ICU侵袭性真菌感染诊治课件.pptx

1、南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科年月年月内 容一、的诊断问题与治疗诊断标准是否适应病人？胸部对病人的诊断价值病人真菌学检查结果的评估病人的诊断路径？的抗真菌药物选择二、念珠菌感染的诊断与治疗的认识历程及流行趋势,赵蓓蕾，等.现代肺部真菌病学.北京：人民军医出版社，年.,.;:;.,.;():;.,.;():;.,.;():l 于年对经尸解证实的（侵袭性）肺曲霉病作了详尽描述,年张育民等报告了例烟曲霉引起的肺曲霉病l 一项在美国德克萨斯癌症中心进行的尸检研究（年）显示：恶性血液病患者中，侵袭性曲霉感染更常见在所有真菌感染中所占的比例（）年年年曲 霉念珠菌其

2、 他l 的死亡率高l 天死亡率：（,.）l 天死亡率：（,.）特点l 病人病种、病情复杂多样，表现不典型，病情危重难以获得组织学标本，诊断困难l 发病率难以估计，约 ，病死率 l 无免疫受损的病人平均住院时间和住时间分别为和l 病人发生的危险因素（非经典危险因素）l 糖皮质激素治疗l 急性呼吸衰竭、l 败血症脓毒性休克，脓毒症后免疫麻痹，感染l 急性肾衰、肝衰竭、糖尿病、严重营养不良,.:.,;,.,;()修订版（）诊断标准：欧洲癌症研究和治疗组织真菌病研究组 ,.;:.,.().,临床特征限于特征性表现可发生于无“经典”宿主因素及免疫正常的病人,.,;,.,;(),.,;,.,;赵蓓蕾，等中

3、华结核和呼吸杂志，;内 容一、的诊断问题与治疗诊断标准是否适应病人？胸部对病人的诊断价值病人真菌学检查结果的评估病人的诊断路径？的抗真菌药物选择二、念珠菌感染的诊断与治疗：的特征性表现（诊断标准 中国血液病患者诊疗指南）胸部检查至少存在以下三项之一致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征()；空气新月征()空洞形成(),.;中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志年 第卷第期第页;.,血管侵袭型（）：肺梗塞晕轮征（）l 首次在急性白血病和患者的检测中描述晕轮征。并正式发表于年：晕轮结节或肿块周围的毛玻璃样不透光区l 从病理学的角度,晕轮征为梗塞灶周围肺泡出血 ().,.:仅约的病人可发现晕轮征凝固性坏死

4、凝固性坏死急性出血急性出血空气新月征、空洞肺梗塞灶：底边邻近胸膜的三角形实变影实变病灶中心坏死空洞出现的前兆空气新月征空洞形成 ,():：血管侵袭型表现 ,():细菌性肺炎（无血流中断）血管侵袭型霉菌病血管侵袭型霉菌病金葡菌肺炎（菌栓）：的非特征性表现l年即有报道l约占的l多见于非急性白血病、的病人,.;():,.,非血管侵袭型 气道侵袭型非血管侵袭型 气道侵袭型？l 中年男性，肺癌化疗后个月，咯血l 纤支镜发现右上叶支气管病变l 病理：曲霉抗真菌治疗个月患者，男性，岁，既往体健。起病第天胸部。呼吸衰竭。经皮肺穿刺活检物培养生长烟曲霉，伏立康唑治愈非血管侵袭型：肺侵袭型？：的非特征性表现气道、

5、肺泡血管的演变模型,.()非特征性胸部表现非特征性胸部表现特征性胸部表现特征性胸部表现演变过程对应的表现,.()（肺泡受累血管侵袭全身播散？）n 女性，岁，坠池塘，污水吸入。n （）胸部：两下肺淡薄阴影p ：两下肺阴影增多、变浓，出现明显的临床症状（肺泡受累血管侵袭全身播散？）p 两上肺出现结节状病灶，形成空洞；症状加重（肺泡受累血管侵袭全身播散？）p ：两下肺病灶进一步增多，结节、空洞（肺泡受累血管侵袭全身播散？）p：出现“曲霉球”（肺泡受累血管侵袭全身播散？）p 脑部多发性病灶p 尸检：侵袭性曲霉感染（肺、脑、心、肾)（肺泡受累血管侵袭全身播散？）病人的表现l 特征性表现l 空洞（无液平面

