激素敏感、复发依赖肾病综合征指南-课件.ppt

1、中华医学会儿科学分会肾脏病学组中华医学会儿科学分会肾脏病学组 蒋小云蒋小云*高岩高岩 林瑜林瑜 执笔执笔*中山大学附属第一医院儿科中山大学附属第一医院儿科 激素敏感、复发激素敏感、复发/依赖肾病综合征依赖肾病综合征 诊治循证指南（试行）诊治循证指南（试行）前前 言言 循证指南的基本含义循证指南的基本含义 为协助临床医生和患者对于特定的疾病为协助临床医生和患者对于特定的疾病 或临床问题恰当地选择医治和保健措施或临床问题恰当地选择医治和保健措施 通过系统的工作形成的推荐意见通过系统的工作形成的推荐意见目的：尽可能多的参考和借鉴他人的经验目的：尽可能多的参考和借鉴他人的经验 减少因技术不同带来的差异

2、减少因技术不同带来的差异 有利于患者、医疗机构检查有利于患者、医疗机构检查 医学教育和卫生政策的制定医学教育和卫生政策的制定前前 言言肾病综合征（肾病综合征（NS)NS)：原发性、继发性、先天性：原发性、继发性、先天性原发性原发性NSNS：占小儿：占小儿NSNS的的90%90%年发病率：年发病率：2 24/104/10万万累计发病率：累计发病率：16/1016/10万万我国资料：占住院泌尿系疾病患儿我国资料：占住院泌尿系疾病患儿21%21%31%31%前前 言言口服口服GCGC：公认的一线治疗方法：公认的一线治疗方法 (20 (20世纪世纪5050年代年代)死亡率：严重感染所致的死亡率由死亡率

3、：严重感染所致的死亡率由35%35%降至降至3%3%病理病理:85%:85%为微小病变为微小病变 初治激素敏感：初治激素敏感：80%80%90%90%前前 言言 复发：复发：76%76%93%93%少复发：少复发：25%25%30%30%FRNS FRNS或或SDNSSDNS：45%45%50%50%GC GC副作用：肥胖、生长抑制、高血压副作用：肥胖、生长抑制、高血压 糖尿病、骨质疏松、白内障糖尿病、骨质疏松、白内障 临床常加用或改用免疫抑制剂临床常加用或改用免疫抑制剂 免疫抑制剂也可能引起严重的副作用免疫抑制剂也可能引起严重的副作用 进一步规范儿童进一步规范儿童INSINS的诊断和治疗的诊

4、断和治疗 2000.11:2000.11:制定了制定了NSNS诊断和治疗方案诊断和治疗方案(珠海）珠海）NS NS初治时激素使用多大的剂量、多长的疗程初治时激素使用多大的剂量、多长的疗程 能使患儿缓解并最大程度减少复发、同时能使患儿缓解并最大程度减少复发、同时 减少激素的副作用减少激素的副作用 应用何种免疫抑制剂在防、治肾病复发应用何种免疫抑制剂在防、治肾病复发 /依赖方面效果最好依赖方面效果最好 前前 言言前前 言言 在原有诊疗常规的基础在原有诊疗常规的基础 参考国内外最新研究成果参考国内外最新研究成果 按照循证医学的原则，制定了按照循证医学的原则，制定了 激素敏感、复发激素敏感、复发/依赖

5、肾病综合征依赖肾病综合征 诊断治疗循证指南（试行稿）诊断治疗循证指南（试行稿）前前 言言 目的：目的：提供符合我国国情的、可操作性提供符合我国国情的、可操作性 中国儿童中国儿童PNSPNS规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 注意：注意：指南非强制性标准，不排除经验治疗指南非强制性标准，不排除经验治疗 认为治疗应注意个体化认为治疗应注意个体化 针对某一具体患儿时针对某一具体患儿时 应充分了解本病的最佳临床证据，应充分了解本病的最佳临床证据，全面考虑患儿具体病情及其意愿的基础上全面考虑患儿具体病情及其意愿的基础上 医师根据自己的知识和经验医师根据自己的知识和经验 采纳合适的诊疗方案采纳合适的诊疗方案

