颅内动脉夹层影像学诊断课件.ppt

1、颅内动脉夹层的影像颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识学诊断中国专家共识河南科技大学第二附属医院河南科技大学第二附属医院何阳何阳 文献来源：文献来源：作者：作者：中国卒中学会神经介入分会中国卒中学会神经介入分会 中国医师协会神经外科医师分会青年医师委员会中国医师协会神经外科医师分会青年医师委员会 中国医师协会神经外科医师分会神经介入专家委员中国医师协会神经外科医师分会神经介入专家委员会会 中华神经外科杂志年第期中华神经外科杂志年第期定定 义义定义：定义：颅内动脉夹层颅内动脉夹层(，)是指各种原因使血液成分通是指各种原因使血液成分通过破损的颅内动脉内膜进入血管壁，导致血管过破损的颅内动脉内膜进入

2、血管壁，导致血管壁间剥离分层形成血肿，或颅内动脉壁内自发壁间剥离分层形成血肿，或颅内动脉壁内自发性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾性血肿，造成血管狭窄、闭塞或破裂的一种疾病。病。如果形成瘤样突起，则称为颅内夹层动脉瘤如果形成瘤样突起，则称为颅内夹层动脉瘤(，)流行病学特点：流行病学特点：的具体病因目前不详。的具体病因目前不详。流行病学发现的易感因素有高血压、口服避孕流行病学发现的易感因素有高血压、口服避孕药、偏头痛、外伤史和近期感染等。药、偏头痛、外伤史和近期感染等。遗传因素被认为是该病的独立危险因素。遗传因素被认为是该病的独立危险因素。流行病学特点：流行病学特点：属于少见病，在我国发病

3、率不详。属于少见病，在我国发病率不详。有研究显示，在亚洲人群中的发生率明显高于欧美有研究显示，在亚洲人群中的发生率明显高于欧美人群。人群。后循环中的发生率后循环中的发生率()高于前循环。高于前循环。虽然发病率较低，但是引起中青年卒中的重要原因虽然发病率较低，但是引起中青年卒中的重要原因之一，可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔出血之一，可引起头痛、缺血性症状、蛛网膜下腔出血()()及压迫性症状。及压迫性症状。流行病学特点：流行病学特点：随着医学影像技术的不断进步，该疾病的检出随着医学影像技术的不断进步，该疾病的检出率有逐年增高的趋势。率有逐年增高的趋势。但目前对于该疾病国际、国内均缺乏统一的影但

4、目前对于该疾病国际、国内均缺乏统一的影像学诊断和分型标准。像学诊断和分型标准。一些血管成像技术在对本病的诊断及临床应用一些血管成像技术在对本病的诊断及临床应用价值等方面，尚缺乏强有力的循证医学证据。价值等方面，尚缺乏强有力的循证医学证据。临床医生对于颅内夹层病变的影像特征亦缺乏临床医生对于颅内夹层病变的影像特征亦缺乏统一的认识和理解。统一的认识和理解。这些问题在一定程度上影响了病变的诊断和治这些问题在一定程度上影响了病变的诊断和治疗。疗。的影像学诊断策略的影像学诊断策略 病变可以表现为头痛、缺血性或出血性症状，体积病变可以表现为头痛、缺血性或出血性症状，体积较大的夹层病变还可对脑组织或脑神经产

5、生压迫，较大的夹层病变还可对脑组织或脑神经产生压迫，进而引起相应的症状。进而引起相应的症状。及时、准确地诊断可以为选择治疗方式提供依据，及时、准确地诊断可以为选择治疗方式提供依据，从而减少卒中遗留长期后遗症的危险。从而减少卒中遗留长期后遗症的危险。影像学检查在诊断及鉴别诊断中不可或缺，其中检影像学检查在诊断及鉴别诊断中不可或缺，其中检查是诊断的重要检查手段。其他常用检查方法还包查是诊断的重要检查手段。其他常用检查方法还包括数字减影血管造影括数字减影血管造影()()和血管成像和血管成像()()等。等。的典型影像学征象的典型影像学征象 病变需要通过对病变位置、累及范围、邻近血病变需要通过对病变位置

6、、累及范围、邻近血管结构等综合分析进行诊断。管结构等综合分析进行诊断。动脉夹层病变相关的典型影像学征象包括：动脉夹层病变相关的典型影像学征象包括：()()动脉偏心性狭窄伴外管径扩张。动脉偏心性狭窄伴外管径扩张。()()串珠征或节段性狭窄。串珠征或节段性狭窄。()()壁内血肿。壁内血肿。()()双腔征。双腔征。()()内膜瓣。内膜瓣。()()夹层动脉瘤形成。夹层动脉瘤形成。的典型影像学征象的典型影像学征象 双腔征和内膜瓣为直接征象，可作为动脉夹层病变双腔征和内膜瓣为直接征象，可作为动脉夹层病变的诊断依据。的诊断依据。不同的影像学检查方法对不同征象显示的程度不同。不同的影像学检查方法对不同征象显示

7、的程度不同。对于影像学上有串珠征、双腔征、内膜瓣等典型表对于影像学上有串珠征、双腔征、内膜瓣等典型表现的，、磁共振血管造影现的，、磁共振血管造影()()或均可单独确诊。或均可单独确诊。而对于病变不典型者则需要多种检查方法结合才能而对于病变不典型者则需要多种检查方法结合才能明确诊断。明确诊断。同时利用影像学手段对于管腔和管壁进行全面评估，同时利用影像学手段对于管腔和管壁进行全面评估，更有助于临床医师全面了解疾病的病理生理状况，更有助于临床医师全面了解疾病的病理生理状况，对预后做出正确评估。对预后做出正确评估。的典型影像学征象内膜瓣的典型影像学征象内膜瓣 是的直接征象，在黑血序列上呈高信号的瓣状结

