心力衰竭及血管活性药课件.ppt

1、 总数:15,518 男性/女性:7518/8000 年龄:35 74 岁 10 省 南方 5 北方 5 患病率:0.9%Chin J Cardiol.2003;31:3-6.中国成年人慢性心力衰竭患病率调查2020/11/31中国成年人慢性心力衰竭患病率调查 城市 乡村 P 1.1%0.8%0.054 北方 南方 P 1.4%0.5%0.01 女性 男性 P 1.0%0.7%0.05Chin J Cardiol.2003;31:3-6.2020/11/32中国成年人慢性心力衰竭患病率的中国成年人慢性心力衰竭患病率的年龄及性别分布年龄及性别分布Sample data were collecte

2、d from 10 province in China.GU Dongfeng et al.Chin J Cardiol.2003;31:3-6.Prevalence (%)男性 n=7,518P0.05女性 n=8,000年龄年龄(Years)P0.0535-4445-5455-6465-74sum00.30.60.91.21.50.71.00.4%1.0%1.3%1.3%0.9%2020/11/33中国慢性心力衰竭病因学的变化数据取自中国不同城市的 42 个中心Chin J Cardiol,2002;30:450-454例数=10,714冠心病高血压风湿性瓣膜病其他2020/11/34 无

3、症状 症状性 心力衰竭分类及其死亡危险冠心病冠心病 高血压高血压 瓣膜病瓣膜病原发性心肌病原发性心肌病Class IClass IIClass IVClass III既往心肌梗死既往心肌梗死糖尿病合并高血压糖尿病合并高血压既往心衰住院史既往心衰住院史临床临床稳定期稳定期 临床上难治性、反临床上难治性、反复住院治疗的心衰复住院治疗的心衰死亡死亡 无症状轻度 中度 严重率率 20%/5 年 25%/2.5 年 50%/1年NYHA2020/11/35心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场心力衰竭是心脏病治疗的最后大战场 2020/11/36心衰的定义 2013新指南仍采用以往对心衰的表述，即心衰是由于心

4、脏结构或功能异常而引起的具有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）一种临床综合征。2020/11/372020/11/382020/11/39收缩功能障碍EF50%舒张功能障碍E/A130ms（心室内传导阻滞）左室舒张末内经55mmLVEF120msec仍然有症状的病人，可以降低死亡率和病残率仍然有症状的病人，可以降低死亡率和病残率2、左室收缩功能减低且发生过心脏骤停或有持、左室收缩功能减低且发生过心脏骤停或有持续室速，使用续室速，使用ICD可以提高生存率可以提高生存率3、心肌梗死后、心肌梗死后40天以后，左室射血分数小于天以后，左室射血分数小

5、于30-35%，使用最佳药物治疗包括，使用最佳药物治疗包括ACEI、ARB、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍然有受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍然有症状的病人，安置症状的病人，安置ICD是合理的，可以降低猝是合理的，可以降低猝死死.2020/11/331治疗新推荐不推荐使用未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑未证实有益而不推荐应用的药物包括：他汀类、肾素抑制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。制剂（阿利吉仑）、口服抗凝药。可能有害而不予推荐的药物可能有害而不予推荐的药物 2020/11/332（HF-PEF，舒张性心衰）药物治疗 利尿剂利尿剂 充分治疗高血压和心肌缺血充分治疗高血压

6、和心肌缺血 维拉帕米可改善运动能力和症状维拉帕米可改善运动能力和症状 CCB对对AF患者室率控制可能也是有用的患者室率控制可能也是有用的-阻滞剂也用于并阻滞剂也用于并AF的心室率的心室率 ACEI、ARB无效无效 除了除了CCB外，对外，对HF-REF应当避免的药物，对应当避免的药物，对HF-PEF也应当避免也应当避免2020/11/333HF-REFHF-PEF-阻滞剂CCB（或-阻滞剂）心室率控制？心室率控制？是否是否加地高辛加地高辛心室率控制？心室率控制？否否是是胺碘酮替代地高辛-阻滞剂或限制心率的CCB替代地高辛否否是是征求专家意见，考虑房室结消融维持治疗征求专家意见，考虑房室结消融2

7、020/11/334使用CHA2DS2-VASc 卒中风险老老新新2020/11/335房颤患者出血评估房颤患者出血评估 HAS-BLED 分值分值高血压(收缩压160 mmHg)1肝肾功能异常(各1分)1 卒中 1出血史或出血倾向 1INR 不稳定(如果用华法林)1老年人(65岁)1药物(阿司匹林或NSAIDs,)/酒精 1大于3分，警惕出血2020/11/336 预防脑栓塞唯一有效药物欧美指南（国际标准化比值INR）75岁一级予防INR1.6-2.5（2.0）亚州：INR 1.6-2.5 中国：INR1.6-2.5 房颤华法林抗凝目标房颤华法林抗凝目标2020/11/337CHF患者应用循