6、试行稿试行稿 激素敏感、复发激素敏感、复发/依赖肾病综合征依赖肾病综合征 诊治循证指南诊治循证指南 参照参照:欧洲心血管病学会欧洲心血管病学会 证据和推荐建议分级证据和推荐建议分级 推荐等级推荐等级:I:I、IIaIIa、IIbIIb、IIIIII共共4 4个等级个等级 所依据的证据：所依据的证据：A A、B B、C3C3个级别个级别 表示：表示：证据水平证据水平/推荐等级推荐等级 证据分级水证据分级水平平 A A级级：证据来自多中心随机对照试验或系统评价：证据来自多中心随机对照试验或系统评价 B B级级：证据来自单中心随机对照试验或大样本非：证据来自单中心随机对照试验或大样本非 随机研究随机

7、研究 C C级级：证据来自已达成共识的专家意见和：证据来自已达成共识的专家意见和/或小或小 样本研究，回顾性研究及注册登记且尚未样本研究，回顾性研究及注册登记且尚未 结束的研究结束的研究推荐等级推荐等级I I级级:证据和证据和/或共识对于诊断程序或治疗或共识对于诊断程序或治疗 有确切的疗效、可实施且安全有确切的疗效、可实施且安全IIII级级:对治疗的有效性和安全性存在观点对治疗的有效性和安全性存在观点 分歧和分歧和/或相互矛盾结论的证据或相互矛盾结论的证据 IIa IIa级级:偏重于有效的证据或观点偏重于有效的证据或观点 IIb IIb级级:疗效欠佳的证据或观点疗效欠佳的证据或观点 IIIII

8、I级级:治疗无效甚至有害的证据与共识治疗无效甚至有害的证据与共识证据来源证据来源 检索关键词检索关键词 nephrotic syndrome,diagnosis therapy or treatment,guideline randomized control trials(RCT)systemic review,meta-analysis child or childhood 证据来源证据来源外文数据库外文数据库 Embase、Medline、PubMed 偱证医学数据库偱证医学数据库 （CDSR、DARE、CCTR、ACP Journal Club）OVID平台数据库平台数据库 Sprin

9、ger-Link Elsevier ScienceDirect电子期刊电子期刊 证据来源证据来源中文数据库中文数据库 中国生物医学文献数据库（中国生物医学文献数据库（CBMCBM）中国期刊网全文数据库（中国期刊网全文数据库（CNKICNKI）万方数据资源系统万方数据资源系统 中文科技期刊全文数据库（中文科技期刊全文数据库（VIPVIP）检索起止时间：从建库至检索起止时间：从建库至20192019年年6 6月月检索结果检索结果 阅读题目、摘要以及全文阅读题目、摘要以及全文 激素敏感、复发激素敏感、复发/依赖依赖NSNS相关相关 治疗指南治疗指南5 5篇篇 系统评价系统评价3 3篇篇 Meta M

10、eta分析分析2 2篇篇 2019.10 2019.10以后：以后：RCTsRCTs或或quasi-RCTsquasi-RCTs共共5 5篇篇 回顾性研究回顾性研究6 6篇篇 改良改良JadaJada量表进行质量评价：量表进行质量评价：高质量高质量RCTRCT（6 6分）仅分）仅1 1篇篇 其余为低质量其余为低质量quasi-RCTsquasi-RCTs（1 12 2分）分）INSINS的诊断标准的诊断标准大量蛋白尿：大量蛋白尿：1 1周内周内3 3次尿蛋白定性次尿蛋白定性3+3+4+4+24h 24h尿蛋白定量尿蛋白定量50mg/kg50mg/kg 或随机或晨尿尿蛋白或随机或晨尿尿蛋白/肌酐