8、构，是的直接征象，在黑血序列上呈高信号的瓣状结构，位于血管腔中。位于血管腔中。研究显示，加权成像研究显示，加权成像()()观察内膜瓣比有优势，约半数观察内膜瓣比有优势，约半数患者用可显示出内膜瓣，有时可见内膜瓣移位。增患者用可显示出内膜瓣，有时可见内膜瓣移位。增强扫描血管壁和内膜瓣都可见强化，对内膜瓣的显强扫描血管壁和内膜瓣都可见强化，对内膜瓣的显示更佳。三维黑血序列可通过任意角度重建图像，示更佳。三维黑血序列可通过任意角度重建图像，从而更好地显示内膜瓣。从而更好地显示内膜瓣。内膜瓣显示欠清时，动脉夹层病变需要与真性动脉内膜瓣显示欠清时，动脉夹层病变需要与真性动脉瘤合并附壁血栓鉴别。此时往往需

9、要结合病变的发瘤合并附壁血栓鉴别。此时往往需要结合病变的发生位置、形态、是否存在动态变化等进行综合分析，生位置、形态、是否存在动态变化等进行综合分析，并进行鉴别诊断。并进行鉴别诊断。内膜瓣内膜瓣显示左椎动脉夹层内膜瓣：显示左椎动脉夹层内膜瓣：加权像显示左椎动脉增粗，外管径扩张，管腔内可见高信号线状内膜瓣影。加权像显示左椎动脉增粗，外管径扩张，管腔内可见高信号线状内膜瓣影。.三维黑血加权像增强扫描显示左椎动脉管壁及内膜瓣（箭头）明显强化。三维黑血加权像增强扫描显示左椎动脉管壁及内膜瓣（箭头）明显强化。的典型影像学征象双腔征的典型影像学征象双腔征 也是的直接征像，可作为诊断依据。也是的直接征像，可

10、作为诊断依据。真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有血流通过。管腔，有血流通过。真腔流速较高，在黑血序列上呈低信号，亮血真腔流速较高，在黑血序列上呈低信号，亮血序列上呈高信号；假腔较宽，多呈新月形，为序列上呈高信号；假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，易形成湍流，在上多呈不均匀信号，常见血肿易形成湍流，在上多呈不均匀信号，常见血肿形成。形成。双腔征双腔征示示 双腔征双腔征“.右侧椎动脉段管腔内对比剂被中间的内膜瓣（箭头示）分隔，呈右侧椎动脉段管腔内对比剂被中间的内膜瓣（箭头示）

11、分隔，呈 双腔征双腔征 改变；改变；.动脉造影晚期见整个夹层动脉瘤对比剂充盈动脉造影晚期见整个夹层动脉瘤对比剂充盈双腔征双腔征.三维重建显示夹层动脉瘤外部轮廓明显地分为真腔和假腔（箭头示）；三维重建显示夹层动脉瘤外部轮廓明显地分为真腔和假腔（箭头示）；.术中微导管头端进入假腔，微量造影仅见假腔及动脉瘤远端的小脑后下动脉显影（箭术中微导管头端进入假腔，微量造影仅见假腔及动脉瘤远端的小脑后下动脉显影（箭头示），证明动脉瘤内头示），证明动脉瘤内 双腔双腔 的存在的存在的典型影像学征象壁内血肿的典型影像学征象壁内血肿 是的典型征象。是的典型征象。病变的表现高度依赖于壁内血肿的时期、周边病变的表现高度依

12、赖于壁内血肿的时期、周边组织结构及应用的序列参数。组织结构及应用的序列参数。可直接观察壁内血肿，显示为受累的动脉管壁可直接观察壁内血肿，显示为受累的动脉管壁增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通常增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通常导致外管径扩张，信号随时间变化，与顺磁性导致外管径扩张，信号随时间变化，与顺磁性铁成分随时间的信号强度变化相关，亚急性期铁成分随时间的信号强度变化相关，亚急性期及慢性期早期显示为高信号及慢性期早期显示为高信号(含正铁血红蛋白含正铁血红蛋白)，多呈新月形，易于诊断，邻近管腔多呈偏心性多呈新月形，易于诊断，邻近管腔多呈偏心性狭窄。狭窄。的典型影像学征象壁内血肿的典型

13、影像学征象壁内血肿 近年来出现的一些重加权成像，如磁化快速梯度回波近年来出现的一些重加权成像，如磁化快速梯度回波(，)或或非对比血管成像与斑块内出血同时成像非对比血管成像与斑块内出血同时成像(，)等序列，对出血等序列，对出血更加敏感，显示为灰色背景下明显的高信号。更加敏感，显示为灰色背景下明显的高信号。对急性期对急性期()(个月个月)壁内血肿的显示存在局限性，此时壁内血肿的显示存在局限性，此时期血肿在上呈相对等信号，与邻近组织分界不清。期血肿在上呈相对等信号，与邻近组织分界不清。有研究应用磁敏感加权成像有研究应用磁敏感加权成像(，)序列对颅内椎动脉夹层进行序列对颅内椎动脉夹层进行成像，提示其对

