儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读培训课件.ppt

1、儿科感染性休克脓毒儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案性休克诊疗推荐方案解读解读儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读2儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读3国外：引起广泛重视国外：引起广泛重视l严重脓毒症是美国儿童住院的第严重脓毒症是美国儿童住院的第4大病因，是大病因，是PICU的首位死因，死于脓毒症儿童年均的首位死因，死于脓毒症儿童年均4383人，诊治耗资愈人，诊治耗资愈19（1.97billion)亿美元亿美元/年年,平均住院平均住院31天，人均住院费用天，人均住院费用4万余美元万余美元（1995年数据）。年数据）。l儿童脓毒症有其自身特点，不能照搬成人临床儿童脓毒症有其自身特点，

2、不能照搬成人临床诊治指南。诊治指南。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读4国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l2000年美国年美国11家家PICU开展重组人类活开展重组人类活化蛋白化蛋白C救治小儿、新生儿重度脓毒症救治小儿、新生儿重度脓毒症的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定的研究，为此制定了小儿脓毒症系列定义，并产生重要影响。义，并产生重要影响。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读5国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l2002年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五年美国、英国、荷兰、法国、加拿大五国国20余位国际知名脓毒症专家举行了国际小余位国际知名脓毒症专家举行了国际

3、小儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制儿脓毒症联席会议，依严谨、科学的程序，制定了定了“小儿脓毒症及多器官功能障碍定义小儿脓毒症及多器官功能障碍定义”，并经美国危重医学会（并经美国危重医学会（SCCM）、美国儿科学）、美国儿科学会（会（AAP）核准。）核准。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读6国外：制定新的儿科定义国外：制定新的儿科定义l上述定义经临床实践检验后，上述定义经临床实践检验后，2004年第年第1届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认届婴儿、儿童国际脓毒症论坛再次确认了该定义，并于了该定义，并于2005年年1月在儿科危重月在儿科危重症医学杂志和因特网上正式发表。症医学杂志和因特

4、网上正式发表。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读7l定义：定义：International pediatric sepsis consensus conference:definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics.Pediatr Crit Care Med.2005,6(1):2-8 l国内对该定义介绍见：国内对该定义介绍见：中华儿科杂志中华儿科杂志.2005，43（8）：）：618-620 中国小儿急救杂志中国小儿急救杂志.2006,13(1):1-3儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读8国内：国内：基于上述国

5、际儿科脓度症概念的更新及随基于上述国际儿科脓度症概念的更新及随之而来的治疗理念、方法的更新，之而来的治疗理念、方法的更新，儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读9一、定义一、定义l脓毒症（脓毒症（Sepsis）是指感染引起的全身）是指感染引起的全身炎症反应综合征（炎症反应综合征（SIRS）。）。l脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克脓毒症出现循环功能障碍称感染性休克或脓毒性休克（或脓毒性休克（Septic Shock）儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读10全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）l 至少出现下列四项标准的两项，其中一项为体温或白细胞计数异至少出现下列四项标准的两

6、项，其中一项为体温或白细胞计数异 常：常：l 中心温度中心温度 38.5 或或 36.0。l心动过速，平均心率心动过速，平均心率 同年龄组正常值同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.54 h；l或或 1岁出现心动过缓，平均心率岁出现心动过缓，平均心率 各年龄组正常值各年龄组正常值2个标准差以上，或因急性病程需个标准差以上，或因急性病程需机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。机械通气（无神经肌肉疾病也与全身麻醉无关）。l白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞

7、减少症），或未白细胞计数升高或下降（非继发于化疗的白细胞减少症），或未成熟嗜中性粒细胞成熟嗜中性粒细胞10%。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读11l脓毒性休克（发）.doc 全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS）心率、呼吸、心率、呼吸、WBC 变化标准变化标准儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读12感染感染l存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培存在任何病原体引起的可疑或已证实（阳性培养、组织染色或养、组织染色或PCR）的感染或与感染高度）的感染或与感染高度相关的临床综合征。相关的临床综合征。l感染的证据包括临床体检、感染的证据包括临床体检、X线摄片或实验室线摄片或实

