氟康唑（fluconazole）使 用 剂 量大剂量氟康唑：800mg/day1997年5月国际上报告已超过900例最大剂量为：2400/day12001600mg/day，使用6个月以上800mg/day，使用14个月以上 Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1999，18：165-174真菌感染专题知识宣教10/22

15、/202248FCZFCZ对念珠菌的药敏试验对念珠菌的药敏试验菌株数 敏感性%白色念珠菌14368 99光滑念珠菌 2073 67热带念珠菌 869 90近平滑念珠菌 752 94克柔念珠菌 351 261999年美国年美国Jacques Meis et al真菌感染专题知识宣教10/22/202249 20012001年念珠菌对氟康唑的耐药性年念珠菌对氟康唑的耐药性菌 名 株 数 R（%）I（%）S（%）白 念 1052（1.9)0(0)103(98.1)光 滑 5423(42.6)14(25.9)17(31.5)热 带 272(7.4)0(0)25(92.6)克 柔 83(37.5)2(2

16、5)3(37.5)近平滑 40(0)1(25)3(75)真菌感染专题知识宣教10/22/202250 前前1010位的酵母菌对氟康唑的敏感性位的酵母菌对氟康唑的敏感性 菌 名 株 数S SDD R%_白念珠菌 3883398.40.70.8近平滑念珠菌 262893.84.41.8 热带念珠菌 299092.54.92.6葡萄芽念珠菌 27493.43.33.3新型隐球菌68889.14.86.1念珠菌属258381.210.78.1季也蒙念珠菌36578.612.98.5其它念珠菌115875.311.313.4光滑念珠菌561165.520.114.4克柔念珠菌1206 17.731.15

17、0.7真菌感染专题知识宣教10/22/202251前前4 4位的酵母菌对氟康唑的敏感性位的酵母菌对氟康唑的敏感性 菌 名 株 数SSDDR%白念珠菌 22895.01.73.3热带念珠菌 7997.51.21.2光滑念珠菌2288.04.08.0近平滑念珠菌 21100真菌感染专题知识宣教10/22/202252 氟康唑对氟康唑对15661566株念珠菌的抗菌活性株念珠菌的抗菌活性0 01010202030304040505060607070808090901001000.120.120.250.250.50.51 12 24 48 8161632326464MIC(mg/L)MIC(mg/L

18、)MIC累积MIC累积白念珠(916)白念珠(916)光滑 (235)光滑 (235)近平滑(198)近平滑(198)热带 (150)热带 (150)克柔 (43)克柔 (43)葡萄芽(24)葡萄芽(24)Pfaller MA,et al.J Clin.Micro,2003,41,1440-1446 真菌感染专题知识宣教10/22/202253两性霉素两性霉素B大环内酯多烯类，与真菌细胞膜麦角固醇结合，膜渗透性改变真菌死亡抗菌谱广，几乎对所有的真菌都有较强的抗菌作用适用于各种深部真菌感染 葡萄芽念珠菌无效，皮肤癣菌所至的浅部真菌病无效 真菌感染专题知识宣教10/22/202254 两性霉素两性

19、霉素B肝中浓度最高，其次是脾、肾和肺不能穿透血脑屏障，可在脑室引流后做脑室内注射，脑脊液反复稀释后缓慢注入(浓度1000ng/ml）沉淀素抗体阳性特异性IgE和IgG升高周围血嗜酸粒细胞增加真菌感染专题知识宣教10/22/202268ABPA的治疗的治疗强的松0.5mg/kg/d,两周，后改为qod,疗程2-3个月。维持血清总IgE降低35%以上吸入激素无效抗真菌药物吸入可能有助于急性症状消退真菌感染专题知识宣教10/22/202269常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治曲菌球（aspergilloma）临床症状：咯血、慢性咳嗽、体重减轻。有时引起胸膜腔感染，个别导致瘘影像学表现：

