侵袭性真菌感染的诊治培训课件.ppt

1、侵袭性真菌感染的诊侵袭性真菌感染的诊治治内容概要内容概要v侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的诊断v卡泊芬净在卡泊芬净在侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染治疗中的应用治疗中的应用 经验性治疗经验性治疗 念珠菌感染念珠菌感染 曲霉感染曲霉感染2侵袭性真菌感染的诊治侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)v真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引起真菌侵入人体组织、血液，并在其中生长繁殖引起组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变及病理生理过程病理生理过程 v发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用发

2、生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用v以往称深部真菌感染或系统性真菌感染以往称深部真菌感染或系统性真菌感染中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 ICU真菌指南，真菌指南，20073侵袭性真菌感染的诊治ICU患者患者IFI的高危因素的高危因素vICU患者病情危重且复杂患者病情危重且复杂v侵入性监测和治疗手段的广泛应用侵入性监测和治疗手段的广泛应用v应用广谱抗菌药物应用广谱抗菌药物v常合并糖尿病、常合并糖尿病、COPD、肿瘤等基础疾病、肿瘤等基础疾病v皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用v器官移植广泛开展器官移植广泛开展v肿瘤化疗肿瘤化疗/放疗

3、、放疗、HIV感染等感染等v重症患者生存时间和重症患者生存时间和ICU住院时间延长住院时间延长 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 ICU真菌指南，真菌指南，20074侵袭性真菌感染的诊治引起引起IFI常见菌种常见菌种v念珠菌属念珠菌属v曲霉属曲霉属v隐球菌属隐球菌属v接合菌接合菌(主要是毛霉主要是毛霉)v肺孢子菌肺孢子菌5侵袭性真菌感染的诊治IFI诊断标准诊断标准宿主因素宿主因素临床特征临床特征微生物学微生物学组织病理学组织病理学确诊确诊*临床诊断临床诊断拟诊拟诊注：注：*原发性者可无宿主因素；原发性者可无宿主因素；肺组织、胸液、血液真菌培养肺组织、胸液、血液真菌培养(除外肺孢子菌

4、除外肺孢子菌)侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 中华内科杂志，中华内科杂志，2006,45(8):697-7006侵袭性真菌感染的诊治IFI诊断方法诊断方法v真菌涂片及培养真菌涂片及培养v组织病理学组织病理学 (支气管镜检、经皮细针穿刺肺活支气管镜检、经皮细针穿刺肺活检、胸腔镜活检检、胸腔镜活检)v影像学影像学:HRCTv聚合酶链反应聚合酶链反应(PCR)7侵袭性真菌感染的诊治IFI诊断方法诊断方法vG试验试验v1,3-D-葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等真菌细胞壁中葡聚糖存在于念珠菌、曲霉等真菌细胞壁中v一般在临床症状和影像学改变出现数天后表达阳性一般在

5、临床症状和影像学改变出现数天后表达阳性v真菌定植时真菌定植时G试验阴性试验阴性v隐球菌细胞壁无隐球菌细胞壁无D-葡聚糖成分，呈假阴性，接合菌也可呈假葡聚糖成分，呈假阴性，接合菌也可呈假阴性。阴性。8侵袭性真菌感染的诊治IFI诊断方法诊断方法vGM试验试验v双夹心酶联免疫吸附试双夹心酶联免疫吸附试验验v检测曲霉菌细胞壁抗原检测曲霉菌细胞壁抗原半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖(galactomanan,GM)Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008,27:2452519侵袭性真菌感染的诊治GM试验检测方法试验检测方法v使用抗半乳甘露聚糖使用抗半乳甘露聚糖(或抗甘露聚糖或抗甘

6、露聚糖)鼠单克隆抗体鼠单克隆抗体v用这种单抗来包被检测平板上的孔，并用这种单抗与过氧化用这种单抗来包被检测平板上的孔，并用这种单抗与过氧化物酶相连作为探测抗体。血清样本经含乙二胺四乙酸物酶相连作为探测抗体。血清样本经含乙二胺四乙酸(EDTA)的处理液来加热处理以分离免疫复合物并沉淀血清蛋白，经的处理液来加热处理以分离免疫复合物并沉淀血清蛋白，经处理的血清样本与探测抗体一起加人到包被有单抗的微孔内，处理的血清样本与探测抗体一起加人到包被有单抗的微孔内，经过孵育，当有特异性抗原存在时就形成了单抗经过孵育，当有特异性抗原存在时就形成了单抗-半乳甘露聚半乳甘露聚糖糖(或甘露聚糖或甘露聚糖)-单抗单抗/

