我国血液透析用血管通路专家共识培训课件.ppt
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1、Page 1本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。目录目录血管通路的临床目标血管通路持续质量改进动静脉内瘘血液透析CVC1Page 2本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第1章章 血管通路的临床目标血管通路的临床目标 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉内瘘80%;移植物AVF10%;带隧道带涤纶套导管10%。在以下部位或构型时初始通路失败率 前臂直型移植物15%;前臂袢型移植物10%;上臂移植物5%。通路并发症和通畅性 自体动静脉内瘘:内瘘血栓形成低于0.25次/患
2、者年;内瘘感染少于1%;内瘘寿命至少3年。移植物内瘘:移植物血栓低于0.5次/患者年;移植物感染发生率不超过10%;移植物寿命至少2年;移植物PTA术后寿命至少4个月。首次血管通路类型的选择 “内瘘第一”2Page 3本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第2章章 血管通路持续质量改进血管通路持续质量改进 建议有条件的血液透析中心成立通路监测小组,包括:肾科医生、透析护士、血管通路医生、介入科医生、透析通路协调员。自患者选择血液透析开始,通路小组成员即参与患者血管通路建立、评估与监测、并发症处理。透析室操作护士上岗前需经过通路专业培训
3、,并制定持续培训计划。3Page 4本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘1.动静脉内瘘建立前准备1.1 患者宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立的时机1.2 上肢血管保护1.3 患者评估 病史、物理检查(动脉系统、静脉系统)、辅助检查(CDU、血管造影)1.4 心脏系统 EF小于30%的情况下,暂不建议进行内瘘手术4Page 5本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘2 动静内瘘的选择和建立2.1 AVF类型和位置
4、的选择 类型:首选AVF,其次AVG;位置:原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 AVF:直接动静脉吻合、静脉转位、静脉移位 AVG:前臂移植物内瘘(袢型优于直型)、上臂移植物内瘘 当前臂血管耗竭时,可选择前臂AVG或上臂任意类型的血管通路。建议先行前臂AVG,有助于增加上臂静脉口径提高后续建立上臂AVF成功率,并在建立上臂AVF或者使用长期导管前多提供13年的血液透析通路。上肢血管耗竭后可考虑选择 躯干AVG、下肢AVF或AVG。2.3 血管吻合方式 AVF推荐静、动脉端侧吻合。2.4 术后注意事项 5Page 6本文档所提供的信息仅供参考之用,
5、不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘3 动静脉内瘘的使用时机及穿刺方法3.1 AVF成熟的定义及判断标准 定义:内瘘透析时易于穿刺,穿刺时渗血风险最小,在整个透析过程中均能提供充足的血流,能满足每周3次以上的血液透析治疗。血流量不足的定义为:透析时泵控实际血流量达不到200ml/min。判断标准:物理检查:吻合口震颤良好,无异常增强、减弱或消失;瘘体段静脉走形平直、表浅、易穿刺,粗细均匀,有足够可供穿刺的区域,瘘体血管壁弹性良好,可触及震颤,无搏动增强或减弱、消失。测定自然血流量超过500ml/min,内径大于5mm,距皮深度小于6m
6、m。6Page 7本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘3.2 AVF穿刺时机及方法 建议最好在手术后812周以后开始穿刺,特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。适当延长内瘘的首次穿刺时间,可延迟内瘘功能不良的发生。穿刺时注意严格无菌原则。穿刺顺序和方法 远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺,不推荐定点穿刺(使用钝针的纽扣穿刺法例外),避免吻合口附近的穿刺。穿刺针与皮肤呈2030角。推荐动脉针向近心方向穿刺,尤其是当穿刺点接近瘘口时。穿刺针选择:内瘘使用最初阶段,建议使用小号(1718G)穿刺针,较低