20、肺空洞或胸膜腔内圆形密影，边缘有透光晕影。有特征性，具有诊断价值治疗：手术 药物：两性霉素B、伊曲康唑 止血：支气管动脉栓塞真菌感染专题知识宣教10/22/202270常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病（acute invasive pulmonary aspergillosis）临床症状：发热、干咳、胸痛、咯血、气急、呼衰 基础：免疫抑制影像学表现：支气管肺炎，类似肺栓塞或梗死，偶见大叶实变或粟粒状阴影，可出现空洞，亦可有急性肺曲菌球真菌感染专题知识宣教10/22/202271常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治侵袭性肺曲菌病（侵

21、袭性肺曲菌病（IPAIPA）主要发生在免疫抑制患者，预后很差，主要发生在免疫抑制患者，预后很差，病死率约为病死率约为50%50%100%100%真菌感染专题知识宣教10/22/202272常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病诊断：困难培养：阳性率8%34%肺活检抗原检测：敏感性74%，特异性90%真菌感染专题知识宣教10/22/202273目前关于目前关于IPAIPA的诊断标准尚未统一的诊断标准尚未统一DenningDenning等认为，等认为，IPAIPA诊断分为诊断分为“明确明确IPA”IPA”或或“可疑可疑IPA”IPA”组织学和（或）尸检

22、存在分隔、分支样组织学和（或）尸检存在分隔、分支样菌丝即为菌丝即为“明确明确IPA”IPA”“可疑可疑IPA”IPA”则指同时存在下列则指同时存在下列2 2种情况：种情况：虽然经过广谱抗生素治疗，肺部阴影继续虽然经过广谱抗生素治疗，肺部阴影继续进展或持续存在进展或持续存在咳痰或吸痰标本培养至少咳痰或吸痰标本培养至少2 2次，或次，或BALBAL培养培养1 1次曲霉菌阳性，或次曲霉菌阳性，或BALBAL细胞学检查发现特征细胞学检查发现特征性分隔状菌丝性分隔状菌丝真菌感染专题知识宣教10/22/202274常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治急性侵袭性肺曲菌病急性侵袭性肺曲菌病治疗两性

23、霉素B+5-FC(或RFP)伊曲康唑 600mg/d x4d,后该为200mg Bid真菌感染专题知识宣教10/22/202275常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治肺念珠菌病肺念珠菌病类型：按感染途径：原发型（吸入型）血源播散型 先天性 按解剖定位：支气管炎型 支气管肺炎型 肺炎型真菌感染专题知识宣教10/22/202276常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治肺念珠菌病肺念珠菌病临床表现：全身症状呼吸道症状：痰性状有诊断参考价值菌丝及真菌碎片组成的胶冻状小块状物影像学表现：多形态、多变化真菌感染专题知识宣教10/22/202277国外侵袭性念珠菌病的临床诊断标准国外侵

24、袭性念珠菌病的临床诊断标准正常无菌部位培养出念珠菌属，或机械通正常无菌部位培养出念珠菌属，或机械通气时气管吸引物中念珠菌生长（气时气管吸引物中念珠菌生长（+）临床上存在分离出念珠菌部位感染的征象临床上存在分离出念珠菌部位感染的征象缺乏其他致病菌或广谱抗生素治疗超过缺乏其他致病菌或广谱抗生素治疗超过3 3天无效天无效应用抗真菌药物治疗有效应用抗真菌药物治疗有效真菌感染专题知识宣教10/22/202278念珠菌器官感染的诊断金标准念珠菌器官感染的诊断金标准 受累组织病理学存在念珠菌菌丝，并受累组织病理学存在念珠菌菌丝，并有脓肿，培养发现念珠菌生长有脓肿，培养发现念珠菌生长真菌感染专题知识宣教10/22/202279常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治肺念珠菌病肺念珠菌病诊断：确诊需同时有病原学和组织学;BALF或PSB标本分离到念珠菌 及涂片中见到大量真菌并有菌 丝支持诊断治疗：两性霉素B+5-FC 氟康唑有待积累经验 治疗基础疾病、消除诱因真菌感染专题知识宣教10/22/202280 常见呼吸系统真菌病的诊治常见呼吸系统真菌病的诊治肺毛霉菌病肺毛霉菌病临床表现：全身症状 呼吸道症状：咯血很常见影像学表现：支气管肺炎、肺栓塞征象诊断：病原体发现和分离治疗：两性霉素B+5-FC真菌感染专题知识宣教10/22/202281