14、壁内血肿的显示与夹层密切相关，敏感性为，成像，提示其对壁内血肿的显示与夹层密切相关，敏感性为，特异性为。特异性为。的典型影像学征象壁内血肿的典型影像学征象壁内血肿 壁内血肿通常在个月左右显示为等信号，或彻壁内血肿通常在个月左右显示为等信号，或彻底消失。底消失。但也有随访研究显示，壁内血肿可能在更长时但也有随访研究显示，壁内血肿可能在更长时间之后仍显示高信号，尚不能确定是否与再发间之后仍显示高信号，尚不能确定是否与再发出血相关。出血相关。壁内血肿需要与动脉粥样硬化斑块内出血相鉴壁内血肿需要与动脉粥样硬化斑块内出血相鉴别。别。结合血肿位置、累及范围及是否有明确的外管结合血肿位置、累及范围及是否有明

15、确的外管径扩张，可以进行鉴别诊断。径扩张，可以进行鉴别诊断。壁内血肿壁内血肿左侧椎动脉夹层动左侧椎动脉夹层动脉瘤影像脉瘤影像时间飞跃法（时间飞跃法（）显示左侧椎动脉局显示左侧椎动脉局部管径增粗，呈高部管径增粗，呈高信号影（箭头示）；信号影（箭头示）；壁内血肿壁内血肿原始轴位图像显示左原始轴位图像显示左侧椎动脉被管腔内线侧椎动脉被管腔内线状低信号分为右后方状低信号分为右后方的真腔和左前方的假的真腔和左前方的假腔（箭头示）；腔（箭头示）；壁内血肿壁内血肿磁化快速梯度回波磁化快速梯度回波（）序列显示假腔）序列显示假腔内明显高信号，提示内明显高信号，提示壁内血肿（箭头示）；壁内血肿（箭头示）；壁内血肿

16、壁内血肿黑血序列显示假腔内壁黑血序列显示假腔内壁内血肿呈明显高信号内血肿呈明显高信号（箭头示）（箭头示）壁内血肿壁内血肿基底动脉下段夹层基底动脉下段夹层影像可见基底动脉影像可见基底动脉明显扩张，不同时明显扩张，不同时期的壁内血肿及血期的壁内血肿及血栓形成呈洋葱皮样栓形成呈洋葱皮样改变。改变。影像学征象动脉管腔改变影像学征象动脉管腔改变 动脉夹层所致的动脉管腔改变包括扩张和狭窄，不动脉夹层所致的动脉管腔改变包括扩张和狭窄，不规则狭窄伴扩张以及完全闭塞。规则狭窄伴扩张以及完全闭塞。时间飞跃法时间飞跃法(,)(,)、对比增强、对比增强(,)(,)及高分辨及高分辨(，)管壁成管壁成像均能清晰显示夹层病

17、变受累血管的管腔变化。像均能清晰显示夹层病变受累血管的管腔变化。如果有夹层动脉瘤形成，可见局部管腔不规则扩张。如果有夹层动脉瘤形成，可见局部管腔不规则扩张。体积较大的夹层动脉瘤形成往往伴有周围组织的明体积较大的夹层动脉瘤形成往往伴有周围组织的明显受压移位，夹层动脉瘤内反复出血及血栓形成表显受压移位，夹层动脉瘤内反复出血及血栓形成表现为上葱皮状混杂信号影。现为上葱皮状混杂信号影。有时可见脑干因椎基底的明显压迫而变形。可同有时可见脑干因椎基底的明显压迫而变形。可同时显示受累血管供血区的缺血梗死改变或其他脑组时显示受累血管供血区的缺血梗死改变或其他脑组织的继发变化。织的继发变化。影像学征象动脉管腔改

18、变影像学征象动脉管腔改变 前循环夹层病变较少见。前循环夹层病变较少见。血管造影常显示节段性狭窄，而不能发现内膜血管造影常显示节段性狭窄，而不能发现内膜瓣、假性动脉瘤或双腔征。瓣、假性动脉瘤或双腔征。和普通诊断价值也不高。和普通诊断价值也不高。管壁成像的应用为夹层病变的确诊提供了检查管壁成像的应用为夹层病变的确诊提供了检查手段。手段。有研究显示，在夹层病变中，应用可观察到双有研究显示，在夹层病变中，应用可观察到双腔征、内膜瓣及壁内血肿。腔征、内膜瓣及壁内血肿。影像学征象动脉管腔改变影像学征象动脉管腔改变 示左椎示左椎动脉夹层动动脉夹层动脉瘤脉瘤在诊断病变中的应用在诊断病变中的应用 诊断夹层病变的

19、传统成像包括平扫和。诊断夹层病变的传统成像包括平扫和。年发表的一篇系统性综述总结了年的篇文献，发现对年发表的一篇系统性综述总结了年的篇文献，发现对病变诊断的敏感性为，特异性为；病变诊断的敏感性为，特异性为；该研究还显示，与对夹层病变诊断的影像特征无明显的该研究还显示，与对夹层病变诊断的影像特征无明显的差异。差异。也有研究比较多层螺旋与在颈段夹层病变中的应用，发也有研究比较多层螺旋与在颈段夹层病变中的应用，发现对椎动脉夹层，较传统的显示病变特征更佳。现对椎动脉夹层，较传统的显示病变特征更佳。对亚急性壁内血肿的显示优于其他检查，但上显示对亚急性壁内血肿的显示优于其他检查，但上显示亚急性血肿的高信号

