教培用血管再通与侧支循环课件.ppt

1、血管再通与侧支循环依据指南：卒中急性期的治疗策略诊断和评价紧急药物治疗：静脉溶栓预防复发防止并发症可能的药物治疗:动脉溶栓抗血小板神经保护其他非药物方法影像指导下的静脉溶栓0小时8-48小时10152560分秒必争！分秒必争！急性缺血性脑卒中救治的急性缺血性脑卒中救治的 一小时一小时DNT5 3小时以内发生 急性缺血性卒中5:1 随机联合组：静脉rt-PA(0.6 mg/kg)超过40分钟+依替巴肽(135-mcg/kg静脉注射，0.75 mcg/kg/min2小时静脉滴注)（n=101）单独rt-PA治疗组(0.9 mg/kg)（n=25）有效性主要终点：mRS评分为0-1 分，或者治疗90

2、 天后mRS评估回 归到基线水平安全性主要终点：36小时内的症状 性脑出血 多中心、双盲对照期试验N=126 最终有效率：最终有效率：mRS0-1mRS0-1或恢复到基线水平或恢复到基线水平 联合治疗组为联合治疗组为49.5%;49.5%;单独单独rt-PArt-PA治疗组为治疗组为36%36%36小时内的症状性脑出血 联合治疗组为2%;单独rt-PA治疗组为12%Broderick JP,et al.N Engl J Med.Feb 7.Epub ahead of print入组标准：症状出现3小时内已接 受静脉rt-PA NIHSS评分10（或在 大脑中动脉第一段、颈 内动脉、基底动脉CT

3、造 影8-9分）2：1随机联合治疗（静脉注射rt-PA溶栓+血管内介入治疗）n=434单独溶栓治疗（静脉注射rt-PA溶栓）n=222主要终点：90天时改良 Rankin评分2定 义为功能性独立N=656血管内介入治疗：根据病变特点选择导管或动脉内rt-PA治疗装置、研究者经验和培训、指定设备的使用Broderick JP,et al.N Engl J Med.Feb 7.Epub ahead of print两组绝对差值为两组绝对差值为1.51.5（9595CICI，-6.1-6.1至至9.19.1）Rankin评分2时患者比例（%）Broderick JP,et al.N Engl J M

4、ed.Feb 7.Epub ahead of print90天死亡率（%）Broderick JP,et al.N Engl J Med.Feb 7.Epub ahead of print症状性脑出血患者比例（%）Broderick JP,et al.N Engl J Med.Feb 7.Epub ahead of printKidwell CS,et al.N Engl J Med.Feb 8.Epub ahead of print入组标准：年龄18岁，85岁 NIHSS评分为6-29 发病内8小时开始试验 ICA,M1 或M2 MCA闭塞 发病前mRS 0-2 静脉应用组织型纤溶酶 原激活

5、剂治疗（如果经 治疗后血管成像显示靶 血管持续闭塞）随机Merci取栓器或Penumbra系统进行机械取栓（n=64）标准内科治疗（n=54）主要终点：采用Rankin量 表（mRS）评 估临床转归N=118investigate whether multimodal imaging can identify patients who will benefit substantially from mechanical embolectomyKidwell CS,et al.N Engl J Med.Feb 8.Epub ahead of printl118 eligible patients

6、lthe mean time to enrollment was 5.5 hoursl58%had a favorable penumbral pattern.lRevascularization in the embolectomy group was achieved in 67%of the patients.90天时，两组总死亡率为天时，两组总死亡率为21%，症状性颅内出血发生率为症状性颅内出血发生率为4%组间转归无显著统计学差异组间转归无显著统计学差异Kidwell CS,et al.N Engl J Med.Feb 8.Epub ahead of print通过通过90天改良天改良

7、Rankin评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用评分分析后，治疗方式与半暗带模式之间没有显著的相互作用Kidwell CS,et al.N Engl J Med.Feb 8.Epub ahead of print 治疗前治疗前 治疗后治疗后 溶栓治疗溶栓治疗溶栓时间窗内溶栓时间窗内 阿司匹林阿司匹林溶栓后溶栓后24小时小时 14-34%的的溶栓患者发生再闭塞溶栓患者发生再闭塞脑动脉的解剖特点脑动脉的解剖特点卒中急性期脑组织再灌注的途径mRS 4-5 6/27=22.Broderick JP,et al.52)%/mmHg，干预治疗后CO2R为（2.联合治疗组最终有效率为49.

