急性脑梗死超早期溶栓与血管再通课件.ppt

1、北京军区总医院神经内科急性脑北京军区总医院神经内科急性脑梗死超早期溶栓与血管再通梗死超早期溶栓与血管再通TOAST分型分型 TOAST(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)是一项缺血性卒中亚型流行病学研究。是一项缺血性卒中亚型流行病学研究。根据根据各亚型的病理，选择临床治疗方案。各亚型的病理，选择临床治疗方案。大动脉粥样硬化（大动脉粥样硬化（LAA）心源性栓塞（心源性栓塞（CE）小动脉阻塞（小动脉阻塞（SAO）其他病因确定的卒中（其他病因确定的卒中（OC）未确定病因的卒中（未确定病因的卒中（UND）OCSP分型分型 Oxfordshire

2、Community Stroke Project 全前循环梗塞全前循环梗塞(TACI)部分前循环梗塞部分前循环梗塞(PACI)后循环梗塞后循环梗塞(POCI)腔隙性梗塞腔隙性梗塞(LACI)过去的概念认为过去的概念认为“腔梗腔梗”是是“良性梗死良性梗死”。临。临床研究提示，一年内的死亡率很低，但床研究提示，一年内的死亡率很低，但5 5年内的卒年内的卒中死亡率是人群的中死亡率是人群的4 4倍以上倍以上。影像学分型影像学分型 按照病灶的大小和多少区分；按照病灶的大小和多少区分；大梗死大梗死：超过一个脑叶，超过一个脑叶，5ml5ml以上。以上。中梗死：中梗死：小于一个脑叶，小于一个脑叶，3.1-5m

3、l3.1-5ml。小梗死：小梗死：1.6-3ml1.6-3ml。腔隙性梗死：腔隙性梗死：1.5cm1.5cm以下。以下。多发性梗死：多发性梗死：多个中，小血管及腔隙梗死多个中，小血管及腔隙梗死。大动脉粥样硬化性脑梗死颅外或颅内动脉粥样硬化颅外或颅内动脉粥样硬化斑块去稳定化斑块去稳定化血栓形成血栓形成不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形成不稳定不稳定心绞痛、心绞痛、MI动脉源性动脉源性脑卒中脑卒中猝死猝死薄纤维帽大脂质核心动脉粥样硬化血栓性脑梗塞动脉粥样硬化血栓性脑梗塞 动脉到动脉的栓塞稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程低灌注性低灌注性脑卒

4、中脑卒中稳定稳定斑块斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄稳定性稳定性(劳力性劳力性)心绞痛心绞痛富含平滑肌细胞的厚纤维帽 动脉重度狭窄临界脑血流量灌流压骤降。动脉粥样硬化血栓性血流动力学性/交界区/分水岭脑梗塞the-most-distant-field-effect小动脉阻塞小动脉阻塞（SAO）高血压高血压（72%）是）是SAO亚型的首要危险因素亚型的首要危险因素心源性栓塞心脏疾患栓子来源栓子脱落2323正常正常 fCBFfCBF：50 ml/100g/min50 ml/100g/min5050无神经系统症状无神经系统症状脑缺血持续时间脑缺血持续时间可逆性神经症状半暗带半暗带脑梗塞脑

5、梗塞fCBF半暗带 penumbra巨噬细胞巨噬细胞组织因子组织因子纤维蛋白纤维蛋白聚集的血小板聚集的血小板结实但是可逆的粘附结实但是可逆的粘附不可逆的粘附不可逆的粘附Flowing disc-shapedRolling ball-shapedHemisphere-shapedSpreading血栓的差异VS溶栓的差异 某研究结果显示：某研究结果显示：栓塞亚组：栓塞亚组：再通再通2323例例,失败失败1212例例 粥样硬化亚组：粥样硬化亚组：再通再通33例例,失败失败1313例例 血管再通率差异有统计学意义血管再通率差异有统计学意义,P=0.0025 栓塞亚组的血管再通率较好栓塞亚组的血管再通

