心血管手术的麻醉培训课件.ppt

1、心血管手术的麻醉绪绪 论论心血管疾病发病率逐年上升，尤其是心血管疾病发病率逐年上升，尤其是CAD。心血管疾病分为先天性和后天性。心血管疾病分为先天性和后天性。这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另这类患者进行两大类手术，一类是心血管手术，另一类是非心血管手术。一类是非心血管手术。手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定手术风险性即取决于患者病情，很大程度上又决定于麻醉医师的医疗水平。于麻醉医师的医疗水平。2心血管手术的麻醉 病史、体检病史、体检 心功能分级心功能分级 危险因素计分危险因素计分 常规和特殊检查常规和特殊检查 心脏病的病情特征心脏病的病情特征 一、麻醉前评估一、麻醉前评估

2、 3心血管手术的麻醉（一）病史、体检（一）病史、体检 病史：病史：患病经过、治疗情况、治疗药物患病经过、治疗情况、治疗药物、治疗效果。、治疗效果。体检：体检：血压、脉搏、心肺功能、有无慢血压、脉搏、心肺功能、有无慢性心衰表现。性心衰表现。4心血管手术的麻醉ASA病情分级和围手术期耐受力病情分级和围手术期耐受力 分级分级*标标 准准手术耐受力手术耐受力体格健康，发育营养良好，各器官功能正常体格健康，发育营养良好，各器官功能正常能耐受麻醉和手术能耐受麻醉和手术除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全对一般的麻醉和手术能耐受对一般的麻醉和手术能耐受并存病较严重

3、，体力活动受限，但尚能应付日并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作常工作对麻醉和手术有顾虑对麻醉和手术有顾虑并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁命威胁施行麻醉和手术有危险施行麻醉和手术有危险无论手术与否，生命难以维持无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病小时的濒死病人人麻醉和手术异常危险麻醉和手术异常危险*急症病例注急症病例注急急或或E，表示风险较择期手术增加，表示风险较择期手术增加。ASA病情分级和围手术期耐受力病情分级和围手术期耐受力 5心血管手术的麻醉（二）心功能分级（二）心功能分级 分级方法以心脏病人对运动的耐受分级方法以心

4、脏病人对运动的耐受程度划分，程度划分，一般分为四级。病情越一般分为四级。病情越重，级别越高。重，级别越高。6心血管手术的麻醉7心血管手术的麻醉（三）（三）危险因素计分危险因素计分 5.年龄年龄70岁岁 5分分 6.急诊手术急诊手术 4分分 7.主主A辨显著狭窄辨显著狭窄 3分分 8.胸腹腔或主胸腹腔或主A手术手术 3分分 9.全身情况差全身情况差 3分分 1.病人有充血性心衰，奔马律病人有充血性心衰，奔马律、颈、颈V压增高压增高 11分分 2.6m内发生过心肌梗死内发生过心肌梗死 10分分 3.室性早搏室性早搏5次次/分钟分钟 7分分 4.非窦性心率或房性早搏非窦性心率或房性早搏 7分分 8心

5、血管手术的麻醉累计为累计为53分，按积分多少分为四级：分，按积分多少分为四级：级别级别 分值分值心血管并发症心血管并发症 0-5 6-12 13-25 26-530.3-3%1-10%3-30%19-75%Goldmans index of cardiac risk in non-cardiac procedures(modified)9心血管手术的麻醉9个危险因素中，第、项可以通个危险因素中，第、项可以通过术前准备获得改善，过术前准备获得改善，第项可暂延期手术。第项可暂延期手术。10心血管手术的麻醉（四）常规和特殊检查（四）常规和特殊检查 ECG：室早、房颤、：室早、房颤、AVB、心肌缺血、

6、心肌缺血心导管和漂浮导管：心导管和漂浮导管：EF、LVEDP、CI、CO超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病超声诊断：先天性心脏病、瓣膜病、冠心病心血管核医学：心梗部位心血管核医学：心梗部位X线胸片：线胸片：CTR0.711心血管手术的麻醉（五）心脏血管疾病的病情特征（五）心脏血管疾病的病情特征 血管病血管病心脏病心脏病先天性心脏病先天性心脏病瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病:AV、MV、PV、TV缺血性心脏病：心绞痛、缺血性心脏病：心绞痛、AMI、心功能、心功能紫绀性心脏病：缺氧紫绀性心脏病：缺氧非紫绀性心脏病：非紫绀性心脏病：PH12心血管手术的麻醉先心病紫绀型比非紫绀型风险性大。先心病紫绀型比