8、证医学指导的治疗方案比例病病 人人 治治 疗疗 率率 (%)LV EF 0.40*Excludes patients with documented contraindications.2020/11/3382020/11/339 B B型利钠肽（型利钠肽（BNPBNP）及其）及其N N末端末端B B型利钠肽原（型利钠肽原（NT-NT-proBNPproBNP）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指）的浓度高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。心衰标志物心衰标志物China2020/11/340NTproBNP心衰与年龄

9、相关性心衰与年龄相关性2020/11/341临床意义-China 心衰的诊断如心衰的诊断如BNPBNP100 ng/L100 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP400400 ng/L ng/L，心衰可能，心衰可能性很小，其阴性预测值为性很小，其阴性预测值为90%90%；如；如BNPBNP400 ng/L400 ng/L或或NT-proBNPNT-proBNP1500 ng/L1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%90%明显气急患者，如明显气急患者，如BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平正常或偏低，除外急性心衰水

10、平正常或偏低，除外急性心衰 心衰的危险分层：有心衰临床表现、心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNPBNP/NT-proBNP水平显著增水平显著增高者属高危人群高者属高危人群 评估心衰预后：持续走高，预后不良评估心衰预后：持续走高，预后不良 2020/11/342 急性左心衰病情评估急性左心衰病情评估-Killip-Killip分级分级2020/11/343急性左心衰病情评估急性左心衰病情评估-Forrester-Forrester分级分级2020/11/344急性左心衰病情评估急性左心衰病情评估临床分级临床分级2020/11/345急急性性心心力力衰衰竭竭处处理理流流程程急

11、性心衰/肺水肿静注袢利尿剂低氧血症严重焦虑呼吸困难测收缩压（SBP）给予无扩血管作用的正性肌力药给予血管扩张剂如硝酸甘油再次评估是否有临床休克给氧观察给吗啡SBP85mmHgSBP85mmHg或休克SBP85-110mmHgSBP110mmHg对治疗有良好反应？继续以上治疗氧分压90%尿量20m/h信用血管扩张剂停受体阻滞剂（如有低灌注）无扩血管的正性肌力药右心导管术机械辅助循环支持插导尿侬，记录尿量利尿剂合用小剂量多巴胺右心导管术超滤给氧非侵入必通气非侵入性正压通气和插管通气是是是否否否否否是是是2020/11/346急性心力衰竭处理流程急性心衰/肺水肿静注袢急性左心衰处理注意点急性左心衰处

12、理注意点 急性期主要缓解症状 情况稳定，予标准治疗 无创通气禁用于低血压、呕吐2020/11/347急性心衰的治疗目标2020/11/348急性心衰的治疗目标2 0 2 0/1 1/3 4 8急性左心衰竭血管活性药物选择急性左心衰竭血管活性药物选择2020/11/349（一）多巴胺 小剂量时（每分钟0.5-2g/kg），主要作用于多巴胺受体，扩张肾及肠系膜血管，从而使肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及尿钠排泄量增加。中等剂量时（每分钟2-10g/kg），能直接激动1受体并间接促使去甲肾上腺素自贮藏部位释放，对心肌产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心搏出量增加，从而使心排出量加大，收缩压升高，脉压

13、增大，舒张压无变化或轻度升高。此时，外周血管阻力常无变化，冠脉血流及心肌氧耗得到改善。大剂量时（每分钟大于10g/kg），能激动受体，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排出量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高临床应用：2020/11/350临床应用：临床应用：2020/11/351临床应用：临床应用：2020/11/3522020/11/353心力衰竭治疗不当的多个误区心衰定义：心衰定义：左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊断为心力衰竭，左室收缩功能不全患者如没有症状或仅有轻微症状，不被诊断为心力衰竭，未能接受及时治疗。未能接受及时治疗。心衰的病理生理学：心衰的病理生理学：血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用。血管扩张剂与正性肌力药物仍在临床中广泛使用。预防心源性猝死：预防心源性猝死：CHF 死亡患者死亡患者6070因为心源性猝死。因为心源性猝死。-blockers 可用于可用于预防心源性猝死。预防心源性猝死。病人的评价：左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称。病人的评价：左室功能不全严重程度与物理检查结果不相称。2020/11/354