神经内科急症培训课件1.ppt

1、神经内科急症神经内科急症神经内科急症2 神经内科急症是急诊医学的重要组成部分。神经内科急症是急诊医学的重要组成部分。神经系统某些疾病发病急、死亡率高、致残率高，神经系统某些疾病发病急、死亡率高、致残率高，如脑血管病、脑炎、癫如脑血管病、脑炎、癫癎癎持续状态等，均需及时持续状态等，均需及时明确诊断，恰当地抢救、治疗，方能转危为安。明确诊断，恰当地抢救、治疗，方能转危为安。否则均可危及患者的生命，或遗留严重的后遗症，否则均可危及患者的生命，或遗留严重的后遗症，造成终生残疾。因此，不断提高诊疗技术，对疾造成终生残疾。因此，不断提高诊疗技术，对疾病尽快做出正确的诊断并给予及时恰当地治疗，病尽快做出正确

2、的诊断并给予及时恰当地治疗，成功地抢救急症危重患者，是我们每一位临床医成功地抢救急症危重患者，是我们每一位临床医师经常面临的实际问题。师经常面临的实际问题。神经内科急症3 本课以临床实用为原则，参阅近年来国内外本课以临床实用为原则，参阅近年来国内外资料，结合自己的医疗实践，阐述神经内科常见资料，结合自己的医疗实践，阐述神经内科常见急症的诊断和抢救防治措施，供大家参考。急症的诊断和抢救防治措施，供大家参考。准备讲四个内容：准备讲四个内容：一、癫癎持续状态一、癫癎持续状态 二、呼吸肌麻痹二、呼吸肌麻痹 三、颅内压增高综合征的临床表现与诊治三、颅内压增高综合征的临床表现与诊治 四、急性肌张力障碍四、

3、急性肌张力障碍神经内科急症4 癫癫癎癎持续状态持续状态一、概念：一、概念：癫癎发作癫癎发作是由于脑部兴奋性过高的神经元过量是由于脑部兴奋性过高的神经元过量放电而引起的阵发性大脑功能紊乱。放电而引起的阵发性大脑功能紊乱。癫癎持续状癫癎持续状态态（癫癎状态）（癫癎状态）广义广义的讲是指频繁而持续的癫癎的讲是指频繁而持续的癫癎发作形成一种固定而持续的状态。按照这个定义，发作形成一种固定而持续的状态。按照这个定义，任何一型的癫癎均可产生该类型的癫癎持续状态。任何一型的癫癎均可产生该类型的癫癎持续状态。癫癎在短时间内频繁发作，全身性发作在癫癎在短时间内频繁发作，全身性发作在2 2次发次发作间歇期意识不恢

4、复，部分性发作作间歇期意识不恢复，部分性发作1 1次持续次持续3030分分钟以上，均可称为癫癎持续状态。钟以上，均可称为癫癎持续状态。神经内科急症5 狭义狭义的讲癫癎持续状态是指全身性强直的讲癫癎持续状态是指全身性强直-阵挛性癫癎持续状态，即全身性强直阵挛性癫癎持续状态，即全身性强直-阵挛阵挛发作在短期内频繁发生，以致发作间歇期内意发作在短期内频繁发生，以致发作间歇期内意识丧失持续昏迷者，称癫癎持续状态。常伴有识丧失持续昏迷者，称癫癎持续状态。常伴有高热、脱水、血白细胞增多和酸中毒，是癫癎高热、脱水、血白细胞增多和酸中毒，是癫癎持续状态中最常见、最严重的类型，若不及时持续状态中最常见、最严重的

5、类型，若不及时抢救，可因合并生命功能衰竭而死亡，或可造抢救，可因合并生命功能衰竭而死亡，或可造成永久性脑损害。因此必须立即抢救，尽快地成永久性脑损害。因此必须立即抢救，尽快地终止发作。终止发作。神经内科急症6 难治性癫癎状态难治性癫癎状态是指发病后是指发病后6060分钟内用一分钟内用一线药物安定、氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥线药物安定、氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥治疗仍不能控制发作者。治疗仍不能控制发作者。癫癎持续状态的发生率，在癫癎病人中为癫癎持续状态的发生率，在癫癎病人中为2.6%-6%2.6%-6%，在普通人群中为，在普通人群中为0.3-80.3-8。病死。病死率为率为10%10%。神经

6、内科急症7 二、病因和发病机制：二、病因和发病机制：【病因】【病因】各种引起癫癎发作的病因在促发因各种引起癫癎发作的病因在促发因素作用下均可引起癫癎持续状态。其病因包括原素作用下均可引起癫癎持续状态。其病因包括原发性和继发性两组。原发性癫癎多与遗传因素有发性和继发性两组。原发性癫癎多与遗传因素有关；而继发性者包括颅脑损伤、脑血管病、代谢关；而继发性者包括颅脑损伤、脑血管病、代谢紊乱、脑瘤、脑炎、寄生虫等。癫癎患者往往在紊乱、脑瘤、脑炎、寄生虫等。癫癎患者往往在促发因素作用下才发展成癫癎持续状态，最常见促发因素作用下才发展成癫癎持续状态，最常见的促发因素是故意或粗心大意停用抗癎药物（约的促发因素

