12章-外科感染-三课件.pptx

1、1第四节第四节 全身性外科感染全身性外科感染一、全身炎症反应综合征一、全身炎症反应综合征(SIRS)n是指任何致病因素作用于机体引起的全是指任何致病因素作用于机体引起的全身炎症反应。可由细菌引起，也可由创身炎症反应。可由细菌引起，也可由创伤、大手术等非感染因素引起。伤、大手术等非感染因素引起。外科感染外科感染2n不同的致病因素从对机体的损害，直至不同的致病因素从对机体的损害，直至器官功能障碍，均存在一条共同通道，器官功能障碍，均存在一条共同通道，即造成机体发生过度全身性炎症反应，即造成机体发生过度全身性炎症反应，如得不到有效控制，可因炎症介质过量如得不到有效控制，可因炎症介质过量释放而失控，引

2、发级联或网络反应，导释放而失控，引发级联或网络反应，导致全身性炎症反应综合征。致全身性炎症反应综合征。外科感染外科感染3二、脓毒症二、脓毒症(sepsis)n是有全身炎症反应表现，如体温、循环、是有全身炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的总称。呼吸等明显改变的外科感染的总称。n脓毒综合征脓毒综合征(sepsis syndrome)：当脓毒症当脓毒症合并器官灌注不足表现，如低氧血症、合并器官灌注不足表现，如低氧血症、乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等，则称之。则称之。外科感染外科感染4n菌血症：菌血症：是少数致病菌侵入血循内，迅是少数致病菌侵入血

3、循内，迅即被人体所清除，因致病菌在血中停留即被人体所清除，因致病菌在血中停留时间短暂，不引起或仅引起短暂而轻微时间短暂，不引起或仅引起短暂而轻微的全身反应，临床不易觉察。的全身反应，临床不易觉察。n毒血症：毒血症：是致病菌产生的大量毒素，或是致病菌产生的大量毒素，或严重创伤、感染破坏的组织分解产物，严重创伤、感染破坏的组织分解产物，进入血循引起的严重全身反应。进入血循引起的严重全身反应。n菌血症、毒血症、全身炎症反应综合征菌血症、毒血症、全身炎症反应综合征均不属于全身化脓性感染。均不属于全身化脓性感染。外科感染外科感染5 病因病因n1、严重创伤后感染和各种化脓性感染、严重创伤后感染和各种化脓性

4、感染n2、机体免疫力下降：、机体免疫力下降：如年老体弱，长期如年老体弱，长期消耗性疾病，营养不良，长期用激素、消耗性疾病，营养不良，长期用激素、抗生素、免疫抑制剂等。抗生素、免疫抑制剂等。n3、医源性因素：、医源性因素：如静脉置管、介入性插如静脉置管、介入性插管、长期使用广谱抗生素。管、长期使用广谱抗生素。外科感染外科感染6 临床表现临床表现 n其共同表现特点是：其共同表现特点是：n起病急骤，进展快，全身情况严重；起病急骤，进展快，全身情况严重；常伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和常伴有水、电解质与酸碱平衡紊乱和肝、肾功能损害，甚至出现黄疸；可肝、肾功能损害，甚至出现黄疸；可发生感染性休克；发生感

5、染性休克；WBC及及N显著升高。显著升高。外科感染外科感染7n1、SIRS：具备下列两项或两项以上的具备下列两项或两项以上的体征：体征：T38或或36；P90次次/分；分；R20次次/分或分或PaCO232mmHg；WBC12109/L或或4109/L，或未成熟粒细胞，或未成熟粒细胞10%。n 鉴别点为：鉴别点为：外科感染外科感染8n2、脓血症：脓血症：寒战、高热寒战、高热(呈弛张热呈弛张热)；可不断出现迁移性脓肿；多呈亚急可不断出现迁移性脓肿；多呈亚急性或慢性经过，常有干瘦或营养不良性性或慢性经过，常有干瘦或营养不良性水肿。水肿。n3、毒血症：毒血症：高热前无寒战；早期出高热前无寒战；早期出