8、验室的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内的阳性结果（如正常无菌液体出现白细胞、内脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮脏穿孔、胸片示持续性肺炎、瘀斑或紫癜样皮疹、暴发性紫癜）。疹、暴发性紫癜）。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读13l感染性休克（脓毒性休克）感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：临床表现符合下列代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中项中3项项1、意识改变、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识烦躁不安或萎靡，表情淡漠。意识模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；模糊，甚至昏迷、惊厥（多见于失代偿休克）；2、皮肤改变、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，面色

9、苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤干燥为暖休克；皮肤干燥为暖休克；儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读14l感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：感染性休克（脓毒性休克）代偿期（早期）：3、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；、外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；4、毛细血管再充盈时间、毛细血管再充盈时间 3秒（除外环境温度影秒（除外环境温度影响）；响）；5、尿量、尿量 1 ml/(kg.h)；6、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因、代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。素）。儿科感染性休克脓毒性休克诊

10、疗推荐方案解读15l感染性休克（脓毒性休克）失代偿期感染性休克（脓毒性休克）失代偿期:1、代偿期临床表现加重伴血压下降。、代偿期临床表现加重伴血压下降。收缩压收缩压 该年龄组第该年龄组第5 百分位或百分位或 该年该年 龄组正常值龄组正常值2个标准差。个标准差。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读16l血压下降血压下降 收缩压：收缩压：112个月个月70 mmHg 110岁岁70 mmHg+2年龄（岁）年龄（岁）10岁岁90 mmHg儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读17l临床分型：临床分型：1、暖休克暖休克 为高动力性休克早期，可有意识改为高动力性休克早期，可有意识改变、尿量减少或代

11、酸等，但面色潮红，四肢温变、尿量减少或代酸等，但面色潮红，四肢温暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无暖，脉搏无明显减弱，毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休明显延长。此期容易漏诊，且可很快转为冷休克。心率快，血压低，过度通气，克。心率快，血压低，过度通气，CVP高，心高，心输出量低多为失代偿表现。输出量低多为失代偿表现。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读18l临床分型：临床分型：2、冷休克冷休克 为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，为低动力性休克，皮肤苍白、花纹，四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间四肢凉，脉搏快、细弱，毛细血管再充盈时间延长，儿科以冷休克为多

12、。延长，儿科以冷休克为多。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读19脓毒症脓毒症lSIRS出现在可疑或已证实的感染中或为出现在可疑或已证实的感染中或为 感染的结果。感染的结果。严重脓毒症严重脓毒症l 脓毒症脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，下列之一：心血管功能障碍，急性呼吸窘迫综合征，急性呼吸窘迫综合征，2个或更多其他个或更多其他 器官功能障碍。器官功能障碍。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读20l脓毒性休克脓毒性休克 脓毒症并心血管功能障碍脓毒症并心血管功能障碍心血管功能障碍心血管功能障碍 l1h内静脉输入等张液体内静脉输入等张液体40ml/kg 仍有：血压下降且仍有：血压下降且该年

13、龄组该年龄组第第5百分位或收缩压百分位或收缩压5g/(kg.min)或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。或任何剂量的多巴酚丁胺、肾上腺素、去甲肾上腺素。l具备下列具备下列5条中的条中的2条条:1）不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失）不可解释的代谢性酸中毒：碱缺失5mEq/L；2）动脉血乳酸增加：为正常上限）动脉血乳酸增加：为正常上限2倍以上；倍以上；3）无尿：尿量）无尿：尿量 5 s；5）中心和周围温差）中心和周围温差 3。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读21l液体复苏：液体复苏：充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。充分液体复苏是逆转病情，降低病死率最关键的措施。需

14、迅速建立需迅速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。中心静脉导管。1、第、第1小时快速输液小时快速输液 常用常用0.9%氯化钠，首剂氯化钠，首剂20ml/kg，1020min推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血推注。然后根据体循环灌注情况（心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无压、脉搏、毛细血管再充盈时间等）评估。若循环无明显改善，可再予第明显改善，可再予第2剂、第剂、第3剂，每剂均为剂，每剂均为1020 ml/kg。总量最多可达。总量最多可达4060 ml/kg。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读22l第第1 小时

15、输液既要重视液量不足，又要注意心小时输液既要重视液量不足，又要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。功增加等）。条件允许应监测中心静脉压。l第第1 小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在小时液体复苏不用含糖液，血糖应控制在正常范围，若有低血糖可用葡萄糖正常范围，若有低血糖可用葡萄糖0.51 g/kg 纠正；当血糖大于纠正；当血糖大于200mg/dl时，用胰岛素时，用胰岛素0.05u/(kg.h)，称强化胰岛素治疗。，称强化胰岛素治疗。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读232、继续和维持输液、继续和维持输液