6、率较好,动脉粥样硬化血栓动脉粥样硬化血栓形成亚组较差。形成亚组较差。FibrinPlateletsRBCs白血栓FibrinPlateletsRBCs红血栓高流速高流速低流速低流速白色血栓和红色血栓白色血栓和红色血栓血栓来源差异VS溶栓效果的差异 栓塞为心源性栓子时栓塞为心源性栓子时,形态偏小形态偏小,相对新鲜相对新鲜,故而易被溶栓药物所溶解。故而易被溶栓药物所溶解。动脉粥样硬化血栓形成多为动脉粥样硬化血栓形成多为陈旧性血栓陈旧性血栓,常常伴局部血管病变伴局部血管病变,故难被溶栓药物所溶解。故难被溶栓药物所溶解。血管再通率与栓子的类型密切相关血管再通率与栓子的类型密切相关Conclusion

7、Distal lesions required greater doses and demonstrated lower success rates for complete recanalization than did more proximal intracranial lesions the thrombolysis success rates of posterior circulation lesions(vertebrobasilar lesions)surpassed those of all anterior circulation lesions.tram-track le

8、sions were most amenable to thrombolysis,and cutoff lesions were the least responsive to thrombolysis.重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物 rt-PA唯一获唯一获FDA批准的脑梗死治疗药批准的脑梗死治疗药物物能促使局部结合在能促使局部结合在血管内皮细胞血管内皮细胞和和血小板表面血小板表面的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶；的纤溶酶原转化为具有活性的纤溶酶；水解粘着血小板的纤维蛋白原；水解粘着血小板的纤维蛋白原；从而抑制和解聚血小板聚集，溶解血小板血栓从而抑制和解聚血小板聚

9、集，溶解血小板血栓对循环中非结合的纤溶酶原无作用对循环中非结合的纤溶酶原无作用NINDS tPA Stroke Trial无残、轻残率：3050（3h内治疗）卒中死亡率：9 vs.20症状性出血：6.4 vs.0.6Graham2600例例Meta分析分析 颅内出血：颅内出血：5.25.2 预后良好率：接近预后良好率：接近NINDS tNINDS t-PA PA Stroke TrialStroke Trial 死亡率：违反方案例数相关死亡率：违反方案例数相关 症状性脑出血：违反方案相关症状性脑出血：违反方案相关严格遵守严格遵守NINDSNINDS试验方案！试验方案！脑血流重建治疗院前转送血流

10、再通率再闭塞率出血转化率溶栓决策 脑梗死？脑梗死？非腔隙性脑梗死？非腔隙性脑梗死？时间窗内？时间窗内？禁忌症？禁忌症？患方意愿如何？患方意愿如何？男性，男性，5656岁岁 1:30 pm 1:30 pm 急诊急诊 1:00 1:00 pm pm 女儿回家见其倒地，女儿回家见其倒地，不语不语 9:00 9:00 am am 女儿外出时一切如常女儿外出时一切如常 根据以上资料，推定发病时间应为9:00 am13:00 am不能确定问题问题1 患者早上患者早上9:009:00最后一次最后一次被见到被见到处于正常状态，处于正常状态，被被发现发现的时间为的时间为1:00 pm1:00 pm。出于治疗决策

11、的目的，如果出于治疗决策的目的，如果不能得到确切的发病时间，应将不能得到确切的发病时间，应将发病时间定为患者最发病时间定为患者最后一次被见到处于正常状态的时间后一次被见到处于正常状态的时间。说明说明1 保守的发病时间估计：保守的发病时间估计：“the patient was last seen to be normal”存在出血风险，疗效与时俱减；存在出血风险，疗效与时俱减；寻找证据，缩短发病时间范围；寻找证据，缩短发病时间范围；Bp:200/95,P:92,R:20 Bp:200/95,P:92,R:20。指血糖:7.8mmol/L7.8mmol/L。清醒，头面五官正常，颈软。心律齐，无杂音

