侵袭性真菌感染诊断与评估课件.ppt

1、侵袭性真菌感染诊断与评估侵袭性真菌感染诊断与评估 侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染()系指真菌侵入人体组系指真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁织、血液，并在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能殖引致组织损害、器官功能障碍、炎症反应的病理改变障碍、炎症反应的病理改变及病理生理过程。及病理生理过程。侵袭性真菌感染已变得越来越常见侵袭性真菌感染已变得越来越常见发病率增加：易感人群增加发病率增加：易感人群增加骨髓和实体器官移植骨髓和实体器官移植肿瘤化疗肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管侵袭性技术如各种留置导管肠外应用肠外应用广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来

2、致死性疾病或早产儿存活支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活流行流行检测或诊断技术提高检测或诊断技术提高肺真菌感染：，支气管镜与肺活检肺真菌感染：，支气管镜与肺活检血清抗原，血清抗原，患者的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。目前，患者仍以念珠菌为主。念珠菌中白念珠菌是最常见的病原菌，但近年来非白念珠菌（如光滑念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌等）感染的比例在逐渐增加，并且病死率要高于白念珠菌。侵袭性曲霉感染的发生率亦在逐渐上升。与其他科室的患者相比，患者最突出的特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。如往往接受多种有创性检查、治疗，在不同程度上损伤了解剖或生理屏障功能的完整性。更多的则是发生于之前无免疫抑制基

3、础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹免疫功能紊乱有关。念珠菌感染念珠菌感染使用广谱抗菌药物使用广谱抗菌药物使用中心静脉导管使用中心静脉导管外周静脉高营养外周静脉高营养ICU 患者接受肾脏替代治疗患者接受肾脏替代治疗粒细胞缺乏粒细胞缺乏念珠菌感染念珠菌感染最常见危险因素最常见危险因素植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗植入人造装置和接受免疫抑制剂治疗念珠菌感染的菌株分布念珠菌感染的菌株分布一项对意大利个医院个一项对意大利个医院个进行的前瞻性连续调查进行的前瞻性连续调查()010203040506070菌株分布60.915.5135.91.7 1.30.80.4 0.4所所占占比比

4、例例(%)白念珠菌近平滑念珠菌光滑念珠菌热带念珠菌克鲁斯念珠菌葡萄牙念珠菌季也蒙念珠菌中间假丝酵母菌解脂念珠菌念珠菌感染中，最常见的是白念念珠菌感染中，最常见的是白念珠菌；其次是非白念珠菌中的近珠菌；其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌与光滑念珠菌平滑念珠菌与光滑念珠菌.:.非白念珠菌感染亦不容忽视非白念珠菌感染亦不容忽视0 02 20 04 40 06 60 08 80 01 10 00 02 20 00 01 12 20 00 02 22 20 00 03 32 20 00 04 42 20 00 05 571.46058.369.264.328.64041.730.835.7每每年年发发生生

5、率率（%）白白念念珠珠菌菌非非白白念念珠珠菌菌希腊一项前瞻性观察研究希腊一项前瞻性观察研究().()肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位刘永碧等。中华医院感染学杂志().老年(岁)患者()中青年患者()一项对例深部念珠菌感染患者的研究念珠菌感染的主要高危因素念珠菌感染的主要高危因素意大利多中心、前瞻性、观察性研究意大利多中心、前瞻性、观察性研究广谱抗生素广谱抗生素的应用的应用机械通气机械通气中央血管导管中央血管导管.:.非白念珠菌感染的非白念珠菌感染的 危险因素及预后危险因素及预后 糖皮质激素治疗、念珠菌尿路感染和糖皮质激素治疗、念珠菌尿路感染和的患者，发生非白念感