6、形成）l 边界较清楚的致密影：单发或多发结节l 非特征性表现l 多发性肺实变（非梗塞性）、浸润性病灶l 气道侵袭表现l 慢性坏死性肺曲霉病及其它类型l 多种表现（类型）共存赵蓓蕾.中华结核和呼吸杂志，（）：江浩，赵蓓蕾.中国感染与化疗杂志，()内 容一、的诊断问题与治疗诊断标准是否适应病人？胸部对病人的诊断价值病人真菌学检查结果的评估病人的诊断路径？的抗真菌药物选择二、念珠菌感染的诊断与治疗血培养对诊断没有价值l 曲霉血培养的敏感性、特异性极低l 例确诊，仅例血培养阳性，敏感性约l 血培养阳性的例中，仅例有曲霉感染证据l 血培养生长曲霉、接合菌、青霉等霉菌应视作污染，这些霉菌在环境中普遍存在l

7、 原因l 血液中某些成分可能干扰了曲霉的生长l 曲霉血管侵犯，血栓形成l 曲霉的生物学特性 ,;,;,;:呼吸道分泌物检出曲霉对于诊断意义l 血液系统疾病的相关文献很少l 非粒缺患者，特别是免疫功能基本正常的患者，呼吸道检出曲霉定植、感染？l 机械通气病人呼吸道标本中曲霉检出率，其中定植比例高达 ,;(),;:,;:病人如何区分曲霉呼吸道定植与感染？（标准）,.,.,.,;p特异性，敏感性p，p有助于排除诊断检测l 可被中性粒细胞清除，非中性粒细胞减少病人血清检测诊断的价值有限，对于这类病人支气管肺泡灌洗液（）检测可能是一种有用的诊断工具l 非免疫缺陷危重病人中诊断的实用性需要进一步评价l 标

8、准化，l 易获得的标本，例如气道抽吸物,;,;,;临床研究 ,;,;,;病人类型结 果研究，非粒细胞减少：敏感性，特异性血清：敏感性确诊病人培养与血清检测均阴性，阳性研究，非粒细胞减少敏感性，特异性中性粒细胞减少与非中性粒细胞减少病人比较，平均水平无差异研究危重病人敏感性优于血清和下呼吸道曲霉分离 对篇相关文献进行分析 ,():折点？024681012141618SenSpePLRNLR 来自篇文献的分析结果：折点，敏感性 ，特异性 ，阳性似然比 阴性似然比 结论：应采用 ,():内 容一、的诊断问题与治疗诊断标准是否适应病人？胸部对病人的诊断价值病人真菌学检查结果的评估病人的诊断路径？的治疗

9、二、念珠菌感染的诊断与治疗 ,.影像学检查和血清抗原检测是目前筛查的基本方法，尽管它们的特异性都尚有不足。,.()的诊断：更新和推荐(，法国)l 通过对现有各种诊断手段进行分析，得出结论：诊断路径,.,;内 容一、的诊断问题与治疗诊断标准是否适应病人？胸部对病人的诊断价值病人真菌学检查结果的评估病人的诊断路径？的抗真菌药物选择二、念珠菌感染的诊断与治疗抗真菌药物的发展 ()PosaconCaspofunginMicafunRavuconAnidulafungin治疗的药物选择及用法首选（静脉）可选（静脉）口服初始治疗,，或脂质体，或 ,或口服液补救治疗,或（初始未用者）或脂质体或危及生命的联合

10、治疗或脂质体（单药治疗失败时，仍可用于联合治疗）病情稳定后改单药静脉或口服赵蓓蕾肺曲霉病诊治中华结核和呼吸杂志，;（）：内 容一、的诊断问题与治疗诊断标准是否适应病人？胸部对病人的诊断价值病人真菌学检查结果的评估病人的诊断路径？的抗真菌药物选择二、念珠菌感染的诊断与治疗的诊断困难，下呼吸道念珠菌感染的诊断尤其困难临床表现（包括影像学）无特征性临床表现（包括影像学）无特征性院内感染为主，常为混合感染院内感染为主，常为混合感染念珠菌定植常见念珠菌定植常见不管有无危险因素，无感染的表现者，痰培养和（或）涂片（）应不管有无危险因素，无感染的表现者，痰培养和（或）涂片（）应考虑真菌定植或污染考虑真菌定植