12、、心包摩擦音、或奔马律。肺呼吸音粗，无罗音或哮鸣音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。Return to the case构音不清，少量无法辨别的话语，听从简单指令。右侧同向偏盲右侧偏瘫(+面瘫)右侧疼痛刺激有痛苦表情NIHSS:22 Case continued 与患者之妻子电话联系获知妻子离家时患者一切如常(12:00)；晨起有TIA发作，2分钟；高血压病，甲亢既往史；无脑卒中、近期外伤、手术、GI或泌尿生殖道出血史；服药：氢氯噻嗪，阿司匹林；Case continued 患者服用阿司匹林是否构成tPA的禁忌症?YesNo问题问题2卒中发病前服用抗血小板药物并不构成卒中发病前服用抗血小板药物并不构

13、成 tPAtPA的禁忌症。的禁忌症。NINDS rtPA Stroke Study NINDS rtPA Stroke Study 中，中，26%26%的患的患者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影者发病时正在服用阿司匹林，阿司匹林并未影响溶栓治疗的效益。响溶栓治疗的效益。NINDS方案规定：使用tPA后24 h内，直至重复脑CT排除ICH之后，禁用抗栓药物(包括阿司匹林及皮下注射肝素)。说明说明2排除标准NINDS方案：排除下列情况：既往脑出血 3月内脑卒中，脑部手术，或重度颅脑外伤 3周内GI或GU出血 2周内手术或重度外伤 1周内无法有效压迫的动脉穿刺问题问题3患者发病之前，即今晨曾发

14、生过TIA，是否构成使用tPA的禁忌症?YesYesNoNo TIATIA并不构成并不构成rtPArtPA的禁忌症。的禁忌症。TIATIA发作后，患发作后，患者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有者的神经功能缺损已经恢复，据此可以推断没有发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出发生永久性的脑部损害；因此，发生脑梗死的出血性转化的可能性极小。血性转化的可能性极小。问题4在使用在使用rtPArtPA之前，患者应做那些检查？之前，患者应做那些检查？血糖血糖血钠血钠血肌酐血肌酐PT/PTTPT/PTT全血象全血象血型与交叉配血血型与交叉配血血糖异常 可以引起脑卒中样局灶性神经功能缺损可以引起脑卒

15、中样局灶性神经功能缺损;NINDS trial NINDS trial 规定：血糖规定：血糖 50 400 mg 400 mg 者应被排除者应被排除;中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转中度以上血糖增高者预后不良，且出血性转化风险增高化风险增高;低钠及高钠血症 可以引起意识障碍可以引起意识障碍 但一般不出现局灶性神经功能缺损但一般不出现局灶性神经功能缺损血肌酐含量 rtPArtPA主要经肝脏代谢；主要经肝脏代谢；肾功能状况不影响其剂量；肾功能状况不影响其剂量；全血细胞检查 重度贫血：怀疑活动性或新近出血重度贫血：怀疑活动性或新近出血 血小板减少：禁用血小板减少：禁用tPAtPA 血小板计数应

16、血小板计数应 100,000/mm100,000/mm3 3PT/PTT NINDS trial:PT 15NINDS trial:PT 15者排除者排除 服用华法林或不明药物者：等待服用华法林或不明药物者：等待PT/PTTPT/PTT结果结果 无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：无抗凝剂使用、肝病、或凝血异常者：使用使用tPAtPA PT/PTTPT/PTT异常：异常：停用停用tPAtPA，进一步检查，进一步检查，血液科会诊血液科会诊问题4在使用在使用rtPArtPA之前，患者应做那些检查？之前，患者应做那些检查？血糖血糖血钠血钠血肌酐血肌酐PT/PTTPT/PTT全血象全血象血型与交叉配血血

17、型与交叉配血Return to the Case 护送患者到护送患者到CTCT室室 确认确认CTCT扫描可以尽快完成扫描可以尽快完成 在监视器上看脑在监视器上看脑CTCT图像图像问题问题7 7Are there any abnormalities Are there any abnormalities on this exam?on this exam?YesYes NoNo头部 CT,no C虽未发现脑实质虽未发现脑实质异常，异常，左侧外侧裂内左侧外侧裂内MCA密度增高，提示密度增高，提示血管内急性血栓。血管内急性血栓。脑CT的缺血早期征 标记标记部位部位高密度血管高密度血管BABA、MCA