7、是故意或粗心大意停用抗癎药物（约占占30.7%30.7%），其他可由发热、感染、精神因素、），其他可由发热、感染、精神因素、饮酒或戒酒、疲劳、妊娠等诱发。饮酒或戒酒、疲劳、妊娠等诱发。神经内科急症8 【发病机制】【发病机制】癫癎持续状态的发生与脑内致癫癎持续状态的发生与脑内致癎灶的兴奋和周围抑制过程的平衡失调有关。当癫癎灶的兴奋和周围抑制过程的平衡失调有关。当癫癎发作持续一定时间后，由于癎灶周围区域的抑制，癎发作持续一定时间后，由于癎灶周围区域的抑制，发作即停止。但当灶周区域的抑制作用减弱，癎性发作即停止。但当灶周区域的抑制作用减弱，癎性活动在皮质突触环内长期运转，即造成持续性部分活动在皮质突

8、触环内长期运转，即造成持续性部分性癫癎；当癎性活动由皮质通过下行投射纤维传播性癫癎；当癎性活动由皮质通过下行投射纤维传播到丘脑和中脑网状结构，则引起意识丧失；再由弥到丘脑和中脑网状结构，则引起意识丧失；再由弥散性丘脑系统传布到整个大皮质，即产生全身性强散性丘脑系统传布到整个大皮质，即产生全身性强直直-阵挛性发作。阵挛性发作。由于脑内各梯层抑制作用，全身由于脑内各梯层抑制作用，全身强直强直-阵挛性发作持续至十几分钟便停止了，但当阵挛性发作持续至十几分钟便停止了，但当周围抑制作用明显减弱时，上述过程持续运转，便周围抑制作用明显减弱时，上述过程持续运转，便导致全身性强直导致全身性强直-阵挛发作的持续

9、状态。阵挛发作的持续状态。神经内科急症9 三、分类及临床表现三、分类及临床表现 【分类】【分类】常见的癫癎持续状态有以下几种常见的癫癎持续状态有以下几种 1 1、全身强直、全身强直-阵挛性癫癎持续状态阵挛性癫癎持续状态 2 2、单纯部分性癫癎持续状态、单纯部分性癫癎持续状态 3 3、复杂部分性癫癎持续状态、复杂部分性癫癎持续状态 4 4、小发作持续状态、小发作持续状态 临床上以全身强直临床上以全身强直-阵挛性癫癎持续状态及单阵挛性癫癎持续状态及单纯部分性癫癎持续状态较多见。纯部分性癫癎持续状态较多见。神经内科急症10 【临床表现】【临床表现】1 1全身性强直全身性强直-阵挛性癫癎持续状态阵挛性

10、癫癎持续状态 此型最为常见，而且凶险，需尽快控制其发作。主要表此型最为常见，而且凶险，需尽快控制其发作。主要表现为一次接一次的全身性强直现为一次接一次的全身性强直-阵挛发作，在发作间期意识阵挛发作，在发作间期意识并不恢复，每次发作持续并不恢复，每次发作持续0.5-10.5-1分钟。发作频率各不相同，分钟。发作频率各不相同，随发作时间延长，而间隔时间缩短，频率增加，昏迷加深。随发作时间延长，而间隔时间缩短，频率增加，昏迷加深。常伴有高热、脱水、白细胞增加、酸中毒、脑水肿等症状。常伴有高热、脱水、白细胞增加、酸中毒、脑水肿等症状。此外还可出现心动过速或心律紊乱；呼吸加快或呼吸此外还可出现心动过速或

11、心律紊乱；呼吸加快或呼吸不规则；血压在开始时可能升高，后期则血压下降，甚不规则；血压在开始时可能升高，后期则血压下降，甚至循环衰竭；腺体分泌增加，唾液增多，气管、支气管至循环衰竭；腺体分泌增加，唾液增多，气管、支气管分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇发绀；瞳孔散大，分泌物堵塞，以致上呼吸道梗阻，口唇发绀；瞳孔散大，对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射。对光反射消失，角膜反射消失，并出现病理反射。癎癎神经内科急症11 此类型发作可持续数小时至数日，癫癎持续此类型发作可持续数小时至数日，癫癎持续状态的长短与预后有很大关系。发作持续时间越状态的长短与预后有很大关系。发作持续时间越长，控制越难，

12、并发症越多，病死率越高。发作长，控制越难，并发症越多，病死率越高。发作超过超过1 1小时，体内环境的稳定被破坏，将引起中小时，体内环境的稳定被破坏，将引起中枢神经系统许多不可逆的损害，持续时间枢神经系统许多不可逆的损害，持续时间44h h，可造成病人死亡。可造成病人死亡。发作间歇常可发现神经体征，如肌张力增高，发作间歇常可发现神经体征，如肌张力增高，约半数患者有约半数患者有BabinskiBabinski征，征，25%25%患者有局灶性患者有局灶性神经缺损征象，最常见的是偏瘫。神经缺损征象，最常见的是偏瘫。神经内科急症12 患者意识降低程度与大发作所致脑缺氧、脑水肿有患者意识降低程度与大发作所

13、致脑缺氧、脑水肿有关。事实上每次大发作均有一定程度的大脑缺氧、充血、关。事实上每次大发作均有一定程度的大脑缺氧、充血、水肿。反复多次发作，则造成严重的脑缺氧和脑水肿，水肿。反复多次发作，则造成严重的脑缺氧和脑水肿，而脑缺氧和脑水肿使之更易产生癫癎大发作，形成恶性而脑缺氧和脑水肿使之更易产生癫癎大发作，形成恶性循环，若不及时终上发作，则可因大发作状态的严重脑循环，若不及时终上发作，则可因大发作状态的严重脑水肿而死亡，有的则可引起患者持久昏迷，后遗痴呆或水肿而死亡，有的则可引起患者持久昏迷，后遗痴呆或去皮层状态。去皮层状态。脑电图：先出现散在棘波或棘脑电图：先出现散在棘波或棘-慢波，随强直期的发展

