《骨科围手术期预防感染措施》参考课件.ppt

1、欢迎各级领导、专家欢迎各级领导、专家莅临我院指导工作！莅临我院指导工作！1骨科内植入物手术部位感染预防骨科内植入物手术部位感染预防与控制措施初步探讨与控制措施初步探讨天津市泰达医院骨科天津市泰达医院骨科 董荣华董荣华 20111222201112222 控制抗菌药物的紧迫性控制抗菌药物的紧迫性尝试降低抗菌药物的使用尝试降低抗菌药物的使用实施措施实施措施致致 谢谢3 骨科植入物常见不良事件的骨科植入物常见不良事件的原因分析：原因分析：松动松动弯曲、变形弯曲、变形骨折不愈合骨折不愈合感感 染染断裂断裂排异反应排异反应不良事件不良事件45 专项整治专项整治全国活动全国活动方案方案56骨科预防不使用使

2、用抗菌药物指征骨科预防不使用使用抗菌药物指征 I类切口不使用抗菌药物目录类切口不使用抗菌药物目录 膝关节髌骨力线调整术膝关节髌骨力线调整术(POL)膝关节侧副韧带损伤膝关节侧副韧带损伤 膝关节交叉韧带重建膝关节交叉韧带重建 半月板切除术半月板切除术 胫骨平台撬拨垫高胫骨平台撬拨垫高 四肢及躯干软组织肿瘤切除四肢及躯干软组织肿瘤切除 四肢关节骨折内固定术四肢关节骨折内固定术 四肢关节内固定取出术四肢关节内固定取出术 脊柱内固定取出术脊柱内固定取出术v 关节置换：关节置换：单侧（髋、膝）置换单侧（髋、膝）置换 年龄相对较小年龄相对较小 术程顺利、手术时间较短者术程顺利、手术时间较短者 脊柱手术：脊

3、柱手术：1至至2个间隙单纯减压个间隙单纯减压 间盘摘除术间盘摘除术 1至至2个间隙个间隙 年轻患者年轻患者 术程顺利术程顺利 手术时间较短的减压内固定手术时间较短的减压内固定术术例如：例如：颈椎人工间盘置换术颈椎人工间盘置换术 颈椎前路植骨钢板内固定颈椎前路植骨钢板内固定术术 胸椎管狭窄单纯减压术胸椎管狭窄单纯减压术6 控制抗菌药物的紧迫性控制抗菌药物的紧迫性尝试降低抗菌药物的使用尝试降低抗菌药物的使用实施措施实施措施致致 谢谢7 手术部位感染的相关因素手术部位感染的相关因素患者因素患者因素手术因素手术因素手术特征手术特征皮肤准备皮肤准备手术时期手术时期手术患者体温手术患者体温手术操作技巧手术

4、操作技巧手术间空气质量手术间空气质量肥肥 胖胖贫血贫血糖尿病和血糖等糖尿病和血糖等吸烟吸烟营养状况营养状况年年 龄龄8 两位科主任两位科主任四个病区负责人四个病区负责人各级医师各级医师骨一骨一各级医师各级医师骨二骨二各级医师各级医师骨三骨三各级医师各级医师骨四骨四全科统一认识试探性尝试全科统一认识试探性尝试9 9月份骨一组试探性尝试月份骨一组试探性尝试关节置换和腰关节置换和腰椎开窗椎开窗四肢内固定手术四肢内固定手术内固定取出术内固定取出术软组织手术软组织手术2 25 5 1 1 4 4 10排除标准排除标准1 患者高龄患者高龄75岁岁 基础条件差基础条件差 血红蛋白血红蛋白10 109/L 中