16、 由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，感染性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日。因此要继续和维持输液。继续输液可用因此要继续和维持输液。继续输液可用1/22/3张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，张液体，可根据血电解质测定结果进行调整，68 h内输液速度内输液速度510 ml/(kg.h)。维持输液。维持输液用用1/3张液体，张液体，24 h内输液速度内输液速度24 ml/(kg.h)，24 h后根据情况进行调整。后根据情况进行调整。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读24l在保证通气前提下，根据

17、血气分析结果在保证通气前提下，根据血气分析结果给予碳酸氢钠，使给予碳酸氢钠，使pH达达7.25即可。可适即可。可适当补充胶体液当补充胶体液,如血浆等。一般不输血，如血浆等。一般不输血，若若HCT10g/dl。继续及维持输液。继续及维持输液阶段也要动态观察循环状态，评估液体阶段也要动态观察循环状态，评估液体量是否恰当，随时调整输液方案。量是否恰当，随时调整输液方案。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读25l血管活性药物血管活性药物 在液体复苏基础上休克难以纠正，血压在液体复苏基础上休克难以纠正，血压仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑仍低或仍有明显灌注不良表现，可考虑使用血管活性药物以提高血压

18、、改善脏使用血管活性药物以提高血压、改善脏器灌注。器灌注。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读26l多巴胺多巴胺 5g10g/(kg.min)持续静脉持续静脉泵注，根据血压监测调整剂量，最大不泵注，根据血压监测调整剂量，最大不宜超过宜超过20g/(kg.min)；l肾上腺素肾上腺素 0.052g/(kg.min)持续静持续静脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；脉泵注，冷休克有多巴胺抵抗时首选；儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读27l去甲肾上腺素去甲肾上腺素 0.050.3g/(kg.min)持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时持续静脉泵注，暖休克有多巴胺抵抗时首选。对儿茶酚胺反应的个体差

19、异很大，首选。对儿茶酚胺反应的个体差异很大，用药要注意个体化原则。若有用药要注意个体化原则。若有受体敏受体敏感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，感性下调，出现对去甲肾上腺素抵抗，有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管有条件可试用血管紧张素或精氨酸血管加压素，此类药物发挥作用不受加压素，此类药物发挥作用不受受体受体影响；影响；儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读28l莨菪类药物莨菪类药物 主要有阿托品、山莨菪碱主要有阿托品、山莨菪碱（654-2）、东莨菪碱；）、东莨菪碱；l正性肌力药物正性肌力药物 伴有心功能障碍，疗效欠佳时伴有心功能障碍，疗效欠佳时可用正性肌力药物。常用多巴酚丁胺可用正性肌力药物

20、。常用多巴酚丁胺510g/(kg.min)持续静脉泵注，根据血压调整剂量，持续静脉泵注，根据血压调整剂量，最大不宜超过最大不宜超过20g/(kg.min)。巴酚丁胺抵抗。巴酚丁胺抵抗者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可者，可用肾上腺素。若存在儿茶酚胺抵抗，可选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农；选用磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农；儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读29l硝普钠硝普钠 心功能障碍严重且又存在高外心功能障碍严重且又存在高外周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性周阻力的患儿，在液体复苏及应用正性肌力药物基础上，可使用半衰期短的血肌力药物基础上，可使用半衰期短的血管扩张剂，如硝普钠

21、管扩张剂，如硝普钠0.58g/(kg.min)，应从小剂量开始，避光使用。应从小剂量开始，避光使用。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读30l在治疗过程中进行动态评估，适时调整在治疗过程中进行动态评估，适时调整药物剂量及药物种类，使血流动力学指药物剂量及药物种类，使血流动力学指标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐标达到治疗目标。切勿突然停药，应逐渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续渐减少用药剂量，必要时小剂量可持续数天。数天。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读31l积极控制感染和清除病灶：积极控制感染和清除病灶：病原未明确病原未明确前联合使用广谱高效抗生素静点，同时前联合使用广谱高效抗生