7、非紫绀型风险性大。左向右分流者，考虑患者有无肺左向右分流者，考虑患者有无肺A高压。高压。有右室流出道严重阻塞的紫绀型如有右室流出道严重阻塞的紫绀型如F4或或F3耐受耐受缺缺O2能力很差，可因恐惧疼痛，低血压或缺能力很差，可因恐惧疼痛，低血压或缺O2等诱发漏斗部痉挛出现等诱发漏斗部痉挛出现“紫绀型缺紫绀型缺O2危象危象”致致心搏骤停。心搏骤停。紫绀型先心病，红细胞增多可形成血栓。紫绀型先心病，红细胞增多可形成血栓。先天性心脏病先天性心脏病13心血管手术的麻醉危险取决于病变的性质，严重程度，心肌损害危险取决于病变的性质，严重程度，心肌损害的程度，有无心衰及肺的程度，有无心衰及肺A受累情况。受累情况

8、。严重的严重的MS可因心率增快出现急性肺水肿。可因心率增快出现急性肺水肿。慢性慢性Af的病人，心房内可能有附壁血栓存在，的病人，心房内可能有附壁血栓存在，易脱落栓塞。易脱落栓塞。重度重度AS者，由于冠状者，由于冠状A供血不足，有发生严重供血不足，有发生严重室性心律失常，而致猝死的危险。室性心律失常，而致猝死的危险。辨膜性心脏病辨膜性心脏病14心血管手术的麻醉MS：mitral valve stenosisAS：aortic valve stenosisMI：mitral valve insufficiencyAI：aortic valve insufficiencyCAD：coronary a

9、rtery diseasePDA：patent ductus arteriosus15心血管手术的麻醉冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病冠心病病人施行非心脏手术的死亡率为一般病人的人的2-3倍。倍。麻醉和手术的危险取决于：麻醉和手术的危险取决于：a.有无心绞痛，严重程度如何；有无心绞痛，严重程度如何；b.是否发生过心肌梗死，有无并发症；是否发生过心肌梗死，有无并发症；c.目前心功状况。目前心功状况。缺血性心脏病缺血性心脏病16心血管手术的麻醉 二、麻醉前准备二、麻醉前准备（一）总的要求（一）总的要求 尽可能改善病人的心功能和全身情况。尽可能改善病人的心功能和全身情况。解除病人的恐惧和焦虑

10、。解除病人的恐惧和焦虑。17心血管手术的麻醉（二）调整心血管治疗用药（二）调整心血管治疗用药 1洋地黄类药物：洋地黄类药物：大剂量或逾量易致心律失常。大剂量或逾量易致心律失常。术前术前24-48小时或手术当天停用小时或手术当天停用。2-受体阻滞药和钙通道阻滞药：受体阻滞药和钙通道阻滞药：不停药。不停药。3抗高血压药：抗高血压药：术前不停药。术前不停药。4利尿药：利尿药：术前停用术前停用2-3天天。18心血管手术的麻醉（三）麻醉前用药：（三）麻醉前用药：1.解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。解除术前焦虑、紧张、恐惧心理。2.术前药要充分镇静。术前药要充分镇静。3吗啡、东莨菪碱吗啡、东莨菪碱。4术前未

11、停用的术前未停用的-受体阻滞药和钙通道阻滞药。受体阻滞药和钙通道阻滞药。19心血管手术的麻醉 慢性缩窄性心包炎慢性缩窄性心包炎 急性心脏压塞急性心脏压塞(急性心包填塞急性心包填塞)肺动脉导管结扎术的麻醉肺动脉导管结扎术的麻醉20心血管手术的麻醉一、慢性缩窄性心包炎一、慢性缩窄性心包炎 慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。慢性缩窄性心包炎多为结核炎症所致。心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬心包的壁层和脏层纤维化，增厚变硬，形成硬 壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌壳，致使心脏正常舒张和充盈严重受限，心肌 早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。早期萎缩，晚期纤维化，收缩力明显减退。（一）

