心血管常用药物注意事项-课件.ppt

1、心血管常用药物注意事项心血管常用药物注意事项第一部分高血压药物冠脉血栓形成冠脉血栓形成猝死猝死心肌丧失心肌丧失心力衰竭心力衰竭死亡死亡神经内分泌活化神经内分泌活化心肌缺血心肌缺血冠状动脉病变冠状动脉病变粥样硬化粥样硬化左心室肥厚左心室肥厚危险因子危险因子 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟Dzau V et al.Am Heart J.1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常重构重构心室扩大心室扩大3高血压病的治疗目标更加严格n 首要治疗目标是长期最大限度地降低总心血管危险n 控制血压和降低危险同样重要n 一般患者目标血压：140/90mmHg（如果患者

2、可以耐受，应降到更低水平）n 糖尿病患者和高度或极高度危险患者(卒中、心肌梗死、肾功能不全蛋白尿)目标血压：130/80mmHgn 为了更容易达到目标血压，应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗n 老年患者：SBP150mmHg，如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估4一、目前常用的一线降压药n 利尿剂n 阻滞剂n 钙拮抗剂（CCB）n 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)n 血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)5利尿剂n降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量 缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低n有效、价廉n能降低脑卒中和冠心事件n不良反应：TC

3、，TG，血糖，血尿酸，血钾，HDL-C和胰岛素抵抗等。n减少剂量后不良反应减少，故指南规定剂量265mol/L或3mg/dL)10ARBn 降压作用起效缓慢，平稳增强，一般在6/8周时才达最大作用n 限制钠盐摄人或合并使用利尿剂可使起效迅速和作用增强，n 除了氯沙坦外,多数ARB随剂量增大降压作用增强，n 治疗剂量窗较宽，有较高的降压谷峰比值并且非剂量依赖性n 不良反应很少，长期服药依从性较好。n 治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同，但ARB不是ACEI不良反应的替换药n 在抗高血压治疗上具有独特的治疗特点和地位。11降压药物治疗原则n小剂量开始使用n合理的联合用药n如疗效很差，或耐受性差,可

4、换另一类型药物。n使用一天一次具用24小时降压疗效的长效药物。12第二部分，心力衰竭的药物心力衰竭时利尿剂的应用要点1.所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂2.不能将利尿剂作为单一治疗。一般应与ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用14心力衰竭时利尿剂的应用要点3.氢氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心力衰竭患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米4.通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐渐加量，氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋噻米剂量不受限制15心力衰竭时利尿

5、剂的应用要点5.一旦病情控制(肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量6.每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标16心力衰竭时利尿剂的应用要点7.利尿剂用量不当有可能改变其他治疗心力衰竭药物的疗效和不良反应n利尿剂用量不足致液体潴留可减弱ACE抑制剂的疗效；增加-受体阻滞剂治疗的危险n剂量过大引起血容量减少，可增加ACE抑制剂和血管扩张剂的低血压反应及ACE抑制剂和Ang受体阻滞剂出现肾功能不全的危险17心力衰竭时利尿剂的应用要点8.正确识别低血压和氮质血症的原因n已无液体潴留，则可能

6、是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量n有持续液体潴留，则可能是心力衰竭恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺18心力衰竭时利尿剂的应用要点9.利尿剂抵抗时的处理方法：n静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(100-500mg/d)n2种或2种以上利尿剂联合应用n应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ugkg-1min-1)19利尿剂的副作用n 电介质丢失n 利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化n 低血压 n 发生或加重氮质血症n 可使心钠素水平降低，致外周血管收缩20受体阻滞剂在

7、心力衰竭的应用要点1.适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。注意：A.应告知患者：(1)症状改善常在治疗2-3个月才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。(2)不良反应常发生在治疗早期,一般不妨碍长期用药。21受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点B.受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。C.NYHA心功能级心力衰竭患者，需待病情稳定(4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后,在严密监护下由专科医师指导应用D.应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、地高辛亦可应用22受体阻

8、滞剂在心力衰竭的应用要点2.受体阻滞剂的禁忌证 A.支气管痉挛性疾病 B.心动过缓(心率55次min)C.度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)D.有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用23受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点3.受体阻滞剂的起始和维持治疗 A.起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 B.-受体阻滞剂必须从极小剂量开始(美托洛尔12.5mg/d、比索洛尔1.25 mg/d、卡维地洛3.125 mg，2次/d)。每2-4周剂量加倍 C.达最大耐用受量或目标剂量后长期维持量,不按照患者的治疗反应来确定剂量24受体阻滞剂在心力衰竭的应用要点4.受体阻滞剂应