8、;44(3):870-947.LAA患者药物干预前后基线血流及CO2R-当无再灌注时临床认为不相关急性缺血性脑卒中救治的 一小时Epub ahead of print(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。部分侧支血流在梗死后24小时关闭（白箭头）；Epub ahead of print静脉rt-PA(0.rt-PA+抗血小板药物 vs.中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。的脑灌注压

9、。ASA/ESO指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。指南均将改善脑血流灌注做为脑梗死治疗的主要策略。快速改善脑血流灌注的核心途径快速改善脑血流灌注的核心途径侧支循环侧支循环溶解血栓溶解血栓OEF平均灌注压平均灌注压(mmHg)(mmHg)120 90 60 30 0CBVCBF脑血流储备期脑血流储备期脑代谢储备期脑代谢储备期梗死期梗死期侧枝循环期侧枝循环期脑血液动力学代偿期脑血液动力学代偿期脑的侧支循环建立脑的侧支循环建立侧支循环发生于慢性低灌注侧支循环发生于慢性低灌注的早期阶段，属于结构代偿的早期阶段，属于结构代偿期期一级侧支循环：一级侧支循环：A ACoA/PCoA开放与开放与

10、60%60%无症状性无症状性ICAOICAO卒中急性期第一时间开放侧支循环卒中急性期第一时间开放侧支循环中国卒中杂志,3(3):198-201.临床神经病学杂志,24(2):158-159.Stroke，2003，34(9):2279-2284.初级侧支循环：初级侧支循环：WillisWillis环环l是颅内最重要的侧支循环途径是颅内最重要的侧支循环途径，将两侧半球和前、后循环联系，将两侧半球和前、后循环联系起来起来次级侧支循环：小血管吻合支次级侧支循环：小血管吻合支l软脑膜吻合支软脑膜吻合支l眼动脉吻合支眼动脉吻合支l硬膜硬膜-软膜血管吻合支软膜血管吻合支l硬膜硬膜-硬膜血管吻合支硬膜血管吻

11、合支三级侧支循环：新生血管三级侧支循环：新生血管l血管生成（血管生成（angiogenesisangiogenesis）l动脉生成（动脉生成（arteriogenesisarteriogenesis）l缺血数天后才能建立血流代偿缺血数天后才能建立血流代偿。软脑膜动脉开放软脑膜动脉开放OAOA开放开放二级侧支循环开放（小二级侧支循环开放（小A）正常的滑车上动脉正常的滑车上动脉反向的滑车上动脉反向的滑车上动脉大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后大脑中动脉近段栓塞后，软脑膜支吻合可在大脑中动脉闭塞后10 s10 s内迅速内迅速募集形成募集形成脑侧支循环的意义脑侧支循环的意义n脑侧支

12、循环存在决定血管闭塞后是否发生卒中；脑侧支循环存在决定血管闭塞后是否发生卒中；n卒中后缺血半暗带面积大小；卒中后缺血半暗带面积大小；n卒中后梗死体积大小。卒中后梗死体积大小。无症状性无症状性ICAOICAO一级侧支循环建立与预一级侧支循环建立与预后后男性，男性，5252岁岁无任何症状及体征无任何症状及体征既往有高脂血症既往有高脂血症常规体检常规体检TCDTCD示：示：LICA LICA颅外段未探及颅外段未探及 LMCA PI LMCA PI值较对侧明显降低且由值较对侧明显降低且由 RCCA RCCA供血供血 LPCA LPCA流速增快，流速增快，LPCOALPCOA开放。开放。诊断：诊断：LI

13、CAeLICAe闭塞闭塞充足的侧支循环充足的侧支循环(软脑膜软脑膜A)A)能防止卒能防止卒中的发生中的发生基底节区侧支循环少预后差基底节区侧支循环少预后差Poor collaterals(0-1)mRS 0-1 0/31=0%mRS 0-2 0/31=0%mRS 3 2/31=6.5%mRS 0-3 2/31=6.5%mRS 4-5 9/31=29.0%mRS 6 20/31=64.5%Good collaterals(2-4)p valuemRS 0-1 2/27=7.4%0.21mRS 0-2 3/27=11.5%0.09mRS 3 7/27=25.9%0.07mRS 0-3 10/27=

14、37.0%0.0076mRS 4-5 6/27=22.2%0.76mRS 6 11/27=40.7%0.11 不良侧支（0-1）良好侧支（2-4）不良侧支不良侧支 （0-10-1）良好侧支良好侧支 （2-42-4）P P 值值 mRSmRS漂移分析揭示更广泛的侧支减少重度残疾和死亡漂移分析揭示更广泛的侧支减少重度残疾和死亡（p=0.012p=0.012）侧支改变侧支改变永久性动脉闭塞永久性动脉闭塞结局结局部分侧支循环在卒中后部分侧支循环在卒中后2424小时关闭小时关闭MCAO后立即后立即MCAO前前 MCAO后后24h (B)(B)部分侧支血流在部分侧支血流在梗死后梗死后2424小时关小时关闭

