痛风性关节炎参考课件.ppt

1、痛风性关节炎目录 1基本概述 22013年痛风治疗中国专家共识 3中药治疗痛风性关节炎是由于尿酸盐沉积在关节囊、滑囊、软骨、骨质和其他组织中而引起病损及炎性反应，它多有遗传因素和家族因素，好发于40岁以上的男性，主要侵犯手、脚、踝、腕等人体末端的小关节，多见于拇趾的跖趾关节，而躯干部位的关节较少发生痛风性关节炎基本概述痛风分原发性和继性两种。病因尚不十分清楚，突出特点是高尿酸血症和结缔组织结构（特别是软骨、滑膜）的尿酸钠晶体沉着。原发者多，少数病人由于代谢性疾病如次别嘌呤-咖啡因酶（enzymehypox-anthineguanine）、磷酸核糖基转移糖（phosphoribosyl-tran

2、sferase）缺乏时产生的高尿酸血症称为继发性痛风。无症状期时间较长，仅血尿酸增高，约1/3病人以后有关节症状。急性关节炎期多在夜间突然发病，受累关节剧痛，首发关节常累及拇趾关节，其次为踝、膝等。关节红、肿、热和压痛，全身无力、发热、头痛等。可持续311天。饮酒、暴食、过劳着凉、手术刺激、精神紧张均可成为发作诱因。间歇期为数月或数年，随病情反复发作间期变短、病期延长、病变关节增多，渐转成慢性关节炎。慢性关节炎期由急性发病至转为慢性关节炎期平均11年左右，关节出现僵硬畸形、运动受限。30%左右病人可见痛风石和发生肾脏合并症以及输尿管结石等。晚期有高血压、肾脑动脉硬化、心脏梗塞。少数病人死于肾功

3、能衰竭和心血管意外。继发性痛风病程相似，继发于血液病、糖原储存病的间歇期较短。血尿酸检查增高。急性期时白血球增高，血沉加快。偏光显微镜发现关节滑液中吞噬了尿酸盐结晶的白血球。X线检查显示关节软骨下骨的穿凿样破坏以及局部的骨质疏松、腐蚀或皮质断裂，关节间隙狭窄和边缘性骨质增生。痛风结石可为钙化阴影。临床表现、化验、X线检查有助于诊断，但完全确诊要由滑膜或关节液查到尿酸盐结晶作出，因为牛皮癣性关节炎和类风湿性关节炎有时尿酸含量也升高。具有以下12项中6项以上者亦可确诊：1次以上急性关节炎发作单关节炎发作炎症在1天之内达到高峰关节充血肿胀第1跖趾关节疼痛或肿胀单侧第1跖趾关节肿痛发作累及单侧跗骨关节

4、可疑痛风石血液尿酸水平升高不对称单关节痛X线示骨皮质下囊性变而不伴骨浸润关节炎症发作期间，关节液细菌培养阴性具备以下三项者：典型单关节炎，随之有一个无症状间歇期给予秋水仙碱资料后，滑膜可迅速缓解者高尿酸血症约11%-49%的痛风患者在急性期时SUA在正常值范围内。回顾性分析发现，81%SUA正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高。其原因可能有：在急性炎症及应激情况下，SUA作为急性期反应物临时降低在急性期肾脏排泄尿酸增加还有些患者在痛风发作时停止了一些引起SUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒啤酒等因此SUA作为痛风急性发作期的诊断价值有限2013年痛风治疗中国专家共识确诊痛风后SUA的控

5、制目标要低于诊断标准，即均要长期控制到360umol/L，以维持在尿酸单钠的饱和点之下，而且有证据显示SUA2周）后开始降尿酸治疗；也可以在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持SUA在目标范围内。痛风确诊急性期治疗痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物、COX-2抑制剂、秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连续使用6个月；同时持续降尿酸治疗降尿酸治疗尿酸排泄不良型：苯溴马隆，丙磺舒尿酸合成过多型：别嘌呤醇，非布索坦混合型：以上单

6、用或联合使用SUA达标否是增加剂量或调整药物直至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗。定期复查SUA（3个月1次），检测降尿酸药物的不良反应药物治疗的指征：痛风急性期过后（已经服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）2期以上的慢性肾病既往有尿路结石病史SUA控制的目标：SUA最低控制目标为360umol/L;SUA300umol/L更有利于控制痛风的症状和体征患者教育：调整生活方式；控制HUA的继发病因（伴发症/共患病）；避免使用引起HUA的不必要药物评估痛风发作情况（痛风石，急慢性痛风的症状体征及发作的频率和严重程度）高尿酸血症