6、现贫血、脉细速等中毒症状；血培养现贫血、脉细速等中毒症状；血培养阴性。阴性。外科感染外科感染9n4、脓毒败血症、脓毒败血症n G脓毒败血症：脓毒败血症：一般无寒战，呈稽一般无寒战，呈稽留热或弛张热型；病人面红、四肢温留热或弛张热型；病人面红、四肢温暖，常有皮疹、腹泻、呕吐及肝、肾功暖，常有皮疹、腹泻、呕吐及肝、肾功能损害，甚至谵妄或昏迷；好发转移能损害，甚至谵妄或昏迷；好发转移性脓肿，易致心肌炎；休克出现较晚；性脓肿，易致心肌炎；休克出现较晚；WBC计数明显增高。计数明显增高。外科感染外科感染10n G脓毒败血症：脓毒败血症：突然寒战、呈间歇突然寒战、呈间歇热型，严重者体温不升、反低于正常；热

7、型，严重者体温不升、反低于正常；白细胞增加不明显甚或减少；休克白细胞增加不明显甚或减少；休克发生早，持续时间长，四肢厥冷；多发生早，持续时间长，四肢厥冷；多无转移性脓肿。无转移性脓肿。外科感染外科感染11n 真菌性脓毒败血症：真菌性脓毒败血症：进展迅速，突进展迅速，突然寒战、高热、神情淡漠、嗜睡；血然寒战、高热、神情淡漠、嗜睡；血压下降较早，甚至休克；少数病人发压下降较早，甚至休克；少数病人发生消化道出血；多数患者生消化道出血；多数患者WBC高达高达25109L以上，周围血出现髓细胞类以上，周围血出现髓细胞类白血病样反应。白血病样反应。外科感染外科感染12 诊断诊断 n主要依据：主要依据：存在

8、存在原发病灶；具有原发病灶；具有全身性感染的临床全身性感染的临床表现；血液培养表现；血液培养细菌阳性。细菌阳性。外科感染外科感染13 预防预防 n1、积极治疗原发感染病灶。、积极治疗原发感染病灶。n2、发生创伤、烧伤后，必须尽早清创。、发生创伤、烧伤后，必须尽早清创。n3、任何经血管的介入性诊疗措施，必须、任何经血管的介入性诊疗措施，必须遵循无菌原则。遵循无菌原则。n4、原有抗感染力差者，及早用抗生素和、原有抗感染力差者，及早用抗生素和增强免疫疗法。增强免疫疗法。外科感染外科感染14 治疗治疗 n1、急救措施：、急救措施：发生休克时抗休克；发生休克时抗休克；呼吸困难者供氧；心率快、心律不齐呼吸

9、困难者供氧；心率快、心律不齐时需用心脏药物；呼吸心跳停止时行时需用心脏药物；呼吸心跳停止时行复苏术。复苏术。n2、积极处理原发病灶。、积极处理原发病灶。外科感染外科感染15n3、抗生素治疗、抗生素治疗n早期正确联用大剂量抗生素，不应等待早期正确联用大剂量抗生素，不应等待细菌培养结果。然后再根据疗程、培养细菌培养结果。然后再根据疗程、培养及药敏试验结果调整抗生素。若无培养及药敏试验结果调整抗生素。若无培养及药敏试验条件，可先选用青、庆、氨及药敏试验条件，可先选用青、庆、氨苄、灭滴灵等。苄、灭滴灵等。外科感染外科感染16n4、支持疗法、支持疗法n卧床休息、给高营养易消化食物；纠正卧床休息、给高营养

10、易消化食物；纠正水、电解质失调和酸中毒；给能量合剂水、电解质失调和酸中毒；给能量合剂及及Vit.C、B等；少量多次输鲜血，每等；少量多次输鲜血，每23天输天输300ml；丙种球蛋白，每周；丙种球蛋白，每周12次，每次次，每次6ml；有低蛋白血症者，输血；有低蛋白血症者，输血浆或白蛋白。浆或白蛋白。外科感染外科感染17n5、对症疗法、对症疗法n药物或物理降温；使用激素对减轻中毒药物或物理降温；使用激素对减轻中毒症状有效，但需加大剂量抗生素。症状有效，但需加大剂量抗生素。n6、炎性介质拮抗剂的应用、炎性介质拮抗剂的应用n如肿瘤坏死因子、白介素如肿瘤坏死因子、白介素-1的单克隆抗的单克隆抗体等。体等