18、MCA等近端血管等近端血管深部灰质结构消失深部灰质结构消失尾豆状核、丘脑尾豆状核、丘脑灰白质界限消失灰白质界限消失皮层（岛叶等）皮层（岛叶等）外侧裂模糊外侧裂模糊外侧裂外侧裂脑沟消失脑沟消失皮层皮层Return to the Case患者来诊时的血压为患者来诊时的血压为200/95200/95，在急诊室安顿在急诊室安顿下来之后，再次测量结果为下来之后，再次测量结果为180/90180/90。使用rtPA之前，血压最高不能超过：200/100200/100 190/90190/90 185/110185/110 There is no cutoff 问题8tPAtPA使用前的血压管理使用前的血压

19、管理 NINDS StudyNINDS Study入组血压上限为入组血压上限为185/110185/110 rtPArtPA用药前血压与溶栓后脑出血相关用药前血压与溶栓后脑出血相关 降压治疗降压治疗拉贝洛尔拉贝洛尔:40 mg 40 mg 静脉注射静脉注射 不推荐持续性静脉给降压药不推荐持续性静脉给降压药 难治性高血压：难治性高血压：使用使用 rtPArtPA后仍然难以控制，后仍然难以控制，出血性转化风险高。出血性转化风险高。Return to the Case 2:10 pm2:10 pm 完成脑完成脑CTCT扫描扫描（距发病时间距发病时间130 130 minmin)重复查体重复查体:仍有

20、偏瘫仍有偏瘫言语：有所改善（可以说言语：有所改善（可以说“是是”或或“不是不是”，回答部分切题，回答部分切题）左侧注视倾向减轻左侧注视倾向减轻问题问题9考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是考虑到患者的神经功能缺损已有改善，是否仍然适用否仍然适用rtPArtPA？Yes No虽然，患者的神经功能缺损有一些恢虽然，患者的神经功能缺损有一些恢复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解复，但并未迅速恢复正常，而迅速完全缓解是使用是使用rtPArtPA的排除标准之一。的排除标准之一。因此，仍然适用因此，仍然适用rtPArtPA。神经功能缺损缓解问题神经功能缺损缓解问题-1 TIATIA血管再开通，一般于血管

21、再开通，一般于15 15 min min 内缓解，溶内缓解，溶栓治疗无效，且有出血风险；栓治疗无效，且有出血风险；脑梗塞早期波动（脑梗塞早期波动（early fluctuationearly fluctuation）,这这些病例多以重症脑梗塞为结局；些病例多以重症脑梗塞为结局；对于早期缓解的病例应严密观察，对于早期缓解的病例应严密观察，确认其完确认其完全缓解。全缓解。神经功能缺损缓解问题神经功能缺损缓解问题-2 NINDS trial中，中，2%2%的对照组患者于的对照组患者于2424hrhr内完全内完全缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，缓解。因为早期改善而被排除出研究的患者中，1/3

22、 1/3 的病例于的病例于9090天内死亡或依赖介护生活。因此，天内死亡或依赖介护生活。因此，对于没有完全缓解趋势的病例，对于没有完全缓解趋势的病例，it is probably better to treat than to miss the time window because the patient is fluctuating？Return to the Case rtPA 0.9 mg/kg(极量极量:90 mg)10%1 min bolus 90%1 hr 溶解于无菌注射用水溶解于无菌注射用水(1 mg/ml)bolus 于发病后于发病后2:25 hrs给入给入ICHICH的危险