11、肌酐(mg/mg)2.0(mg/mg)2.0 低蛋白血症：血浆低蛋白血症：血浆ALB25g/L ALB25g/L 25g/L25g/L 高脂血症：血总胆固醇高脂血症：血总胆固醇5.7mmol/L5.7mmol/L 不同程度的水肿不同程度的水肿临床分型临床分型 依据临床表现分型依据临床表现分型单纯型单纯型NSNS（Simple Type NSSimple Type NS）肾炎型肾炎型NSNS（Nephrotic Type NSNephrotic Type NS）：四项之一）：四项之一 血尿：血尿：2 2周内分别周内分别3 3次以上离心尿检查次以上离心尿检查 RBC10 RBC10个个/HPF/H

12、PF 并证实为肾小球源性血尿者并证实为肾小球源性血尿者 反复或持续高血压反复或持续高血压 学龄儿童学龄儿童130/90mmHg130/90mmHg 学龄前儿学龄前儿120/80mmHg120/80mmHg 除外使用糖皮质激素等原因所致除外使用糖皮质激素等原因所致 肾功能不全肾功能不全 排除由于血容量不足等因素所致排除由于血容量不足等因素所致 持续低补体血症持续低补体血症 临床分型临床分型 按激素反应分型按激素反应分型 激素敏感型激素敏感型NS NS（Steroid-sensitive NS)(SSNSSteroid-sensitive NS)(SSNS）以泼尼松足量以泼尼松足量2mg/(kgd

13、)2mg/(kgd)或或 60mg/(m2d)60mg/(m2d)治疗治疗44周尿蛋白转阴者周尿蛋白转阴者 激素耐药型激素耐药型NS NS（Steroid-resistant NS)(SRNSSteroid-resistant NS)(SRNS）以泼尼松足量治疗以泼尼松足量治疗4 4周尿蛋白仍阳性者周尿蛋白仍阳性者 激素依赖型激素依赖型NS NS（Steroid-dependent NS)(SDNSSteroid-dependent NS)(SDNS）对激素敏感，但连续两次减量或停药对激素敏感，但连续两次减量或停药2 2周内复发者周内复发者 临床分型临床分型复发的定义复发的定义 复发：复发：连

14、续连续3 3次次 晨尿蛋白由阴性转为晨尿蛋白由阴性转为3+3+或或4+4+或或24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量50mg/kg50mg/kg 或尿蛋白或尿蛋白/肌酐肌酐(mg/mg)2.0(mg/mg)2.0 频复发：频复发：肾病病程中肾病病程中 半年内复发半年内复发22次次 或或1 1年内复发年内复发33次次 治疗转归治疗转归临床治愈：完全缓解，停止治疗临床治愈：完全缓解，停止治疗3 3年无复发年无复发完全缓解（完全缓解（CRCR）：血生化及尿检查完全正常）：血生化及尿检查完全正常部分缓解（部分缓解（PRPR）：尿蛋白阳性）：尿蛋白阳性（+）未缓解：尿蛋白未缓解：尿蛋白（+）初发初发NSNS的

15、治疗的治疗（一）（一）激素治疗激素治疗 诱导缓解阶段诱导缓解阶段A/IA/I 泼尼松（泼尼松龙）泼尼松（泼尼松龙）60mg/60mg/（m m2 2d)d)或或2mg/2mg/（kgd)(kgd)(按身高标准体重计算按身高标准体重计算)最大剂量最大剂量80mg/d80mg/d 先分次口服，尿蛋白转阴后晨顿服先分次口服，尿蛋白转阴后晨顿服 总疗程总疗程6 6周周 初发初发NSNS的治疗的治疗-激素治疗激素治疗 巩固维持阶段巩固维持阶段A/IA/I 隔日晨顿服泼尼松隔日晨顿服泼尼松 1.5mg/kg 1.5mg/kg或或40mg/m40mg/m2 2（最大剂量（最大剂量60mg/d60mg/d），