12、病理生理（一）病理生理：21心血管手术的麻醉缩窄性缩窄性心包炎心包炎22心血管手术的麻醉 病人的心指数病人的心指数(CI)，心搏指数，心搏指数(SVI)。患者依靠患者依靠 HR，提高，提高CO.A-V脉血氧差增大。脉血氧差增大。左室舒张末期压左室舒张末期压(LVEDP)，但左室舒张末期容，但左室舒张末期容 积积(LVEDV)。23心血管手术的麻醉 右心右心V回流受限，血液淤滞，造成胸腹水，低蛋回流受限，血液淤滞，造成胸腹水，低蛋白血症，同时影响白血症，同时影响通气通气功能。功能。左心左心V回流受限、肺血增多，影响回流受限、肺血增多，影响换气换气功能。功能。患者呼吸困难、急促。患者呼吸困难、急促

13、。术前低盐饮食及利尿，水电解质紊乱。术前低盐饮食及利尿，水电解质紊乱。24心血管手术的麻醉1、术前改善病人全身情况。术前改善病人全身情况。2、掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动掌握好麻醉药物的选择和麻醉深度，防止心动过缓和低血压维持心肌过缓和低血压维持心肌O2的供需平衡。的供需平衡。（二）麻醉处理：（二）麻醉处理：25心血管手术的麻醉3、适当控制输液量，宜在适当控制输液量，宜在CVP监测下进行。监测下进行。4、手术局部刺激易致室性心律失常，手术局部刺激易致室性心律失常，ECG监测。监测。5、注意呼吸管理，最好血气监测。注意呼吸管理，最好血气监测。26心血管手术的麻醉a、避免过分撑拉胸骨使

14、心脏移位，影响心室充盈；、避免过分撑拉胸骨使心脏移位，影响心室充盈；b、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增，、头高位，防止心包大部分切除后静脉回流骤增，致心脏急性扩大，衰竭；致心脏急性扩大，衰竭；c、解除下腔解除下腔V处缩窄心包前处缩窄心包前15min给予洋地黄；给予洋地黄；d、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。、警惕作彻底心包剥离、切除，可能事与愿违。6、应与术者密切联系：应与术者密切联系：27心血管手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉二、急性心脏压塞手术的麻醉 急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心急性心脏压塞的血流动力学改变与慢性缩心炎相似，但发作急骤，情况危重，心包内压力增

15、炎相似，但发作急骤，情况危重，心包内压力增高已成为影响心室充盈的主要因素，可立即发生高已成为影响心室充盈的主要因素，可立即发生心泵功能衰竭致死。心泵功能衰竭致死。（一）病理生理（一）病理生理：28心血管手术的麻醉1、注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。注射较大剂量阿托品并保持或加强代偿机制。2、加强加强ECG、CVP监测，防止监测，防止CVP过高，过高，BP维维持过高。持过高。3、对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环对心肌缺血的处理必须待心脏压塞解除，循环稳定后才能进行，按稳定后才能进行，按级心功能施行麻醉。级心功能施行麻醉。（二）麻醉处理：（二）麻醉处理：29心血管手术的麻醉三、动脉

16、导管结扎术的麻醉三、动脉导管结扎术的麻醉 左、右心在肺动脉水平左向右分流；左、右心在肺动脉水平左向右分流；体循环血量减少，左室肥厚、扩大；体循环血量减少，左室肥厚、扩大；肺循环血量增加，肺动脉高压，右室肥厚、扩大。肺循环血量增加，肺动脉高压，右室肥厚、扩大。PAPABP时，右向左或双向分流，紫绀缺氧。时，右向左或双向分流，紫绀缺氧。（一）病理生理（一）病理生理：30心血管手术的麻醉31心血管手术的麻醉32心血管手术的麻醉1、术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。术中游离、结扎肺动脉时控制性降压。2、CVP穿刺，做好大输血的准备。穿刺，做好大输血的准备。3、防治术后高血压。防治术后高血压。（二）麻醉

17、处理：（二）麻醉处理：33心血管手术的麻醉充血性先天性心脏病：充血性先天性心脏病：1.左向右分流：左向右分流：ASD、VSD、PDA2.肺静脉充血或体循环受阻：肺静脉充血或体循环受阻：MS、AS、COA（一）病理生理（一）病理生理：34心血管手术的麻醉ASD35心血管手术的麻醉VSD36心血管手术的麻醉PDA37心血管手术的麻醉紫绀性先天性心脏病：紫绀性先天性心脏病：右向左分流右向左分流1.肺血流不足：肺血流不足：PS、F42.体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂：体静脉血和肺静脉血在心腔内掺杂：TAPVC、SV、大动脉共干、完全性房室通道。、大动脉共干、完全性房室通道。3.体静脉血直接流入主动脉：