11、。外科感染外科感染18第五节第五节 厌氧菌感染厌氧菌感染 一、破伤风一、破伤风n破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入，在破伤风是由破伤风杆菌自伤口侵入，在创道内繁殖，并分泌外毒素而引起的急创道内繁殖，并分泌外毒素而引起的急性特异性感染。以全身或局部肌肉持续性特异性感染。以全身或局部肌肉持续痉挛和阵发性抽搐为其特点。痉挛和阵发性抽搐为其特点。外科感染外科感染19 病因病因 n破伤风杆菌必需通过皮肤和粘膜伤口才破伤风杆菌必需通过皮肤和粘膜伤口才能侵入人体，必须在缺能侵入人体，必须在缺O2的环境中方能的环境中方能生长繁殖。因此，破伤风一般发生于各生长繁殖。因此，破伤风一般发生于各种开放损伤之后，尤其是伤口

12、小而深、种开放损伤之后，尤其是伤口小而深、有缺血、组织坏死、异物存留，以及引有缺血、组织坏死、异物存留，以及引流不畅时，也可于脐带残端消毒不严、流不畅时，也可于脐带残端消毒不严、人工流产和产后感染，偶见于异物摘除人工流产和产后感染，偶见于异物摘除术后，肛肠手术后发病。术后，肛肠手术后发病。外科感染外科感染20 发病机理发病机理 n破伤风杆菌可产生两种外毒素。破伤风杆菌可产生两种外毒素。一种是一种是痉挛毒素，引起本病主要症状痉挛毒素，引起本病主要症状。痉挛毒痉挛毒素从感染局部，经血循和淋巴系统，到素从感染局部，经血循和淋巴系统，到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核

13、，并与神经节苷脂结合，使运动神经失去并与神经节苷脂结合，使运动神经失去正常的抑制性，引起全身横纹肌的紧张正常的抑制性，引起全身横纹肌的紧张性收缩或阵发性痉挛。性收缩或阵发性痉挛。另一种是溶血毒另一种是溶血毒素素，可致局部组织坏死和心肌损害，但，可致局部组织坏死和心肌损害，但一般不影响伤口愈合。一般不影响伤口愈合。外科感染外科感染21 临床表现临床表现 n1、潜伏期：、潜伏期：大多为大多为514天。一般说，天。一般说，潜伏期越短，则症状越重，死亡率亦越潜伏期越短，则症状越重，死亡率亦越高。高。n2、前驱期：、前驱期：常为常为1248h。病人乏力、。病人乏力、疲倦、头晕头痛、烦燥不安、嚼肌酸胀、疲

14、倦、头晕头痛、烦燥不安、嚼肌酸胀、反射亢进、多汗、肌肉紧张有牵拉感等，反射亢进、多汗、肌肉紧张有牵拉感等，类似感冒，易被忽略。类似感冒，易被忽略。外科感染外科感染22n3、临床期：、临床期：为最典型的表现。为最典型的表现。n 抽搐：抽搐：n顺序：最初为嚼肌顺序：最初为嚼肌面部、颈项、背面部、颈项、背腹、四肢的肌肉腹、四肢的肌肉膈肌和肋间肌；牙膈肌和肋间肌；牙关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反关紧闭、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、张、板状腹、上肢屈曲、下肢伸直；板状腹、上肢屈曲、下肢伸直；呼吸困难呼吸困难(膈肌、肋间肌收缩膈肌、肋间肌收缩)；窒息；窒息(喉肌痉挛喉肌痉挛)；抽搐特点是：遇刺激，哪

15、；抽搐特点是：遇刺激，哪怕是声、光、风等任何轻微的刺激，怕是声、光、风等任何轻微的刺激，外科感染外科感染23破伤风角弓反张破伤风角弓反张外科感染外科感染24n均可诱发强烈抽搐；发作频繁，持续时均可诱发强烈抽搐；发作频繁，持续时间长、间歇期短，示病情重。少数局间长、间歇期短，示病情重。少数局限型者，仅表现为局限性肌肉抽搐和痉限型者，仅表现为局限性肌肉抽搐和痉挛。挛。n 其他：其他：神志一般清楚；一般无高神志一般清楚；一般无高热，多在热，多在38左右；大量出汗。左右；大量出汗。外科感染外科感染25 并发症并发症 n1、肺不张和肺炎。、肺不张和肺炎。n2、窒息。、窒息。n3、酸中毒。、酸中毒。n4、

