卒中相关感染课件.ppt
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1、卒中相关感染中西医研究卒中相关感染中西医研究王新志王新志 教授教授 博导博导卒中相关感染课件 目录u关于呼吸道、病原微生物、抗生素关于呼吸道、病原微生物、抗生素u卒中相关感染卒中相关感染u卒中感染的易患因素卒中感染的易患因素u卒中感染的指南推荐卒中感染的指南推荐u卒中感染的防治卒中感染的防治u卒中感染抗生素的合理运用卒中感染抗生素的合理运用卒中相关感染课件 目录u关于呼吸道、病原微生物、抗生素关于呼吸道、病原微生物、抗生素u卒中相关感染卒中相关感染u卒中感染的易患因素卒中感染的易患因素u卒中感染的指南推荐卒中感染的指南推荐u卒中感染的防治卒中感染的防治u卒中感染抗生素的合理运用卒中感染抗生素的
2、合理运用卒中相关感染课件关于呼吸道呼吸系统呼吸系统是人体与外界进行气体交换的器是人体与外界进行气体交换的器官,包括有:鼻、咽、喉、气管、支气管官,包括有:鼻、咽、喉、气管、支气管、肺,以及其循环、淋巴和神经等系统。、肺,以及其循环、淋巴和神经等系统。通常以喉环状软骨为界线,分为上呼吸道通常以喉环状软骨为界线,分为上呼吸道和下呼吸道两部分。和下呼吸道两部分。上呼吸道上呼吸道包括鼻、咽包括鼻、咽和喉部;和喉部;下呼吸道下呼吸道包括气管、支气管和肺包括气管、支气管和肺 卒中相关感染课件关于呼吸道咽缩肌咽提肌咽缩肌咽提肌咽缩肌咽提肌咽缩肌咽提肌包绕咽后壁咽侧壁及甲状软骨卒中相关感染课件关于病原微生物临
3、床常见病原微生物临床常见病原微生物非发酵糖革兰阴性杆菌非发酵糖革兰阴性杆菌 肠杆菌科菌属肠杆菌科菌属大肠埃希菌大肠埃希菌沙门菌属沙门菌属克雷伯菌属克雷伯菌属志贺菌属志贺菌属伤寒沙门菌属伤寒沙门菌属其他其他非典型病原体非典型病原体 真菌真菌念珠菌念珠菌曲霉曲霉隐球菌隐球菌毛酶毛酶球菌球菌革兰阳性革兰阳性革兰阴性革兰阴性葡萄球菌葡萄球菌链球菌链球菌 肠球菌肠球菌奈瑟菌属奈瑟菌属莫拉菌属莫拉菌属假单胞菌属假单胞菌属产碱杆菌属产碱杆菌属无色杆菌属无色杆菌属其他其他 支原体支原体衣原体衣原体立克次体立克次体军团菌属军团菌属脲原体脲原体 病毒病毒DNA病毒病毒RNA病毒病毒亚病毒亚病毒卒中相关感染课件关于
4、抗生素 抗生素的分类抗生素的分类 内酰胺类内酰胺类 青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、单环内酰胺类、碳青酶烯类(内酰胺类、碳青酶烯类(亚胺培南对需氧亚胺培南对需氧 革兰阳性球菌作用稍强,美罗培南对革兰阴性杆菌作用稍强革兰阳性球菌作用稍强,美罗培南对革兰阴性杆菌作用稍强)、氧头酶烯类、及)、氧头酶烯类、及内酰内酰 胺与胺与内酰胺酶抑制剂复方内酰胺酶抑制剂复方 氨基糖苷类氨基糖苷类(不宜无指征的局部应用不宜无指征的局部应用)阿米卡星、异帕米星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、链霉素等阿米卡星、异帕米星、奈替米星、庆大霉素、妥布霉素、卡那霉素、链霉素等 四环
5、素类四环素类 多西环素、米诺霉素、土霉素、四环素等多西环素、米诺霉素、土霉素、四环素等 氯霉素类氯霉素类 林可霉素类林可霉素类 林可霉素、克林霉素林可霉素、克林霉素 大环内酯类大环内酯类 红霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等红霉素、螺旋霉素、阿奇霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素等 卒中相关感染课件关于抗生素 多肽类多肽类 万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素 磷霉素磷霉素 磷霉素钠、磷霉素钙、磷霉素氨丁三醇磷霉素钠、磷霉素钙、磷霉素氨丁三醇 利福霉素利福霉素 夫西地酸夫西地酸 化学合成物化学合成物 喹诺酮类、磺胺类、呋喃类(喹诺酮类、
6、磺胺类、呋喃类(呋喃西林溶液可局部用于治疗敏感菌所致的创呋喃西林溶液可局部用于治疗敏感菌所致的创面感染面感染)、硝基咪唑类)、硝基咪唑类 恶唑烷酮类恶唑烷酮类(利奈唑胺)(利奈唑胺)抗真菌药抗真菌药 多烯类、氟胞嘧啶、棘白菌素、吡咯类多烯类、氟胞嘧啶、棘白菌素、吡咯类卒中相关感染课件卒中相关感染卒中相关感染呼吸道呼吸道泌尿道泌尿道卒中相关感染课件呼吸道相关感染呼吸道相关感染呼吸道相关感染上呼吸道感染上呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染普通感冒普通感冒急性鼻窦炎急性鼻窦炎中耳炎中耳炎扁桃体炎扁桃体炎喉炎、会厌炎喉炎、会厌炎支气管炎支气管炎毛细支气管炎毛细支气管炎肺炎肺炎卒中相关感染课件呼吸道相关