18、体静脉血直接流入主动脉：TGA。38心血管手术的麻醉PS39心血管手术的麻醉F440心血管手术的麻醉Tetralogy of Fallot 41心血管手术的麻醉TAPVC42心血管手术的麻醉TAPVC43心血管手术的麻醉TGA完全性大动脉转位完全性大动脉转位44心血管手术的麻醉Transposition of Great Vessels 45心血管手术的麻醉TGA46心血管手术的麻醉Coarctation of Aorta 47心血管手术的麻醉监测：监测：ECG、T、CVP、BP、SpO2、动脉血气。、动脉血气。稳定心率，避免稳定心率，避免SVR与与PVR的明显波动。的明显波动。F4避免右室流

19、出道痉挛：吸氧、体位、避免右室流出道痉挛：吸氧、体位、受体阻断受体阻断剂；防止体循环阻力降低。剂；防止体循环阻力降低。避免气栓。避免气栓。防治肺动脉高压（防治肺动脉高压（PH）。）。（二）麻醉处理：（二）麻醉处理：48心血管手术的麻醉一、一、二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS)二、二、二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MI)三、三、主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)四、四、主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)49心血管手术的麻醉50心血管手术的麻醉心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起心脏瓣膜病变主要由风湿性心脏病引起风湿性瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜。风湿性瓣膜病多累及高压系统的左侧心脏瓣膜。部位部

20、位 受累率受累率二尖瓣二尖瓣95-98%主动脉瓣主动脉瓣20-35%三尖瓣三尖瓣5%肺动脉瓣肺动脉瓣1%51心血管手术的麻醉心脏瓣膜病变的共同起始点：心脏瓣膜病变的共同起始点：通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和通过瓣膜的血流发生异常引起心腔的（容量和/或压力）负荷异常。或压力）负荷异常。进一步发展而导致心输出量下降。进一步发展而导致心输出量下降。机体：机体：通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量。通过各种代偿机制尽量维持有效的心输出量。52心血管手术的麻醉心脏瓣膜置换术麻醉管理的原则：心脏瓣膜置换术麻醉管理的原则：A.在围术期避免加重已经异常的容量和在围术期避免加重已经异常的容量和/或压

21、或压力负荷。力负荷。B.利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效的前向心输出量。有效的前向心输出量。C.尽可能减少并发症的发生。尽可能减少并发症的发生。53心血管手术的麻醉一、二尖瓣狭窄（一、二尖瓣狭窄（MS）1.病理生理：病理生理：正常二尖瓣口面积正常二尖瓣口面积 4-6 cm2轻度狭窄轻度狭窄1.5-2.0 cm2中度狭窄中度狭窄1.0-1.5 cm2重度狭窄重度狭窄18mg/dl 6.严重的慢性阻塞性肺部疾病，严重的慢性阻塞性肺部疾病，FEV10.8L 7.术后有并发症或超快通道麻醉可能导致并发症术后有并发症或超快通道麻醉可能导致并发症110心血管

22、手术的麻醉（四）（四）FTA禁忌症禁忌症：（二）、（二）、Royse 等等 人的观点人的观点 1.体外循环时间超过体外循环时间超过2.5小时小时 2.血流动力学不稳定血流动力学不稳定 3.未经控制住的出血未经控制住的出血 4.严重肺动脉高压严重肺动脉高压 5.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 6.病理性肥胖病理性肥胖 111心血管手术的麻醉（五）（五）FTA实施方案实施方案：（一）（一）.复合平衡麻醉技术复合平衡麻醉技术 （二）（二）.积极控制温度积极控制温度 （三）（三）.常温体外循环与温血停跳液的应用常温体外循环与温血停跳液的应用 （四）（四）.良好的术后镇痛良好的术后镇痛 （五）（五）.预防