14、，慢波，随强直期的发展，棘波频率逐减渐慢，波幅逐渐增高；在阵挛期时，连续棘波频率逐减渐慢，波幅逐渐增高；在阵挛期时，连续性棘波消失，而有一阵节律性慢波或间歇性电静息，继性棘波消失，而有一阵节律性慢波或间歇性电静息，继之有一阵棘波。之有一阵棘波。神经内科急症13 2 2单纯部分性癫癎持续状态单纯部分性癫癎持续状态 单纯部分性癫癎持续状态系由大脑单纯部分性癫癎持续状态系由大脑皮层特殊区域病变所致，表现为运动、皮层特殊区域病变所致，表现为运动、体感、特殊感觉、自主神经性或上述体感、特殊感觉、自主神经性或上述各种症状的组合连续发作各种症状的组合连续发作3030分钟以上，分钟以上，但无意识丧失，脑电图示

15、局限性棘波、但无意识丧失，脑电图示局限性棘波、尖波或棘尖波或棘-慢波、尖慢波。慢波、尖慢波。神经内科急症14 3 3复杂部分性癫癎持续状态复杂部分性癫癎持续状态 指一般所说的精神运动型癫癎持续状态。主指一般所说的精神运动型癫癎持续状态。主要表现各种精神症状，可有沉默、呆滞、活动减要表现各种精神症状，可有沉默、呆滞、活动减少、反应迟钝、注意力丧失、定向力差；也可表少、反应迟钝、注意力丧失、定向力差；也可表现为紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、有冲动行为、现为紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、有冲动行为、幻觉妄想；少数患者有自动症；意识障碍可由轻幻觉妄想；少数患者有自动症；意识障碍可由轻度嗜睡直至木僵、昏迷、

16、大小便失禁。如不及时度嗜睡直至木僵、昏迷、大小便失禁。如不及时治疗常以全身性发作终止。发作时间可持续数小治疗常以全身性发作终止。发作时间可持续数小时至数日，患者对发作情况常不能回忆。发作后时至数日，患者对发作情况常不能回忆。发作后近事或远事记忆常损害。脑电图示颞区，尤其蝶近事或远事记忆常损害。脑电图示颞区，尤其蝶骨嵴区电极可见骨嵴区电极可见4-74-7HHZ Z的的 活动。活动。神经内科急症15 4 4、小发作持续状态、小发作持续状态 包括婴儿痉挛持续状态，运动不能性包括婴儿痉挛持续状态，运动不能性发作持续状态和经典的失神发作持续状态。发作持续状态和经典的失神发作持续状态。脑电图为持续性或间歇

17、性两侧对称，同步脑电图为持续性或间歇性两侧对称，同步3 3HHZ Z的多棘波或棘的多棘波或棘-慢波综合，大脑前部较慢波综合，大脑前部较明显。明显。神经内科急症16四辅助检查四辅助检查 脑电图检查对于确诊是否为癫脑电图检查对于确诊是否为癫癎癎发作，发作，进而确诊是否为癫痫持续状态至关重要。进而确诊是否为癫痫持续状态至关重要。在癫癎持续状态时脑电图检查常显示癫痫在癫癎持续状态时脑电图检查常显示癫痫波型：尖波、棘波、尖波型：尖波、棘波、尖-慢综合波、棘慢综合波、棘-慢慢综合波等。阵发性高波幅慢波。综合波等。阵发性高波幅慢波。神经内科急症17五诊断与鉴别诊断五诊断与鉴别诊断 【诊断】【诊断】癫癎持续状

18、态的诊断主要根据癫癎病史、癫癎持续状态的诊断主要根据癫癎病史、临床特征及脑电图。全身强直临床特征及脑电图。全身强直-阵挛性癫痫阵挛性癫痫持续状态的诊断根据临床表现及发作间期持续状态的诊断根据临床表现及发作间期意识仍丧失即能作出诊断。而单纯部分性意识仍丧失即能作出诊断。而单纯部分性发作和复杂部分性发作的癫癎持续状态因发作和复杂部分性发作的癫癎持续状态因无意识丧失，且连续发作持续时间长，不无意识丧失，且连续发作持续时间长，不易确定诊断，应注意与下列疾病鉴别易确定诊断，应注意与下列疾病鉴别:神经内科急症18 【鉴别诊断】【鉴别诊断】1 1单纯部分性癫癎状态应与短暂性脑缺血发单纯部分性癫癎状态应与短暂

19、性脑缺血发作和偏头痛鉴别作和偏头痛鉴别 （1 1）短暂性脑缺血发作（）短暂性脑缺血发作（TIATIA）可出现阵发可出现阵发性肢体麻木、无力等症状，不伴有意识障碍，如性肢体麻木、无力等症状，不伴有意识障碍，如果发作频繁，易与单纯部分性发作持续状态混淆。果发作频繁，易与单纯部分性发作持续状态混淆。但但TIATIA多发生在中年以上，有脑动脉硬化，血脂多发生在中年以上，有脑动脉硬化，血脂增高及血压增高等特点；临床症状多为缺失而非增高及血压增高等特点；临床症状多为缺失而非抑制，脑电图抑制，脑电图TIATIA轻者多为轻者多为 波慢化或正常，重者波慢化或正常，重者出现出现 波或波或 波。单纯部分性癫癎运动性