6、染的比例更高的患者，发生非白念感染的比例更高01 02 03 04 05 06 07 08 09 01 0 02 2 4 4 7 8 1 9 5 3 6 07 51 0 07 09 0白 念 珠 菌非 白 念 珠 菌糖皮质糖皮质激素治疗激素治疗念珠菌念珠菌尿路感染尿路感染死亡率死亡率中央静脉置管中央静脉置管全肠外营养治疗全肠外营养治疗死亡率死亡率非白念珠菌非白念珠菌显著高于显著高于白念珠菌白念珠菌 .().侵袭性念珠菌感染侵袭性念珠菌感染 患者死亡率高患者死亡率高侵袭性念珠菌感染侵袭性念珠菌感染同期入住患者同期入住患者 我国肺真菌病现状我国肺真菌病现状十年多中心回顾性研究十年多中心回顾性研究研

7、究组织者：中华医学会呼吸病学分会组织研究组织者：中华医学会呼吸病学分会组织研究设计：多中心回顾性研究研究设计：多中心回顾性研究研究目的：旨在了解我国主要肺真菌病的种研究目的：旨在了解我国主要肺真菌病的种 类、临床微生物学及影像学特征等类、临床微生物学及影像学特征等研究对象：年月年月期间，我研究对象：年月年月期间，我 国个城市个中心所有满足诊断标国个城市个中心所有满足诊断标 准的名肺真菌病患者准的名肺真菌病患者中华结核和呼吸杂志().例肺真菌病的确诊途径例肺真菌病的确诊途径病人数无菌组织或胸腔积液培养血培养组织病理学曲菌念珠菌隐球菌其他病人数中华结核和呼吸杂志().肺曲霉病：空气新月征和晕征并不

8、常见肺曲霉病：空气新月征和晕征并不常见曲霉菌属与念珠菌属曲霉菌属与念珠菌属位居中国肺真菌病病原菌之首位居中国肺真菌病病原菌之首中华结核和呼吸杂志().近年来肺念珠菌病的构成比有所上升近年来肺念珠菌病的构成比有所上升中华结核和呼吸杂志().肺念珠菌感染的临床预后肺念珠菌感染的临床预后比肺曲霉菌感染更不容乐观比肺曲霉菌感染更不容乐观中华结核和呼吸杂志().诊断诊断 重症患者侵袭性真菌重症患者侵袭性真菌感染的诊断需要结合高危感染的诊断需要结合高危（宿主）因素、临床特征（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病、微生物学检查、组织病理学进行分级诊断，分为理学进行分级诊断，分为确诊、临床诊断和拟诊。确

9、诊、临床诊断和拟诊。确诊()：穿刺或活检标本组织或细胞病理学或直接显微镜检见菌丝、酵母并有组织损伤的相关证据，或用无菌方法取自无菌部位标本培养真菌阳性 临床诊断()：符合宿主因素、临床标准和微生物学标准中各项 疑似()：符合宿主因素、临床标准中的各项，不符合微生物学标准侵袭性真菌感染的诊断困惑侵袭性真菌感染的诊断困惑 血培养是目前诊断侵袭性念珠菌病的金标准，但是血培养是目前诊断侵袭性念珠菌病的金标准，但是血培养在尸检确诊的患者和单个器官真菌感染患者中是血培养在尸检确诊的患者和单个器官真菌感染患者中是阴性结果，敏感度不高。血培养通常需才能确定念珠菌阴性结果，敏感度不高。血培养通常需才能确定念珠菌

10、分型。分型。病理学诊断依赖组织培养技术，但是重症患者和免病理学诊断依赖组织培养技术，但是重症患者和免疫功能抑制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组疫功能抑制患者无法承受组织活检操作。即便获得活组织，组织标本镜检也可作快速检测，但是敏感度和特异织，组织标本镜检也可作快速检测，但是敏感度和特异度有限。度有限。非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或非无菌部位分泌物阳性培养结果无法鉴别是定植或是感染。是感染。曲霉菌病诊断面临的挑战曲霉菌病诊断面临的挑战目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态）、目前曲霉菌病诊断主要基于患者高危因素（免疫状态）、临床表现、影像学表现和微生物学证据综合考虑。