15、（白箭头）闭（白箭头）；责任血管供血区责任血管供血区静脉静脉(星号星号)血流血流增加。增加。再闭塞原因：再闭塞原因：血糖水平血糖水平(A)(A)脑水肿脑水肿静脉瘀滞静脉瘀滞脑侧支循环的治疗干预脑侧支循环的治疗干预1.颅外颅外-颅内动脉搭桥术颅内动脉搭桥术2.体外反搏体外反搏3.主动脉部分阻断（主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）导管）4.升高系统血压升高系统血压n 他汀类药物预防性治疗他汀类药物预防性治疗n 其他改善侧支循环的药物其他改善侧支循环的药物体外反搏（external counterpulsation，ECP）l ECP是一种类似于主动脉气囊泵的无创性的方法，由 哈佛大学的学者创立

16、。现代流行的带气囊的体外反搏系统是由中国科学家研制的，称为改良体外反搏（EECP）；l ECP能提高心输出量，增加体内重要器官的血流，如大脑，肾脏，肝脏及心肌。缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识主动脉部分阻断（主动脉部分阻断（NeuroFlo导管）导管）l 主动脉部分阻断源于冠状动脉搭桥手术时发现脑血流可随着主动脉部分阻断源于冠状动脉搭桥手术时发现脑血流可随着体循环血流改变。最初的概念是利用创造下肢和降主动脉额体循环血流改变。最初的概念是利用创造下肢和降主动脉额外的血管阻力，以致更多的血引向大脑；外的血管阻力，以致更多的血引向大脑；NeuroFlo导管是一套有两个可导管是一套有两个可充气

17、气囊的导管系统，气囊放充气气囊的导管系统，气囊放置在降主动脉，分别位于肾动置在降主动脉，分别位于肾动脉上方及下方。充气的气囊部脉上方及下方。充气的气囊部分阻断主动脉，增加脑血流。分阻断主动脉，增加脑血流。缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识升高系统血压升高系统血压l 缺血性脑卒中患者的脑血流随系统血压的变化而改变缺血性脑卒中患者的脑血流随系统血压的变化而改变，适当升高血压（不导致恶性高血压的情况下）可适当升高血压（不导致恶性高血压的情况下）可增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注；增加脑血流，开放侧支循环，提高脑灌注；l 临床试验表明在急性期升高系统血压是相对安全的，临床试验表明在急性期升高

18、系统血压是相对安全的，且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后，在具有且能有效改善神经系统功能缺损，改善预后，在具有颅内或颅外血管狭窄的患者中更加明显；颅内或颅外血管狭窄的患者中更加明显；l 一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素一般应用的血管升压剂包括脱氧肾上腺素、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脱氧、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脱氧肾上腺素的临床证据最多。肾上腺素的临床证据最多。缺血性卒中侧支循环评估与干预中国专家共识静脉注射恩必普第一时间恢复静脉注射恩必普第一时间恢复缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流缺血区软脑膜微动脉管径，增加血流恩必普恩必普20mg/

19、kg 观察管径观察管径40-70m恢复侧枝管径血运重建：再通与再灌注的区别血运重建：再通与再灌注的区别n再通再通-开通动脉开通动脉 -技术结局：指责任血管再通，其远端不一定技术结局：指责任血管再通，其远端不一定有再灌注；有再灌注；-当无再灌注时临床认为不相关当无再灌注时临床认为不相关 -常规获得常规获得CTA/MRACTA/MRA和和CTP/PWICTP/PWIn再灌注再灌注-恢复下游血流恢复下游血流 -更接近临床结局更接近临床结局 -无论再通结果如何均十分重要无论再通结果如何均十分重要 -越复杂，数据也越多越复杂，数据也越多n血管内研究提供了准确测定两部分的金标准血管内研究提供了准确测定两部

20、分的金标准-DSA-DSA脑侧支循环与微循环的区别与联系脑侧支循环与微循环的区别与联系急性缺血性卒中第一时间治疗急性缺血性卒中第一时间治疗遵循指南：时间窗内静脉溶栓遵循指南：时间窗内静脉溶栓卒中第一时间达到再灌注而不是血管再通的目标卒中第一时间达到再灌注而不是血管再通的目标脑卒中治疗的多靶点治疗（鸡尾酒疗法）：血管脑卒中治疗的多靶点治疗（鸡尾酒疗法）：血管再通、侧支开放、微循环改善以及神经营养支持。再通、侧支开放、微循环改善以及神经营养支持。大脑中动脉第一段、颈动脉生成（arteriogenesis）充气的气囊部分阻断主动脉，增加脑血流。Broderick JP,et al.丁苯酞干预治疗组C