20、可能被误认为血流信号，结合亚急性血肿的高信号可能被误认为血流信号，结合黑血序列或应用可鉴别血流与邻近壁内血肿。黑血序列或应用可鉴别血流与邻近壁内血肿。的层面内血流或层块伪影引起的信号丢失可能导致的层面内血流或层块伪影引起的信号丢失可能导致某些水平走行血管内血流信号减低，不利于病变观某些水平走行血管内血流信号减低，不利于病变观察。察。与相比，检查对后颅窝病变的显示有优势，能够更与相比，检查对后颅窝病变的显示有优势，能够更好地对后颅窝动脉夹层病变进行评价。好地对后颅窝动脉夹层病变进行评价。近年来，动脉管壁成像开始逐渐应用于临床。近年来，动脉管壁成像开始逐渐应用于临床。动脉管壁成像在颈动脉成像的广泛

21、应用提示了此动脉管壁成像在颈动脉成像的广泛应用提示了此技术在颅内动脉病变中潜在的诊断价值。技术在颅内动脉病变中潜在的诊断价值。多项研究显示，能够清晰地显示颅内动脉管壁，多项研究显示，能够清晰地显示颅内动脉管壁，是有效的诊断病变的非创伤性成像方法。是有效的诊断病变的非创伤性成像方法。但由于此成像技术还未在临床普遍开展，目前尚但由于此成像技术还未在临床普遍开展，目前尚缺乏关于对病变诊断的循证医学证据。缺乏关于对病变诊断的循证医学证据。以黑血序列为基础，包括与血管垂直的薄层二维、以黑血序列为基础，包括与血管垂直的薄层二维、和质子加权成像和质子加权成像(，)椎基底动脉检查应同时包括高分辨图像。椎基底动

22、脉检查应同时包括高分辨图像。近年来发展的一些重加权成像对出血信号非常敏近年来发展的一些重加权成像对出血信号非常敏感，可更准确地检测壁内血肿信号。感，可更准确地检测壁内血肿信号。一些三维序列的开发应用扩大了的检查范围，可一些三维序列的开发应用扩大了的检查范围，可帮助医生多角度、多方位地观察病变。帮助医生多角度、多方位地观察病变。有研究显示，与传统的自旋回波有研究显示，与传统的自旋回波(,)(,)序列和相比，序列和相比，三维黑血序列可以更加准确地显示壁内血肿。三维黑血序列可以更加准确地显示壁内血肿。增强管壁检查可显示强化的血管内壁，对内膜瓣增强管壁检查可显示强化的血管内壁，对内膜瓣显示更佳。显示更

23、佳。在诊断中的应用在诊断中的应用 是颅内夹层病变的传统检查手段，能够动态观察病是颅内夹层病变的传统检查手段，能够动态观察病变血管的血流方式和管腔构型，评价血管狭窄或闭变血管的血流方式和管腔构型，评价血管狭窄或闭塞病变的侧支循环。塞病变的侧支循环。三维旋转成像三维旋转成像(，)可以获得高分辨率的三维血管可以获得高分辨率的三维血管重建图像。重建图像。有研究显示，能够评价血管横截面特点，在诊断有研究显示，能够评价血管横截面特点，在诊断 双腔征双腔征 方面优于传统的，有助于提高方面优于传统的，有助于提高 串珠征串珠征 的诊的诊断率。断率。检查的局限性在于不能直接显示动脉管壁情况，故检查的局限性在于不能

24、直接显示动脉管壁情况，故当的管径正常时可能漏诊，管腔狭窄或闭塞时不易当的管径正常时可能漏诊，管腔狭窄或闭塞时不易与动脉粥样硬化、动脉炎等疾病相鉴别；与动脉粥样硬化、动脉炎等疾病相鉴别；当颅内夹层病变伴有壁内血肿形成或瘤腔内部分血当颅内夹层病变伴有壁内血肿形成或瘤腔内部分血栓形成时，不能显示病变的全貌。栓形成时，不能显示病变的全貌。自发性的患者常合并动脉硬化、斑块形成等病变，自发性的患者常合并动脉硬化、斑块形成等病变，部分还可因肌纤维发育不良或胶原蛋白含量异常造部分还可因肌纤维发育不良或胶原蛋白含量异常造成动脉壁脆性增加，故行检查时要求操作规范，防成动脉壁脆性增加，故行检查时要求操作规范，防止栓

25、子脱落、动脉壁损伤等与操作相关的并发症。止栓子脱落、动脉壁损伤等与操作相关的并发症。检查应观察整个循环周期影像，尤其当病变形态学检查应观察整个循环周期影像，尤其当病变形态学特征不明显时，线曝光时间应延续至静脉窦期，以特征不明显时，线曝光时间应延续至静脉窦期，以免漏掉特征性的免漏掉特征性的 对比剂滞留对比剂滞留 征象。征象。针对自发性椎基底动脉夹层的研究显示，的患针对自发性椎基底动脉夹层的研究显示，的患者随访检查显示病变有好转改变，但也有病变迅速者随访检查显示病变有好转改变，但也有病变迅速进展的报道。进展的报道。以上证据显示，部分病变进展较快，在数天甚至数以上证据显示，部分病变进展较快，在数天甚