16、肌肉断裂或骨折。、肌肉断裂或骨折。n5、舌或口颊部自我、舌或口颊部自我咬伤。咬伤。n6、尿潴留。、尿潴留。外科感染外科感染26 鉴别诊断鉴别诊断 n1、化脑：、化脑：无阵发性痉挛；常有剧烈头痛、无阵发性痉挛；常有剧烈头痛、昏迷、高热、喷射状呕吐；昏迷、高热、喷射状呕吐；CFS压力高，压力高，WBC。n2、狂犬病、狂犬病(恐水症恐水症)：有被疯狗或猫咬有被疯狗或猫咬伤史；听见水声和看见水，咽肌立即伤史；听见水声和看见水，咽肌立即发生痉挛，喝水不能下咽；口流大量发生痉挛，喝水不能下咽；口流大量唾液。唾液。外科感染外科感染27n3、颞颌关节炎：、颞颌关节炎：无外伤史；关节部无外伤史；关节部肿胀压痛；

17、无牙关紧闭、苦笑面容、肿胀压痛；无牙关紧闭、苦笑面容、全身抽搐。全身抽搐。n4、癔病：、癔病：无外伤史；发病多与情绪无外伤史；发病多与情绪精神因素有关；症状变化多端；抽精神因素有关；症状变化多端；抽搐与声、光、风刺激无关；无张口困搐与声、光、风刺激无关；无张口困难。难。外科感染外科感染28 预防预防 n1、正确处理伤口，普及新法接生。、正确处理伤口，普及新法接生。n2、自动免疫：、自动免疫：以破伤风类毒素作抗原，以破伤风类毒素作抗原，注入人体，使之产生抗体注入人体，使之产生抗体(抗毒素抗毒素)，预防，预防效果可靠。但此法尚未在我国普及。效果可靠。但此法尚未在我国普及。外科感染外科感染29n3、

18、被动免疫、被动免疫n可注射破伤风抗毒血清可注射破伤风抗毒血清(TAT)。适用于。适用于以前未注射过类毒素而有下列情况之一以前未注射过类毒素而有下列情况之一者：污染明显的伤口；小而深的刺者：污染明显的伤口；小而深的刺伤；严重开放性损伤；未能及时清伤；严重开放性损伤；未能及时清创或处理欠妥的伤口；因某些陈旧性创或处理欠妥的伤口；因某些陈旧性创伤而施行手术；肛门直肠手术。创伤而施行手术；肛门直肠手术。外科感染外科感染30n一般在伤后一般在伤后24h内，皮下或肌注内，皮下或肌注TAT 1500IU(1ml)，血液中抗体即迅速上升，血液中抗体即迅速上升，达到有效预防浓度，但仅维持达到有效预防浓度，但仅维

19、持57天，天，因破伤风有的潜伏期较长，对污染严重因破伤风有的潜伏期较长，对污染严重的伤口必要时可重复注射。注射前常规的伤口必要时可重复注射。注射前常规作过敏试验，一旦出现过敏，可用肾上作过敏试验，一旦出现过敏，可用肾上腺素和激素解救，成人和小儿剂量相同。腺素和激素解救，成人和小儿剂量相同。外科感染外科感染31 治疗治疗 n治疗原则：治疗原则：消除毒素来源，中和体内毒消除毒素来源，中和体内毒素，控制痉挛，保持呼吸道通畅及预防素，控制痉挛，保持呼吸道通畅及预防并发症。并发症。n1、伤口处理：、伤口处理：有伤口者，清除坏死组织有伤口者，清除坏死组织和异物，用和异物，用PP液或液或3%H2O2冲洗、湿