16、共），共6 6周周 然后然后逐渐减量逐渐减量初发初发NSNS的治疗的治疗-激素治疗激素治疗 应用激素时注意应用激素时注意 初发初发NSNS的激素用量和疗程影响复发率的激素用量和疗程影响复发率 足量和足够的疗程是初治的关键足量和足够的疗程是初治的关键 可降低病后可降低病后1 12 2年复发率年复发率 A/I A/I 激素的疗程超过激素的疗程超过2 2个月，每增加个月，每增加1 1个月疗程，个月疗程，在停药的在停药的12122424个月内，复发的危险度降低个月内，复发的危险度降低11%11%可减少复发发生率可减少复发发生率7.5%7.5%此效应维持至此效应维持至7 7个月，同时不增加激素副作用个月

17、，同时不增加激素副作用初发初发NSNS的治疗的治疗-激素治疗激素治疗 应用激素时注意应用激素时注意 延长激素治疗至延长激素治疗至1 1年并不能进一步降低复发率年并不能进一步降低复发率 因此不建议激素的疗程过长因此不建议激素的疗程过长 国外研究建议不超过国外研究建议不超过7 7个月个月B/IIaB/IIa 2000.11 2000.11珠海会议制定的小儿肾小球疾病临床分类及珠海会议制定的小儿肾小球疾病临床分类及 肾病综合征治疗方案主张肾病综合征治疗方案主张9 91212月月初发初发NSNS的治疗的治疗-激素治疗激素治疗 应用激素时注意应用激素时注意 有效的激素有效的激素激素用量有性别和年龄的差异

18、激素用量有性别和年龄的差异 初始的大剂量泼尼松对初始的大剂量泼尼松对4 4岁岁男孩更有效男孩更有效 男孩最大剂量可用至男孩最大剂量可用至80mg/d B/I80mg/d B/I初发初发NSNS的治疗的治疗-激素治疗激素治疗 应用激素时注意应用激素时注意 对对4 4岁的初发患儿岁的初发患儿 长隔日疗法：每日泼尼松长隔日疗法：每日泼尼松60 mg/m60 mg/m2 2 4 4周周 然后改隔日然后改隔日60 mg/m60 mg/m2 2 4 4周周 以后每以后每4 4周减周减10 mg/m10 mg/m2 2至减完至减完 短隔日疗法：每日短隔日疗法：每日60 mg/m60 mg/m2 2 6 6周

19、周 然后改为隔日然后改为隔日40 mg/m40 mg/m2 2 6 6周周 长隔日疗法能减少患儿的复发率长隔日疗法能减少患儿的复发率B/IB/I初发初发NSNS的治疗的治疗-激素治疗激素治疗 应用激素时注意应用激素时注意 随访随访1 1年的结果显示年的结果显示 诱导缓解时采用甲泼尼松龙冲击诱导缓解时采用甲泼尼松龙冲击3 3次然后口服治疗次然后口服治疗 与口服泼尼松治疗的缓解率无区别与口服泼尼松治疗的缓解率无区别 不建议初治时采用甲泼尼松龙冲击治疗不建议初治时采用甲泼尼松龙冲击治疗B/IB/I初发初发NSNS的治疗的治疗-激素加环孢素治疗激素加环孢素治疗 激素加环孢素治疗激素加环孢素治疗泼尼松（

20、泼尼松（1212周）：周）：60mg/60mg/（m m2 2dd）6 6周，隔日周，隔日40mg/40mg/（m m2 2dd）6 6周周 在尿蛋白转阴后在尿蛋白转阴后3 3天加天加 环孢素（环孢素（8 8周）：周）：150mg/m150mg/m2 2dd治疗治疗8 8周周 对部分年龄对部分年龄7 7岁、发病时血清总蛋白岁、发病时血清总蛋白44g/L44g/L 可采用可采用1212周泼尼松加周泼尼松加8 8周周CsACsA的疗法的疗法 但不推荐所有初发患儿用此方案但不推荐所有初发患儿用此方案B/IIa B/IIa 非频复发非频复发NSNS的治疗的治疗 寻找复发诱因，积极控制感染寻找复发诱因，