26、至数小时内影像学上就可能发生明显的变化，故综合对小时内影像学上就可能发生明显的变化，故综合对比分析患者既往的影像学资料尤为重要，能更好地比分析患者既往的影像学资料尤为重要，能更好地把握疾病的动态发展规律。把握疾病的动态发展规律。以往临床上为最常用的夹层病变检查方法，随着和以往临床上为最常用的夹层病变检查方法，随着和影像技术的进展，目前在国内外许多医疗机构已经影像技术的进展，目前在国内外许多医疗机构已经不被作为初级的筛查方法。不被作为初级的筛查方法。但当患者存在或者急性缺血性卒中等血管内治疗的但当患者存在或者急性缺血性卒中等血管内治疗的指征时，检查仍是必要的。指征时，检查仍是必要的。检查影像学特

27、点包括：检查影像学特点包括：()()不规则或节段性狭窄。不规则或节段性狭窄。()()锥形闭塞。锥形闭塞。()()串珠征或线样征，即不规则的梭形或瘤样扩张，串珠征或线样征，即不规则的梭形或瘤样扩张，伴或不伴近端和伴或不伴近端和(或或)远端狭窄。远端狭窄。()()假腔内对比剂滞留。假腔内对比剂滞留。()()双腔征等。双腔征等。最常见的征象为最常见的征象为 串珠征串珠征 和节段性狭窄。和节段性狭窄。内膜瓣或内膜瓣或 双腔征双腔征 是夹层的特异性诊断特点，但是是夹层的特异性诊断特点，但是上较少见到，诊断率小于。上较少见到，诊断率小于。真腔流速较高，假腔内可见静脉期对比剂滞留，内真腔流速较高，假腔内可见

28、静脉期对比剂滞留，内膜瓣为管腔内的瓣状结构。膜瓣为管腔内的瓣状结构。相关性夹层多表现为瘤样扩张伴狭窄。相关性夹层多表现为瘤样扩张伴狭窄。引起脑缺血症状的动脉夹层管腔以狭窄不伴扩张型引起脑缺血症状的动脉夹层管腔以狭窄不伴扩张型多见，无脑梗死的未破裂患者中扩张型病变多见。多见，无脑梗死的未破裂患者中扩张型病变多见。但检查不能显示壁内血肿。但检查不能显示壁内血肿。在诊断中的应用在诊断中的应用右椎动脉毗邻小脑右椎动脉毗邻小脑后下动脉开口远端后下动脉开口远端串珠征串珠征在诊断中的应用在诊断中的应用右椎动脉毗邻小脑右椎动脉毗邻小脑后下动脉开口近端后下动脉开口近端串珠征串珠征在诊断中的应用在诊断中的应用动脉

29、期示动脉瘤腔动脉期示动脉瘤腔对比剂完全充盈对比剂完全充盈在诊断中的应用在诊断中的应用静脉期可见假腔内静脉期可见假腔内对比剂滞留对比剂滞留在诊断病变中的应用在诊断病变中的应用 多层螺旋是诊断动脉夹层病变的一种敏感、准确的技术。多层螺旋是诊断动脉夹层病变的一种敏感、准确的技术。多层螺旋和检查对颅外段椎动脉夹层的对比研究显示，多层螺旋和检查对颅外段椎动脉夹层的对比研究显示，检查的敏感性为，特异性为，准确率为。检查的敏感性为，特异性为，准确率为。多层螺旋检查速度快，扫描范围广，为容积扫描，可提多层螺旋检查速度快，扫描范围广，为容积扫描，可提供高空间分辨率的动脉管壁和管腔图像，还能够对颅内供高空间分辨率

30、的动脉管壁和管腔图像，还能够对颅内段及颅外段动脉同时进行评估。段及颅外段动脉同时进行评估。而且，机器硬件的迅速发展也提高了颅颈动脉夹层的检而且，机器硬件的迅速发展也提高了颅颈动脉夹层的检出率和诊断率。出率和诊断率。检查包括多种图像后处理技术，一次数据采集可以检查包括多种图像后处理技术，一次数据采集可以提供对病变多方位、多角度的重建，提高了对颅内提供对病变多方位、多角度的重建，提高了对颅内动脉相对微小病变的检出率。动脉相对微小病变的检出率。薄层轴位图像对显示血管病变典型征象非常重要，薄层轴位图像对显示血管病变典型征象非常重要，有助于对内膜瓣的分辨和显示。有助于对内膜瓣的分辨和显示。需要注意的是，

31、图像可能受颅底骨质或牙齿伪影的影响需要注意的是，图像可能受颅底骨质或牙齿伪影的影响而难于进行诊断。而难于进行诊断。辐射剂量和碘对比剂的应用也在一定程度上增加了患者辐射剂量和碘对比剂的应用也在一定程度上增加了患者的检查风险。的检查风险。检查同时包括头部平扫图像，可用于评估夹层病变继发检查同时包括头部平扫图像，可用于评估夹层病变继发的缺血或出血改变。的缺血或出血改变。由于具有成像速度快，受患者躁动影响较小，一次成像由于具有成像速度快，受患者躁动影响较小，一次成像即可提供包括血管、脑组织、颅骨及颅外多个部位的图即可提供包括血管、脑组织、颅骨及颅外多个部位的图像信息等，检查应用于创伤性动脉夹层患者具有