7、感染肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准(中华中医药学会呼吸病分会肺炎防治指南中华中医药学会呼吸病分会肺炎防治指南)1.新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛状加重,并出现脓性痰;伴或不伴胸痛。2.发热。发热。3.肺实变体征和肺实变体征和(或或)湿性罗音。湿性罗音。4.WBC10109L或或 4109 L,伴或不伴,伴或不伴核左移。核左移。5.胸部胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴有胸腔积液。间质性改变,伴或不伴有胸腔积液。以上以上1-4项中任何一项加第项中任何一项加
8、第5项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管等疾病,可诊断为肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管等疾病,可诊断为社区获得性肺炎社区获得性肺炎 以上以上1-4项中任何一项加第项中任何一项加第5项,起病时间、地点符合院内感染,可诊断为项,起病时间、地点符合院内感染,可诊断为医院获得性肺炎医院获得性肺炎(中华医学会呼吸病分会肺炎防治指南)(中华医学会呼吸病分会肺炎防治指南)卒中相关感染课件卒中相关性感染院外感染院外感染 是指在医院外罹患的感染性疾病,包括具有明确潜伏期的是指
9、在医院外罹患的感染性疾病,包括具有明确潜伏期的病原感染而在入院后潜伏期内发病的感染性疾病。病原感染而在入院后潜伏期内发病的感染性疾病。位居死亡病因第六位居死亡病因第六位,居感染性疾病之首位。位,居感染性疾病之首位。院内感染院内感染 是指在住院是指在住院48h后发生的一切感染后发生的一切感染,造成院内感染的造成院内感染的微生物微生物不仅来源于入院患者还包括不仅来源于入院患者还包括医务人员医务人员及探视者,此外病房设施医疗用及探视者,此外病房设施医疗用品和病室内的昆虫等,最常见的是感染者向非感染者传播微生物的品和病室内的昆虫等,最常见的是感染者向非感染者传播微生物的交交叉感染叉感染。二重感染二重感
10、染 是指在应用抗菌药物的过程中出现的新感染。在长期应用是指在应用抗菌药物的过程中出现的新感染。在长期应用广谱抗菌药物的患者中较多见。常见的病原菌广谱抗菌药物的患者中较多见。常见的病原菌:革兰阴性杆菌,葡萄革兰阴性杆菌,葡萄球菌、真菌球菌、真菌。卒中相关感染课件卒中相关性感染卒中后感染的发生不仅影响患者的卒中后感染的发生不仅影响患者的近期近期1预后而且影响预后而且影响远期远期2预后预后合并肺炎者合并肺炎者30天天死亡率为死亡率为27%没有合并肺炎者死亡率仅没有合并肺炎者死亡率仅4%脑卒中后合并感染的患者脑卒中后合并感染的患者4年年后死亡率为后死亡率为70.7无感染的患者死亡率仅无感染的患者死亡率
11、仅22.4大约大约10卒中死亡者的死因是肺炎,并发肺炎后卒中死亡者的死因是肺炎,并发肺炎后30天内死亡率增加天内死亡率增加6倍倍3最新的一项研究最新的一项研究4表明脑卒中相关性感染是急性脑梗死后预后不良的独表明脑卒中相关性感染是急性脑梗死后预后不良的独立危险因素立危险因素1.Katzan IL,et al.Neurology 2003;60:6206252.Bae HJ,et al.Stroke,2005,:2441-2445 3.Katzan IL,et al.Neurology,2003 60:620-6254.Vermeij FH.Cerebrovasc Dis,2009,27:465-
12、471卒中相关感染课件卒中相关性肺炎n急性卒中后肺部感染的发生率约为急性卒中后肺部感染的发生率约为7-22有吞咽困难的患者其发生率更高!有吞咽困难的患者其发生率更高!n卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一(风卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一(风险增高险增高2.2倍)和不良预后的危险因素(风倍)和不良预后的危险因素(风险增高险增高3.8倍)倍)Stroke.2007;38:1097-1103Stroke2006;37:461-465卒中相关感染课件卒中后尿路感染n 尿路感染是卒中病人另一常见并发症尿路感染是卒中病人另一常见并发症n 在死于卒中的患者中在死于卒中的患者中40存在尿路感染存在尿路感染n