20、以抽搐为波。单纯部分性癫癎运动性以抽搐为主；体感性表现感觉异常沿皮层分布区扩散。主；体感性表现感觉异常沿皮层分布区扩散。神经内科急症19 （2 2）偏头痛）偏头痛 偏头痛发作持续时间较偏头痛发作持续时间较长，如脑电图呈痫性发作，则与头痛性癫长，如脑电图呈痫性发作，则与头痛性癫痫持续状态难鉴别。但偏头痛发作较剧烈，痫持续状态难鉴别。但偏头痛发作较剧烈，发作间期脑电图正常。发作间期脑电图正常。2 2、复杂部分性癫癎持续状态需注意与、复杂部分性癫癎持续状态需注意与癔症、精神分裂症、严重抑郁症、早发性癔症、精神分裂症、严重抑郁症、早发性痴呆等鉴别，脑电图表现及既往有癫癎发痴呆等鉴别，脑电图表现及既往有

21、癫癎发作史为重要鉴别依据。作史为重要鉴别依据。神经内科急症20 六抢救治疗措施六抢救治疗措施 【治疗原则】【治疗原则】1 1终止发作终止发作 选用强有力的足量的抗惊药物及选用强有力的足量的抗惊药物及时控制发作；时控制发作；2 2维持稳定的生命体征，预防和控制并发症。维持稳定的生命体征，预防和控制并发症。应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、应特别注意处理脑水肿、酸中毒、呼吸循环衰竭、高热等高热等;3 3积极寻找原发病因，针对病因治疗积极寻找原发病因，针对病因治疗;4 4发作停止后，应给予长期抗癫癎治疗。发作停止后，应给予长期抗癫癎治疗。神经内科急症21 【抢救措施】【抢救措施】不同时段癫

22、癎持续状态的治疗有不同的方法不同时段癫癎持续状态的治疗有不同的方法，掌握这些方法有利于更好地达到治疗目的。，掌握这些方法有利于更好地达到治疗目的。1.1.应在应在1010minmin内完成的急诊处理：内完成的急诊处理：明确诊断，确定发作类型。明确诊断，确定发作类型。检测体温、呼吸、脉搏和血压，保证检测体温、呼吸、脉搏和血压，保证生命体征平稳。生命体征平稳。保持呼吸道通畅，使病人头偏向一侧保持呼吸道通畅，使病人头偏向一侧，及时清理口腔分泌物和吸痰。牙关紧闭者应，及时清理口腔分泌物和吸痰。牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤。放置床档，防止坠床放置牙垫，防止舌咬伤。放置床档，防止坠床。对于有紫绀的病人

23、给予鼻导管或面罩吸氧。对于有紫绀的病人给予鼻导管或面罩吸氧。神经内科急症22 首次剂量为首次剂量为10102020mgmg，以以1 1 2 2mg/minmg/min速度缓慢静脉推注，约速度缓慢静脉推注，约1/31/3病人可在用药后病人可在用药后3 3minmin内内停止发作，停止发作，4/54/5病人可在病人可在5 5minmin内停止发作。但作用内停止发作。但作用时间仅可维持时间仅可维持10103030minmin，需同时给予其他抗惊需同时给予其他抗惊厥药物。用药有效而又复发的病人在半小时内可重厥药物。用药有效而又复发的病人在半小时内可重复一次。本品静脉注射有明显的呼吸抑制作用，注复一次。

24、本品静脉注射有明显的呼吸抑制作用，注射过快可引起骤停，同时也有出现低血压的报道，射过快可引起骤停，同时也有出现低血压的报道，因此在使用过程中要进行呼吸和循环功能监测。除因此在使用过程中要进行呼吸和循环功能监测。除此之外，也可选择氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥此之外，也可选择氯硝安定、苯妥英钠、苯巴比妥等。等。迅速检查血常规、血糖、肝肾功能、血气分迅速检查血常规、血糖、肝肾功能、血气分析和常规心电图。析和常规心电图。神经内科急症23 2.2.应在应在3030minmin内完成的后续治疗和处理：内完成的后续治疗和处理：苯巴比妥钠肌内注射可控制大部分病人苯巴比妥钠肌内注射可控制大部分病人的临床发作，可

25、用于加强安定静脉注射后的长时的临床发作，可用于加强安定静脉注射后的长时效抗惊厥。肌内注射剂量为首次效抗惊厥。肌内注射剂量为首次8 89 9mg/kgmg/kg。首次注射后首次注射后4 46 6h h，根据发作控制情况酌情给予根据发作控制情况酌情给予首次剂量的首次剂量的1/31/31/21/2肌注，并将该剂量作为维肌注，并将该剂量作为维持量，每持量，每6 68 8h h肌注肌注1 1次，至发作完全终止。该次，至发作完全终止。该药对呼吸中枢有较强的抑制作用，应适时监测呼药对呼吸中枢有较强的抑制作用，应适时监测呼吸系统的功能，有明显肝、肾功能障碍和黄疸者吸系统的功能，有明显肝、肾功能障碍和黄疸者慎用