5、性粒细胞中性粒细胞75%白蛋白白蛋白37.2（需排除老年人低体温综合症）（需排除老年人低体温综合症）3个月内有感染史、手术史个月内有感染史、手术史 凝血功能异常凝血功能异常 超过超过3秒秒经积极治疗经积极治疗 仍存在明显系统疾病者及实验室检查指仍存在明显系统疾病者及实验室检查指标严重异常者标严重异常者2 预计手术时间超过预计手术时间超过4小时小时 出血量出血量800ml ASA1111月月10月月9月月12 类切口手术患者类切口手术患者与与去年同期相比去年同期相比20102010年年1010月月1111月月类切口总手术量：类切口总手术量：155内植物手术：内植物手术：122应用抗生素例数：应用

6、抗生素例数：120关节置换关节置换：29脊椎内固定：脊椎内固定：18四肢创伤：四肢创伤：75出院感染发生例数：出院感染发生例数：2类切口总手术量：类切口总手术量：136内植物手术：内植物手术：112112应用抗生素例数：应用抗生素例数：0关节置换：关节置换：32脊椎内固定：脊椎内固定：19四肢创伤：四肢创伤：61出院感染发生例数：出院感染发生例数：020112011年年1010月月1111月月13内植物手术例数：内植物手术例数：112112患者出院感染发生例数患者出院感染发生例数:0 :0 切口甲级愈合率切口甲级愈合率100%100%骨科骨科创伤四肢：创伤四肢：616120112011年年10

7、10月份月份-11-11月份月份类切口手术未用抗生素例数共类切口手术未用抗生素例数共136136例例关节置换：关节置换：3232脊柱手术：脊柱手术：19 19 四肢创伤手术：四肢创伤手术：61 61 14两组一般情况两组一般情况2011201111211270/4270/4241411111717111111671671 11 1I-III-II2010201012212277/4577/4546468 8737310101661669 9I-III-II年份年份例数例数 男男/女女年龄年龄体重体重身高身高切口切口ASAASA15 v 两组患者一般情况及手术种类无统计学差异两组患者一般情况及手

8、术种类无统计学差异（P0.05P0.05）。）。v 20112011组切口甲级愈合率组切口甲级愈合率100%100%v 20102010组切口甲级愈合率组切口甲级愈合率98.4%98.4%结论结论Why?!Why?!16 控制抗菌药物的紧迫性控制抗菌药物的紧迫性尝试降低抗菌药物的使用尝试降低抗菌药物的使用实施措施实施措施致致 谢谢17 抗抗生生素素以以外外的的因素因素备皮情况备皮情况手术人员情况手术人员情况术中操作术中操作基础性疾病调整，基础性疾病调整，术前准备工作充分术前准备工作充分手术室环境手术室环境术后处置术后处置18一一、基础性疾病调整、基础性疾病调整 术前准备工作充分术前准备工作充分

9、1 1 综合治疗手术患者基础性疾病，如糖尿病、贫血、综合治疗手术患者基础性疾病，如糖尿病、贫血、免疫功能低下或高龄患者（大于免疫功能低下或高龄患者（大于7575岁）及长期卧床岁）及长期卧床患者等。均予以系统性治疗及营养支持，掌握患者患者等。均予以系统性治疗及营养支持，掌握患者饮食情况，予以指导，可结合中医治疗调整。饮食情况，予以指导，可结合中医治疗调整。2 2 术前检查规范、病史采集详细准确，如：是否长术前检查规范、病史采集详细准确，如：是否长期服用抗凝药物、切口周围皮肤情况，如期服用抗凝药物、切口周围皮肤情况，如:膝关节膝关节置换患者，若有足癣，术前需予以治疗。置换患者，若有足癣，术前需予以

10、治疗。3 3 稳定生命体征致具备手术条件：监测体温、血象、稳定生命体征致具备手术条件：监测体温、血象、C-C-反应蛋白等正常，病情稳定，无手术禁忌症。反应蛋白等正常，病情稳定，无手术禁忌症。194 择期手术时机选择合理，重症患者生命体择期手术时机选择合理，重症患者生命体征稳定至少持续征稳定至少持续24h以上，降低患者应激性以上，降低患者应激性不良反应。不良反应。5 对术中、术后相应并发症及风险结合患者对术中、术后相应并发症及风险结合患者基础身体情况，予以合理评估，术前讨论基础身体情况，予以合理评估，术前讨论认真详细，如：术中、术后出血量，患肢认真详细，如：术中、术后出血量，患肢肿胀情况，术后下