13、2008-ESO(欧洲指南)明确指出:多数院内获(欧洲指南)明确指出:多数院内获得性尿路感染与留置导尿管有关,而间断导尿并得性尿路感染与留置导尿管有关,而间断导尿并不能降低感染危险不能降低感染危险n 泌尿标本采集:做厌氧培养应膀胱穿刺采集尿泌尿标本采集:做厌氧培养应膀胱穿刺采集尿卒中相关感染课件卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成恶性循环
14、的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血血源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下抗病能力减弱抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制卒中相关感染课件卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血血源播散血源播散 高龄高龄
15、 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下抗病能力减弱抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制卒中相关感染课件 吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响吞咽困难和其他神经功能缺损症状会影响营养和水分摄入,并因误吸导致营养和水分摄入,并因误吸导致吸入性肺吸入性肺炎。炎。吸入性化学性肺炎吸入性化学性肺炎吸入性细菌性肺炎吸入性细菌性肺炎外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎 吸入性肺炎吸入性肺炎混合性肺炎混合性肺炎卒中相关感染课件 吸入性化学性肺炎吸入性化学性肺炎第一时相:误吸后第一时相:误吸后1-2h,与酸性物质的直接损伤有关;,与酸性物质的直接损伤有关;第二时相:误吸后第二时相:误吸后4-6h,肺泡和肺
16、实质中性细胞浸润,具有急性炎症的组织,肺泡和肺实质中性细胞浸润,具有急性炎症的组织学特征,该时相的炎性介导物质包括炎症细胞、粘附分子和各种酶,如肿瘤学特征,该时相的炎性介导物质包括炎症细胞、粘附分子和各种酶,如肿瘤坏死因子、白细胞介素坏死因子、白细胞介素-8、环氧合酶、脂质过氧化物酶以及活性氧等。中性、环氧合酶、脂质过氧化物酶以及活性氧等。中性粒细胞和补体是其中的关键因素。粒细胞和补体是其中的关键因素。吸入性细菌性肺炎吸入性细菌性肺炎 误吸口腔内容物或鼻咽部分泌物,则会造成吸入性细菌性肺炎误吸口腔内容物或鼻咽部分泌物,则会造成吸入性细菌性肺炎 口腔部多有革兰阴性杆菌和金葡菌定植。口腔部多有革兰
17、阴性杆菌和金葡菌定植。(其中上呼吸道和口腔内定值菌的误吸是机械通气患者并发呼吸机相(其中上呼吸道和口腔内定值菌的误吸是机械通气患者并发呼吸机相关性肺炎关性肺炎VAP的最重要途径)的最重要途径)外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎 由于诊断或治疗的需要,从口腔、鼻咽插入的导管,常需石蜡油作由于诊断或治疗的需要,从口腔、鼻咽插入的导管,常需石蜡油作为润滑剂,石蜡油误吸后可造成肺炎。为润滑剂,石蜡油误吸后可造成肺炎。卒中相关感染课件吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的鉴别吸入性化学性肺炎与吸入性细菌性肺炎的鉴别吸入性化学性肺炎吸入性化学性肺炎吸入性细菌性肺炎吸入性细菌性肺炎机制机制病理生理学病理生理学细
18、菌检测细菌检测主要诱发因素主要诱发因素年龄年龄误吸事件误吸事件典型表现典型表现临床表现临床表现吸入无菌性胃内容物吸入无菌性胃内容物由于酸或其他胃内容物造成的急性损伤由于酸或其他胃内容物造成的急性损伤初期无,后期可有初期无,后期可有与意识水平明显相关与意识水平明显相关见于各年龄组,较年轻见于各年龄组,较年轻常有常有意识水平低,肺部浸润,呼吸道症状意识水平低,肺部浸润,呼吸道症状无症状。或见下列症状:干咳,呼吸急促无症状。或见下列症状:干咳,呼吸急促,血痰或泡沫痰,支气管痉挛,误吸后,血痰或泡沫痰,支气管痉挛,误吸后2-5h可出现呼吸窘迫可出现呼吸窘迫吸入口腔、鼻咽分泌物吸入口腔、鼻咽分泌物细菌或
19、细菌产物所致的急性炎症过程细菌或细菌产物所致的急性炎症过程G+或或G-菌,少见厌氧菌菌,少见厌氧菌吞咽困难,胃功能障碍吞咽困难,胃功能障碍常见于老年人常见于老年人常无常无按受累支气管肺段出现相应肺炎或肺部浸润按受累支气管肺段出现相应肺炎或肺部浸润呼吸急促,咳嗽和肺炎的症状体征呼吸急促,咳嗽和肺炎的症状体征卒中相关感染课件卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢
