手术部位感染预防与控制新课件.ppt

1、(SSI)手术部位感染的定义及分类手术部位感染的种类 表面切口感染 深部切口感染 器官或腔隙感染有植入物的手术一年后发生的感染也属于手术部位感染SkinHypodermisDeep soft tissues(fascias and muscle)Organ/spaceSuperficial incisional woundDeep incisional woundOrgan/space 手术切口分类手术切口分类 类类 别别 标标 准准类（清洁）切口类（清洁）切口 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤 手术

2、符合上述条件者手术符合上述条件者 类（清洁类（清洁-污染）污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但 切口切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成无明显污染，例如无感染且顺利完成 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术n类（污染）切口类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急新鲜开放性创伤手术；手术进入急n 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容性炎症但未化脓区域；胃肠道内容n 有明显溢出污染；术中无菌技术有有明显溢出污染；术中无菌技术有n 明显缺陷明显缺陷(如开胸心脏按压）者如开胸心脏按压）者n类（污秽类（污秽-感染）感染）有失活组织的陈旧创伤

3、手术；有失活组织的陈旧创伤手术；n 切口切口 已有临床感染或脏器穿孔的已有临床感染或脏器穿孔的n不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据Cruse统计统计n 清洁切口清洁切口1%n 清洁清洁-污染切口污染切口7%n 污染切口污染切口20%n 污秽污秽-感染切口感染切口40%n切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据我国医院管理评价指南我国医院管理评价指南(2008(2008年版年版)对清洁手术切口感染率作如下规定对清洁手术切口感染率作如下规定 n 1.5%1.5%指术后指术后3030天内发生的感染，仅累及切口的皮肤

4、或者皮天内发生的感染，仅累及切口的皮肤或者皮下组织，并至少符合下述条件之一：下组织，并至少符合下述条件之一：下列情形不属于切口浅部组织感染：指感染发生于术后指感染发生于术后3030天或天或1 1年以内（有人工植入物），累及深年以内（有人工植入物），累及深部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：部软组织（如筋膜和肌层），并符合下列条件之一：感染发生于术后感染发生于术后3030天或天或1 1年内（有人工植入物），涉及除年内（有人工植入物），涉及除手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖手术过程中的切口、打开过或操作过的部位以外的任何解剖学部位。此外符合下列条件之一：学部位。此外符

5、合下列条件之一：。*人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等人工植入物指人工心脏瓣膜、人工血管、人工关节等 l占整个住院病人院内感染总数的1416。l院内感染的第三大原因，仅次院内感染的第三大原因，仅次于泌尿感染和肺炎。于泌尿感染和肺炎。l38的院内感染均与外科部位感染有关。l外科部位感染中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染。Urinary tract infectionOther infectionsSurgical site infection14-16Pneumonia OthersWound infectionOrgan/space infectionSurgical si

6、te infection38吴安华,等.中华医院感染学杂志.2002;12(8):561-3.Yoshinobu Sumiyama:Surgery Vol.61 No.1 1999总住院天数（日）720000720000760000760000800000800000840000840000880000880000920000920000伴有SSI不伴有SSI2004 日本临床外科学会（N=11）（N=89）总住院费用（日元）n 更长的住院天数n 更高的医疗费用n 医护人员的压力n 病人满意度下降影响手术部位感染的主要因素内源性因素病人及其伤口情况外源性因素1、手术技术差2、手术部位污染，引流

7、不畅，异物等3、手术剔毛的方法和时间不当4、手术时间长，医生的经验不足5、手术室环境不符合要求6、手术器械的无菌性不达标7、无菌技术不严8、手术相关人员的管理和行为不规范9、病人体温过低10、术中缺氧、失血过多手术部位感染的来源n空气5%n手术人员35%口鼻手n患者皮肤 50%n手术器械植入物 10%n致病菌污染手术部位是SSI的必须前提。nSSI的危险可根据下列关系进行概括 细菌污染剂量毒性患者抵抗力SSI的危险n 导致SSI的致病菌多种多样，各手术类型 和地区之间均有不同。Mangram AJ,et al.Infection Control and Hospital Epidemiolog

8、y.1999;20:247-78.1986-1989(N=16,727)1990-1996(N=17,671)*其他致病菌所占比例均4%金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌肠球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌肠杆菌属克雷伯菌属白色念珠菌非白色念珠菌占分离菌株%吴安华,等.中华医院感染学杂志,2005,15(2):210-2.n针对可能的SSI致病菌使用抗生素进行预防，将更有效地降低SSI的发生率。n尽管抗生素已常规应用，SSI仍具有较高的发生率，是手术所必须面对的现实危险。n细菌感染不是SSI发病的唯一原因，仅使用抗生素无法彻底解决SSI。200个细菌切口感染异物或坏死组织异物或坏死组织远比细菌细菌危险Pessa

