病历质控课件.ppt
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- 病历 课件
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1、病历书写与质控病历书写与质控病历书写与质控病历的作用2病历的作用2病历的作用3病历的作用3病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的1.1.医疗安全目的:医疗安全目的:以患者安全为出发点,对诊疗以患者安全为出发点,对诊疗过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控,包过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控,包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管度、死亡病例讨
2、论制度、查对制度、病案书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度,都是医疗质量管理的理制度、交接班制度、技术准入制度,都是医疗质量管理的关键环节,都能在病历中真实体现其实施过程关键环节,都能在病历中真实体现其实施过程4病历书写质量管理的目的1.医疗安全目的:以患者安全为出发点,病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的2.2.法律证据目的:法律证据目的:以法律法规为原则,依法以法律法规为原则,依法规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质;新技术规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质;新技术准入制度;各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签准入制度;各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及
3、其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文件;输血及血制品使用的指征;植入人工器官的管理;件;输血及血制品使用的指征;植入人工器官的管理;毒、麻、精神等药品使用及管理制度等毒、麻、精神等药品使用及管理制度等5病历书写质量管理的目的2.法律证据目的:以法律法规为原则,依病历书写质量管理的目的病历书写质量管理的目的3.3.医学伦理学目的:医学伦理学目的:重视在病历书写中贯重视在病历书写中贯穿的医学伦理特点,科学、严谨、规范的书写各项记录有利穿的医学伦理特点,科学、严谨、规范的书写各项记录有利于规范医疗行为,保护患者安全。医疗中的许多判定往往是于规范医疗行为
4、,保护患者安全。医疗中的许多判定往往是医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以体现医师伦理道德体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。也是医学伦理对临床医师的基本要求。是病历质量监控不可忽视的内容是病历质量监控不可忽视的内容6病历书写质量管理的目的3.医学伦理学目的:重视在病历书写中贯病历书写质量管理的目的4.4.医师培养目的:医师培养目的:病历真实地记录了医师的临床病历真实地记录了医师的临床思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推理,由此认识疾病、判断鉴
5、别,作出决策。如在书写现病史理,由此认识疾病、判断鉴别,作出决策。如在书写现病史的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力;诊断和鉴别的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力;诊断和鉴别诊断的书写过程,能够培养医师逻辑思维方法,以及对疾病诊断的书写过程,能够培养医师逻辑思维方法,以及对疾病规律的认识,将有助于更客观、更科学的临床决策,提高医规律的认识,将有助于更客观、更科学的临床决策,提高医疗水平。疗水平。7病历书写质量管理的目的4.医师培养目的:病历真实地记录了医师病历书写质量管理的目标病历书写质量管理的目标确保病历的书写内容质量及格式能够满确保病历的书写内容质量及格式能够满足医疗、科研、教学
6、、医疗付费、医院管足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管理及法律法规等各方面所提出的质量要求,理及法律法规等各方面所提出的质量要求,符合病历书写基本规范符合病历书写基本规范8病历书写质量管理的目标确保病历的书写内容质量及格式能够满足医病历书写质量病历书写质量?病历书写格式规范:外在质量病历书写格式规范:外在质量?病历书写内涵质量:内在质量(反映医疗技病历书写内涵质量:内在质量(反映医疗技术水平)术水平)9病历书写质量?病历书写格式规范:外在质量?病历书写内涵质量:20102010版病历书写规范版病历书写规范第一章第一章第二章第二章基本要求(基本要求(1010条)条)门(急)诊病历书写内容及要求门
7、(急)诊病历书写内容及要求(5 5条)条)第三章第三章第四章第四章第五章第五章住院病历书写内容及要求住院病历书写内容及要求(1515条)条)打印病历内容及要求打印病历内容及要求(3 3条)条)其他(其他(5 5条)条)102 0 1 0 版病历书写规范第一章第二章基本要求(1 0 条)门(急)病历书写基本要求与质控病历书写基本要求与质控书写要求书写要求质控要点质控要点1.1.病历书写客观、真病历书写客观、真质控标准质控标准病历书写应当客病历书写应当客观、真实、准确、观、真实、准确、及时、完整、及时、完整、规范规范实、准确、及时、完实、准确、及时、完整整2.2.严格按照病历书严格按照病历书1.1
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