11、地活动时间肿胀情况，术后下地活动时间,可能出现感可能出现感染的诱因。染的诱因。注：术后患者第一次下地活动时由术者进行注：术后患者第一次下地活动时由术者进行指导。指导。206 相应科室协同治疗，评估手术风险。麻醉相应科室协同治疗，评估手术风险。麻醉师术前一天查看病人，了解患者病情，制师术前一天查看病人，了解患者病情，制定合理麻醉方案，做到麻醉镇痛彻底，镇定合理麻醉方案，做到麻醉镇痛彻底，镇静适当，术后镇痛完善，降低应激反应，静适当，术后镇痛完善，降低应激反应，保护免疫功能，缩小麻醉区域，利于早期保护免疫功能，缩小麻醉区域，利于早期进食及康复训练。进食及康复训练。7 术前宣教及沟通，了解患者心理状

12、态，减术前宣教及沟通，了解患者心理状态，减低患者心理负担。低患者心理负担。21膝关节置换手术患者术前宣教及准备膝关节置换手术患者术前宣教及准备22二二 备皮备皮洗澡洗澡 术前术前1 1天清洁术区天清洁术区术区酒精消毒术区酒精消毒顺序及方式顺序及方式 手术室内备皮、剃毛，或不剃毛手术室内备皮、剃毛，或不剃毛术晨再次酒精消毒术晨再次酒精消毒注：在手术室无菌条件下术前即刻进行备皮、剃注：在手术室无菌条件下术前即刻进行备皮、剃毛，备皮时防止划破皮肤，可选用脱毛膏，备皮毛，备皮时防止划破皮肤，可选用脱毛膏，备皮范围以术区周边至少范围以术区周边至少30cm30cm为宜，酒精消毒次数为宜，酒精消毒次数3 3

13、遍遍以上。以上。无菌包裹无菌包裹23脊柱内植入物手术患者术前准备，术晨脊柱内植入物手术患者术前准备，术晨-酒精擦洗消毒、无菌包裹。酒精擦洗消毒、无菌包裹。24患者术日入手术室术前准备区进行备皮患者术日入手术室术前准备区进行备皮25手术室环境手术室环境 温度：温度：18-2018-20湿度：湿度：45%45%人数：人数：7 7百级百级其他其他26环境温度对细菌生长相关性分析：环境温度对细菌生长相关性分析：1 1大肠埃希菌，金黄色葡萄球菌，鲍曼不动杆菌是手术室内常见大肠埃希菌，金黄色葡萄球菌，鲍曼不动杆菌是手术室内常见菌群，不同菌种有不同生长规律。菌群，不同菌种有不同生长规律。本实验中三株细菌在相

14、对低温状态下（本实验中三株细菌在相对低温状态下（16-2216-22）均未能在培养的）均未能在培养的周期内到达对数生长期，而在周期内到达对数生长期，而在26 26 时均可进入对数生长期，菌株时均可进入对数生长期，菌株数量显著增长。数量显著增长。细菌以二分裂方式进行繁殖：迟缓期，对数生长期，平缓期和衰细菌以二分裂方式进行繁殖：迟缓期，对数生长期，平缓期和衰退期。退期。2 2 3 327湿度湿度45%v人生活在相对湿度45%65%环境中最感舒适。v调查结果显示：低于40%鼻部及肺部等上呼吸道粘膜水分大量损失，粘膜弹性降低，纤毛运动减低，细菌容易附着，呼吸道防御能力降低。大于65%影响人体体温调节能