21、积极控制感染C/IC/I 少数患者控制感染后可自发缓解少数患者控制感染后可自发缓解 激素治疗激素治疗 重新诱导缓解重新诱导缓解 以初治的剂量分次或晨顿服以初治的剂量分次或晨顿服 直至尿蛋白连续转阴直至尿蛋白连续转阴3 3天后天后 改改40mg/m40mg/m2 2或或1.5mg/kg1.5mg/kg隔日晨顿服隔日晨顿服4 4周周 然后用然后用4 4周以上的时间逐渐减量周以上的时间逐渐减量 B/IB/I非频复发非频复发NSNS的治疗的治疗 激素治疗激素治疗 在感染时增加激素维持量在感染时增加激素维持量 患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时患儿在巩固维持阶段患上呼吸道感染时 改隔日口服激素为同剂量每

22、日口服改隔日口服激素为同剂量每日口服 疗程疗程1 1周，可降低复发率周，可降低复发率B/IB/I FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗（一）（一）激素的应用激素的应用 拖尾疗法拖尾疗法 同上诱导缓解后同上诱导缓解后 泼尼松每泼尼松每4 4周减量周减量0.25mg/kg0.25mg/kg 给予能维持缓解的最小有效激素量给予能维持缓解的最小有效激素量 0.5 0.50.25mg/kg0.25mg/kg，隔日口服，隔日口服 疗程疗程9 91818个月个月C/IIaC/IIa FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-激素的使用激素的使用 在感染时增加激素维持量在感染时增加激素维持

23、量 隔日口服泼尼松隔日口服泼尼松0.5mg/kg0.5mg/kg时出现上感时时出现上感时 改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，改隔日口服激素治疗为同剂量每日口服，连用连用7 7天，可降低天，可降低2 2年后的复发率年后的复发率B/IB/I FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-激素的使用激素的使用 改善肾上腺皮质功能改善肾上腺皮质功能 肾上腺皮质功能减退肾上腺皮质功能减退，复发率，复发率 氢化可的松氢化可的松7.57.515mg/d 15mg/d 口服或口服或ACTHACTH静滴来预防复发静滴来预防复发 SDNS SDNS：ACTH0.4U/(kgd)(25U)ACTH0.4U/(

24、kgd)(25U)静滴静滴3-53-5天天 然后激素减量，减量后再用然后激素减量，减量后再用1 1次次ACTHACTH以防复发以防复发 每次激素减量均按上述处理，直至停激素每次激素减量均按上述处理，直至停激素B/IB/I FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-激素的使用激素的使用 更换激素种类更换激素种类 去氟可特（去氟可特（DeflazacortDeflazacort）与相等剂量泼尼松比较）与相等剂量泼尼松比较 能维持约能维持约66%SDNS66%SDNS患儿缓解患儿缓解 可降低可降低FRNSFRNS和和SDNSSDNS的复发次数的复发次数 副作用无明显增加副作用无明显增加 对部

25、分对部分FRNSFRNS和和SDNSSDNS患儿可改用去氟可特患儿可改用去氟可特B/IIaB/IIa FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗（二）（二）免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗 环磷酰胺（环磷酰胺（CTXCTX）2 23mg/(kgd)3mg/(kgd)分次口服分次口服8 8周周 8 812mg/(kgd)12mg/(kgd)，静滴，每，静滴，每2 2周连用周连用2d2d 总剂量总剂量200mg/kg200mg/kg 500mg/(m500mg/(m2 2次次)，静滴，每月，静滴，每月1 1次共次共6 6次次 FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-CTX-CTX治疗治