11、临床表现、影像学表现和微生物学证据综合考虑。线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断；胸部典线表现无特异性且滞后，不适合早期诊断；胸部典型早期表现如型早期表现如“晕轮征晕轮征”，非粒缺患者较粒缺患者少见。，非粒缺患者较粒缺患者少见。曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限，即使曲霉病患者往往有血小板减少倾向，组织活检受限，即使做组织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。做组织病检，区分曲霉菌和其他丝状真菌也很困难。、痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢、痰等分泌物培养敏感性不高，且曲霉菌属生长缓慢，需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果，阳性培养结，需要几天甚至几周才能得到阳性培养结果

12、，阳性培养结果要注意与定植区分。果要注意与定植区分。侵袭性念珠菌病的确诊率低侵袭性念珠菌病的确诊率低v侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：侵袭性念珠菌病通常难以被诊断出：v验尸报告验尸报告:因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在因侵袭性念珠菌病致死的病例很难在临终前诊断出来临终前诊断出来 v缺乏特异性的临床表现缺乏特异性的临床表现v难以获得深部真菌感染的微生物培养难以获得深部真菌感染的微生物培养v血培养敏感性较低血培养敏感性较低()()v因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和因此，大部分的侵袭性念珠菌病感染未被诊断和治疗治疗.,.,.,.,.念珠菌血症的诊断念珠菌血症的诊断临床中被延误小时临床中被延

13、误小时总体估计延误时间达到总体估计延误时间达到:小时小时首发症状到血培养的获得首发症状到血培养的获得(无可获取数据；估计时间：无可获取数据；估计时间：小时）小时）血培养的配送及实验室血培养的配送及实验室操作过程操作过程(无可获取数据；估计无可获取数据；估计时间：时间：小时小时)培养时间培养时间(平均平均:小时小时)革兰染色及报告革兰染色及报告(无可获取数据；估计无可获取数据；估计时间：时间：小时小时)需氧菌 厌氧菌 真菌 血培养系统,.近年来，随着，纤支镜与近年来，随着，纤支镜与肺活检、血清抗原，检测或诊肺活检、血清抗原，检测或诊断技术提高，以及临床医师对断技术提高，以及临床医师对侵袭性真菌感

14、染的认识不断加侵袭性真菌感染的认识不断加深，其诊断较前已有很大提高。深，其诊断较前已有很大提高。可替代性标志物可替代性标志物预防治疗患者无临床表现但具备高危因素，非培预防治疗患者无临床表现但具备高危因素，非培养诊断方法可在真菌早期侵入组织时检测出来，养诊断方法可在真菌早期侵入组织时检测出来，提高预防治疗的精确性。提高预防治疗的精确性。日本东京大学一项前瞻性研究显示，当肝移植患日本东京大学一项前瞻性研究显示，当肝移植患者者葡聚糖葡聚糖时，实施抢先治疗可降低患时，实施抢先治疗可降低患者死亡率。者死亡率。非培养诊断方法更快，敏感性更高，为各级抗真非培养诊断方法更快，敏感性更高，为各级抗真菌治疗策略提

15、供了依据。菌治疗策略提供了依据。对于经验性治疗，标志物可用来监测治疗效果，对于经验性治疗，标志物可用来监测治疗效果，完善治疗方案。完善治疗方案。葡聚糖诊断葡聚糖诊断葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉、隐球菌除外）细胞葡聚糖存在于大多数真菌（毛霉、隐球菌除外）细胞膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无表达。膜中，但在哺乳动物、细菌或病毒中无表达。试剂盒：试剂盒：(日本日本)，界值为，界值为;(美国美国)，界值为或，界值为或;动态真菌检测，界值为或动态真菌检测，界值为或;国内试验参考值及建议：国内试验参考值及建议：健康人 试验临床应用建议：试验临床应用建议：明确诊断（抗真菌药物治疗前）明确诊断（抗真菌药物治