11、或污染定义不明确，应注意区分气管支气管炎与肺炎定义不明确，应注意区分气管支气管炎与肺炎念珠菌性气管支气管炎远多于肺炎念珠菌性气管支气管炎远多于肺炎原发性念珠菌肺炎罕见，念珠菌肺炎常继发于血流感染原发性念珠菌肺炎罕见，念珠菌肺炎常继发于血流感染缺乏有效的诊断手段，试验提供参考缺乏有效的诊断手段，试验提供参考念珠菌感染的诊断要点导管相关感染，抗生素治疗无效的下呼吸道感染，考虑念珠菌感染可能导管相关感染，抗生素治疗无效的下呼吸道感染，考虑念珠菌感染可能念珠菌肺炎的临床诊断：有肺炎的临床与影像学表现、广谱抗生素治疗无效、念珠菌肺炎的临床诊断：有肺炎的临床与影像学表现、广谱抗生素治疗无效、气道分泌物培养

12、或涂片念珠菌（），（）可作为临床诊断的参考依据气道分泌物培养或涂片念珠菌（），（）可作为临床诊断的参考依据慎重对待呼吸道分泌物标本的微生物学结果：念珠菌在气道的定植和或标本慎重对待呼吸道分泌物标本的微生物学结果：念珠菌在气道的定植和或标本污染比真正的念珠菌感染更常见污染比真正的念珠菌感染更常见血流感染确诊依据：次血培养生长同一种念珠菌临床表现血流感染确诊依据：次血培养生长同一种念珠菌临床表现血行播散性感染病人应注意检查其他脏器，至少次眼底检查血行播散性感染病人应注意检查其他脏器，至少次眼底检查力求明确菌种：不同种的念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性有较大差异，药力求明确菌种：不同种的念珠菌对常用抗

13、真菌药物的敏感性有较大差异，药敏试验（主要对象：已用唑类治疗者、非白念感染）敏试验（主要对象：已用唑类治疗者、非白念感染）应用评分工具，发现念珠菌感染高危人群诸多念珠菌评分工具(、弗吉尼亚评分表、定植指数表等)为临床筛选高危人群提供支持。:.()患者入住时，应及时评估念珠菌感染风险l 是临床应用最广的念珠菌感染的评分手段l 临床中还有和等评分方法亦有临床应用.选项分值全肠外营养()手术多部位念珠菌定植重症脓毒血症评分，需要给予抗真菌治疗*：是临床应用最广的念珠菌感染的评分手段。总评分*念珠菌评分系统（念珠菌评分系统（，），）念珠菌念珠菌感染感染微生物学特点：结念珠微生物学特点：结念珠菌多部位定

14、植对念珠菌菌多部位定植对念珠菌感染的影响感染的影响临床体征宿主因素微生物学特点结合宿主因素、临床特征、微生物学特点对念珠菌感染综合判断结合宿主因素、临床特征、微生物学特点对念珠菌感染综合判断最后结合组织病理学检查进行验证最后结合组织病理学检查进行验证临床特征：肿瘤、粒细临床特征：肿瘤、粒细胞缺乏，低白蛋白血症、胞缺乏，低白蛋白血症、评分评分，合并细菌血流感，合并细菌血流感染等对念珠感染的影响染等对念珠感染的影响宿主因素：外科手术、宿主因素：外科手术、胃肠外营养、中央静脉插管胃肠外营养、中央静脉插管等对念珠菌感染的影响等对念珠菌感染的影响细化念珠菌感染风险因素对临床决策的影响 .()：.宿主因素

15、：宿主因素：入住入住广谱治疗方案广谱治疗方案.危险因素：危险因素：(胃肠道手术、中央胃肠道手术、中央内置导管、胃肠外内置导管、胃肠外营养等营养等).微生物学特点：微生物学特点：多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植或或葡聚糖检测阳性葡聚糖检测阳性 无菌组织酵母培养无菌组织酵母培养呈阳性呈阳性抢先治疗方案抢先治疗方案目标性治疗方案目标性治疗方案经验性治疗方案经验性治疗方案根据念珠菌感染的风险因素进行临床治疗决策益处：根据念珠菌感染的风险因素进行临床治疗决策益处：伴有高危因素念珠菌感染，应刻不容缓开始抗念珠菌感染，对于低危患者治疗能有效伴有高危因素念珠菌感染，应刻不容缓开始抗念珠菌感染，对于低危患者治疗能有效避免过度治疗避免过度治疗指南推荐：抗念珠菌药物选择 .().,.,.().,.().指南指南推荐用药推荐用药美国念珠菌病管理临床实践指南()氟康唑 棘白菌素类欧洲成人侵袭性念珠菌病管理专家共识()氟康唑 棘白菌素类加拿大成人侵袭性念珠菌病临床实践指南()氟康唑 棘白菌素类德国念珠菌感染诊治指南()氟康唑 棘白菌素类