23、房颤预防房颤 （六）（六）.尽可能的限制病人的液体入量尽可能的限制病人的液体入量 （七）（七）.减少不必要的有创监测和实验室化验检查减少不必要的有创监测和实验室化验检查 （八）（八）.掌握好拔管指征掌握好拔管指征 112心血管手术的麻醉114心血管手术的麻醉第八节第八节 体外循环体外循环体外循环，又称心肺转流术（体外循环，又称心肺转流术（cardiopulmonary bypass,CPB），其基本原理是将人体静脉血经），其基本原理是将人体静脉血经上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出上、下腔静脉引出体外，经人工肺氧合并排出CO2，再将氧合后的血液经人工心脏泵入体内动，再将氧合后的血液经人工

24、心脏泵入体内动脉系统。脉系统。核心部分为人工心和人工肺，故一般将该装置称核心部分为人工心和人工肺，故一般将该装置称为人工心肺装置或体外循环装置。为人工心肺装置或体外循环装置。115心血管手术的麻醉患者体内血液从上患者体内血液从上下腔静脉引流至人下腔静脉引流至人工心肺机，氧合并工心肺机，氧合并排除二氧化碳后经排除二氧化碳后经主动脉灌注回体内。主动脉灌注回体内。116心血管手术的麻醉117心血管手术的麻醉患者体内血液从上下腔静脉引流至人工心肺机，氧合并排患者体内血液从上下腔静脉引流至人工心肺机，氧合并排除二氧化碳后经主动脉灌注回体内。除二氧化碳后经主动脉灌注回体内。118心血管手术的麻醉一、一、体

25、外循环的基本装置体外循环的基本装置血泵：无搏动性泵（转压式）、搏动性泵血泵：无搏动性泵（转压式）、搏动性泵氧合器：氧合器：鼓泡式：氧气以小气泡形式吹入血液鼓泡式：氧气以小气泡形式吹入血液 膜式：高分子渗透膜，氧气与血液不直接接触膜式：高分子渗透膜，氧气与血液不直接接触 变温器：热交换器，将血液升温或降温。变温器：热交换器，将血液升温或降温。微栓过滤器：微栓过滤器：其它：储血室、管道和插管。其它：储血室、管道和插管。119心血管手术的麻醉二、二、体外循环环路体外循环环路120心血管手术的麻醉三、三、体外循环的基本方法体外循环的基本方法常温体外循环常温体外循环浅或中度低温体外循环：一般手术常用浅或

26、中度低温体外循环：一般手术常用深低温体外循环：深低温体外循环：1520深低温停循环：深低温停循环：婴幼儿心内直视手术、主动脉瘤手术婴幼儿心内直视手术、主动脉瘤手术并行循环并行循环其它其它121心血管手术的麻醉四、四、体外循环的监测体外循环的监测血流动力学监测：血流动力学监测：ABP、CVP、PAC呼吸功能监测：呼吸功能监测：VT、RR、PETCO2、SpO2血气监测：血气监测：pH、PaCO2、PaO2、SaO2、各种电解质各种电解质体温监测：鼻咽温、肛温体温监测：鼻咽温、肛温 凝血功能监测：凝血功能监测：ACT122心血管手术的麻醉五、五、体外循环与麻醉处理体外循环与麻醉处理1.开始开始CP

27、B前前 （1）追加麻醉药物和肌松药）追加麻醉药物和肌松药 （2）停用）停用N2O。（3）观察瞳孔情况，）观察瞳孔情况，作为以后对照的基础作为以后对照的基础123心血管手术的麻醉2.CPB开始后开始后 （1）心跳停止后停止通气）心跳停止后停止通气 （2）CPB刚开始后出现低血压刚开始后出现低血压 血液稀释、血液粘滞度降低、血流方式改变血液稀释、血液粘滞度降低、血流方式改变 （3）CPB过程中出现高血压：加深麻醉过程中出现高血压：加深麻醉 （4）心脏复跳后开始通气）心脏复跳后开始通气124心血管手术的麻醉3.脱离脱离CPB （1）ECG基本正常基本正常 （2）心脏充盈适度，）心脏充盈适度，CVP正常正常 （3）心肌收缩有力，）心肌收缩有力，MAP6080mmHg （4）鼻咽温）鼻咽温3738 ，肛温，肛温3536 （5）血红蛋白）血红蛋白80g/L，HCT24%（6）血气、电解质正常）血气、电解质正常125心血管手术的麻醉 谢谢 谢谢！126心血管手术的麻醉127心血管手术的麻醉