26、，必要时可减量使用。慎用，必要时可减量使用。神经内科急症24 安定：前一阶段用安定治疗有效的病人，安定：前一阶段用安定治疗有效的病人，进入此期后可考虑将进入此期后可考虑将 100 100200200mgmg的安定加的安定加入入500500mlml生理盐水中，于生理盐水中，于1212小时缓慢静滴维小时缓慢静滴维持，以保证安定的临床疗效。持，以保证安定的临床疗效。对于发作终止病人可进行常规或动态脑对于发作终止病人可进行常规或动态脑电图检查，以了解脑电图上有无癎性放电存在电图检查，以了解脑电图上有无癎性放电存在。行头颅。行头颅CTCT平扫除外颅内出血、感染、肿瘤平扫除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤

27、。和脑挫裂伤。神经内科急症25 3.3.在在6060minmin内完成的治疗、检查和处理：内完成的治疗、检查和处理：对上述药物效果不佳或为预防复发，可给予苯对上述药物效果不佳或为预防复发，可给予苯妥英钠缓慢静脉注射，剂量为妥英钠缓慢静脉注射，剂量为5 51010mg/kgmg/kg，溶于溶于生理盐生理盐20204040mlml中，注射速度为不超过中，注射速度为不超过5050mg/minmg/min，静注开始后静注开始后1010minmin，约约1/31/3病人可停病人可停止发作。亦可将上述剂量溶于生理盐水止发作。亦可将上述剂量溶于生理盐水500500m1m1中中缓慢静滴。但因系慢效、长效抗痫药

28、物，静脉滴注缓慢静滴。但因系慢效、长效抗痫药物，静脉滴注1 1h h才能达最高血浓度和脑脊液浓度，故需与快速生才能达最高血浓度和脑脊液浓度，故需与快速生效的安定合用。该药静脉使用可致低血压或心律不效的安定合用。该药静脉使用可致低血压或心律不齐，较理想的是在心电监护下使用。齐，较理想的是在心电监护下使用。利多卡因静脉注射：剂量为利多卡因静脉注射：剂量为100100mgmg，溶于溶于5%5%葡萄糖葡萄糖2020mlml，以以l0mg/minl0mg/min速度给药，可迅速控速度给药，可迅速控制发作。但维持时间较短，对心血管系统有明显的制发作。但维持时间较短，对心血管系统有明显的抑制作用，最好在心电

29、监护下用药。抑制作用，最好在心电监护下用药。神经内科急症26 醛类：可选用副醛醛类：可选用副醛8-108-10mlml用植物油稀释做用植物油稀释做保留灌肠。因副醛对呼吸道有刺激，静注后保留灌肠。因副醛对呼吸道有刺激，静注后80%80%呼呼吸道排出，可引起咳嗽，故肺部有疾患禁用或慎用吸道排出，可引起咳嗽，故肺部有疾患禁用或慎用。亦可选用。亦可选用10%10%水合氯醛水合氯醛20203030m1m1保留灌肠，保留灌肠，8 81212小时小时1 1次，适用于肝功能不全或不宜使用苯巴次，适用于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类药物者。比妥类药物者。经各种药物治疗无效，则需考虑全身麻醉来经各种药物治疗无效，

30、则需考虑全身麻醉来阻断脑功能，如硫喷妥钠阻断脑功能，如硫喷妥钠0.50.5g g加入加入2020mlml等渗氯化钠等渗氯化钠注射液，缓慢静脉注射，直至抽搐停止；或者注射液，缓慢静脉注射，直至抽搐停止；或者1 1g g加加于于5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500500mlml滴注，维持数小时。用药滴注，维持数小时。用药时密切观察血压及呼吸情况。时密切观察血压及呼吸情况。神经内科急症27 根据病人全身状况给予对症治疗，注意吸根据病人全身状况给予对症治疗，注意吸痰，对抽搐时间较长有可能出现脑水肿的病人，痰，对抽搐时间较长有可能出现脑水肿的病人，酌情应用脱水剂以减轻脑水肿；对出现发热的病酌情应用脱水剂以

31、减轻脑水肿；对出现发热的病人，给予抗生素预防和治疗肺部感染。人，给予抗生素预防和治疗肺部感染。发作终止、病因不明者可酌情进行病因检发作终止、病因不明者可酌情进行病因检查。查。神经内科急症28 4.244.24h h后的治疗：后的治疗：发作完全控制发作完全控制2424h h后，意识清楚者可后，意识清楚者可恢复以前的抗癫癎治疗，也可考虑给予常规剂恢复以前的抗癫癎治疗，也可考虑给予常规剂量的卡马西平或苯妥英钠。未完全清醒者应予量的卡马西平或苯妥英钠。未完全清醒者应予鼻饲。鼻饲。可适当选用神经细胞保护剂。可适当选用神经细胞保护剂。处理并发症。处理并发症。神经内科急症29 【防治措施防治措施】要详细询问

32、病史，如有无雷米封中要详细询问病史，如有无雷米封中毒，高渗糖尿病昏迷等。仔细检查，毒，高渗糖尿病昏迷等。仔细检查，注意治疗和纠正原发疾病，同时要消注意治疗和纠正原发疾病，同时要消除促发因素，如感染、药物中毒、电除促发因素，如感染、药物中毒、电解质紊乱、发热等。嘱患者不要突然解质紊乱、发热等。嘱患者不要突然停药和减药，生活要规律。停药和减药，生活要规律。神经内科急症30 呼吸肌麻痹呼吸肌麻痹 呼吸肌麻痹是神经科临床上常见的急症呼吸肌麻痹是神经科临床上常见的急症之一，它可因通气障碍而导致呼吸功能衰之一，它可因通气障碍而导致呼吸功能衰竭（泵衰竭）。所以我们神经科医生必须竭（泵衰竭）。所以我们神经科医