7、的血流量(180200ml/min)。透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫,按压力度要适宜,以不出血且能触摸到血管震颤为宜。3.3 AVF成熟不良的处理 成熟不良的定义:AVF术后12周内瘘发育不良,不能满足透析需要,主要包括穿刺困难和(或)血流量不足。处理方法:功能锻炼;结扎静脉属支;处理(流出道)静脉或(流入道)静脉或(流入道)动脉狭窄;改为近端内瘘;移植物内瘘及静脉表浅化。7Page 8本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘3.4 AVG 通常在AVG术后23周及局部浮肿消退后、并可触及血管走行
8、,才能进行穿刺;如病情允许,推荐36周后再开始穿刺。穿刺时注意严格无菌原则,判断好血流方向。穿刺顺序与方法:远心端到近心端进行阶梯式,避免吻合口附近穿刺。穿刺与皮肤呈3040角。8Page 9本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘4 动静脉内瘘的评估与监测 通路血流量监测(磁共振血流成像、变速流多普勒超声、超声稀释法等)建议每月监测1次;物理检查:建议每次透析时都要进行检查,包括视诊、触诊、听诊,如内瘘杂音及震颤强弱与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤、有无胸壁静脉曲张、拔针后压迫时间延长
9、等;多普勒超声:建议每3个月1次;非尿素稀释法测定再循环,建议每3个月1次;直接或间接的静态静脉压检测,建议每3个月1次。治疗时机:当移植物内瘘流量600ml/min,自体内瘘0.5时;移植物内瘘的动脉端静态压力比0.75时,要及时采取干预措施。9Page 10本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘5 动静脉内瘘并发症的处理5.1 血管狭窄 干预指征 狭窄超过周围正常血管管径50%伴以下情况如:内瘘自然血流量2cm。发生部位:吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的静脉流出道全程。处理指征:皮肤受损如变薄、破溃、感
10、染、疼痛;继发血栓影响内瘘流量;静脉压增高;穿刺区域受限;手部出现缺血症状;出现高输出量心力衰竭等。处理措施:小于3cm或无破裂风险者可严密观察,避免穿刺,佩戴护腕;大于3cm或具有破裂风险的动脉瘤可结合发生部位及患者自身血管条件选择处理方法。5.5 高输出量心力衰竭 高流量内瘘的定义:临床可利用内瘘自然血流量(Qa)与心输出量(CO)比值评估内瘘相关的心血管风险:当Qa1500ml/min,Qa/CO20%为高流量内瘘。透析通路相关高输出量心力衰竭处理方法:减少内瘘流量的方法包括缩窄内瘘流出道(环阻法、折叠缩窄法和插入较细移植物血管)和建立旁路减流、结扎内瘘等。对于Qa1500ml/min,
11、Qa/CO20%暂无心脏负荷过大相关症状患者应常规每3月1次胸片、心脏彩超评估左心室参数(如左心收缩与舒张末内径、左心室体积和射血分数),如果患者心胸比例、左心室容积、心输出量进行性增加,应采取干预措施。11Page 12本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘5.6 通路相关缺血综合征 是指AVF建立后,局部血流动力学发生变化,造成远端肢体供血减少,出现缺血性改变的一组临床综合征,主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状,严重者可出现坏死。临床分级:0级:无缺血症状;1级:轻度,手指末端发凉,几乎不伴有
12、其他临床症状;2级:中度,透析或运动时出现肢体缺血性疼痛;3级:重度,静息状态下出现疼痛或组织出现溃疡、坏疽等症状。治疗:保守治疗、手术治疗。5.7 感染 AVF感染较少见且较易控制,遵循外科感染处理方法。12Page 13本文档所提供的信息仅供参考之用,不能作为科学依据,请勿模仿;如有不当之处,请联系网站或本人删除。第第3章章 动静脉内瘘动静脉内瘘6 AVG并发症的处理6.1 血管狭窄 不伴血栓形成的狭窄 处理指征 狭窄超过内瘘内径的50%并且出现以下异常:移植物 内瘘血流量减少(600ml/min);移植物内瘘静脉压升高等。处理方法 PTA或外科手术(移植物补片血管成形、移植物搭桥)。治疗
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