26、疗 应用时注意应用时注意 口服口服CTX 8CTX 8周，与单独应用激素比较周，与单独应用激素比较 可明显减少可明显减少6 61212个月时的复发率个月时的复发率 但无证据表明进一步延长疗程至但无证据表明进一步延长疗程至1212周周 能再减少能再减少12122424个月时的肾病复发个月时的肾病复发A/IA/I 建议：建议：口服口服CTXCTX治疗的疗程为治疗的疗程为8 8周周FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-CTX-CTX治疗治疗 口服口服CTX 3mg/(kgd)CTX 3mg/(kgd)联合泼尼松治疗的效果联合泼尼松治疗的效果 较较2mg/(kgd)2mg/(kgd)联合泼

27、尼松的效果好联合泼尼松的效果好B/IIaB/IIa 建议：建议：口服口服CTXCTX治疗时剂量为治疗时剂量为3mg/(kgd)3mg/(kgd)静脉每月静脉每月1 1次冲击治疗，与口服治疗相比次冲击治疗，与口服治疗相比 两者有效率无差异两者有效率无差异 WBC WBC减少、脱发、感染等较口服法轻减少、脱发、感染等较口服法轻A/IA/I 建议：建议：有条件时用有条件时用CTXCTX每月每月1 1次冲击治疗次冲击治疗 FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-CTX-CTX治疗治疗 年龄年龄5.55.5岁，缓解率为岁，缓解率为34%34%，效果较好，效果较好 5.55.5岁，缓解率为岁，缓

28、解率为9%9%建议建议:使用使用CTXCTX时要考虑患儿的年龄因素时要考虑患儿的年龄因素 6 6岁患儿使用，但要避免在青春使用岁患儿使用，但要避免在青春使用C/IIaC/IIa CTXCTX治疗治疗FRNSFRNS效果优于效果优于SDNSSDNS FRNS 2 FRNS 2年和年和5 5年缓解率为年缓解率为72%72%和和36%36%SDNS 2 SDNS 2年和年和5 5年缓解率为年缓解率为40%40%和和24%24%建议：建议：对对FRNSFRNS患儿可首先考虑选用患儿可首先考虑选用CTX A/I CTX A/I FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗(二）二）环孢素环孢素A A

29、（CsACsA）3 37mg/(kgd)7mg/(kgd)或或100100150mg/(m150mg/(m2 2d)d)，分两次，分两次 调整剂量使血药谷浓度维持在调整剂量使血药谷浓度维持在80-120ng/ml80-120ng/ml 蛋白尿完全缓解后应减少剂量至最小维持剂量蛋白尿完全缓解后应减少剂量至最小维持剂量 疗程疗程1 12 2年年 FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-CsA-CsA治疗治疗 CsACsA治疗治疗6 6个月时的疗效和个月时的疗效和CTXCTX相似相似 CTX CTX在在2 2年时维持的缓解率明显高于年时维持的缓解率明显高于CsAA/ICsAA/I CsAC

30、sA用药时能维持续缓解，用药时能维持续缓解，停药或减量后即刻或停药或减量后即刻或9090天内天内90%90%患儿复发患儿复发 30%30%的患儿重复使用时无效的患儿重复使用时无效 B/IIa B/IIa FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-CsA-CsA治疗治疗 每日较小剂量单次服用每日较小剂量单次服用CsACsA治疗治疗 可增加药物的峰浓度可增加药物的峰浓度,对谷浓度无明显影响对谷浓度无明显影响 同样的治疗效果同样的治疗效果,少不良反应少不良反应 增加患儿的依从性增加患儿的依从性 C/IIaC/IIa 联合应用联合应用CsACsA和小剂量酮康唑（和小剂量酮康唑（25-50mg/

31、d25-50mg/d）可提高可提高CsACsA的血药浓度，减少的血药浓度，减少CsACsA用量用量 同样的疗效，肾损害的发生率同样的疗效，肾损害的发生率，降低费用，降低费用B/IIaB/IIaFRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-CsA-CsA CsA CsA治疗效果的预测治疗效果的预测C/IIaC/IIa 尿蛋白程度：轻者效好尿蛋白程度：轻者效好 好激素的效应：敏感者、好激素的效应：敏感者、SDNSSDNS效好效好 病理类型：病理类型：MCDMCD、FSGSFSGS效好效好 合并用药的影响：同时使用酮康唑者效好合并用药的影响：同时使用酮康唑者效好FRNS/SDNSFRNS/SDN