32、优势。像信息等，检查应用于创伤性动脉夹层患者具有优势。图像上观察到偏心性狭窄伴动脉外管径扩张，高度图像上观察到偏心性狭窄伴动脉外管径扩张，高度提示病变。提示病变。壁内血肿平扫呈新月形管壁病灶。壁内血肿平扫呈新月形管壁病灶。可显示由壁内血肿引起的管腔狭窄及血管外管径扩可显示由壁内血肿引起的管腔狭窄及血管外管径扩张，壁内血肿通常表现为等密度，注入对比剂后无张，壁内血肿通常表现为等密度，注入对比剂后无强化。强化。等在年对椎动脉夹层病变的研究显示，图像上管壁等在年对椎动脉夹层病变的研究显示，图像上管壁增厚与管腔直径变化相比是一个更敏感的诊断征象。增厚与管腔直径变化相比是一个更敏感的诊断征象。因此，对于

33、部分管腔直径变化不明显的病例，尤其因此，对于部分管腔直径变化不明显的病例，尤其需要注意薄层原始图像上的动脉管壁增厚表现。需要注意薄层原始图像上的动脉管壁增厚表现。有研究显示，动脉外管径增宽与管壁增厚分别可见有研究显示，动脉外管径增宽与管壁增厚分别可见于和的椎动脉夹层患者，但这些征象也可见于非夹于和的椎动脉夹层患者，但这些征象也可见于非夹层病变。层病变。在图像上如果能观察到在图像上如果能观察到 双腔征双腔征，对夹层病变可做出明，对夹层病变可做出明确诊断。确诊断。真腔一般较窄呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有对真腔一般较窄呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有对比剂充盈，流速较高；比剂充盈，流速较高；

34、假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致，由于腔假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致，由于腔内血流速度较慢，对比剂通过较慢而显示为稍低密度。内血流速度较慢，对比剂通过较慢而显示为稍低密度。内膜瓣或夹层动脉瘤的显示是病变的可靠征象。内膜瓣或夹层动脉瘤的显示是病变的可靠征象。内膜瓣的发现较壁内血肿少见，需要结合薄层原始图像内膜瓣的发现较壁内血肿少见，需要结合薄层原始图像仔细观察。仔细观察。在诊断病变中的应用在诊断病变中的应用基底动脉夹层动脉基底动脉夹层动脉瘤原始薄层图像，瘤原始薄层图像，显示基底动脉管径显示基底动脉管径不规则增粗，管腔不规则增粗，管腔内可见线状不规则内可见线状不规则等密度内膜瓣

35、影，等密度内膜瓣影，将管腔分割成部分将管腔分割成部分在诊断病变中的应用在诊断病变中的应用右侧椎动脉夹层动右侧椎动脉夹层动脉瘤（箭头示），脉瘤（箭头示），容积重建示右侧椎容积重建示右侧椎动脉局部管径增粗动脉局部管径增粗呈瘤样扩张呈瘤样扩张的影像学检查推荐流程的影像学检查推荐流程()()对于存在典型临床症状对于存在典型临床症状(出血、缺血、神经功能缺损等出血、缺血、神经功能缺损等)及有头颈部外伤史及有头颈部外伤史(颅外段夹层的重要病因颅外段夹层的重要病因)的人群，特的人群，特别是中青年卒中患者，建议进行颅内动脉影像检查以明别是中青年卒中患者，建议进行颅内动脉影像检查以明确或排除夹层病变。确或排除夹

36、层病变。()()对于初次就诊的可疑患者，推荐应用或者进行初对于初次就诊的可疑患者，推荐应用或者进行初步筛查。步筛查。()()全脑是诊断的重要检查手段，也能同时进行血管内治全脑是诊断的重要检查手段，也能同时进行血管内治疗，对已明确诊断或高度可疑病变，推荐检查准确评估疗，对已明确诊断或高度可疑病变，推荐检查准确评估病变血管的管腔构型、血流方式及侧支循环情况。病变血管的管腔构型、血流方式及侧支循环情况。()()怀疑创伤性动脉夹层或急诊患者，推荐应用，若怀疑创伤性动脉夹层或急诊患者，推荐应用，若结果可疑或不能明确诊断，推荐行或检查。结果可疑或不能明确诊断，推荐行或检查。()()怀疑的患者，推荐行头颅平

37、扫明确出血大体部位怀疑的患者，推荐行头颅平扫明确出血大体部位及严重程度。及严重程度。()()怀疑颅内缺血性病变推荐行检查，结合明确是否怀疑颅内缺血性病变推荐行检查，结合明确是否存在急性期梗死灶，必要时行颅脑或灌注检查，明存在急性期梗死灶，必要时行颅脑或灌注检查，明确是否存在缺血低灌注区。确是否存在缺血低灌注区。()()传统的或增强可用于动脉夹层的初筛，高度可疑传统的或增强可用于动脉夹层的初筛，高度可疑者推荐进一步针对靶血管行检查。以黑血序列为基者推荐进一步针对靶血管行检查。以黑血序列为基础，包括与血管垂直的二维、和。椎基底动脉检础，包括与血管垂直的二维、和。椎基底动脉检查应同时包括。推荐应用一

38、个重加权成像查应同时包括。推荐应用一个重加权成像(如或序如或序列列)，以更敏感地检测壁内血肿信号。推荐至少包括，以更敏感地检测壁内血肿信号。推荐至少包括个三维序列，可帮助在不同角度观察病变。推荐同个三维序列，可帮助在不同角度观察病变。推荐同时应用增强检查。时应用增强检查。()()经检查确诊或高度怀疑病变的患者，推荐进行检经检查确诊或高度怀疑病变的患者，推荐进行检查作为补充，评价血管壁情况，对夹层病变的壁内查作为补充，评价血管壁情况，对夹层病变的壁内血肿、内膜瓣及相邻组织受压情况进行评估。同时血肿、内膜瓣及相邻组织受压情况进行评估。同时结合颅脑或平扫或灌注检查帮助明确颅内缺血或出结合颅脑或平扫或