15、力，导致散热不良，继发体温升高，脉搏加快、头晕等。v湿度30%及 60%环境中细菌呈梯度滋生。v湿度50%环境中病毒程梯度滋生。v湿度60%环境中真菌呈倍滋生。参考文献：参考文献：1 American Society of Aeueing,Refrgerating and Air-conditioning Engineers.ASHRAE Handbook-fandamentalsMAtlaneu;19932 王昭俊 关于“热感觉”与“热舒适”的讨论。建筑热能通风系统.2005.24（2）年4月 93-94等。28术中细节问题术中细节问题v手术室内三区划分：手术区、麻醉区、器械台区，人员不跨区

16、，不同区域不同服装。29v室内限制人数7，限定进出次数2。v因术间温度相对过低可影响患者免疫功能，术中需运用保温毯，术中输液，液体温度相对恒定在37-38。30参与手术人员个人清洁及规范操作参与手术人员个人清洁及规范操作六步洗手法六步洗手法增加术者刷手增加术者刷手监测密度监测密度消毒液涂抹均消毒液涂抹均匀，肘上匀，肘上3cm3cm。术前洗澡，防术前洗澡，防止皮屑等术中止皮屑等术中脱落，指甲长脱落，指甲长度适当，口罩、度适当，口罩、帽子、洗手衣帽子、洗手衣穿戴规范穿戴规范穿戴手术衣前，穿戴手术衣前，双臂至于胸前双臂至于胸前30cm30cm，保持拱，保持拱手姿势，不能手姿势，不能高于下颌下缘，高于

17、下颌下缘，低于剑突，保低于剑突，保证绝对无菌区。证绝对无菌区。31规范消毒规范消毒安尔碘安尔碘安尔碘安尔碘酒精酒精术前消毒程术前消毒程序序注：操作规范、消毒范围以术区为中心至少注：操作规范、消毒范围以术区为中心至少15cm15cm，消毒次数，消毒次数3 3遍以上、遍以上、均匀涂抹。均匀涂抹。32顺序以术区为中心，层数顺序以术区为中心，层数至少至少4 4层。层。针对手术不同，针对手术不同，应戴两副无菌手应戴两副无菌手套及全封闭手术套及全封闭手术帽。如：膝关节帽。如：膝关节置换，可相应减置换，可相应减少手套被锐器划少手套被锐器划破及截骨时骨渣破及截骨时骨渣飞溅后返回术野飞溅后返回术野。规范活动范围

18、，减少不规范活动范围，减少不必要的活动。必要的活动。铺单铺单 穿戴穿戴手术衣手术衣 无菌区无菌区33术中因素术中因素v严格执行无菌操作，内置物术前开包，严格执行无菌操作，内置物术前开包，缩短暴露时间。缩短暴露时间。v切口入路、大小选择的合理性，既能充分切口入路、大小选择的合理性，既能充分暴露术野又能减少组织不必要的损伤，根据暴露术野又能减少组织不必要的损伤，根据病人情况不同，个体化执行。病人情况不同，个体化执行。v控制手术时间、出血量，尽量减少组织暴露时间。控制手术时间、出血量，尽量减少组织暴露时间。如术中出血量较多时，可运用自体血液回收装置，避如术中出血量较多时，可运用自体血液回收装置，避免

19、输注异体血，保护机体免疫力。免输注异体血，保护机体免疫力。无菌操作无菌操作切口切口控制控制缝合缝合v缝合层数、方式、针距。每层缝合前均应冲洗，缝合层数、方式、针距。每层缝合前均应冲洗，缝合不留死腔符合解剖层次。减少缝线反应。切口缝合不留死腔符合解剖层次。减少缝线反应。切口受力均匀一致。受力均匀一致。345 5 仔细止血，适当变化体位，观察不同部位随仔细止血，适当变化体位，观察不同部位随体位变化出血情况。体位变化出血情况。4 4 钉道封堵，减少出血量。钉道封堵，减少出血量。3 3 反复冲洗，逐层缝合前反复冲洗，逐层缝合前均应冲洗切口。均应冲洗切口。以膝关节置换为例以膝关节置换为例2 2 去除异常