20、损害恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血血源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下抗病能力减弱抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制卒中相关感染课件卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 心衰心衰肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血血
21、源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下抗病能力减弱抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制卒中相关感染课件感染发生机制 肠道是“机体应激的中心器官”,“多器官功能障碍的发动机”。参与机体应激时的病理生理改变。卒中时多伴上消化道出血上消化道出血下消化道:下消化道:屏障功能障碍;屏障功能障碍;蠕动功能障碍。蠕动功能障碍。痰热腑实细菌移位卒中相关感染课件感染发生机制细菌移位 卒中危重病人极为常见肠屏障功能障卒中危重病人极为常见肠屏障功能障碍及蠕动功能障碍碍及蠕动功能障碍 易引起易引起“肠源性感染肠源性感染”易加重神经系统损害(易加重神经系统损害(氨类、吲哚、氨类、吲哚、
22、硫化氢、硫醇、组胺硫化氢、硫醇、组胺等)等)卒中相关感染课件感染发生机制细菌移位肠道屏障完整性至关重要肠道屏障完整性至关重要肠道屏障功能受损肠道屏障功能受损肠道菌肠道菌肠粘膜上皮肠粘膜上皮局部肠道内细菌移位入血局部肠道内细菌移位入血肠粘膜脱落肠粘膜脱落卒中相关感染课件卒中感染的发生机制 意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸胃内容物及咽部分泌物误吸胃内容物及咽部分泌物误吸 卒中、颅内压增高卒中、颅内压增高 肺淤血肺淤血 肺水肿肺水肿 呼吸衰竭呼吸衰竭 肺炎肺炎 缺氧缺氧 加重脑水肿与中枢损害加重脑水肿与中枢损害恶性循环的形成恶性循环的形成 细菌移位细菌
23、移位 局部肠道内细菌移入血局部肠道内细菌移入血血源播散血源播散 高龄高龄 卒中后免疫功能低下卒中后免疫功能低下抗病能力减弱抗病能力减弱-脑诱导的免疫抑制脑诱导的免疫抑制卒中相关感染课件感染发生机制-脑诱导的免疫抑制l脑卒中后机体处于应激状态,自主神经功能紊乱脑卒中后机体处于应激状态,自主神经功能紊乱l促进促炎性细胞白介素促进促炎性细胞白介素-1,白介素白介素-11,白介素白介素-12等生等生成增加成增加l抗炎细胞因子如白介素抗炎细胞因子如白介素-4,白介素,白介素-10等生成减少等生成减少l机体处于免疫抑制状态机体处于免疫抑制状态卒中相关感染课件脑卒中后免疫抑制促发感染脑卒中后免疫抑制促发感染
24、恶化的结果感染释放免疫调制剂中枢神经系统受损害神经终端去甲肾上腺素,糖皮质激素,乙酰胆碱 免疫抑制破坏免疫屏障吞咽困难,误吸,膀胱功能障碍巨噬细胞自然杀伤细胞嗜中性白细胞吞噬细胞活动类抗原引发炎症吞噬细胞活动细胞因子活动干扰素 肾上腺 血管细胞凋亡卒中相关感染课件中枢神经系统(中枢神经系统(CNS)和免疫系统的联系)和免疫系统的联系lCNS和免疫系统之间存在广泛的双向联系,两大系和免疫系统之间存在广泛的双向联系,两大系统之间主要通过下面三个通路相互作用统之间主要通过下面三个通路相互作用HPA(丘脑丘脑-垂体垂体-肾上腺肾上腺)轴)轴交感神经肾上腺髓质系统副交感神经系统(迷走胆碱能神经通路)副交
25、感神经系统(迷走胆碱能神经通路)l脑卒中可能破坏植物神经功能调节中枢,通过神经脑卒中可能破坏植物神经功能调节中枢,通过神经内分泌免疫网络,导致免疫功能失调内分泌免疫网络,导致免疫功能失调,最终使机体,最终使机体处于免疫抑制状态处于免疫抑制状态卒中相关感染课件神神经经系系统统和和免免疫疫系系统统之之间间相相互互作作用用 肺肾上腺 脾肝肠胸腺淋巴结淋巴细胞单核细胞骨髓脑干垂体下丘脑促肾上腺皮质激素交感神经-肾上腺-脊髓 轴下丘脑-垂体-肾上腺轴迷走神经通过血液卒中相关感染课件交感神经交感神经肾上腺髓质系统肾上腺髓质系统l 卒中后交感神经的过度激活导致持续的儿茶酚胺增高对免疫系统的影响1,2:循环淋
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