9、用时的监测n 低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生。一般在首剂或加量的24-48h内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与-受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量n 液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5d体重增加，如不处理，1-2周后常致心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。n 心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用25-阻滞剂在心衰治疗中的应用5.心衰+心律失常时：不宜过早应用抗心律失常药物（这是有害的），可首选-阻滞剂（或胺碘酮），这可降低死亡率或猝死率但-

10、阻滞剂与胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至维持量后，再调整-阻滞剂的用量26-阻滞剂在心衰治疗中的应用6.选用脂溶性的比水溶性-阻滞剂可能为好n 国外动物试验：脂溶性-阻滞剂（心得安、美托洛尔、卡维地洛等）可降低AMI的死亡率，这可能与阻断交感神经活性有关。兼有亲脂性及亲水性-阻滞剂（比索洛尔）也可取27-阻滞剂在心衰治疗中的应用7.应用心脏选择性-B较心脏非选择性-B为好8.应用无内在拟交感活性的-B较有内在拟交感活性的-B为好9.应选用有附加作用的-B为好n 所以，治疗心力衰竭，应选用第三代的-B较为为理想 28 -受体阻滞剂选用药物 开始剂量 用法 目标剂量 (mg)(次/日)(mg)美托

11、洛尔 6.25 2 50美托洛尔 12.5 1 200 CR/XL比索洛尔 1.25 1 10 卡维地尔 3.125 2 25 29ACEI在心力衰竭的应用要点n 全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂，包括无症状性心力衰竭。LVEF45者，除非有禁忌证或不能耐受n 必须告知患者n疗效在数周或数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展的危险性n不良反应可能早期就发生，但不妨碍长期应用n ACE抑制剂需无限期、终生应用30ACEI在心力衰竭的应用要点n ACEI与其它药物的合用nACEI+利尿剂：用ACEI之前，应首先使用利尿 剂，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无

12、液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐nACEI+-BnACEI+地高辛nACEI+-B+地高辛31ACEI在心力衰竭的应用要点n ACEI的用量n临床试验中推荐的ACEI剂量较大n宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用nACEI的耐受性约90%，而不应按症状的改善来调整剂量n起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量n起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查32ACEI禁忌症或须慎用的情况n 绝对禁用的情况n对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿、无尿性肾衰竭或妊娠妇女，绝对禁用ACEIn 慎用的情况n双侧肾动脉狭窄；n血

13、肌酐水平显著升高（3/dl）；n高血钾症（5.5mmol/L）；n低血压（收缩压90Hg）。低血压患者需先经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACEI33ACEI的副作用n与A抑制有关的副作用：n低血压：很常见，常见于用药头数天或加量时。通常无症状，但如出现肾功能恶化，视觉模糊或昏厥时就应注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出现低血压，临床上可从显著的低钠血症（130mmol/L）来确定这类病人。当出现低血压时，首先停用其他的扩血管剂。如病人无明显液体潴留，可将利尿剂减量或增加食盐摄入 34ACEI的副作用n 与A抑制有关的副作用：n肾功能恶化：肾灌注显著减少,肾小球滤过高度依赖A的出

14、球小动脉收缩作用的病人；如NYHA级或低钠血症患者；最易发生肾功能恶化。重度心衰者应用ACEI后约15-30%出现肌酐显著升高（0.5/dl）；而轻、中度心衰患者的发生率约5-15%。减少利尿剂的用量通常可使肾功能改善n钾潴留：心衰患者应用ACEI时可产生高钾血症，严重时可引起心脏传导障碍。高钾血症一般见于肾功能恶化的患者或同时口服钾盐或保钾利尿剂者，特别是有糖尿病的患者35ACEI的副作用n 与激肽积聚有关的副作用n咳嗽：ACEI引起的咳嗽约为5-15%；亚洲人的发生率可能更高，这也是ACEI停药的最常见的原因。一般在用药后头数月内发生，停药后1-2周消失。再次用药则数日内即复发。如咳嗽持续

15、且困扰病人，则只能停用ACEI，可代之以A受体拮抗剂n血管神经性水肿：由于可能是致命的，因此如临床上一旦疑为血管神经性水肿后，病人应终生避免应用所有的ACEI36常用ACE抑制剂的参考剂量 药物 起始剂量 目标剂量 卡托普利 6.25mg，3次d 2550mg，3次d 依那普利 2.5mg，1次d 10mg，2次d 培朵普利 2mg，1次d 4mg，1次d 雷米普利 1.252.5m g，1次d 2.55mg，2次d 苯那普利 2.5mg，1次d 510mg，2次d 福辛普利 10mg，1次d 2040mg，1次d 西拉普利 0.5mg，1次d 1.25mg，1次d 赖诺普利 2.5mg，1次