23、因素的危险因素 神经功能缺损严重；神经功能缺损严重；脑脑CTCT低密度早期缺血征象低密度早期缺血征象1/3 1/3 MCAMCA供血供血区域区域 血糖增高，血小板计数降低，血糖增高，血小板计数降低，血压增高血压增高 高龄高龄?高危患者中，接受高危患者中，接受 tPAtPA治疗者的预后可治疗者的预后可能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡能优于使用对照剂者，至少重度致残或死亡率并不增加。因此，这些患者仍应接受率并不增加。因此，这些患者仍应接受 tPAtPA治疗治疗。No age cutoff,do not exclude a No age cutoff,do not exclude a pati

24、ent by his/her age alone.patient by his/her age alone.Return to the Case当当 tPAtPA输入一半时，患者突然呕吐。输入一半时，患者突然呕吐。血压血压 175/100175/100，神经系统检查基本无变化。神经系统检查基本无变化。你准备采取什么措施？你准备采取什么措施？使用止呕剂使用止呕剂输完输完 tPAtPA，而后复查而后复查CTCT停用停用 tPAtPA，立即复查立即复查CTCT问题问题11出血性转化可能？出血性转化可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？呕吐：脑出血继发高颅压可能？CTCT（）：（）：继续继续 tPAtPA

25、治疗治疗 CTCT（）：（）：血小板或冷凝蛋白（血小板或冷凝蛋白（cryoprecipitatecryoprecipitate）PT/PTTPT/PTT，纤维蛋白原，纤维蛋白原，CBCCBC，血型及交血型及交叉配血叉配血神经外科会诊神经外科会诊Return to the Case 停用停用 tPAtPA 复查脑复查脑CTCT无出血证据无出血证据 继续继续 tPA tPA治疗治疗 转入卒中单元监护转入卒中单元监护 血压血压:每每15 15 minmin2 hr2 hr，每每30 30 minmin6 hr6 hr，而后每小时而后每小时1616小时小时 神经科体征：每小时神经科体征：每小时24 h

26、rs24 hrs 平卧位平卧位 控制血糖和体温控制血糖和体温 查找脑卒中病因查找脑卒中病因Return to the CaseReturn to the Case tPAtPA治疗结束治疗结束30min30min后，神经功能缺损开始缓解后，神经功能缺损开始缓解 心电监护发现阵发性心房纤颤心电监护发现阵发性心房纤颤 CTCT（24 hrs post-tPA24 hrs post-tPA）:左左MCAMCA前支片状梗塞，前支片状梗塞，无出血无出血 三个月后三个月后 独立行走独立行走 右手活动受限右手活动受限 非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但非流利性失语：语速缓慢，部分找词困难，但可以有效交

27、流可以有效交流tPA适应症小结 缺血性脑卒中，发病缺血性脑卒中，发病33小时（小时（4.5h4.5h）无外伤或大手术（无外伤或大手术（2 2W W）、）、GIGI或或UIUI出血（出血（3 3W W）、重）、重度颅脑外伤手术脑卒中（度颅脑外伤手术脑卒中（3 3M M）、）、脑出血脑出血 症状无迅速改善（症状无迅速改善（TIA?TIA?）发病时无抽搐（发病时无抽搐（Todds ParalysisTodds Paralysis？）？）BpBp：185/110 185/110（无重大操作时）无重大操作时）血糖：血糖：50-400 50-400 mg/dLmg/dL PT 15:PT 100,000/

28、100,000/mmmm3 3 男性，男性，5050岁；岁；眩晕、呕吐，左侧肢体无力眩晕、呕吐，左侧肢体无力2 2小时；小时；晨晨7 7点点3030分分刷牙时突发呛咳、头晕、天旋地刷牙时突发呛咳、头晕、天旋地转转,左侧肢体无力，伴恶心、呕吐，即来我左侧肢体无力，伴恶心、呕吐，即来我院急诊；院急诊；血压：血压：156/84mmHg156/84mmHg；昨日晨起散步半小时后有类似头晕发作，昨日晨起散步半小时后有类似头晕发作，1 1小时后缓解，未呕吐，不伴肢体无力。小时后缓解，未呕吐，不伴肢体无力。神经系统检查：双眼活动充分，未见眼震神经系统检查：双眼活动充分，未见眼震，左眼可见球结膜出血左眼可见球