7、过氧化物酶复合物。过氧化物酶复合物。v经冲洗去掉未结合物质，加人显色溶液显色及反应停止液后经冲洗去掉未结合物质，加人显色溶液显色及反应停止液后即可在主波即可在主波450nm，次波，次波620nm波长下测溶液的吸光度。通波长下测溶液的吸光度。通过计算待测样本及标准点溶液的吸光度过计算待测样本及标准点溶液的吸光度(OD值值)之比即可得出之比即可得出结果。结果。10侵袭性真菌感染的诊治IFI诊断方法诊断方法vGM实验阳性早于临床症状实验阳性早于临床症状6天，天，早于放射学表现早于放射学表现8天，早于病天，早于病原学检查结果原学检查结果9天天 J Infect Dis,2002,186:1297-30

8、6v阴性不能排除曲霉感染，临床阴性不能排除曲霉感染，临床高度怀疑时重复送检高度怀疑时重复送检v哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林他唑巴坦、氨苄西林可引起假阳性可引起假阳性中华内科杂志，中华内科杂志，2006,45:992-511侵袭性真菌感染的诊治IFI诊断方法诊断方法v法国法国 platelia Aspergillus试剂盒试剂盒:1.0 阴性，阴性，1.5阳性阳性 敏感性敏感性63.6%，特异性，特异性85.7%v美国美国FDA标准标准:0.5阳性，敏感性增加，特异性下降阳性，敏感性增加，特异性下降GM I值阳性的界定值阳性的界定vs12侵袭性真菌感染的诊治小小 结结-1v侵袭性真菌感染

9、是危重病患者致命性感染的重要原侵袭性真菌感染是危重病患者致命性感染的重要原因之一因之一v诊断取决于宿主因素、临床特征、微生物学和组织诊断取决于宿主因素、临床特征、微生物学和组织病理学四个方面病理学四个方面v早期早期CT和动态和动态GM试验检查有助于曲霉感染的早期试验检查有助于曲霉感染的早期诊治诊治Clin Infect Dis 2005,41:1242-5013侵袭性真菌感染的诊治内容概要内容概要v侵袭性真菌感染的诊断侵袭性真菌感染的诊断v卡泊芬净在卡泊芬净在侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染治疗中的应用治疗中的应用 经验性治疗经验性治疗 念珠菌感染念珠菌感染 曲霉感染曲霉感染14侵袭性真菌感染的诊

10、治1,6glucans1,3PPL bilayerchitin Polyene antibiotics -Amphotericin B -Lipid-AMB Azole antifungals -Ketoconazole -Itraconazole -Fluconazole -Voriconazole -Posaconazole Ergosterolmannoproteins*InvestigationalYeastbeta-1,3 glucan synthase Echinocandins -Caspofungin -Micafungin -Anidulafungin DNA Synthes

11、is -Fluctyosine 抗真菌药物作用靶点抗真菌药物作用靶点15侵袭性真菌感染的诊治真菌感染防治策略真菌感染防治策略风险评估风险评估 发热且广谱发热且广谱 微生物学检查微生物学检查 抗菌药物无效抗菌药物无效基础疾病基础疾病预防治疗预防治疗经验性治疗经验性治疗 先发治疗先发治疗确诊确诊确诊治疗确诊治疗治愈治愈/死亡死亡CT GM16侵袭性真菌感染的诊治中性粒细胞减少伴发热患者的经验性中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗抗真菌治疗u问卷研究问卷研究：EJC supplements,2007,5:32-4217侵袭性真菌感染的诊治u文献检索文献检索：1966-2005年共检索25篇在中

12、性粒细胞减少伴持续发热患者中经验性抗真菌治疗的随机对照研究中性粒细胞减少伴发热患者的经验性中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗抗真菌治疗EJC supplements,2007,5:32-4218侵袭性真菌感染的诊治中性粒细胞减少伴发热患者的经验性中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗抗真菌治疗EJC supplements,2007,5:32-4219侵袭性真菌感染的诊治中性粒细胞减少伴发热患者的经验性中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗抗真菌治疗EJC supplements,2007,5:32-4220侵袭性真菌感染的诊治中性粒细胞减少伴发热患者的经验性中性粒细胞减少伴发

13、热患者的经验性抗真菌治疗抗真菌治疗EJC supplements,2007,5:32-4221侵袭性真菌感染的诊治中性粒细胞减少伴发热患者的经验性中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗抗真菌治疗EJC supplements,2007,5:32-4222侵袭性真菌感染的诊治Antifungal Therapy in Patients with Fever and NeutropeniaN Engl J Med,2004,351:1438-4323侵袭性真菌感染的诊治中性粒细胞减少伴发热患者的经验性中性粒细胞减少伴发热患者的经验性抗真菌治疗抗真菌治疗EJC supplements,2007,