22、素静点，同时注意保护肾脏功能并及时清除病灶。注意保护肾脏功能并及时清除病灶。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读32l纠正凝血障碍：纠正凝血障碍：早期可给予小剂量肝素早期可给予小剂量肝素5-10 IU/kg 皮下注射或静脉输注（注意皮下注射或静脉输注（注意肝素钠不能皮下注射），每肝素钠不能皮下注射），每6 h 1次。若次。若已明确有已明确有DIC，则应按，则应按DIC常规治疗。常规治疗。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读34l其他治疗：其他治疗：1）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。）保证氧供及通气，充分发挥呼吸代偿作用。应用应用NCPAP，小婴儿更需积极气管插管及，小婴儿更需积

23、极气管插管及 机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。机械通气。儿童肺保护策略与成人相似。2）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定）注意各脏器功能支持，维持内环境稳定3）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解）保证能量营养供给，注意监测血糖、血电解 质。质。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读35l效果评价效果评价（治疗目标）（治疗目标）维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压维持正常心肺功能，恢复正常灌注及血压1）毛细血管再充盈时间）毛细血管再充盈时间 1 ml/(kg.h)。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读36l本推荐方案适用于本推荐方案适用于1个月以上小儿个月以上小儿 儿科感染性休克脓

24、毒性休克诊疗推荐方案解读37l区分严重脓毒症和感染性休克（脓毒性休克）的临床区分严重脓毒症和感染性休克（脓毒性休克）的临床价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。价值有限，可能两个定义描述了同一种疾病状态。l特别国外对脓毒性休克定义过于严格（特别国外对脓毒性休克定义过于严格（1小时内静脉小时内静脉输入等张液体输入等张液体40ml/kg 仍有血压下降或需用血管活仍有血压下降或需用血管活性药物始能维持血压在正常范围），不利于识别早期性药物始能维持血压在正常范围），不利于识别早期休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大休克并及时治疗，且与我国儿科界的传统概念有较大距离。故我们仍沿用感染性休

25、克（脓毒性休克）早期距离。故我们仍沿用感染性休克（脓毒性休克）早期（代偿期）、感染性休克晚期（失代偿期）两个分期，（代偿期）、感染性休克晚期（失代偿期）两个分期，并据此对既往诊断标准作了相应修改（如皮肤毛细血并据此对既往诊断标准作了相应修改（如皮肤毛细血管再充盈时间、尿量等）。管再充盈时间、尿量等）。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读38l成人感染性休克（脓毒性休克）病死的主要原成人感染性休克（脓毒性休克）病死的主要原因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，因是血管运动麻痹。此时虽存在心肌功能障碍，但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿，但多可通过增加心率及心室舒张程度进行代偿，心输

26、出量在一定程度上得以维持。心输出量在一定程度上得以维持。l小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力小儿感染性休克（脓毒性休克）时，血流动力学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低学不稳定，可为低排高阻、低排低阻或高排低阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，阻，但多存在有效循环量不足，心输出量下降，因此，液体复苏更为重要。因此，液体复苏更为重要。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读39l对血管活性药物的反应对血管活性药物的反应 在高心输出量低血管阻力休在高心输出量低血管阻力休克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释克，多巴胺仍是一线治疗药物。它是通过交感颗粒释放去甲肾上腺素产生收缩

27、血管作用。放去甲肾上腺素产生收缩血管作用。l6月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴月以下婴儿交感颗粒数量不足，休克时会出现多巴胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能胺抵抗，换用去甲肾上腺素或较大剂量肾上腺素可能会收到较好疗效。会收到较好疗效。l休克时，若有休克时，若有受体敏感性下调，会出现对去甲肾上受体敏感性下调，会出现对去甲肾上腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，腺素抵抗，应换用血管紧张素或精氨酸血管加压素，因为这类药物发挥作用不受因为这类药物发挥作用不受受体敏感性的影响。受体敏感性的影响。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读40l心输出量下降时，成人常将多巴酚

28、丁胺或中等心输出量下降时，成人常将多巴酚丁胺或中等剂量多巴胺作为一线正性肌力药物。剂量多巴胺作为一线正性肌力药物。l在在12个月以下婴儿可出现多巴酚丁胺或多巴个月以下婴儿可出现多巴酚丁胺或多巴胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治胺抵抗现象，换用肾上腺素有可能发挥较好治疗作用。疗作用。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读41l在血压基本正常心输血量下降，血管阻力增高，在血压基本正常心输血量下降，血管阻力增高，而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑而肾上腺素疗效欠佳时，可选用磷酸二酯酶抑制剂。这类药物抑制环磷酸腺苷的水解，有刺制剂。这类药物抑制环磷酸腺苷的水解，有刺激激受体的作用，可对抗