33、生必须要掌握对呼吸肌麻痹的诊断，抢救和治疗。要掌握对呼吸肌麻痹的诊断，抢救和治疗。神经内科急症31 一呼吸肌麻痹的病因一呼吸肌麻痹的病因 神经系统疾病引起呼吸肌麻痹的常见病因有：神经系统疾病引起呼吸肌麻痹的常见病因有：1 1格林格林-巴利综合征巴利综合征 2 2颈段和上胸段的脊髓病变颈段和上胸段的脊髓病变 急性脊髓炎急性脊髓炎 上升性脊髓炎上升性脊髓炎 脊髓外伤脊髓外伤 急性脊髓灰质炎急性脊髓灰质炎 3 3周期性麻痹（极少）周期性麻痹（极少）4 4肌萎缩侧索硬化症的晚期肌萎缩侧索硬化症的晚期 5 5重症肌无力危象重症肌无力危象 神经内科急症32二、呼吸肌麻痹呼吸衰竭的发病机制及病二、呼吸肌麻痹

34、呼吸衰竭的发病机制及病 理生理理生理 由于呼吸肌麻痹造成的缺由于呼吸肌麻痹造成的缺OO2 2及及COCO2 2贮留，可导贮留，可导致一系列的病理生理变化。致一系列的病理生理变化。1 1通气障碍通气障碍 呼吸肌麻痹时，呼吸运动减弱或消失，空呼吸肌麻痹时，呼吸运动减弱或消失，空气出入肺脏受限，肺泡内气出入肺脏受限，肺泡内OO2 2的吸入及的吸入及COCO2 2的排出的排出均发生障碍，造成血均发生障碍，造成血OO2 2分压（分压（PaOPaO2 2）和动脉血和动脉血氧饱和度下降，而氧饱和度下降，而COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）增高。当增高。当PaOPaO2 2低于低于8 8kPa

35、kPa（60mmHg60mmHg），），PaCOPaCO2 2超过超过6.676.67kPakPa（50mmHg50mmHg）时提示呼吸衰竭。时提示呼吸衰竭。神经内科急症33 PaOPaO2 2下降下降 当动脉血氧分压降至当动脉血氧分压降至3535mmHgmmHg时，氧无法弥散到组织进行交换，组织严重缺氧，时，氧无法弥散到组织进行交换，组织严重缺氧，可致：细胞中线粒体上能量代谢减退；生物可致：细胞中线粒体上能量代谢减退；生物氧化过程无法进行，大量丙酮酸不能进入三羧酸氧化过程无法进行，大量丙酮酸不能进入三羧酸循环进行氧化分解，而转变为乳酸，致体内乳酸循环进行氧化分解，而转变为乳酸，致体内乳酸过多

36、；缺过多；缺OO2 2时机体也不能将无机磷形成时机体也不能将无机磷形成ATPATP，于是无机磷蓄积于组织体液中，加重了酸性物质于是无机磷蓄积于组织体液中，加重了酸性物质的含量，从而导致代谢性酸中毒。的含量，从而导致代谢性酸中毒。PaCOPaCO2 2增高增高 通气障碍引起通气障碍引起COCO2 2排出受阻，排出受阻，可使体内可使体内COCO2 2分压上升，分压上升，HH2 2COCO3 3升高，氢离子增升高，氢离子增加，最后形成呼吸性酸中毒。加，最后形成呼吸性酸中毒。神经内科急症34 因此呼吸肌麻痹时，机体在短期内即因此呼吸肌麻痹时，机体在短期内即可发生严重的混合性酸中毒（呼吸性和代可发生严重

37、的混合性酸中毒（呼吸性和代谢性酸中毒）。此种混合性酸中毒单纯靠谢性酸中毒）。此种混合性酸中毒单纯靠缓冲剂治疗收效不大。首先要在保持呼吸缓冲剂治疗收效不大。首先要在保持呼吸道通畅的基础上增加通气量，进行过度换道通畅的基础上增加通气量，进行过度换气，迅速排出体内贮留的气，迅速排出体内贮留的COCO2 2，才能有效才能有效地纠正此类酸中毒。因此及时给予气管插地纠正此类酸中毒。因此及时给予气管插管或气管切开，进行人工辅助呼吸，是呼管或气管切开，进行人工辅助呼吸，是呼吸肌麻痹抢救的先决条件。吸肌麻痹抢救的先决条件。神经内科急症35 2 2水、电解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱 在缺在缺OO2 2和和COC

38、O2 2贮留情况下，细胞膜的正贮留情况下，细胞膜的正常渗透功能遭到破坏，钠、氢离子由细胞常渗透功能遭到破坏，钠、氢离子由细胞外进入细胞内，使细胞内酸中毒，渗透压外进入细胞内，使细胞内酸中毒，渗透压增加，细胞外水分进入细胞内，导致细胞增加，细胞外水分进入细胞内，导致细胞内水肿。此种损害在脑的胶质细胞和脑皮内水肿。此种损害在脑的胶质细胞和脑皮质细胞最为突出，所以临床上对缺质细胞最为突出，所以临床上对缺OO2 2时间时间长，神志不清的病人要考虑脑水肿的发生，长，神志不清的病人要考虑脑水肿的发生，应积极采用脱水治疗。应积极采用脱水治疗。神经内科急症36 3 3中枢神经系统功能紊乱中枢神经系统功能紊乱