29、结膜出血；左侧上下肢肌力左侧上下肢肌力IVIV级，左侧指鼻试验、轮级，左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝腱试验笨拙。替试验、跟膝腱试验笨拙。右侧巴氏征、夏道克（右侧巴氏征、夏道克（+）后循环脑梗死？后循环脑梗死？TIA?TIA?急诊急诊CT:CT:未见梗死或出血未见梗死或出血溶栓治疗的顾虑溶栓治疗的顾虑:球结膜出血球结膜出血rtPArtPA：总量总量20mg20mg。5mg 5mg 子弹头静脉注射，子弹头静脉注射，IV 5minIV 5min 15mg 15mg 泵入泵入 50-60min50-60minUKUK：总量总量3030万万IUIU。10 10万万IU,60IU,6090minIV 90m

30、inIV 泵入泵入3 3次次准备准备2424小时后口服抗血小板药物小时后口服抗血小板药物溶栓治疗后症状完全消失。溶栓治疗后症状完全消失。方案源自军队十一五课题方案源自军队十一五课题急性脑梗死超早期联合溶栓治疗急性脑梗死超早期联合溶栓治疗，项目负责人，项目负责人 张微微张微微 次日晨起肢体力量完全恢复，进食良好；次日晨起肢体力量完全恢复，进食良好；8 8：0202分去厕所解大便后，起来感头晕，突然神分去厕所解大便后，起来感头晕，突然神志不清，双眼上翻，四肢伸直样抽动，面色苍志不清，双眼上翻，四肢伸直样抽动，面色苍白，大汗。约白，大汗。约3 3分钟抽动缓解，但神志未恢复；分钟抽动缓解，但神志未恢复

31、；查体浅昏迷，查体浅昏迷，Bp180/110mmHg,Bp180/110mmHg,双眼持续向上注双眼持续向上注视，去脑强直状；视，去脑强直状；急查急查CTCT，没有出血；，没有出血；1.1.联系准备动脉溶栓；联系准备动脉溶栓；2.rt-PA 5mg 2.rt-PA 5mg 静脉壶入；静脉壶入；3.3.给药给药5 5分钟后患者清醒；分钟后患者清醒；4.4.不再追加。不再追加。抗血小板还是抗凝？抗血小板还是抗凝？波力维波力维 75mg75mg每每6 6小时一次小时一次，每次给药前，每次给药前观察有无出血倾向；观察有无出血倾向；不抗凝原因：不抗凝原因：A-AA-A栓塞，不是静脉血栓；栓塞，不是静脉血

32、栓；抗凝容易脑内出血转化抗凝容易脑内出血转化女，女，24 24 岁，右利岁，右利主诉：突发右侧肢体无力主诉：突发右侧肢体无力2020：0000站立时突然扑倒在地，没有意识丧失；站立时突然扑倒在地，没有意识丧失；2323：0000到达医院；到达医院；孕八周，发病前刚有性生活；孕八周，发病前刚有性生活；20042004年服用止咳嗽药后曾有过一次年服用止咳嗽药后曾有过一次“抽风抽风”；无不良嗜好；无不良嗜好；查体：言语欠清，右侧轻度中枢性面瘫，右侧上下肢完查体：言语欠清，右侧轻度中枢性面瘫，右侧上下肢完全瘫痪（全瘫痪（0 0级？）。级？）。病例引自丁香园，由病例引自丁香园，由wang02wang02

33、战友提供战友提供病例引自丁香园，病例引自丁香园，由由wang02wang02战友提供战友提供动脉介入动脉介入,予予TPATPA治疗，共用了治疗，共用了25mg25mg，右侧上下肢体已经运用自如，右侧上下肢体已经运用自如，但言语吐字还是有点不清楚，但言语吐字还是有点不清楚，病例引自丁香园，由病例引自丁香园，由wang02wang02战友提供战友提供青年卒中的常见因素 经食道后超声可见房间隔缺损缺损伴双向分流。静脉经食道后超声可见房间隔缺损缺损伴双向分流。静脉气泡造影检查也可见大量气泡进入左房。气泡造影检查也可见大量气泡进入左房。给予抗凝治疗给予抗凝治疗。病例引自丁香园，由病例引自丁香园，由wan