14、5:32-4224侵袭性真菌感染的诊治Treatment guidelines for candidiasisClin Infect Dis,2004;38:1618926侵袭性真菌感染的诊治卡泊芬净初始剂量卡泊芬净初始剂量Antimicrob Agents Chemother,2002,46:739-74527侵袭性真菌感染的诊治Child-Pugh肝功能分级肝功能分级检查项目分级标准ABC血清胆红素(mol/L)51.3血清白蛋白(g/L)35283428腹水无轻中度以上肝性脑病无1234凝血酶时间14151718卡泊芬净：对轻度肝脏功能不全卡泊芬净：对轻度肝脏功能不全(Child-Pug

15、h 评分评分5至至6)的病人无需调整剂量的病人无需调整剂量 对中等程度肝脏功能不全对中等程度肝脏功能不全(Child-Pugh 评分评分7至至9)的病人，的病人，推荐在给予首次推荐在给予首次 70mg负荷负荷 剂量之后，将本品的每日剂量调整为剂量之后，将本品的每日剂量调整为35mg。对严重肝脏功能不全对严重肝脏功能不全(Child-Pugh 评分大于评分大于9）的病人，目前尚无用药的临床经验。）的病人，目前尚无用药的临床经验。A级级56分，分，B级级79分，分，C级级1015分分28侵袭性真菌感染的诊治念珠菌血症治疗念珠菌血症治疗血流动力学既往是否接受过氟康唑治疗选择药物稳定否氟康唑A-1稳定

16、是卡泊芬净或两性霉素BA-1不稳定否不稳定是肾功能衰竭卡泊芬净肝脏疾病，Child C级两性霉素BGarnacho 200529侵袭性真菌感染的诊治Caspofungin vs Amphotericin B for invasive CandidiasisvDouble-blind trialv224 pats had clinical evidence of infection and a positive culture for candida speciesvPresence or absence of neutropenia and were randomly assigned to

17、receive either caspofungin or amphotericin BN Engl J Med,2002,347:2020-930侵袭性真菌感染的诊治N Engl J Med,2002,347:2020-931侵袭性真菌感染的诊治肾功能不全时抗真菌药物剂量调整肾功能不全时抗真菌药物剂量调整中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 ICU真菌指南，真菌指南，2007血液净化时抗菌药物剂量调整血液净化时抗菌药物剂量调整Ccr30ml/min，禁用静脉伊曲康唑；，禁用静脉伊曲康唑；Ccr50ml/min，避免静脉伏立康唑，避免静脉伏立康唑 32侵袭性真菌感染的诊治曲霉病治疗指南

18、曲霉病治疗指南Clin Infect Dis 2008,46:3276033侵袭性真菌感染的诊治Recommendations for the treatment of aspergillosisClin Infect Dis 2008,46:3276034侵袭性真菌感染的诊治Recommendations for the treatment of aspergillosisClin Infect Dis 2008,46:3276035侵袭性真菌感染的诊治卡泊芬净治疗侵袭性曲霉菌感染的证据卡泊芬净治疗侵袭性曲霉菌感染的证据56%52%42%56%44%38%Candoni et al.Eur

19、J Haematol 2005Walsh et Al.NEJM 2004Betts et al.Cancer 2006Maertens et al.CID 2004Kartsonis et al.J of Infection 2005Betts et al.Cancer 2006相关研究相关研究321212664529有效率有效率%患者数患者数36侵袭性真菌感染的诊治小结小结-2v发热伴中性粒细胞减少患者的经验性抗真菌治疗推发热伴中性粒细胞减少患者的经验性抗真菌治疗推荐使用卡泊芬净荐使用卡泊芬净v卡泊芬净为侵袭性念珠菌感染卡泊芬净为侵袭性念珠菌感染(如白色念珠菌、光滑如白色念珠菌、光滑和克柔念珠菌和克柔念珠菌)初始治疗的一线用药初始治疗的一线用药v卡泊芬净可作为疑似或确诊曲霉感染患者标准抗真卡泊芬净可作为疑似或确诊曲霉感染患者标准抗真菌治疗的安全、有效的替代治疗菌治疗的安全、有效的替代治疗37侵袭性真菌感染的诊治Thank you!Candida albicans38侵袭性真菌感染的诊治