20、敷、冲洗、湿敷、伤口开放引流。伤口周围可注射伤口开放引流。伤口周围可注射TAT500010000U，已愈合伤口，仅，已愈合伤口，仅需局部注射需局部注射TAT即可。即可。外科感染外科感染32n2、应用、应用TAT：目的是中和游离毒素。目的是中和游离毒素。第一天第一天25万万U iv，以后，以后12万万Ud im，共，共46天。天。n3、控制抽搐：控制抽搐：住单人暗室，避光、住单人暗室，避光、声刺激；轻度，服安定声刺激；轻度，服安定5mg或或10%水合氯醛水合氯醛1015ml，每，每46h一次，一次，或肌注鲁米那或安定，或肌注鲁米那或安定，23次次d。较重者，静脉用安定较重者，静脉用安定，34次次

21、d或冬或冬眠眠号滴注；严重者，除冬眠号滴注；严重者，除冬眠号外，号外，可用硫贲妥钠可用硫贲妥钠0.5 iv缓注。缓注。外科感染外科感染33n4、保持呼吸道通畅：、保持呼吸道通畅：病情严重者，应早病情严重者，应早行气管切开，预防窒息，有利于分泌物行气管切开，预防窒息，有利于分泌物排出。排出。n5、抗生素的使用：、抗生素的使用：大剂量青霉素对该菌大剂量青霉素对该菌有抑制、杀灭作用，有抑制、杀灭作用，320640万万Ud，必要时可加庆大霉素。必要时可加庆大霉素。n6、全身支持疗法：全身支持疗法：维持水、电解质平衡；维持水、电解质平衡；要素饮食鼻饲或静脉营养；补充要素饮食鼻饲或静脉营养；补充Vit.C

22、、B等。等。外科感染外科感染34二、气性坏疽二、气性坏疽 n是梭状芽胞杆菌属细菌引起的急性特异是梭状芽胞杆菌属细菌引起的急性特异性感染。多见于肌肉丰富部位的严重损性感染。多见于肌肉丰富部位的严重损伤后（如开放性骨折、深部肌肉挫裂伤、伤后（如开放性骨折、深部肌肉挫裂伤、伤口内有异物存留，或因血管损伤致局伤口内有异物存留，或因血管损伤致局部组织血供不良）。部组织血供不良）。外科感染外科感染35 临床表现临床表现 n常以伤口剧烈疼痛开始，随后出现皮肤、常以伤口剧烈疼痛开始，随后出现皮肤、肌肉的大片坏死，患处因组织水肿、积肌肉的大片坏死，患处因组织水肿、积气而肿胀，分泌物恶臭，并有严重的毒气而肿胀，分

23、泌物恶臭，并有严重的毒血症表现。血症表现。外科感染外科感染36n早期诊断的依据：早期诊断的依据：伤口周围触诊有伤口周围触诊有“捻发捻发”音；伤口分泌物涂片大量杆音；伤口分泌物涂片大量杆菌染色阳性，而白细胞少；菌染色阳性，而白细胞少；X线平片显线平片显示肌群间积气影。示肌群间积气影。n本病发展迅速，若不及时处理，可迅速本病发展迅速，若不及时处理，可迅速失去抢救伤肢机会，甚至危及生命。因失去抢救伤肢机会，甚至危及生命。因此，术前准备力争此，术前准备力争1h内完成。内完成。外科感染外科感染37 治疗治疗 n1、手术：、手术：病变区行多处、广泛、纵深病变区行多处、广泛、纵深切开，直达颜色正常、出血的健

24、康组织，切开，直达颜色正常、出血的健康组织，用双氧水冲洗、湿敷；高位截肢术，用双氧水冲洗、湿敷；高位截肢术，残端开放，不缝合。残端开放，不缝合。n2、大剂量抗生素：、大剂量抗生素：青霉素青霉素100万万U iv drop；甲硝唑；甲硝唑0.5 q8h。外科感染外科感染38n3、高压氧舱：、高压氧舱：常能避免残废。舱内纯常能避免残废。舱内纯O2达达303kpa（3个大气压），起抑菌甚个大气压），起抑菌甚至灭菌作用，每至灭菌作用，每68h一次，每次一次，每次2h。n4、全身支持疗法。、全身支持疗法。外科感染外科感染39 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日