34、g02wang02战友提供战友提供 10天后病人突发右侧面部及口周麻木，大约持续了20-30分钟后缓解。仍在应用低分子肝素。病例引自丁香园，由病例引自丁香园，由wang02wang02战友提供战友提供 再次发作应为再次发作应为TIATIA，说明单用低分子肝素已经不，说明单用低分子肝素已经不能很好地起到预防作用。能很好地起到预防作用。小剂量阿司匹林，直至怀孕六个月后停用。小剂量阿司匹林，直至怀孕六个月后停用。经心导管进行经心导管进行体外修补房间隔缺损体外修补房间隔缺损。7 7个月后顺利产下一个月后顺利产下一37803780克的女婴，发育良好克的女婴，发育良好。但是患者产后但是患者产后2 2个月复

35、查心脏超声时候，仍然见个月复查心脏超声时候，仍然见到到大量气体造影剂从静脉流到左心房与左心室！大量气体造影剂从静脉流到左心房与左心室！房间隔修补处密合。房间隔修补处密合。病例引自丁香园，由病例引自丁香园，由wang02wang02战友提供战友提供 气体是几个心跳周期后才出现在左心房与左心室的。气体是几个心跳周期后才出现在左心房与左心室的。肺动静脉异位引流？肺动静脉异位引流？肺肺CTCT检查与肺动脉造影提示病人左上肺有一异常大的动检查与肺动脉造影提示病人左上肺有一异常大的动静脉畸形，静脉畸形，普通平片上都能看到（普通平片上都能看到（？）。）。开胸手术，术后恢复良好。开胸手术，术后恢复良好。病例引

36、自丁香园，由病例引自丁香园，由wang02wang02战友提供战友提供以上两个成功病例的经验总结 是否对于每一个病人，我们都应该严格（是否对于每一个病人，我们都应该严格（死死板？板？）按溶栓方案执行？）按溶栓方案执行？循证医学？个性化治疗？循证医学？个性化治疗？道听途说的杀伤力！道听途说的杀伤力！是否应该把我们自认为正确的医学观点强加是否应该把我们自认为正确的医学观点强加给患方？给患方？老年女性，老年女性，7676岁；岁；晨晨5 5：0000起床，一切正常；起床，一切正常；5:305:30左右突发眩晕伴言语不利；左右突发眩晕伴言语不利；1010：0000在外院行头颅在外院行头颅CTCT；未见异

37、常高密度影，给予改善循未见异常高密度影，给予改善循环等治疗。环等治疗。1212：00-1300-13：0000出现意识不清，出现意识不清，于于1616：0000左右转入我院急诊脑血管病绿色通道左右转入我院急诊脑血管病绿色通道查体：浅查体：浅-中度昏迷，双眼浮动，瞳孔中度昏迷，双眼浮动，瞳孔1.5mm1.5mm，光反射迟钝，四肢无明显自主活动，痛刺激下光反射迟钝，四肢无明显自主活动，痛刺激下右侧肢体活动似较少，双侧巴氏征阳性。右侧肢体活动似较少，双侧巴氏征阳性。1616：00-1700-17：0000间：患者生命体征不稳定，有间：患者生命体征不稳定，有间断呼吸节律变化（具体不详）间断呼吸节律变化

38、（具体不详）1616：2525行头颅行头颅CTCT：未见异常高密度影：未见异常高密度影 1717：00-1800-18：00 00 呼吸状态稍好转呼吸状态稍好转，经皮血氧浓度在，经皮血氧浓度在95%95%左右，波左右，波动性意识障碍。动性意识障碍。ICUICU？神经内科病房？神经内科病房？18:00-18:20 18:00-18:20 急诊急诊MRMR关于超时间窗溶栓问题关于超时间窗溶栓问题 NINDS tPA Stroke TrialNINDS tPA Stroke Trial：从卒中发病开始到使用：从卒中发病开始到使用rt-PArt-PA进行系统性静脉溶栓治疗，进行系统性静脉溶栓治疗，选择