16、d 520mg，1次d37 洋地黄制剂n 洋地黄通过抑制心力衰竭心肌细胞膜Na+K+ATP酶，使细胞内Na+水平升高，促进Na+Ca2+交换，细胞内Ca2+水平提高，从而发挥正性肌力作用38洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点n 地高辛应用的目的在于改善收缩性心为衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE抑制剂和-受体阻滞剂联合应用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者。尽管-受体阻滞剂可能对运动时心室率增抑的控制更为有效。n 地高辛没有明显的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA 心功能I级患者39洋地黄在心为衰竭治疗中的应用要点n 地高辛常用剂量025mg

17、d。70岁以上，肾功能减退者宜用0125mg，1日1次或隔日1次。n 虽然有学者主张应用地高辛浓度测定指导选择地高辛的合适剂量。但尚无证据支持这一观点。n 与传统观念相反。地高辛安全、耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时。但大剂量对治疗心力衰竭并不重要。n 长期应用地高辛，剂量在一般认可的治疗范围内，是否合产生不良的心血管作用，目前还不清楚。40 醛固酮拮抗剂临床应用建议n 对近期或目前为NYHA心功能IV级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/d。至于醛固酮拮抗剂在轻中度心力衰竭的有效性和安全性则尚有待确定。41第三部分 抗心律失常药物抗心律失常药物分类IA类n 双异丙吡胺n 普鲁

18、卡因酰胺n 奎尼丁IB类n 利多卡因n 慢心律IC类n 氟卡因n 莫雷西秦n 心律平II类n 倍他阻滞剂III类n 胺碘酮n 溴卞胺n Dofetiliden Ibutiliden SotalolIV类n 钙离子拮抗剂n 异搏停，恬尔心43胺碘酮的应用用药注意：n 不同病人用量、反应均不同，要因人而异n 要在严密的临床和心电图监护下应用n 剂量要准确，最好用输液泵n 注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药n 用药期间，应该进行心电图监测n 每日常规做心电图，测量各项参数n 定期测定电解质n 每日记录胺碘酮的静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）44口服胺碘酮的安全性关于肺毒性n

19、 肺毒性最早期的表现是咳嗽，但病情进展时可出现发热和呼吸困难n 胸部X线片显示局部或弥漫的浸润，一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断n 糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的，但一般应予停药n 目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日），肺毒性的发生率大大降低45口服胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：n 胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解n 除肝脏症状外，GPT明显升高。n 可致命n 需要立即停药，给予保肝作用n 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功46口服胺碘酮的安全性 关于用药后QT间期的改变n 口服用药后心电图会出现QT延长，T波切迹，u波明显，T波振幅下降以至ST改变等现象

20、，这是药物效应的表现n 虽然胺碘酮延长QT，但是使心肌复极趋于一致。不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药，人为地规定用药后某个QTc间期停药的观点是没有根据的n 只有在发生低血钾，或与其他延长QT的药物协同时，才有产生扭转性室速的可能47口服胺碘酮的安全性关于心动过缓n 口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显n 一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量n 注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞48关于停药和换药胺碘酮的消除半衰期特别长n 停药后胺碘酮的作用可以持续很长时间，以至产生心律失常已经治愈，不必用药的错觉n 停药后立即换用其他抗心律失

21、常药，不论在疗效和副作用方面事实上是两种药的协同。随着胺碘酮的逐渐排出，才能体现出后一种药的真正作用n 注意不要立即更换可明显延长QT的药物（如索它洛尔）49第四部分 调脂治疗调脂治疗的目标值n 美国国家胆固醇教育计划(NCEP)建议 冠心病患者的二级预防目标是 LDL-C降至2.6mmol/L(100mg/dL)n 美国糖尿病协会(ADA)建议 糖尿病患者的治疗目标是 LDL-C降至 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史n目前正在使用治疗剂量的抗凝药：高国际标准化比率，高的出血危险n近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏n近期（3周）外科大手术62溶栓治疗的禁忌证n3个月以前发生过缺血性脑卒中,或上述禁忌症未列入的已知脑内疾病n不能压迫部位的大血管穿刺n曾使用链激酶（5天前使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶n妊娠n活动性消化性溃疡。63小结有效性和安全性！有效性和安全性！适度适度64谢谢谢谢!65