39、灌注检查帮助明确颅内缺血或出血病变等情况。血病变等情况。()()某些病变具有变化较快的特点，对同一病例的前某些病变具有变化较快的特点，对同一病例的前后影像学对比分析非常重要，诊断不明确时推荐短后影像学对比分析非常重要，诊断不明确时推荐短期内进行影像复查，以观察病变的动态变化。期内进行影像复查，以观察病变的动态变化。的影像学诊断的影像学诊断()()成像时，血管锥形狭窄闭塞或节段性狭窄伴扩张成像时，血管锥形狭窄闭塞或节段性狭窄伴扩张(串串珠征珠征)或者伴有假腔内对比剂晚期滞留可诊断动脉夹层或者伴有假腔内对比剂晚期滞留可诊断动脉夹层病变。病变。()()双腔征及内膜瓣是动脉夹层病变的直接征象，、或如双

40、腔征及内膜瓣是动脉夹层病变的直接征象，、或如发现此征象均可做出诊断。双腔征在原始图像上表现发现此征象均可做出诊断。双腔征在原始图像上表现为增强程度不同的个管腔被线状等密度影区分，在黑为增强程度不同的个管腔被线状等密度影区分，在黑血成像上表现为真腔低信号而假腔常见湍流所致的不血成像上表现为真腔低信号而假腔常见湍流所致的不均匀信号，在上表现为假腔内对比剂滞留。内膜瓣在均匀信号，在上表现为假腔内对比剂滞留。内膜瓣在和高分辨黑血增强检查时最为明显，呈血管腔内的线和高分辨黑血增强检查时最为明显，呈血管腔内的线状或瓣状结构。状或瓣状结构。()()亚急性壁内血肿在、及序列上显示为高信号，壁亚急性壁内血肿在、

41、及序列上显示为高信号，壁内血肿的检出有助于诊断。内血肿的检出有助于诊断。()()，及均可对受累血管的管腔变化进行评价，包，及均可对受累血管的管腔变化进行评价，包括不规则狭窄、管腔扩张、狭窄伴扩张或完全闭塞。括不规则狭窄、管腔扩张、狭窄伴扩张或完全闭塞。夹层动脉瘤患者的影像学检查夹层动脉瘤患者的影像学检查.分别为正位、侧位及左前斜位，示左侧椎动脉串珠状改分别为正位、侧位及左前斜位，示左侧椎动脉串珠状改变（箭头示）；变（箭头示）；不同序列及观察角度显示病变（箭头示）不同序列及观察角度显示病变（箭头示）.轴位，增强、轴位，增强、及及 像（：灌注加权成像，像（：灌注加权成像，：磁化快速梯度回波）；：磁

42、化快速梯度回波）；.矢状位；矢状位；.冠状位；冠状位；的影像学分型策略的影像学分型策略背景背景 是的特殊类型，目前，国际、国内尚无应用广是的特殊类型，目前，国际、国内尚无应用广泛的针对的影像学分型。泛的针对的影像学分型。等将颅内非动脉粥样硬化性动脉瘤和夹层动脉等将颅内非动脉粥样硬化性动脉瘤和夹层动脉瘤分为经典型、节段扩张型、延长扩张型及囊瘤分为经典型、节段扩张型、延长扩张型及囊状动脉瘤型。状动脉瘤型。等将基底动脉干动脉瘤分为急性动脉夹层、节等将基底动脉干动脉瘤分为急性动脉夹层、节段扩张型、慢性壁内出血扩张型及囊状动脉瘤段扩张型、慢性壁内出血扩张型及囊状动脉瘤型。型。这种分型虽然得到部分学者的认

43、可，但并不是这种分型虽然得到部分学者的认可，但并不是专门针对夹层动脉瘤的分型。专门针对夹层动脉瘤的分型。背景背景 囊状动脉瘤和夹层动脉瘤无论病理生理学机制还是囊状动脉瘤和夹层动脉瘤无论病理生理学机制还是治疗策略都有差别，这就有必要提出专门针对的形治疗策略都有差别，这就有必要提出专门针对的形态学分型。态学分型。此外，不同形态类型患者的临床表现、治疗方法和此外，不同形态类型患者的临床表现、治疗方法和临床预后都存在差别。因此，对进行形态学分型意临床预后都存在差别。因此，对进行形态学分型意义重大。义重大。国内临床上与相关的名称有国内临床上与相关的名称有 梭形动脉瘤梭形动脉瘤、蛇形动蛇形动脉瘤脉瘤、假性

44、动脉瘤假性动脉瘤、血栓性动脉瘤血栓性动脉瘤 及及 椎基底椎基底动脉延长扩张症动脉延长扩张症 等，这些概念有的没有明确的定义，等，这些概念有的没有明确的定义，有的不仅指夹层动脉瘤，有的不同名称之间尚存在有的不仅指夹层动脉瘤，有的不同名称之间尚存在交集。交集。理想的分类方法应该定义明确，分类较全且对疾病理想的分类方法应该定义明确，分类较全且对疾病的不同临床特征及治疗方案能进行科学的指导。的不同临床特征及治疗方案能进行科学的指导。推荐意见推荐意见 结合国外既往的形态学分类，综合考虑夹层动结合国外既往的形态学分类，综合考虑夹层动脉瘤的病理生理学基础、管腔和管壁形态特点、脉瘤的病理生理学基础、管腔和管壁