9、ux P,et al.Arch Surg,2003,138:314-24.4178例腹部手术（非结直肠）的患者的SSI危险因素分析：术前存在皮肤脓肿或坏死术后腹部引流癌症手术术后抗凝治疗OR消化道存在缝线或肠道吻合口必须重视围手术期的处理严金燕,等.临床军医杂志,2002,30(4):39-41.国内37242例住院手术病人的SSI危险因素分析吴睿,等.中国感染控制杂志,2005,4(4):329-30.手术操作的熟练熟练程度与SSI密切相关手术部位感染SSIn占医院感染总数12.6%n超过8万人年nSSI中40%-60%可以预防环境布局合理n手术室限制区、半限制区、非限制区n各区域间分区及标

10、识清楚n有无菌通道、清洁通道双通道设置n综合手术室必须设置一间感染和急诊手术间，并有正负压互换机械通气设备手术环境的控制基本的清洁卫生达标根据手术类型安排不同洁净级别的手术间，如骨科植入物安排在百级洁净手术间避免使用增加手术间尘埃微粒的用物，如棉枕、棉被等安置手术体位时注意避免产生尘埃手术结束后整理手术间用物手术人员及物品进出管理l手术人员进入手术室：由专用通道更换消毒的衣裤、鞋、帽后进入清洁区；戴好口罩后方能进入无菌区l上呼吸道感染或其他其他传染病的工作人员应当限制进入手术部工作l手术人员不能佩戴首饰、涂指甲、不允许自己的衣服外露l工作人员外出必须更换外出衣与外出鞋l所有物品进入手术室无菌区

11、域前需去除运输过程中的最外层包装手术人员的管理n限制手术间人员的数量：参观手术人数手术间3人n规范手术人员行为：着装、活动、不做与手术无关的事，手术人员注意个人卫生n注意手卫生n规范使用手套特殊感染手术上报医院感控科，并按医院感染控制指引，对手术室环境、物品、使用后器械及病人进行消毒隔离，防止交叉感染手术器械的处理器械的清洗是灭菌的保证：及时清洗酶泡超声清洗。机洗不能代替手洗表面光滑机洗表面粗糙或精细、贵重手洗选择合适的消毒灭菌方法n耐湿、耐高温的物品首选高压蒸汽灭菌法n不耐湿、不耐高温的物品选用低温灭菌法n贵重物品设备根据厂家建议采用合适的灭菌方法n尽量减少使用化学消毒剂浸泡的方法灭菌n不采

12、用自然挥发熏蒸法灭菌快速蒸汽灭菌器n不能作为常规的灭菌工具；仅用于急需使用器械的灭菌n要求：被灭菌的器械不包裹、不储存、灭菌后立即使用，不能用于植入物的灭菌，不能为省时方便而用，每件灭菌的物品要进行化学监测，每周进行生物监测外来器械的管理n有厂商提供的专业手术器械，必须在手术开始的24小时前送到供应室，有供应室重新清洗、包装、灭菌植入物手术要求植入物的灭菌效果监测：除常规的包内、包外化学指示卡、指示胶带外，还必须进行相应的生物监测，生物监测阴性才能使用使用合格的植入材料尽可能接近手术使用时开包装减少不必要的触摸金属植入物应使用独立包装，避免碰撞造成金属表面磨损干燥的植入物不得使用任何液体洗泡手

13、术开始前洗净手套滑石粉，接触植入物前洗净手套的血迹无菌包装植入物如果开包未用，应按照厂商的意见，采用恰当的方法重新包装灭菌或丢弃手术操作 n严格实行无菌技术操作n精湛手术技术n尽量缩短手术时间n实行无瘤或无沾染手术n使用新技术、新设备，减少创伤和手术时间n尽量缩短患者术前住院时间。如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行手术。n有效控制糖尿病患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。n正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。n消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，

14、采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。n如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。n有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。n手术人员要严格按照医务人员手卫生规范进行外科手消毒。n重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。n鼓励患者戒烟。Woods A.Advances

15、 in skin and wound care,2005,18(4):215-20.Seropian R,Reynolds BM.Am J Surg.1971;121(3):251-4.SSI发生率(%)术前立术前立即剃毛即剃毛术前术前24小小时内剃毛时内剃毛术前术前24小小时前剃毛时前剃毛n 如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，则无需如果毛发并不位于切口部位或周围，不影响手术，则无需 去除。去除。n 如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了如确需剃除，术前立即剃毛能更有效地降低了SSISSI的发生的发生 危险，去毛方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。危险，去毛方法最好采用剪毛或使用脱毛剂。