39、选择3h3h时间窗时间窗，rt-PArt-PA组的治组的治疗效果比安慰组明显得到改善。疗效果比安慰组明显得到改善。当溶栓时间窗为当溶栓时间窗为6h6h时治疗无效。时治疗无效。欧洲指南欧洲指南:4.54.5小时小时内使用内使用rt-PArt-PA静脉溶栓，治疗有效。静脉溶栓，治疗有效。在发病时间为在发病时间为4.5-6.04.5-6.0小时组小时组，不仅优势比没有明显增加，不仅优势比没有明显增加，而且致死的危害比明显增加，而且致死的危害比明显增加 前循环：前循环：发病发病3h/4.5h/6h？后循环后循环 进展性：进展性：48小时？小时？突发性：突发性：12小时？小时？溶栓治疗的时间窗 文献中对

40、基底动脉血栓的时间窗及文献中对基底动脉血栓的时间窗及rt-PArt-PA的用量并不的用量并不一致，最长时间窗有一致，最长时间窗有7272小时，用药总量在小时，用药总量在10-100mg10-100mg之间之间,血管再通率为血管再通率为55%-100%55%-100%。溶栓前20：00：动脉内给予爱通立5mg；20：15：患者开始出现呻吟、自主语言，双上肢开始有自主活动，再次给予3mg，20：30：患者意识状况完全恢复，言语稍有混乱，应答不完全切题，四肢活动自如，溶栓后脑出血 出血转化出血转化（hemorrhagic transformation）：出血性梗死出血性梗死(hemorrhagic

41、infarction(hemorrhagic infarction，HI)HI)脑实质出血脑实质出血(parenchymal hematoma(parenchymal hematoma，PH)PH)欧洲急性卒中合作组：欧洲急性卒中合作组：HI-1HI-1型：型：梗死灶边缘点状出血；梗死灶边缘点状出血；HI-2 HI-2型：型：梗死灶内较大的融合的斑点状影，梗死灶内较大的融合的斑点状影，无占位效应；无占位效应；PH-1PH-1型：型：血肿不超过梗死区域的血肿不超过梗死区域的30%30%，有轻微占位效应；有轻微占位效应；PH-2PH-2型：型：血肿块超过梗死区域的血肿块超过梗死区域的30%30%，

42、伴有明显占位效应伴有明显占位效应出血的相关危险因素出血的相关危险因素 溶栓药物的剂量溶栓药物的剂量 溶栓时间超过溶栓时间超过6 6小时小时 溶栓时血压溶栓时血压 脑梗死的严重程度脑梗死的严重程度 房颤、脑栓塞所致的脑缺血性卒中房颤、脑栓塞所致的脑缺血性卒中 长期服用抗血小板药物长期服用抗血小板药物 年龄年龄 动脉粥样硬化、糖尿病等小血管病变存在动脉粥样硬化、糖尿病等小血管病变存在转归 2020天后患者出院；天后患者出院；意识及肢体活动无异常，生活完全意识及肢体活动无异常，生活完全自理；自理；遗留记忆力减退；遗留记忆力减退；夜间偶有谵妄；夜间偶有谵妄；经验教训之一经验教训之一1.1.DSADSA前未充分估计到进入血管时间过长，应先前未充分估计到进入血管时间过长，应先静脉给药，再动脉给药。静脉给药，再动脉给药。2.2.静脉静脉+动脉联合溶栓？动脉联合溶栓？经验教训之二经验教训之二1.1.动脉溶栓术后常规会复查动脉溶栓术后常规会复查CTCT，发现高密，发现高密度影可能有两个原因：度影可能有两个原因：2.2.1)1)脑出血；脑出血；3.3.2)2)造影剂滞留；造影剂滞留；4.4.3.3.有造影剂滞留的地方是不是出血的机有造影剂滞留的地方是不是出血的机率更高？率更高？谢谢！