45、形态特点、治疗策略及临床预后的不同，初步将颅内梭形治疗策略及临床预后的不同，初步将颅内梭形和夹层动脉瘤分为型：经典型、节段扩张型、和夹层动脉瘤分为型：经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型。延长扩张型及局部巨大占位型。.分别为经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型的影分别为经典型、节段扩张型、延长扩张型及局部巨大占位型的影像；像；.分别为各型对应的分别为各型对应的经典型经典型(型型)：、或上表现为不规则梭形或瘤样扩张，伴近端和、或上表现为不规则梭形或瘤样扩张，伴近端和(或或)远端狭窄远端狭窄(串珠或线样征串珠或线样征)，上常可见典型的内，上常可见典型的内膜瓣和壁内血肿，壁内血肿

46、直径常膜瓣和壁内血肿，壁内血肿直径常 。病理学上，此型夹层可见血管内弹力层局部断裂，病理学上，此型夹层可见血管内弹力层局部断裂，形成内膜的破口；与动脉管腔相通；内膜与中膜形成内膜的破口；与动脉管腔相通；内膜与中膜撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔内可见附撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔内可见附壁血栓。壁血栓。此型病变可能是处于动脉夹层发展的早期，多数此型病变可能是处于动脉夹层发展的早期，多数学者认为，支架或支架辅助弹簧圈血管内治疗常学者认为，支架或支架辅助弹簧圈血管内治疗常可取得较好的效果。可取得较好的效果。节段扩张型节段扩张型(型型)：动脉瘤呈节段性管壁扩张，不伴近端或远端狭动脉瘤呈节段性

47、管壁扩张，不伴近端或远端狭窄，管腔内无内膜瓣、双腔征等改变，动脉瘤窄，管腔内无内膜瓣、双腔征等改变，动脉瘤壁内无明显壁内血肿。壁内无明显壁内血肿。病理学上，节段性管壁扩张是由于内弹力板的病理学上，节段性管壁扩张是由于内弹力板的退变或中层平滑肌的萎缩，导致血管壁均匀性退变或中层平滑肌的萎缩，导致血管壁均匀性膨大，常伴有胶原缺失、内皮层增生；典型的膨大，常伴有胶原缺失、内皮层增生；典型的病变没有粥样硬化斑块沉积，管腔内表面光滑，病变没有粥样硬化斑块沉积，管腔内表面光滑，没有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔较大。没有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔较大。多数学者认为，此型病变稳定，处于慢性修复多数学者认为，

48、此型病变稳定，处于慢性修复期，可行保守观察。期，可行保守观察。延长扩张型延长扩张型(型型)：即巨长型夹层动脉瘤，多见于基底动脉。病变段动即巨长型夹层动脉瘤，多见于基底动脉。病变段动脉高度迂曲延长，形态巨大，沿血管长轴广泛累及，脉高度迂曲延长，形态巨大，沿血管长轴广泛累及，管壁增厚，可见壁内血肿、内膜瓣等征象。管壁增厚，可见壁内血肿、内膜瓣等征象。病理学上，巨长型夹层动脉瘤均有内弹力层的断裂，病理学上，巨长型夹层动脉瘤均有内弹力层的断裂，同时伴内皮增生；增生的血管内膜发生多发夹层，同时伴内皮增生；增生的血管内膜发生多发夹层，内膜内外见广泛的血栓形成。内膜内外见广泛的血栓形成。该型与局部巨大占位型

49、的区别在于病变累及血管范该型与局部巨大占位型的区别在于病变累及血管范围大围大(如基底动脉全程如基底动脉全程)，但局限性血肿不如局部巨大，但局限性血肿不如局部巨大占位型明显。占位型明显。此型患者临床治疗棘手，手术风险高，患者能否从此型患者临床治疗棘手，手术风险高，患者能否从手术中获益还未有明确的证据。手术中获益还未有明确的证据。局部巨大占位型局部巨大占位型(型型)：壁内血肿明显，常见不同时期的反复出血，上呈壁内血肿明显，常见不同时期的反复出血，上呈新月形或洋葱皮样改变，占位的直径常超过新月形或洋葱皮样改变，占位的直径常超过 ，对，对周围脑组织造成明显压迫，管腔可呈多种变化，周围脑组织造成明显压迫

50、，管腔可呈多种变化，部分患者上可无明显异常。部分患者上可无明显异常。病理学上，内弹力层广泛断裂，破坏严重；均可病理学上，内弹力层广泛断裂，破坏严重；均可见内膜增厚，可见不同时期的血栓形成，可见新见内膜增厚，可见不同时期的血栓形成，可见新生滋养血管形成。生滋养血管形成。开颅病变切除必要时联合血管搭桥手术能解决占开颅病变切除必要时联合血管搭桥手术能解决占位效应，但常常伴随较高的手术风险。位效应，但常常伴随较高的手术风险。血管内治疗不能解决占位效应，在部分患者中的血管内治疗不能解决占位效应，在部分患者中的疗效还不确定。该型患者的治疗最困难，预后常疗效还不确定。该型患者的治疗最困难，预后常较差。较差。