16、疗前）治疗效果监测（抗真菌药物治疗后）治疗效果监测（抗真菌药物治疗后）连续次采血进行试验，高危患者建议每周监测次连续次采血进行试验，高危患者建议每周监测次次或次以上阳性可降低假阳性率次或次以上阳性可降低假阳性率（）患者敏感度特异度比值比阳性似然比阴性似然比 曲线下面积 指数（）（）（）（）()().（).().().()（）（）(),()()(,)().实验的诊断精确性良好实验的诊断精确性良好 ()试验局限性试验局限性假阳性假阳性（）操作者处理标本时存在污染（无热源的实验器材）；（）操作者处理标本时存在污染（无热源的实验器材）；（）使用纤维素膜进行血透、腹膜透析；（）使用纤维素膜进行血透、腹膜

17、透析；（）标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料（例（）标本或患者暴露于纱布或其他含有葡聚糖的材料（例如：外科手术）；如：外科手术）；（）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品（）静脉输注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品（）某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）；（）某些细菌败血症患者（尤其是链球菌败血症）；（）标本溶血；（）标本溶血；（）另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤（）另外，使用多糖类抗癌药物、放化疗造成的粘膜损伤导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液导致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌经胃肠道进入血液等也可能造成假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）；等

18、也可能造成假阳性，抗肿瘤多糖（香菇多糖）；（）服用多粘菌素、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟、（）服用多粘菌素、厄他培南、头孢噻肟、头孢吡肟、优力欣、磺胺也会不同程度引起假阳性。优力欣、磺胺也会不同程度引起假阳性。半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖（）是曲霉菌属细胞壁的成分半乳甘露聚糖（）是曲霉菌属细胞壁的成分，当真菌生长和侵入组织时释放。，当真菌生长和侵入组织时释放。批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性批准半乳甘露聚糖双夹心酶联法用于侵袭性曲霉病的诊断。曲霉病的诊断。指南：该实验可用于曲霉菌病早期诊断指南：该实验可用于曲霉菌病早期诊断，特别是高危患者连续性监测。，特别是高危患者连续性监测。检

19、索时间：年月年月收集文献：共纳入文献篇（英文篇，中文篇，其中前瞻性研究篇（），例患者，总体研究人的平均患病率为(）。纳入标准：()相关标准亚组分析包括临界值、年龄、阳性标准定义、疾病谱、患病率及临床治疗策略等，合并各亚组的敏感度及特异度进行荟萃分析。中华结核与呼吸杂志。：试验不同临界值诊断效力均高试验不同临界值诊断效力均高结果显示，随着临界值增高，试验的敏感度下降，而结果显示，随着临界值增高，试验的敏感度下降，而特异度升高，组间敏感度特异度升高，组间敏感度(，)、特异度、特异度(，)比较差异无统计学意义。比较差异无统计学意义。说明在不同临值下，检测血清曲霉抗原对均具有较说明在不同临值下，检测血

20、清曲霉抗原对均具有较好的诊断效力。好的诊断效力。,：合并粒细胞缺乏发热组筛查组其他组，；()()()纳入人群的标准疾病谱纳入人群的标准疾病谱中位患病率中位患病率（粒细胞缺乏患者筛查的有效工具）,阳性标准定义亚组分析阳性标准定义亚组分析不考虑检测临界值时不考虑检测临界值时合并敏感度合并特异度单次阳性组连续次阳性组 ,：影响半乳甘露聚糖检测结果的因素影响半乳甘露聚糖检测结果的因素.假阳性假阳性已接受某种抗生素（哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉维酸）治已接受某种抗生素（哌拉西林他唑巴坦和阿莫西林克拉维酸）治疗的患者；疗的患者；某些霉菌的细胞壁中存在类似的结构，如青霉属、红色毛癣菌、某些霉菌的细胞壁中存