29、受体的作用，可对抗1或或2受体敏感性下受体敏感性下调。调。l若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异若患儿肝功能异常，常用米力农，若肾功能异常，则常用氨力农。这类药物半衰期长，一旦常，则常用氨力农。这类药物半衰期长，一旦出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去出现快速心律失常，低血压，应及时停药。去甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用甲肾上腺素可纠正因此引起的低血压副作用儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读42液体复苏液体复苏l液体复苏时用晶体还是胶体，学术上并液体复苏时用晶体还是胶体，学术上并无定论，但晶体液价廉易得，无不良反无定论，但晶体液价廉易得，无不良反应。一旦晶体液复苏疗效欠佳

30、，可适当应。一旦晶体液复苏疗效欠佳，可适当补充胶体液，如血浆等。补充胶体液，如血浆等。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读43液体复苏液体复苏儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读44碱性药物应用：碱性药物应用：l过去认为感染性休克患儿存在代谢性酸中毒，过去认为感染性休克患儿存在代谢性酸中毒，纠酸可改善细胞功能，增加血管活性药物作用，纠酸可改善细胞功能，增加血管活性药物作用，扩容。扩容。l目前认为感染性休克患儿酸中毒是组织缺氧的目前认为感染性休克患儿酸中毒是组织缺氧的表现，纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，表现，纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，适度酸性环境有利于氧与血红蛋白分离，向

31、组适度酸性环境有利于氧与血红蛋白分离，向组织提供更多氧。织提供更多氧。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读45血管活性药物：血管活性药物：l首选多巴胺，中剂量（首选多巴胺，中剂量（515ug/kg.min)即可即可兴奋心脏的兴奋心脏的1受体，又可使心脏交感神经释受体，又可使心脏交感神经释放去甲肾上腺素，增加心排血量和心肌收缩力。放去甲肾上腺素，增加心排血量和心肌收缩力。儿童感染性休克的特点之一就是心排血量下降，儿童感染性休克的特点之一就是心排血量下降，因此推荐使用中等剂量的多巴胺。因此推荐使用中等剂量的多巴胺。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读46血管活性药物：血管活性药物：l目前认

32、为多巴胺对肾脏无直接保护作用，目前认为多巴胺对肾脏无直接保护作用，小剂量多巴胺有利尿作用，但不增加肌小剂量多巴胺有利尿作用，但不增加肌酐清除率，对急性肾衰无预防作用。酐清除率，对急性肾衰无预防作用。l小剂量多巴胺不能降低急性肾衰患者病小剂量多巴胺不能降低急性肾衰患者病死率。死率。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读47肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素：l严重感染及脓毒性休克患者可能存在肾上腺皮严重感染及脓毒性休克患者可能存在肾上腺皮质功能不全，有报道发生率甚至高达质功能不全，有报道发生率甚至高达50%60%,不经治疗比死率升高，应用肾上腺皮质激素是不经治疗比死率升高，应用肾上腺皮质激素是合理

33、的。合理的。l大剂量甲强龙不能提高脓毒性休克患者生存率大剂量甲强龙不能提高脓毒性休克患者生存率。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读48l推荐方案中未提及的治疗药物和方法，并不意味临床推荐方案中未提及的治疗药物和方法，并不意味临床不能使用。不能使用。l血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境血浆置换、连续血液滤过等血液净化疗法维持内环境稳定、清除炎症介质；稳定、清除炎症介质；l纳洛酮、自由基清除剂、钙通道阻滞剂、静脉多克隆纳洛酮、自由基清除剂、钙通道阻滞剂、静脉多克隆免疫球蛋白、活化蛋白免疫球蛋白、活化蛋白C等；等；l体外膜肺治疗顽固性休克等。体外膜肺治疗顽固性休克等。l因某些疗效尚不肯定；有些技术复杂尚未在临床普遍因某些疗效尚不肯定；有些技术复杂尚未在临床普遍应用。可根据条件、经验选择，积累临床资料。应用。可根据条件、经验选择，积累临床资料。儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读49l l 谢谢！儿科感染性休克脓毒性休克诊疗推荐方案解读50