16、n急诊或开放性伤口的患者，应简单清除污渍、血迹、渗出物，覆盖伤口后再进入手术部限制区。手术部医院感染控制规范预防性使用抗生素有效地降低了SSI的发生率Gottrup F.EWMA Journal,2005,5(2):11-5.切口类型切口类型SSI发生率发生率常规预防性应用抗生素前 常规预防性应用抗生素后清洁切口 12%2%清洁污染切口 69%3.3%污染切口 1320%6.4%感染切口 40%7.1%2847例择期清洁和清洁-污染手术的前瞻性研究显示：n 早期应用（术前2-24小时）：3.8%n 术后应用（术后3-24小时）：3.3%n 围手术期（术后3小时内）：1.4%n 术前应用术前应用

17、 （术前（术前2 2小时内）小时内）：0.6%0.6%Classen,et al.NEJM,1992,326:281-6.术前抗生素的使用要求n预防性应用抗生素用药起始与持续时间、给药方法要按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则有关规定n术前0.5-2小时内首次给药，手术时间超过3小时或失血量大于1500ML，术中可给予第2剂n总预防用药时间一般不得超过24小时 n正确应用抗生素预防可将SSI发生率降低5倍。n应当视为辅助辅助预防策略。n应当仅在术前短期应用抗生素。n保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表 面清洁，最大限度减少人员数量和流动。n保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平

18、。n手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。n若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药 物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当 对患者追加合理剂量的抗菌药物。n手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限 度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免 形成死腔。n术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特 殊手术执行具体专业要求。n冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌生理盐水等液体。n对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引 流，确保引流充分。预防病人手术低体温n转运患者过程中注意

19、保暖n一般情况下室温应恒定在22-25之间n安全有效使用各种保温用具，避免烫伤n大量输液输血要使用加温器，37 左右为宜n如非手术特殊需求，术野冲洗液以37 左右为宜n注意遮盖病人n严密监测，及时补充血容量，防止低氧血症n轻柔地对待组织n保证有效的止血n尽可能减少失活组织和异物n避免意外探入空腔脏器n在手术部位消灭死腔n正确选用引流物和缝线n有利于减少组织损伤n有利于减少异物残留n有利于缩短手术时间n有利于减少术中输血n正确把握外科引流的适应证n慎重对待“预防性引流”n必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流 n应尽早拔除引流物n外科医生必须做到：l技术精益求精l重视缝合材料n建

20、议手术选用组织相容性好，可吸收的缝合材料。n通用性（能适用于任何外科手术）n无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性n易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开n组织反应轻微，不利于细菌生长n不会在组织内收缩 n缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应n 丝线更易导致丝线更易导致SSIl 一克组织上的细菌总量超过105时，发生 外科部位感染的风险才会显著增高。l 但在丝线存在的情况下，只要每克组织上 有100个金葡菌即可造成感染。n丝线的特性促使丝线的特性促使SSI的发生的发生l永久异物l动物蛋白l非常亲水异物反应为细菌繁殖提供营养潮湿环境使细菌繁殖更快 36.918.633.313.41期

21、：丝线+可吸收线2期：全部可吸收线2003年日本临床外科学会 可吸收线 丝线 伤口裂开 1(0.6%)12(7.4%)P 0.05 缝线肉牙肿 1(0.6%)7(4.3%)P 0.1 缝线血肿 0 3(1.8%)n 使用0号吸收线和丝线、评估10天后、1月后和3月后情况。163个 病例中发现使用两种不同的方法关腹在裂开方面有显著差异Acta Chir Scand 142:9-12,1976并发症缝 线P 值术后注意事项n医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。生。n为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原

22、则及换药流程。为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。n术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。不推荐碘伏冲术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。不推荐碘伏冲洗。洗。n外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。位感染及时诊断、治疗和监测。手术部位感染占医院感染的15%，仅次于上呼吸道感染和泌尿道感染。成为排在第三感染。作为手术室护士应高度重视。手术室消毒灭菌相关标准和规范n WS/T313-2009医务人员手卫生规范n卫生部医院手术部（室）管理规范2009n卫生部外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）2010nWS/T367-2012医疗机构消毒技术规范nWS/T368-2012医院空气净化管理规范nGB15982 医院消毒卫生标准nGB50333-2013医院洁净手术部建筑技术规范n谢谢