21、在类似的结构，如青霉属、红色毛癣菌、支孢霉属和地丝菌属等，可与曲霉发生交叉反应，导致假阳性；支孢霉属和地丝菌属等，可与曲霉发生交叉反应，导致假阳性；肠道中定植的曲霉释放进入血液循环；肠道中定植的曲霉释放进入血液循环；不被高温破坏的可溶性可以在食物中检测出来，阳性率达，不被高温破坏的可溶性可以在食物中检测出来，阳性率达，可能通过受损的肠道粘膜进入血液中，如奶、大米、高蛋白营养物可能通过受损的肠道粘膜进入血液中，如奶、大米、高蛋白营养物质等，故在一些服用了大量高营养物质老年患者中假阳性率偏高；质等，故在一些服用了大量高营养物质老年患者中假阳性率偏高；使用青霉素类、加酶抑制剂、香菇多糖等；使用青霉素

22、类、加酶抑制剂、香菇多糖等；系统使用环磷酰胺的潜在影响等；系统使用环磷酰胺的潜在影响等；血液透析；血液透析；自身免疫性肝炎等。自身免疫性肝炎等。影响半乳甘露聚糖检测结果的因素影响半乳甘露聚糖检测结果的因素.假阴性假阴性抗真菌药通过抑制菌丝生长从而减少的分泌；抗真菌药通过抑制菌丝生长从而减少的分泌；检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低；检测的敏感度在局限性感染比侵袭性感染低；低真菌负荷量低真菌负荷量；非粒细胞缺乏的患者非粒细胞缺乏的患者(粒细胞通过甘露糖结合受体粒细胞通过甘露糖结合受体清除清除)；高抗体滴度以及过性的抗原血症有关。高抗体滴度以及过性的抗原血症有关。检测肺泡灌洗液用于早期诊断检测

23、肺泡灌洗液用于早期诊断 侵袭性曲霉感染侵袭性曲霉感染一项关于肺泡灌洗液检测用于诊断侵袭性曲一项关于肺泡灌洗液检测用于诊断侵袭性曲霉感染的研究。霉感染的研究。目的：评价肺泡灌洗液的检测作为早期诊断目的：评价肺泡灌洗液的检测作为早期诊断侵袭性曲霉感染工具的作用。侵袭性曲霉感染工具的作用。结果：支气管肺泡灌洗液检测诊断侵袭性曲结果：支气管肺泡灌洗液检测诊断侵袭性曲霉感染灵敏度及特异度均较高，分别为和霉感染灵敏度及特异度均较高，分别为和。.联合应用检测方法联合应用检测方法可提高诊断的敏感性和特异性可提高诊断的敏感性和特异性在高危的血液科患者中，试验和试验都能用于的检测，如果联在高危的血液科患者中，试验

24、和试验都能用于的检测，如果联合和试验，则能更有效地排除假阳性合和试验，则能更有效地排除假阳性对于易发生真菌感染的高危患者，试验和可作为真菌感染筛选试验，联合组织培养和检查可提高诊断曲霉菌感染的敏感率和特异性。(和试验和试验)被列入真菌诊断和治疗的指南被列入真菌诊断和治疗的指南欧洲癌症治疗研究组织欧洲癌症治疗研究组织()美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组美国国家过敏症与传染病研究所霉菌病研究组()批准用于真菌诊批准用于真菌诊断。断。中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(第第次修改版本次修改版本)血清学检查方法血清学