21、O2R改善程度为（0.是颅内最重要的侧支循环途径，将两侧半球和前、后循环联系起来就诊到CT检查 25分钟血运重建：再通与再灌注的区别ECP是一种类似于主动脉气囊泵的无创性的方法，由 哈佛大学的学者创立。组间转归无显著统计学差异Jauch EC,et al.-技术结局：指责任血管再通，其远端不一定有再灌注；体外反搏（external counterpulsation，ECP）脑卒中治疗的多靶点治疗（鸡尾酒疗法）：血管再通、侧支开放、微循环改善以及神经营养支持。三级侧支循环：新生血管Revascularization in120 90 60 30 0一级侧支循环建立与预后为何闭塞血管再通后下游动脉

22、没有再灌注？急性卒中患者脑血管急性卒中患者脑血管COCO2 2反应性及丁苯酞干预疗效反应性及丁苯酞干预疗效入选标准：入选标准：1 1.发病发病7 7天以内天以内的的脑梗死或者脑梗死或者TIATIA；2 2.排除脑出血；排除脑出血；3 3.经典经典TOASTTOAST分型分型诊断为诊断为LAALAA或或SAOSAO；4 4.良好声窗，可清良好声窗，可清晰显示血流频谱。晰显示血流频谱。研究对象研究对象排除标准：排除标准：1 1.严重严重脏器脏器功能障功能障碍及重度痴呆不能碍及重度痴呆不能配合完成检查者；配合完成检查者；2 2.甲亢、颅内动静甲亢、颅内动静脉畸形；脉畸形；3 3.近近2 2周内应用周

23、内应用ACEIACEI类降压药物者。类降压药物者。109109例急性缺血性卒中例急性缺血性卒中和和TIATIA患患者者基础治疗基础治疗组：组：指南规定的药物指南规定的药物；丁苯酞干预治疗组丁苯酞干预治疗组：基础治疗基础上基础治疗基础上+丁苯酞氯化钠注射液丁苯酞氯化钠注射液25mg25mg（100ml100ml）静脉滴注，）静脉滴注，2/2/日日。所有所有患者治疗前常规检测患者治疗前常规检测TCDTCD及自体及自体COCO2 2吸入试验，吸入试验，记录病灶侧记录病灶侧MCAMCA的平均流速的平均流速VmVm，评价评价其其COCO2 2R R，并于干预治疗结束后复查同侧，并于干预治疗结束后复查同侧

24、MCAMCA的的VmVm及及COCO2 2R R。研究方法研究方法Table 1 The baseline date of all AIS patients 两组间比较无统计学差异两组间比较无统计学差异PPSAD患者药物干预前后基线血流及患者药物干预前后基线血流及CO2RSAD干预前干预前丁苯酞干预前丁苯酞干预前CO2吸入吸入SAD干预后干预后丁苯酞干预后丁苯酞干预后CO2吸入吸入LAALAA患者基线状态平均患者基线状态平均COCO2 2R R为（为（1.701.700.540.54）%/mmHg%/mmHg，SAOSAO患者基线状态平均患者基线状态平均COCO2 2R R为（为（1.961.

25、960.540.54）%/mmHg%/mmHg，差别有统计学意义（，差别有统计学意义（t=-2.354t=-2.354，P P=0.020=0.020）。）。丁苯酞干预治疗丁苯酞干预治疗前前COCO2 2R R为为(1.74(1.740.52)%/mmHg0.52)%/mmHg，干预治疗后，干预治疗后COCO2 2R R为（为（2.132.130.73)%/mmHg0.73)%/mmHg，差别有差别有显著显著统计学意义（统计学意义（Z=-4.356Z=-4.356，P P0.0010.001）。PPLAA患者药物干预前后基线血流及患者药物干预前后基线血流及CO2RLAA药物干预前药物干预前LA

26、A药物干预后药物干预后丁苯酞干预前丁苯酞干预前CO2吸入吸入丁苯酞干预后丁苯酞干预后CO2吸入吸入丁丁苯酞干预治疗组与基础治疗组苯酞干预治疗组与基础治疗组CO2R比较比较丁苯酞干预治疗组丁苯酞干预治疗组COCO2 2R R改善程度改善程度为为（0.390.390.540.54）%/mmHg%/mmHg，基础治疗，基础治疗组组COCO2 2R R改善程度为（改善程度为（0.180.180.490.49）%/mmHg%/mmHg，两组间比较两组间比较差别有统计差别有统计学意义学意义（t=2.077t=2.077，P P）。小结小结n丁苯酞对急性缺血性卒中患者的小动脉具有扩张丁苯酞对急性缺血性卒中患者的小动脉具有扩张作用，从而改善患者的血管调节能力，增加了患作用，从而改善患者的血管调节能力，增加了患者脑血流的储备能力。尤其对者脑血流的储备能力。尤其对LAALAA患者这种调节作患者这种调节作用更显著；用更显著；n丁苯酞减少了丁苯酞减少了LAALAA患者病变血管的压力负荷，其机患者病变血管的压力负荷，其机制可能与丁苯酞增加侧支血管的开放有关；制可能与丁苯酞增加侧支血管的开放有关；