32、S的治疗的治疗-CsA-CsA治疗治疗 发生环孢素肾毒性（发生环孢素肾毒性（CsANCsAN）独立危险因素）独立危险因素C/IIaC/IIa CsA CsA治疗时间治疗时间3636月月 CsA CsA治疗时患儿年龄治疗时患儿年龄55岁岁 大量蛋白尿的持续时间（大量蛋白尿的持续时间（3030天）天）发生发生CsANCsAN的患儿其复发率明显高于无的患儿其复发率明显高于无CsAN CsAN 的患儿的患儿FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-CsA-CsA治疗治疗 应对连续长时间使用应对连续长时间使用CsACsA的患儿进行规律监测的患儿进行规律监测 应每月复查血药浓度和肝肾功能、应每月复

33、查血药浓度和肝肾功能、血肌酐水平较基础值增高血肌酐水平较基础值增高30%30%，或出现明显肾小管损害，即应减少或停用或出现明显肾小管损害，即应减少或停用CSACSAA/IA/I 对使用对使用2 2年以上的患儿进行肾活检检查年以上的患儿进行肾活检检查 明确有无肾毒性的组织学证据明确有无肾毒性的组织学证据 A/IA/IFRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗（二）（二）霉酚酸酯（霉酚酸酯（MMFMMF）剂量：剂量：202030mg/(kgd)30mg/(kgd)或或8008001200mg/1200mg/（m m2 2d)d)分两次口服（最大剂量分两次口服（最大剂量1g Bid1g Bid

34、）维持维持Co-MPA 1.5-5meq/mlCo-MPA 1.5-5meq/ml 疗程疗程12122424月月FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗-MMF-MMF 长疗程长疗程MMFMMF治疗可减少激素用量、降低复发率治疗可减少激素用量、降低复发率 未见明显副作用未见明显副作用B/IB/I 对对CsACsA抵抗、依赖或抵抗、依赖或CsACsA治疗后频复发患儿治疗后频复发患儿 MMF MMF能有效减少泼尼松的用量和能有效减少泼尼松的用量和CsACsA的用量的用量B/I B/I 可替代可替代CsACsA作为激素作为激素“休假休假”替代剂替代剂C/IIa C/IIa 停药后，停药后，6

35、8.468.4患儿出现频复发或重新激素依赖患儿出现频复发或重新激素依赖 需其它药物治疗需其它药物治疗FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗(二）二）他克莫司（他克莫司（FK506FK506）剂量：剂量：0.10-0.15mg/(kgd)0.10-0.15mg/(kgd)，维持血药浓度，维持血药浓度5 510ng/ml10ng/ml 蛋白尿缓解后逐渐减量至最小维持剂量蛋白尿缓解后逐渐减量至最小维持剂量 疗程疗程12122424个月个月 FK506 FK506的生物学效应是的生物学效应是CsACsA的的10-10010-100倍倍 不良反应较不良反应较CsACsA小，小，CsACsA无效

36、时应用仍有效无效时应用仍有效 对严重对严重SDNSSDNS患儿，治疗效果并不优于患儿，治疗效果并不优于CsA C/IIaCsA C/IIaFRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗(二）二）利妥昔布（利妥昔布（rituximab,RTX)rituximab,RTX)剂量：剂量：375mg/(m375mg/(m2 2次次)，每周，每周1 1次，用次，用1 14 4次次 严重严重SDNSSDNS患儿，患儿，RTXRTX能有效地诱导完全缓解能有效地诱导完全缓解 减少复发次数，能完全清除减少复发次数，能完全清除CD19CD19细胞细胞6 6个月或更长个月或更长 与其它免疫抑制剂合用有更好的疗效与