25、检查方法隐球菌抗原阳性隐球菌抗原阳性确诊确诊，临床诊断临床诊断指南对抗真菌治疗的疗效评价指南对抗真菌治疗的疗效评价试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标试验作为侵袭性真菌感染临床诊断的指标试验和检测结果不能作为念珠菌感染的疗效指标试验和检测结果不能作为念珠菌感染的疗效指标试验作为疗效判定的指标试验作为疗效判定的指标*,；甘露聚糖抗体抗原甘露聚糖抗体抗原念珠菌病诊断念珠菌病诊断甘露聚糖是念珠菌细胞壁具有高免疫原性的成分甘露聚糖是念珠菌细胞壁具有高免疫原性的成分，念珠菌感染时，抗原和抗体都会升高。，念珠菌感染时，抗原和抗体都会升高。甘露聚糖抗原和抗体是目前唯一有念珠菌病诊断甘露聚糖抗原和抗体是目前唯

26、一有念珠菌病诊断价值的抗原抗体标记物。价值的抗原抗体标记物。缺点：免疫抑制患者通常产生较低的抗体滴度缺点：免疫抑制患者通常产生较低的抗体滴度假阴性，念珠菌定植抗体滴度升高假阴性，念珠菌定植抗体滴度升高假阳性。假阳性。结合抗原，抗体检测结果可提高诊断敏感度（结合抗原，抗体检测结果可提高诊断敏感度（）和特异度（）。）和特异度（）。念珠菌相关性代谢物：念珠菌相关性代谢物：念珠菌病诊断念珠菌病诊断阿拉伯糖醇是大多数念珠菌阿拉伯糖醇是大多数念珠菌(除光滑和克柔外除光滑和克柔外)产生的代产生的代谢物，念珠菌病患者阿拉伯糖醇的分泌高于正常人和定谢物，念珠菌病患者阿拉伯糖醇的分泌高于正常人和定植人群。植人群。

27、肾功能不全患者，血清阿拉伯糖醇也升高，阿拉伯糖肾功能不全患者，血清阿拉伯糖醇也升高，阿拉伯糖血清肌酐可排除肾功能影响。但是对不同念珠菌和不同患血清肌酐可排除肾功能影响。但是对不同念珠菌和不同患者群敏感度有差异，因此一些研究者建议连续性监测而非者群敏感度有差异，因此一些研究者建议连续性监测而非一次检测数据。一次检测数据。阿拉伯糖醇阿拉伯糖醇也不受肾功能的影响。一项对阿拉伯糖醇阿拉伯糖醇也不受肾功能的影响。一项对术后患者回顾性分析显示血清标本敏感度（一个患者术后患者回顾性分析显示血清标本敏感度（一个患者多个标本），依赖单个标本敏感度。多个标本），依赖单个标本敏感度。尚未标准化，不同引物的敏感度和特

28、异度不同。目前尚未批准基于核酸的诊断技术。引物通用引物通用引物曲霉菌曲霉菌曲霉菌曲霉菌灵敏度()特异度()参考文献 从上表可以看出：灵敏度特异度有差异；假阳性或假阴性的存在；缺少标准化的试剂和控制措施；检测结果阳性仍不能确诊真菌感染。小小 结结侵袭性真菌感染的诊断受到极大挑战，传统诊断方法侵袭性真菌感染的诊断受到极大挑战，传统诊断方法耗时，且敏感度和特异度不高。耗时，且敏感度和特异度不高。影像学表现特异性不高，需结合高危因素综合判断。影像学表现特异性不高，需结合高危因素综合判断。血清学和分子生物学诊断方法更精确、敏感、快速，血清学和分子生物学诊断方法更精确、敏感、快速，但存在假阳性和假阴性的缺点，需进一步标准化。但存在假阳性和假阴性的缺点，需进一步标准化。基于危险因素分析的预测方法简便易行，但需多中心基于危险因素分析的预测方法简便易行，但需多中心、前瞻性的研究进一步规范化和证实。、前瞻性的研究进一步规范化和证实。侵袭性真菌感染的诊断仍需结合危险因素、临床症状侵袭性真菌感染的诊断仍需结合危险因素、临床症状、影像学改变、血清学检查及病原学检测综合判断。、影像学改变、血清学检查及病原学检测综合判断。