39、由于皮层对缺氧最为敏感，所以缺氧时最由于皮层对缺氧最为敏感，所以缺氧时最先出现精神症状，如注意力不集中、智力减退、先出现精神症状，如注意力不集中、智力减退、定向力障碍等。随着缺氧的加重，可出现烦燥定向力障碍等。随着缺氧的加重，可出现烦燥不安，神志恍惚，谵妄甚至昏迷。不安，神志恍惚，谵妄甚至昏迷。4 4换气功能障碍换气功能障碍 呼吸肌麻痹时，由于不能进行深呼吸和咳呼吸肌麻痹时，由于不能进行深呼吸和咳嗽，易发生呼吸道痰液潴留，肺不张及肺部感嗽，易发生呼吸道痰液潴留，肺不张及肺部感染，而使呼吸道阻力增加，肺泡气体交换有效染，而使呼吸道阻力增加，肺泡气体交换有效面积减少，肺泡面积减少，肺泡-毛细血管膜

40、增厚，导致气体毛细血管膜增厚，导致气体弥散障碍。弥散障碍。神经内科急症37三、临床表现三、临床表现 1 1呼吸困难：呼吸困难：呼吸肌不全麻痹时，呼吸节律呼吸肌不全麻痹时，呼吸节律正常，但辐度变小。正常，但辐度变小。当肋间肌不全麻痹时当肋间肌不全麻痹时，胸廓，胸廓呼吸运动减弱；呼吸次数先增快，后转为浅而慢；呼吸运动减弱；呼吸次数先增快，后转为浅而慢；膈肌运动良好，患者呈腹式呼吸；膈肌运动良好，患者呈腹式呼吸；X X线透视时，线透视时，不能见到正常吸气肋骨上提和肋间隙增宽的现象。不能见到正常吸气肋骨上提和肋间隙增宽的现象。膈肌不全麻痹时膈肌不全麻痹时，则腹式呼吸减弱，透视可见膈，则腹式呼吸减弱，透

41、视可见膈肌活动减弱。肌活动减弱。膈神经和肋间神经广泛受损或高颈膈神经和肋间神经广泛受损或高颈段脊髓病变段脊髓病变引起胸、腹式呼吸明显减弱时，病人引起胸、腹式呼吸明显减弱时，病人呼吸更为困难，辅助呼吸肌活动加强，出现抬头、呼吸更为困难，辅助呼吸肌活动加强，出现抬头、伸颈、提肩等费劲的呼吸动作，并出现鼻翼煽动、伸颈、提肩等费劲的呼吸动作，并出现鼻翼煽动、发绀、咳嗽无力、痰液瘀积等现象发绀、咳嗽无力、痰液瘀积等现象。神经内科急症38 2 2低氧血症：低氧血症：因呼吸肌不全麻痹致通因呼吸肌不全麻痹致通气障碍而发生缺氧，早期可有面色苍白、气障碍而发生缺氧，早期可有面色苍白、口唇发绀、呼吸困难、胸闷、心悸

42、、心率口唇发绀、呼吸困难、胸闷、心悸、心率加快等，据统计动脉血氧饱和度降至加快等，据统计动脉血氧饱和度降至93%93%时时（正常（正常 94%94%，90%90%提示低氧血症提示低氧血症），心），心率增加率增加4%4%；降至；降至72%72%时，则心率增加时，则心率增加30%30%。缺氧进一步加重，可发展为心衰，心搏出缺氧进一步加重，可发展为心衰，心搏出量减少，血压下降。缺氧可致脑机能紊乱，量减少，血压下降。缺氧可致脑机能紊乱，临床上出现神经、精神异常。临床上出现神经、精神异常。神经内科急症39 3 3COCO2 2贮留：贮留：中枢神经受抑制是中枢神经受抑制是COCO2 2贮留最重要的症状。表

43、现为持久贮留最重要的症状。表现为持久的弥漫性头痛；睡眠障碍、失眠、惊的弥漫性头痛；睡眠障碍、失眠、惊醒或白天嗜睡；可有幻觉、神志恍惚、醒或白天嗜睡；可有幻觉、神志恍惚、行为不正常等精神障碍；尚可见呼吸行为不正常等精神障碍；尚可见呼吸表浅、心率增快或减慢、血压早期上表浅、心率增快或减慢、血压早期上升，严重时则下降。升，严重时则下降。神经内科急症40 4 4酸中毒：酸中毒：呼吸肌麻痹时，由于缺氧和呼吸肌麻痹时，由于缺氧和COCO2 2贮留，往往呼吸性酸中毒和代谢性酸中贮留，往往呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒并存，而使毒并存，而使COCO2 2结合力测定变化不明显。结合力测定变化不明显。因此判断有无酸中

44、毒时，定期测定动脉血因此判断有无酸中毒时，定期测定动脉血PHPH值及值及COCO2 2分压，比单纯测定分压，比单纯测定COCO2 2结合力更结合力更有价值。同时仔细的临床观察也非常重要。有价值。同时仔细的临床观察也非常重要。酸中毒时，临床表现为周围血管扩张，口唇酸中毒时，临床表现为周围血管扩张，口唇樱红，软弱思睡，头痛，恶心，呕吐，尿少，樱红，软弱思睡，头痛，恶心，呕吐，尿少，出汗，呼吸深而有力。出汗，呼吸深而有力。神经内科急症41四、呼吸肌麻痹的抢救四、呼吸肌麻痹的抢救 呼吸肌麻痹是一种危急的临床综合呼吸肌麻痹是一种危急的临床综合征，协助病人渡过危险期和降低病死率征，协助病人渡过危险期和降低