7、长期控制目标：SUA360umol/L(痛风者420umol/L（男）或SUA360umol/L（女）SUA540umol/LSUA540umol/L生活指导 +降尿酸治疗生活指导3-6个月无效一般治疗生活方式指导：健康饮食，避免内脏、高果糖谷物糖浆、酒精的摄入。多饮水，戒烟限酒。坚持运动，控制体重。适当碱化尿液：控制6.0尿PH7.0碳酸氢钠：每次1g，每日3次枸橼酸氢钾钠合剂：每次10-30ml，每日3次，可减少草酸钙形成结石，但需要监测血钾。药物治疗1.秋水仙碱：治疗急性痛风性关节炎的首选药物，急性期最初几小时立即治疗，有效率90%，超过12小时，75%在24-48小时奏效。首次剂量为0

8、.5-1.0mg，以后每小时0.5mg，直至疼痛缓解或出现腹泻等胃肠症状。疼痛缓解后，可用0.5mg，每日1-2次。肾功能不全者，24小时剂量不超过3mg。2.非甾体抗炎药：主要药物有扶他林、布洛芬、吲哚美辛等。3.肾上腺皮质激素：泼尼松开始剂量每日30-50mg，症状缓解逐渐减量，7-10天停药。促肾上腺皮质激素40u加入葡萄糖500ml静滴，一般使用2-3天，逐渐减量，乃至停药4.抑制尿酸合成药物-黄嘌呤氧化酶抑制剂别嘌呤醇用法：小剂量起始，逐渐加量，初始每次50mg，每日2-3次。2-3周后增至每日200-400mg，分2-3次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量成人每次100-

9、200mg。对肾功能Ccr60ml/min，用量为50-100mg/d，Ccr3.54mmol）或有泌尿系结石则禁用此类药物，在溃疡病或肾功能不全者慎用。苯溴马隆成人开始剂量为每次50mg，每日一次，早餐后服用。用药1-3周检查血尿酸浓度，在后续治疗每日50-100mg。丙磺舒一次0.25g，每日2次，一周后可增至0.5g，每日2次。6.尿酸酶：重组黄曲霉菌尿酸氧化酶粉针剂，适用于化疗引起的高尿酸血症患者。聚乙二醇化重组尿酸氧化酶培戈洛酶7.联合治疗：氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。有文献报道显示：对于痛风体质者由于易复发，可长期服药。方法是：丙磺舒每日一丸，连服2周，然后改服

10、别嘌呤醇每日一丸，连服2周。以上两药每2周轮换。因每药之用量均小，又间隔2周，无积蓄及副作用而又起到预防发作的作用。中医治疗痛风是属于中医“痹证”等范畴，证属痛痹或风湿热痹。痛痹肢体关节疼痛，痛势较剧，部位固定，遇寒则痛甚，遇热则痛缓，关节屈伸不利，局部皮肤或有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。治法：散寒通络，祛风除湿。代表方：乌头汤加减。常用药：制川乌、麻黄温经散寒，通络镇痛；芍药、甘草、蜂蜜缓急止痛；黄芪益气固表，利血通痹。关节发凉，疼痛剧烈，加附子、细辛、桂枝、干姜、全当归，通脉止痛。风湿热痹游走性关节疼痛，可涉及一个或多个关节，活动不利，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或

11、红斑，常伴有发热、恶风、汗出、口渴、烦躁不安等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数或浮数治法：清热通络，祛风除湿代表方：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。常用药：生石膏、知母、黄柏、连翘清热坚阴；桂枝疏风解肌通络；防己、杏仁、薏苡仁、滑石、赤小豆、蚕砂清利湿热，通络宣痹。如热毒炽盛，化火伤津，深入骨节，而见关节红肿，触之灼热，可选用五味消毒饮合犀黄丸。芫花所含的芫花素、芹菜素及大黄所含的大黄素对黄嘌呤氧化酶有较强的抑制作用，能减少尿酸的合成。泽兰、桃仁、当归、地龙也有抑制尿酸合成作用。秦皮、车前草、车前子、大腹皮、土茯苓、薏苡仁、苍术、地龙等可以促进尿酸从肾排出；大黄等通便药可以促进尿酸从大便排出。百合、山慈菇等有秋水仙碱样作用，抑制白细胞趋化，从而减轻痛风性关节炎的炎症。威灵仙、秦艽能溶解尿酸并减轻尿酸疼痛。感谢您的关注Thanks for your attentionThanks for your attention