20、组织，如变去除异常组织，如变性滑膜组织。性滑膜组织。6 6 充分引流，不留死腔。自体血回收装置，充分引流，不留死腔。自体血回收装置，持续持续6 6小时。小时。1 1 关节腔内注射吗啡，关节腔内注射吗啡，充分镇痛。充分镇痛。35无菌辅料层数及面积无菌辅料层数及面积Text in hereText in hereText in hereText in hereText in hereText in here无菌敷料环形加无菌敷料环形加压包扎，至少压包扎，至少8层；以切口为中层；以切口为中心，周围心，周围15cm，注意包扎力度，注意包扎力度，避免形成止血带避免形成止血带效应，做到即起效应，做到即起到

21、局部加压止血，到局部加压止血，又不影响血运。又不影响血运。术后需注意末梢术后需注意末梢血运状况。血运状况。术后神经干周围术后神经干周围置管镇痛泵技术置管镇痛泵技术（PCRA），可），可提高痛域，且不提高痛域，且不影响关节运动，影响关节运动，利于早期康复。利于早期康复。36膝关节置换术后膝关节置换术后48h48h内拔管，指导患者进行康复训练内拔管，指导患者进行康复训练37注意伤口换药时机及场注意伤口换药时机及场所；观察切口愈合情况，所；观察切口愈合情况，局部皮温、皮肤情况，局部皮温、皮肤情况，有无异常渗出，局部是有无异常渗出，局部是否肿胀；观察引流量及否肿胀；观察引流量及性质，引流是否充分，性质

22、，引流是否充分，有无局限性肿胀；保持有无局限性肿胀；保持局部温暖，促进血液循局部温暖，促进血液循环；及时处置异常情况。环；及时处置异常情况。常规监测体温、血常规监测体温、血象，象，C-C-反应蛋白等反应蛋白等早起感染的实验室早起感染的实验室数据。数据。排除其他原因引排除其他原因引起的发热，如：起的发热，如：贫血、药物热等，贫血、药物热等，及时处理。及时处理。术后术后术后情况及处置术后情况及处置38其他预防措施其他预防措施根据麻醉方式，术后患者平卧根据麻醉方式，术后患者平卧2-62-6小时，后嘱小时，后嘱患者半卧位，床头抬高患者半卧位，床头抬高3030-60-60，使膈肌，使膈肌下移，相对可避免

23、肺部呼吸死腔，并促进下移，相对可避免肺部呼吸死腔，并促进膀胱收缩，利于排尿，降低肺部和泌尿系膀胱收缩，利于排尿，降低肺部和泌尿系感染的可能。感染的可能。4848小时内切口局部冰敷，每小时内切口局部冰敷，每3 3小时冰敷一次，小时冰敷一次，一次一次1515分钟，促使局部血管收缩，减少组分钟，促使局部血管收缩，减少组织渗出，利于消肿。织渗出，利于消肿。充分合理利用物理治疗，如激光、微波等，充分合理利用物理治疗，如激光、微波等，辅助切口愈合。辅助切口愈合。鼓励患者早期下地活动，促进恢复，进一步鼓励患者早期下地活动，促进恢复，进一步降低感染血行转移的潜在风险。降低感染血行转移的潜在风险。39 控制抗菌药物的紧迫性控制抗菌药物的紧迫性尝试降低抗菌药物的使用尝试降低抗菌药物的使用实施措施实施措施致致 谢谢40 v 感谢院领导、手术室、供应室、检验感谢院领导、手术室、供应室、检验科及相关科室给予的帮助。科及相关科室给予的帮助。v仅为骨科针对抗生素合理应用及围手术期仅为骨科针对抗生素合理应用及围手术期预防感染措施的粗浅经验总结，望各位领预防感染措施的粗浅经验总结，望各位领导、同仁予以更正。导、同仁予以更正。41感谢聆听！感谢聆听！42