45、病死率是我们的首要任务。根据我们科的临床是我们的首要任务。根据我们科的临床实践，在抢救时必须抓住以下几个主要实践，在抢救时必须抓住以下几个主要环节：环节：神经内科急症42（一）保证足够的通气量（一）保证足够的通气量 1 1给氧：给氧：抢救呼吸肌麻痹首要的任务是纠正抢救呼吸肌麻痹首要的任务是纠正缺氧，因此，供氧是必要的治疗措施。缺氧，因此，供氧是必要的治疗措施。给氧浓度：给氧浓度：一般低浓度氧如低于一般低浓度氧如低于40%40%，可长，可长期使用；若超过期使用；若超过5060%5060%则须间歇使用；若高于则须间歇使用；若高于70%70%，间歇使用，也不宜超过，间歇使用，也不宜超过3-43-4日

46、；而日；而100%100%浓度浓度则不能超过则不能超过12-2412-24小时。通常氧流量每分钟小时。通常氧流量每分钟2-32-3升即升即可。可。神经内科急症43 呼吸器的氧浓度可按下列公式计算：呼吸器的氧浓度可按下列公式计算：每分钟氧流量（升）每分钟氧流量（升）80 吸入氧浓度吸入氧浓度%=+20 每分钟通气量（升）每分钟通气量（升）=呼吸频率每次潮气量呼吸频率每次潮气量 用氧的客观指标：用氧的客观指标：吸氧过程中使吸氧过程中使PaOPaO2 2升至升至6565mmHgmmHg时，可给患者改吸普通空气，如果时，可给患者改吸普通空气，如果PaOPaO2 2仍能仍能维持在维持在6565mmHgm

47、mHg时，则可停止供氧。时，则可停止供氧。神经内科急症44 给氧的方法：给氧的方法：根据呼吸肌麻痹的程度而定。根据呼吸肌麻痹的程度而定。轻型轻型 自主呼吸存在，呼吸运动稍受限，呼吸自主呼吸存在，呼吸运动稍受限，呼吸频率较正常略快，自觉胸闷而缺氧较轻，病人尚频率较正常略快，自觉胸闷而缺氧较轻，病人尚安静、血压、脉搏在正常范围内，可用鼻导管给安静、血压、脉搏在正常范围内，可用鼻导管给氧，按氧，按2-42-4升升/分流量给氧，则吸氧浓度可达分流量给氧，则吸氧浓度可达30-30-40%40%。（鼻塞法）。（鼻塞法）危重型；自主呼吸困难，气促难受，呼吸节律危重型；自主呼吸困难，气促难受，呼吸节律明显加快

48、，胸式呼吸微弱或消失，副呼吸肌活动明显加快，胸式呼吸微弱或消失，副呼吸肌活动增强，咳嗽反射消失，吞咽困难，口腔分泌物堆增强，咳嗽反射消失，吞咽困难，口腔分泌物堆积或吐出，病人烦燥，脉搏加快、头痛、出汗甚积或吐出，病人烦燥，脉搏加快、头痛、出汗甚或皮肤发绀。此时应立即行气管插管或气管切开，或皮肤发绀。此时应立即行气管插管或气管切开，给予间歇正压呼吸给氧。给予间歇正压呼吸给氧。神经内科急症46 切开指征：切开指征：（1 1）呼吸困难：安静状态下呼吸微弱，伴有口）呼吸困难：安静状态下呼吸微弱，伴有口唇发绀、鼻翼煽动、三凹征、出汗、烦燥、下颌唇发绀、鼻翼煽动、三凹征、出汗、烦燥、下颌呼吸等缺氧和呼吸等

49、缺氧和COCO2 2潴留情况，经吸氧不能缓解者；潴留情况，经吸氧不能缓解者；（2 2）每次吸痰均明显使呼吸困难加重者；）每次吸痰均明显使呼吸困难加重者；（3 3）呼吸肌麻痹伴有较重的呼吸道并发症（肺）呼吸肌麻痹伴有较重的呼吸道并发症（肺炎、肺不张）；炎、肺不张）；（4 4）呼吸肌麻痹伴第）呼吸肌麻痹伴第、脑神经麻痹，引起脑神经麻痹，引起吞咽障碍者；吞咽障碍者；（5 5）PaOPaO2 28kPa6.67kPa6.67kPa（50mmHg50mmHg），），PH7.35PH7.35。神经内科急症47 3 3应用人工呼吸机指征应用人工呼吸机指征 （1 1）呼吸肌麻痹，呼吸功能不能满足生）呼吸肌麻痹

50、，呼吸功能不能满足生理需要，肺活量较正常值降低理需要，肺活量较正常值降低30%30%，或出，或出现明显低氧血症及碳酸血症。现明显低氧血症及碳酸血症。（2 2）鼻给氧后动脉血）鼻给氧后动脉血PaOPaO2 2低于低于8 8kPakPa，PaCOPaCO2 2高于高于6 6kPakPa（45mmHg45mmHg）。）。（3 3）呼吸暂停并伴有意识及循环障碍者。呼吸暂停并伴有意识及循环障碍者。神经内科急症48 4 4应用人工呼吸机给予间歇正压呼吸应用人工呼吸机给予间歇正压呼吸 的注意事项的注意事项:（1 1）呼吸频率：应与生理要求相适应，）呼吸频率：应与生理要求相适应，过慢达不到换气要求，过快则因过