37、其它免疫抑制剂合用有更好的疗效B/IB/I 国内尚无报道，应慎重考虑其适应症国内尚无报道，应慎重考虑其适应症FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗（二）（二）长春新碱（长春新碱（VCRVCR）剂量：剂量：1mg/m1mg/m2 2，每周，每周1 1次，连用次，连用4 4周周 1.5mg/m 1.5mg/m2 2，每月，每月1 1次，连用次，连用4 4月月 能诱导能诱导80%SDNS80%SDNS患儿缓解患儿缓解 对部分使用对部分使用CTXCTX后仍后仍FRFR的患儿的患儿,减少复发次数减少复发次数 复发次数由复发次数由4 4次降至次降至1 1次次C/IIaC/IIaFRNS/SDNS

38、FRNS/SDNS的治疗的治疗（二）（二）苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥(CHL(CHL）剂量：剂量：0.2mg/(kgd),0.2mg/(kgd),分次口服，疗程分次口服，疗程8 8周周 明显减少明显减少6 6个月、个月、1212个月时的复发，与个月时的复发，与CTXCTX的疗效相似的疗效相似 致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率高于致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率高于CTXCTX 性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近。性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近。故目前已很少推荐用于临床故目前已很少推荐用于临床A/A/IIIIII FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗(二）二）硫唑嘌呤硫唑嘌呤

39、与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比 硫唑嘌呤治疗在硫唑嘌呤治疗在6 6个月时的复发率无差别个月时的复发率无差别 现已不建议临床应用现已不建议临床应用A/A/IIIIII 咪唑立宾咪唑立宾 与安慰剂治疗相比，咪唑立宾治疗的复发率无差别与安慰剂治疗相比，咪唑立宾治疗的复发率无差别 现已不建议临床应用现已不建议临床应用B/B/IIIIII FRNS/SDNSFRNS/SDNS的治疗的治疗（三）（三）免疫调节剂免疫调节剂-左旋咪唑左旋咪唑剂量：剂量：2.5mg/kg2.5mg/kg，隔日服用，疗程，隔日服用，疗程12122424月月 作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的作为激素

40、辅助治疗，适用于常伴感染的FRNSFRNS和和SDNSSDNS 与激素相比，降低与激素相比，降低SDNSSDNS和和FRNSFRNS复发风险复发风险A/IA/I 治疗治疗6 6个月以上，降复发效果相当于个月以上，降复发效果相当于CTX 8CTX 8周的效果周的效果 可降低可降低6 6月、月、1212月、月、2424月复发风险月复发风险C/IC/I 治疗期间和治疗后治疗期间和治疗后1 1年均可降低复发率，减少激素的用量年均可降低复发率，减少激素的用量 在某些患儿可诱导长期的缓解在某些患儿可诱导长期的缓解C/IIaC/IIa小小 结结 CTXCTX、CsACsA和左旋咪唑等有比较充分的证据和左旋咪

41、唑等有比较充分的证据 能延长缓解期和减少复发能延长缓解期和减少复发 可作为可作为FRNSFRNS和和SDNSSDNS患儿首选的非激素用药患儿首选的非激素用药 MMFMMF、FK506FK506、RTXRTX等也显示出明显的效果等也显示出明显的效果 但国内尚缺乏相关的研究证据但国内尚缺乏相关的研究证据小小 结结 对对SDNSSDNS和和FRDSFRDS患儿该使用那种药物患儿该使用那种药物 应考虑免疫抑制剂的副作用（发生频率、性质）应考虑免疫抑制剂的副作用（发生频率、性质）治疗的时间、费用、当地的经济水平和诊疗条件治疗的时间、费用、当地的经济水平和诊疗条件 并结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况并结合患儿的个体差异和对药物的耐受情况 由医生和患儿（和由医生和患儿（和/或家属）来共同选择或家属）来共同选择 要避免过度和不恰当的使用要避免过度和不恰当的使用 以避免药物的滥用和不良反应以避免药物的滥用和不良反应